引用本文： 尚皓, 陸宏偉, 張亞飛, 吉鴻, 黎一鳴. TACE聯合PVC治療原發性肝癌的療效:Meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1192-1199. doi: 10.7507/1007-9424.20150310 復制
原發性肝細胞癌（primary hepatocellular carcinoma，簡稱肝癌）是世界第5大常見腫瘤，其癌癥死亡率位居世界第2位[1-2]。全球每年有70萬新發病例，其發病率約16/10萬[3]。“2011版中國原發性肝癌診療規范”[4]指出，肝動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）在我國已成為最廣泛使用的一線非根治性治療手段。肝癌具有極強的門靜脈侵犯傾向，其門靜脈侵犯率可達62% [5]。TACE和門靜脈化療（portal venous chemotherapy，PVC）可以同時殺滅肝臟中的癌灶和門靜脈的癌細胞，有效預防其復發，從而提高患者的無瘤生存率和總生存率。然而，其療效仍然存在爭議。本研究對符合手術指征及不符合手術指征的肝癌患者分亞組進行分析，旨在通過分析總生存率及無瘤生存率來系統評價TACE聯合PVC治療手術或非手術肝癌患者的療效。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索策略和選擇標準
1.1.1 文獻檢索策略
通過計算機檢索了PubMed、EMBASE、Cochrane Library（CENTRAL）databases、Web of Science、Sciencedirect、National Institute of Health Clinical Trials Database（www.clinicaltrials.gov）、中國知網、萬方數據庫和維普網，分別使用的關鍵詞為“肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma）”、“肝癌（hepatic cancer）”、“門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombosis）”、“肝動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）”及“門靜脈化療（portal venous chemotherapy，PVC）”。檢索時限設定為建庫伊始至2015年3月25日止，見圖 1。
圖1
文獻檢索策略和檢索流程
1.1.2 納入標準
①試驗：為隨機對照試驗（RCT）和回顧性研究即非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，NRCT）；②患者：無性別、年齡限制，診斷為原發性肝癌伴/不伴門靜脈癌栓，有/無手術指征；③干預：術后輔助（TACE+PVC）對比術后輔助TACE治療/未行手術治療直接行TACE+PVC對比TACE治療；④隨訪：報道1年、2年、3年和（或）5年總生存率/無瘤生存率。
1.1.3 剔除標準
①包括膽管癌患者；②重復出版；③未報道1?年、2年、3?年和（或）5年總生存率和無瘤生存率。
1.2 數據提取和質量評估
由兩名評價者根據預先制定的納入和剔除標準，獨立對所納入文獻進行信息及數據提取，提取內容包括：第一作者姓名、發表年份、研究方法、患者基本資料、干預措施、1年、2年、3年和（或）5年總生存率和無瘤生存率；若遇分歧通過協商裁定。
此外，按照“Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention Version 5. 1”中所描述的方法[6]對RCT的質量進行評估。評價標準：高質量—隨機對照方法學報道詳盡及使用了分配隱藏或意向性治療；中等質量—隨機對照方法學報道詳盡或使用了分配隱藏；低質量—隨機對照方法學報道不詳盡及沒有使用分配隱藏。而對于每個NRCT，筆者使用“Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale（NOS）”進行評估[7]。評價標準為：高質量> 7顆星；中等質量4～6顆星；低質量< 4顆星。
1.3 統計學方法
本研究取1?、2、3?和（或）5年總生存率和無瘤生存率作為臨床結局，使用比值比（OR）及其95%置信區間（95% CI）作為效應指標來評估治療措施的療效。納入研究的異質性使用Cochran’s Q statistic的χ2檢驗和I2分析評估，當P > 0.1或I2 < 50%時，認為不存在異質性，使用Mantel-Haenszel法中的固定效應模型分析；當P < 0.1或I2 > 50%時，認為存在異質性，在分析異質性的來源后，使用隨機效應模型分析。對結果的統計學意義使用OR的點估計來進行分析：當P < 0.05而95% CI未包含數值1時，則認為結果具有統計學意義；最后對統計結果進行敏感性分析以確定分析結果的可靠性。所有相關數據均使用Review Manager，version 5.1軟件行統計分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據預先制定好的檢索策略，最終有10篇文獻共計680例患者納入研究[8-17]。其中術后行TACE+PVC聯合治療的文獻6篇[8-13]，未行手術治療直接行TACE+PVC聯合治療的文獻4篇[14-17]。所有的手術病例均接受了肝癌切除術/肝癌切除術加門靜脈癌栓剝除術。根據是否進行手術切除分亞組進行分析。納入研究的基本信息見表 1，治療方式及藥物劑量見表 2。
表1
納入研究的基本信息
表2
納入研究的用藥方式和劑量
2.2 納入研究的質量評價
每個納入文獻的質量評價見表 1。每個文獻的質量評價都是按照前文描述的方法進行評估。結果：高質量文獻2篇[8, 16]，中等質量文獻7篇[9-10, 12-15, 17]，低質量文獻1篇[11]（2篇文章臨床數據相似，疑似雷同，發表日期較后者被評定為低質量文章）。評價細則詳見表 3及圖 2。
表3
非隨機對照試驗的NOS質量評價表
圖2
隨機對照試驗的偏倚風險評估
2.3 療效評價
2.3.1 術后組
有6篇文獻[8-13]共392例符合納入標準，其中4篇文獻[8, 10-12]報道了1及3年無瘤生存率，5篇文獻[9-13]報道了1及3年總生存率。各組異質性分析均表明異質性無統計學意義，故均以固定效應模型統計。1年無瘤生存率χ2=0.87，P=0.83，I2為0%，OR=2.09，95% CI=1.21～3.61，P=0.008；3年無瘤生存率χ2=4.59，P=0.20，I2=35%，OR=3.62，95% CI=1.88～6.97，P=0.000 1；1年總生存率χ2=2.25，P=0.69，I2=0%，OR=2.25，95% CI=1.30～3.87，P=0.004；3年總生存率χ2=4.54，P=0.34，I2=12%，OR=1.96，95% CI=1.20～3.21，P=0.007。該結果表明，術后輔助TACE+PVC治療較術后單純TACE治療可明顯改善1及3年的無瘤生存率和總生存率（圖 3）。
圖3
示手術組統計分析森林圖。3A：1年無瘤生存率分析結果；3B：3年無瘤生存率分析結果；3C：1年總生存率分析結果；3D：3年總生存率分析結果
2.3.2 非手術組
最終有4篇相關文獻[14-17]共288例符合納入標準，4篇文獻均報道了1年總生存率，而有2篇文獻[16-17]報道了2年總生存率。各組異質性分析均表明異質性無統計學意義，故均以固定效應模型統計。1年總生存率χ2=1.72，P=0.63，I2=0%，OR=3.90，95% CI=2.33～6.54，P < 0.000 01；2年總生存率χ2=0.20，P=0.65，I2=0%，OR=5.30，95% CI=1.87～15.06，P=0.002。該結果顯示，肝癌患者TACE聯合PVC治療較之單純TACE治療可顯著改善患者1年及2年總生存率（圖 4）。
圖4
示非手術組統計分析森林圖。4A：1年總生存率分析結果；4B：2年總生存率分析結果
2.4 敏感性分析
敏感性分析采取調換固定效應模型為隨機效應模型的方法來進行。結果顯示：調換隨機效應模型后，最終統計分析結果均未出現有統計學意義的改變，表明最終統計分析結果可靠（圖 5A）。此外，本研究通過剔除低質量文章的方法對統計結果再次進行了敏感性分析，結果顯示仍未有統計學意義的改變，再次證明了統計分析結果的可靠性（圖 5B）。
圖5
示以1年無瘤生存率分析結果為例，進行敏感性分析結果。5A：調換隨機效應模型后結果；5B：剔除低質量文章后結果
3 討論
全球肝癌總體死亡率已經從510.1/1 000增至818.0/1 000 [18]。在我國，肝癌的死亡率約為23.7/10萬，位居腫瘤死亡第3位。而年齡標準化死亡率已從13.7/10萬下降到13/10萬[18]。根據歐洲消化腫瘤學協會（ESDO）最新臨床指南[19]報道，在歐洲，乙肝病毒感染、乙醇性肝炎及非乙醇性脂肪肝與肝癌的發病率密切相關。而在中國，肝癌的發病主要與乙肝及丙肝病毒感染相關。而且由于其較高感染率，有學者[20-21]研究預計未來我國肝癌的發病率會大幅上升。雖然肝癌的發病趨于年輕化，但從上述報道可看出，現有的治療手段已明顯改善了肝癌患者的預后。根據最新臨床指南[4]報道，肝癌的治療方式包括：手術切除、肝移植、系統化療、射頻消融、肝動脈栓塞、TACE、分子靶向治療、聯合治療方案等。雖然肝癌有多種多樣的治療方法，但手術切除及肝移植仍被認為是目前最有效的治療方法[22]。然而，肝癌患者術后1年復發率高達78%，5年生存率僅為18%[23]。目前，隨著肝癌輔助治療手段的不斷創新和改進，肝癌患者術后的總生存率及無瘤生存率較前均得到了明顯改善[24]。根據巴塞羅那標準[25]，索拉菲尼作為一線推薦治療藥物，已在歐美國家廣泛應用。但由于其高昂的價格、我國的特殊國情以及其對晚期肝癌療效的局限性，索拉菲尼并未成為我國臨床中肝癌治療的一線治療手段。TACE由于其相對較少的治療費用，良好的臨床治療效果在國內成為最廣泛使用的一線非根治性治療手段。據Cheng等[20]報道：當腫瘤直徑大于5 cm時，術后TACE相對于單純手術可明顯延長患者的無瘤生存率及總生存率。肝臟具有雙重血供，其75%來自門靜脈，剩下25%來自肝動脈供血。肝癌的血供具有以下特點：由肝動脈供血的肝癌病灶占24%，由門靜脈供血的肝癌病灶占19%，而由肝動脈和門靜脈雙重供血的肝癌病灶占57%。當腫瘤細胞分化較好時，肝癌病灶接受肝動脈、門靜脈或雙重供血；而當腫瘤細胞分化較差時，則其血供主要為肝動脈血供。肝癌周邊部位則主要由門靜脈供血。肝癌術后腫瘤的復發以及殘存癌細胞均接受肝動脈和門靜脈雙重供血，并且隨著肝癌病灶的生長（當肝癌病灶直徑大于5 cm時），其血供均為肝動脈和門靜脈雙重血供[26-28]。肝癌具有極強的門靜脈侵犯傾向，其門靜脈侵犯率可達62%～90% [5]。TACE可殺滅肝癌腫瘤病灶，但由于癌灶周邊部為門靜脈供血，其很難將癌灶徹底殺死。PVC作為補救手段，可有效控制和殺滅殘余在癌灶周邊以及門靜脈內的癌細胞，從而預防和控制門靜脈癌栓的形成[29-30]。故在理論上，TACE聯合PVC較單純TACE治療對于治療原發性肝癌和預防腫瘤復發應更加有效，然而根據現有學者研究，這個觀點存有爭議。本研究對有手術指征及無手術指征的肝癌患者分亞組進行分析，旨在通過分析總生存率及無瘤生存率來評價TACE聯合PVC對手術或非手術肝癌患者的療效。
筆者系統檢索了PubMed、中國知網等國內外大型數據庫，最終有10篇文獻符合納入標準。在確認異質性無統計學意義后，使用Mantel-Haenszel法中的固定效應模型來對匯總數據進行統計分析。此外，使用隨機效應模型和固定效應模型相互調換以及排除低質量文章的方法進行敏感性分析，從而評估本研究分析結果的可靠性。其統計分析結果表明：術后輔助TACE聯合PVC治療較單純輔助TACE治療有更好的療效，可顯著改善肝癌患者1年及3年無瘤生存率和總生存率。而對于無手術指征的肝癌患者，TACE聯合PVC較單純TACE治療可明顯改善患者的1年及2年總生存率。
此外，Li等[8]報道了術后輔助TACE聯合PVC和單純輔助TACE治療的5年無瘤生存率，分別為11.5%和4.0%，一定程度上說明術后輔助TACE聯合PVC可提高患者的長期無瘤生存率。與此同時，已有大量文獻[31-37]報道，許多其他聯合方案均可取得滿意的臨床療效，其中包括：TACE+放射治療（RT），索拉菲尼+TACE+RT以及索拉菲尼+TACE。但仍缺乏TACE+PVC與索拉菲尼之間療效對比的相關研究。因此，仍需大量的臨床試驗及長期隨訪來比較TACE聯合PVC對肝癌患者長期總生存率及無瘤生存率的影響，以及TACE+PVC與索拉菲尼療效的對比。
雖然TACE聯合PVC可明顯改善患者的生存率，但以下2點尤其需要我們注意：①當門靜脈主干完全被癌栓阻塞且肝動脈與門靜脈間代償性側支血供未形成時，進行TACE治療則會造成肝臟完全缺血而導致急性肝壞死和肝衰竭；②肝功能分級必須滿足（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分達到0～2分。
最后著重討論本研究的局限性：①本研究納入的10篇文獻中，僅有6篇為隨機對照試驗，這在一定程度上會造成選擇偏倚；②本研究納入文獻中僅有2篇高質量文章；③檢索到的相關文獻太少，這在一定程度上會影響其結論的可靠性；④本研究納入文獻雖有英文文獻，但文獻中病例來源均來自中國，這會導致其結論會有一定的局限性。因此要更多的大樣本、多中心、隨機對照試驗來支持本研究的結論。基于以上的限制，臨床醫師在參考使用本研究進行臨床決策時應采取謹慎態度。
4 結論
本研究通過薈萃分析表明：術后輔助TACE聯合PVC治療較單純輔助TACE治療可顯著改善肝癌患者1年及3年無瘤生存率和總生存率。而對于不符合手術指征的肝癌患者，TACE聯合PVC較單純TACE治療可明顯改善患者的1年及2年總生存率。而由于本研究納入文獻較少、證據水平偏低，臨床醫師在參考使用本研究結果進行臨床決策時應謹慎。
原發性肝細胞癌（primary hepatocellular carcinoma，簡稱肝癌）是世界第5大常見腫瘤，其癌癥死亡率位居世界第2位[1-2]。全球每年有70萬新發病例，其發病率約16/10萬[3]。“2011版中國原發性肝癌診療規范”[4]指出，肝動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）在我國已成為最廣泛使用的一線非根治性治療手段。肝癌具有極強的門靜脈侵犯傾向，其門靜脈侵犯率可達62% [5]。TACE和門靜脈化療（portal venous chemotherapy，PVC）可以同時殺滅肝臟中的癌灶和門靜脈的癌細胞，有效預防其復發，從而提高患者的無瘤生存率和總生存率。然而，其療效仍然存在爭議。本研究對符合手術指征及不符合手術指征的肝癌患者分亞組進行分析，旨在通過分析總生存率及無瘤生存率來系統評價TACE聯合PVC治療手術或非手術肝癌患者的療效。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索策略和選擇標準
1.1.1 文獻檢索策略
通過計算機檢索了PubMed、EMBASE、Cochrane Library（CENTRAL）databases、Web of Science、Sciencedirect、National Institute of Health Clinical Trials Database（www.clinicaltrials.gov）、中國知網、萬方數據庫和維普網，分別使用的關鍵詞為“肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma）”、“肝癌（hepatic cancer）”、“門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombosis）”、“肝動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）”及“門靜脈化療（portal venous chemotherapy，PVC）”。檢索時限設定為建庫伊始至2015年3月25日止，見圖 1。
圖1
文獻檢索策略和檢索流程
1.1.2 納入標準
①試驗：為隨機對照試驗（RCT）和回顧性研究即非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，NRCT）；②患者：無性別、年齡限制，診斷為原發性肝癌伴/不伴門靜脈癌栓，有/無手術指征；③干預：術后輔助（TACE+PVC）對比術后輔助TACE治療/未行手術治療直接行TACE+PVC對比TACE治療；④隨訪：報道1年、2年、3年和（或）5年總生存率/無瘤生存率。
1.1.3 剔除標準
①包括膽管癌患者；②重復出版；③未報道1?年、2年、3?年和（或）5年總生存率和無瘤生存率。
1.2 數據提取和質量評估
由兩名評價者根據預先制定的納入和剔除標準，獨立對所納入文獻進行信息及數據提取，提取內容包括：第一作者姓名、發表年份、研究方法、患者基本資料、干預措施、1年、2年、3年和（或）5年總生存率和無瘤生存率；若遇分歧通過協商裁定。
此外，按照“Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention Version 5. 1”中所描述的方法[6]對RCT的質量進行評估。評價標準：高質量—隨機對照方法學報道詳盡及使用了分配隱藏或意向性治療；中等質量—隨機對照方法學報道詳盡或使用了分配隱藏；低質量—隨機對照方法學報道不詳盡及沒有使用分配隱藏。而對于每個NRCT，筆者使用“Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale（NOS）”進行評估[7]。評價標準為：高質量> 7顆星；中等質量4～6顆星；低質量< 4顆星。
1.3 統計學方法
本研究取1?、2、3?和（或）5年總生存率和無瘤生存率作為臨床結局，使用比值比（OR）及其95%置信區間（95% CI）作為效應指標來評估治療措施的療效。納入研究的異質性使用Cochran’s Q statistic的χ2檢驗和I2分析評估，當P > 0.1或I2 < 50%時，認為不存在異質性，使用Mantel-Haenszel法中的固定效應模型分析；當P < 0.1或I2 > 50%時，認為存在異質性，在分析異質性的來源后，使用隨機效應模型分析。對結果的統計學意義使用OR的點估計來進行分析：當P < 0.05而95% CI未包含數值1時，則認為結果具有統計學意義；最后對統計結果進行敏感性分析以確定分析結果的可靠性。所有相關數據均使用Review Manager，version 5.1軟件行統計分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據預先制定好的檢索策略，最終有10篇文獻共計680例患者納入研究[8-17]。其中術后行TACE+PVC聯合治療的文獻6篇[8-13]，未行手術治療直接行TACE+PVC聯合治療的文獻4篇[14-17]。所有的手術病例均接受了肝癌切除術/肝癌切除術加門靜脈癌栓剝除術。根據是否進行手術切除分亞組進行分析。納入研究的基本信息見表 1，治療方式及藥物劑量見表 2。
表1
納入研究的基本信息
表2
納入研究的用藥方式和劑量
2.2 納入研究的質量評價
每個納入文獻的質量評價見表 1。每個文獻的質量評價都是按照前文描述的方法進行評估。結果：高質量文獻2篇[8, 16]，中等質量文獻7篇[9-10, 12-15, 17]，低質量文獻1篇[11]（2篇文章臨床數據相似，疑似雷同，發表日期較后者被評定為低質量文章）。評價細則詳見表 3及圖 2。
表3
非隨機對照試驗的NOS質量評價表
圖2
隨機對照試驗的偏倚風險評估
2.3 療效評價
2.3.1 術后組
有6篇文獻[8-13]共392例符合納入標準，其中4篇文獻[8, 10-12]報道了1及3年無瘤生存率，5篇文獻[9-13]報道了1及3年總生存率。各組異質性分析均表明異質性無統計學意義，故均以固定效應模型統計。1年無瘤生存率χ2=0.87，P=0.83，I2為0%，OR=2.09，95% CI=1.21～3.61，P=0.008；3年無瘤生存率χ2=4.59，P=0.20，I2=35%，OR=3.62，95% CI=1.88～6.97，P=0.000 1；1年總生存率χ2=2.25，P=0.69，I2=0%，OR=2.25，95% CI=1.30～3.87，P=0.004；3年總生存率χ2=4.54，P=0.34，I2=12%，OR=1.96，95% CI=1.20～3.21，P=0.007。該結果表明，術后輔助TACE+PVC治療較術后單純TACE治療可明顯改善1及3年的無瘤生存率和總生存率（圖 3）。
圖3
示手術組統計分析森林圖。3A：1年無瘤生存率分析結果；3B：3年無瘤生存率分析結果；3C：1年總生存率分析結果；3D：3年總生存率分析結果
2.3.2 非手術組
最終有4篇相關文獻[14-17]共288例符合納入標準，4篇文獻均報道了1年總生存率，而有2篇文獻[16-17]報道了2年總生存率。各組異質性分析均表明異質性無統計學意義，故均以固定效應模型統計。1年總生存率χ2=1.72，P=0.63，I2=0%，OR=3.90，95% CI=2.33～6.54，P < 0.000 01；2年總生存率χ2=0.20，P=0.65，I2=0%，OR=5.30，95% CI=1.87～15.06，P=0.002。該結果顯示，肝癌患者TACE聯合PVC治療較之單純TACE治療可顯著改善患者1年及2年總生存率（圖 4）。
圖4
示非手術組統計分析森林圖。4A：1年總生存率分析結果；4B：2年總生存率分析結果
2.4 敏感性分析
敏感性分析采取調換固定效應模型為隨機效應模型的方法來進行。結果顯示：調換隨機效應模型后，最終統計分析結果均未出現有統計學意義的改變，表明最終統計分析結果可靠（圖 5A）。此外，本研究通過剔除低質量文章的方法對統計結果再次進行了敏感性分析，結果顯示仍未有統計學意義的改變，再次證明了統計分析結果的可靠性（圖 5B）。
圖5
示以1年無瘤生存率分析結果為例，進行敏感性分析結果。5A：調換隨機效應模型后結果；5B：剔除低質量文章后結果
3 討論
全球肝癌總體死亡率已經從510.1/1 000增至818.0/1 000 [18]。在我國，肝癌的死亡率約為23.7/10萬，位居腫瘤死亡第3位。而年齡標準化死亡率已從13.7/10萬下降到13/10萬[18]。根據歐洲消化腫瘤學協會（ESDO）最新臨床指南[19]報道，在歐洲，乙肝病毒感染、乙醇性肝炎及非乙醇性脂肪肝與肝癌的發病率密切相關。而在中國，肝癌的發病主要與乙肝及丙肝病毒感染相關。而且由于其較高感染率，有學者[20-21]研究預計未來我國肝癌的發病率會大幅上升。雖然肝癌的發病趨于年輕化，但從上述報道可看出，現有的治療手段已明顯改善了肝癌患者的預后。根據最新臨床指南[4]報道，肝癌的治療方式包括：手術切除、肝移植、系統化療、射頻消融、肝動脈栓塞、TACE、分子靶向治療、聯合治療方案等。雖然肝癌有多種多樣的治療方法，但手術切除及肝移植仍被認為是目前最有效的治療方法[22]。然而，肝癌患者術后1年復發率高達78%，5年生存率僅為18%[23]。目前，隨著肝癌輔助治療手段的不斷創新和改進，肝癌患者術后的總生存率及無瘤生存率較前均得到了明顯改善[24]。根據巴塞羅那標準[25]，索拉菲尼作為一線推薦治療藥物，已在歐美國家廣泛應用。但由于其高昂的價格、我國的特殊國情以及其對晚期肝癌療效的局限性，索拉菲尼并未成為我國臨床中肝癌治療的一線治療手段。TACE由于其相對較少的治療費用，良好的臨床治療效果在國內成為最廣泛使用的一線非根治性治療手段。據Cheng等[20]報道：當腫瘤直徑大于5 cm時，術后TACE相對于單純手術可明顯延長患者的無瘤生存率及總生存率。肝臟具有雙重血供，其75%來自門靜脈，剩下25%來自肝動脈供血。肝癌的血供具有以下特點：由肝動脈供血的肝癌病灶占24%，由門靜脈供血的肝癌病灶占19%，而由肝動脈和門靜脈雙重供血的肝癌病灶占57%。當腫瘤細胞分化較好時，肝癌病灶接受肝動脈、門靜脈或雙重供血；而當腫瘤細胞分化較差時，則其血供主要為肝動脈血供。肝癌周邊部位則主要由門靜脈供血。肝癌術后腫瘤的復發以及殘存癌細胞均接受肝動脈和門靜脈雙重供血，并且隨著肝癌病灶的生長（當肝癌病灶直徑大于5 cm時），其血供均為肝動脈和門靜脈雙重血供[26-28]。肝癌具有極強的門靜脈侵犯傾向，其門靜脈侵犯率可達62%～90% [5]。TACE可殺滅肝癌腫瘤病灶，但由于癌灶周邊部為門靜脈供血，其很難將癌灶徹底殺死。PVC作為補救手段，可有效控制和殺滅殘余在癌灶周邊以及門靜脈內的癌細胞，從而預防和控制門靜脈癌栓的形成[29-30]。故在理論上，TACE聯合PVC較單純TACE治療對于治療原發性肝癌和預防腫瘤復發應更加有效，然而根據現有學者研究，這個觀點存有爭議。本研究對有手術指征及無手術指征的肝癌患者分亞組進行分析，旨在通過分析總生存率及無瘤生存率來評價TACE聯合PVC對手術或非手術肝癌患者的療效。
筆者系統檢索了PubMed、中國知網等國內外大型數據庫，最終有10篇文獻符合納入標準。在確認異質性無統計學意義后，使用Mantel-Haenszel法中的固定效應模型來對匯總數據進行統計分析。此外，使用隨機效應模型和固定效應模型相互調換以及排除低質量文章的方法進行敏感性分析，從而評估本研究分析結果的可靠性。其統計分析結果表明：術后輔助TACE聯合PVC治療較單純輔助TACE治療有更好的療效，可顯著改善肝癌患者1年及3年無瘤生存率和總生存率。而對于無手術指征的肝癌患者，TACE聯合PVC較單純TACE治療可明顯改善患者的1年及2年總生存率。
此外，Li等[8]報道了術后輔助TACE聯合PVC和單純輔助TACE治療的5年無瘤生存率，分別為11.5%和4.0%，一定程度上說明術后輔助TACE聯合PVC可提高患者的長期無瘤生存率。與此同時，已有大量文獻[31-37]報道，許多其他聯合方案均可取得滿意的臨床療效，其中包括：TACE+放射治療（RT），索拉菲尼+TACE+RT以及索拉菲尼+TACE。但仍缺乏TACE+PVC與索拉菲尼之間療效對比的相關研究。因此，仍需大量的臨床試驗及長期隨訪來比較TACE聯合PVC對肝癌患者長期總生存率及無瘤生存率的影響，以及TACE+PVC與索拉菲尼療效的對比。
雖然TACE聯合PVC可明顯改善患者的生存率，但以下2點尤其需要我們注意：①當門靜脈主干完全被癌栓阻塞且肝動脈與門靜脈間代償性側支血供未形成時，進行TACE治療則會造成肝臟完全缺血而導致急性肝壞死和肝衰竭；②肝功能分級必須滿足（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分達到0～2分。
最后著重討論本研究的局限性：①本研究納入的10篇文獻中，僅有6篇為隨機對照試驗，這在一定程度上會造成選擇偏倚；②本研究納入文獻中僅有2篇高質量文章；③檢索到的相關文獻太少，這在一定程度上會影響其結論的可靠性；④本研究納入文獻雖有英文文獻，但文獻中病例來源均來自中國，這會導致其結論會有一定的局限性。因此要更多的大樣本、多中心、隨機對照試驗來支持本研究的結論。基于以上的限制，臨床醫師在參考使用本研究進行臨床決策時應采取謹慎態度。
4 結論
本研究通過薈萃分析表明：術后輔助TACE聯合PVC治療較單純輔助TACE治療可顯著改善肝癌患者1年及3年無瘤生存率和總生存率。而對于不符合手術指征的肝癌患者，TACE聯合PVC較單純TACE治療可明顯改善患者的1年及2年總生存率。而由于本研究納入文獻較少、證據水平偏低，臨床醫師在參考使用本研究結果進行臨床決策時應謹慎。
