引用本文： 彭馳涵, 李川, 文天夫, 嚴律南, 李波, 楊家印, 王文濤, 徐明清. 原發性肝癌行ALPPS的適應證與禁忌證初探(附15例報道). 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1183-1186. doi: 10.7507/1007-9424.20150308 復制
原發性肝癌在全世界范圍內居男性惡性腫瘤第5位，居女性惡性腫瘤第7位，同時在全球范圍內惡性腫瘤導致死亡的原因中，原發性肝癌居第2位。完整的腫瘤切除是肝癌的根治性治療措施之一。但是較大范圍的肝臟切除，患者可能因剩余肝臟組織過少而致術后出現肝功能衰竭，成為限制根治性肝切除的主要原因[1]。目前認為，剩余肝臟體積/標準肝臟體積< 25%（正常肝肝臟）、< 40%（肝硬變肝臟）或剩余肝臟體積/體重（GRWR）< 0.5%（正常肝肝臟）、0.8%（肝硬變肝臟），則術后發生肝功能衰竭的風險性較大[2]。在臨床工作中，許多合并肝硬變的巨大肝癌患者，由于腫瘤較大，一次性切除腫瘤后患者往往因為剩余肝組織過少而出現肝功能衰竭，因此足夠的剩余肝臟組織是必需的。
近年來出現的聯合肝臟離斷和門靜脈分支結扎的二步肝切除術（ALPPS）[3]因其殘肝能在短期內快速增長，提高了巨大肝癌的切除率，而在世界范圍內引起熱議和推廣。現就筆者所在醫院科室實施的15例ALPPS報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料與評估
15例患者于2014年8月至2015年3月期間在四川大學華西醫院診斷為乙肝相關性原發性肝癌并接受了ALPPS，其中男14例，女1例；年齡32～62歲，平均年齡47.4歲。患者術前均行相關血液學檢測及影像檢查以評估肝臟功能及計算剩余肝臟體積。第一、二步手術后患者行血液學檢測監測肝腎功，采用國際肝臟外科研究組（LSGLS）評判肝切除術后肝臟功能衰竭分級評判標準[4]。第一步手術后每周至少1次影像學評估，運用EDDA軟件計算剩余肝臟體積。15例患者中1例為第一肝門附近有約3.3 cm×3.2 cm大占位，其余14例為右肝單個或局限于右肝的多發腫瘤（Ⅳ～Ⅷ段），腫瘤直徑為7～16.5 cm，平均10.9 cm；其中2例合并門靜脈右支癌栓。
1.2 手術方法
1.2.1 ALPPS第一步手術
患者取仰臥位；右側肋緣下切口逐層入腹；探查腹腔，術中彩超再次評估腫瘤部位、大小、數目等，并留置預劈離線（右半肝或擴大右三肝）；切除膽囊；解剖第一肝門，游離出門靜脈右支予以結扎；前入路方式，采用活體肝移植技術予以CUSA離斷肝臟至腔靜脈平面；創面止血、止膽，于劈離面留置引流管，關腹。
1.2.2 ALPPS第二步手術
待評估剩余肝臟足夠時進行第二步手術。原切口入腹；探查腹腔；分離粘連；切除病肝；創面止血、止膽；殘肝切取活檢；安置引流管，關腹。
2 結果
15例患者中完整實施ALPPS手術14例，1例因剩余肝臟體積增長情況不佳，未行ALPPS第二步手術，改行TACE加藥物治療。
2.1 剩余肝臟體積
本組患者術前平均標準肝臟體積為1184.6 cm3（1 044.3～1 420.3 cm3），經計算術前平均剩余肝臟體積為404.3 cm3（233.0～575.6 cm3），術前平均GRWR為0.64%（0.4%～1.0%），術前平均SLV/TLV為33.1%（22.2%～42.1%）。經計算術后平均剩余肝臟體積為602.4 cm3（410.6～744.5 cm3），術后平均GRWR為0.97%（0.59%～1.68%），術后平均SLV/TIV為52.08%（33.24%～65.37%），平均增長體積為205.5 cm3（-7.92～270.6 cm3），平均增長百分率為56.5%（-1.89%～134.74%）。
其中，Ishak評分[5]為0分及3分患者增長率分別為60.57%和134.74%，Ishak評分同為6分的9例患者平均增長率為37.1%（29.34%～56.42%）。
2.2 手術信息
第一步手術平均手術時間為306.6 min（240～373 min），平均出血量為360 mL（200～800 mL）。第二步手術平均手術時間為186.4 min（162～210 min），平均出血量為110 mL（50～200 mL）。術中未出現麻醉意外及手術意外，未輸血，均行R0切除術。兩步手術時間間隔平均為14.7 d（8～26 d）。
2.3 術后病理
15例患者中14例病理學檢查證實為肝細胞肝癌，1例患者因未行手術切除而無最終病理學診斷。14例手術患者中1例患者的Ishak評分為0分，1例為4分，1例為3分，2例為5分，9例為6分。2例患者門靜脈右支癌栓，6例患者查見微血管癌栓，6例患者查見癌栓。14例患者均未查見淋巴結轉移、衛星灶，切緣未見癌累及
2.4 術后肝功能與并發癥
根據SGLS標準[6]，第一步手術后14例患者未發生肝功能衰竭，屬于A級；1例患者發生肝功能衰竭，為B級。第二步手術后13例患者未發生肝功能衰竭，為A級；1例患者發生嚴重的肝、腎功能衰竭、呼吸衰竭，于第二步手術后20 d死亡。
術后并發癥分級根據Dino-Clavien標準[7]，第一次手術后有10例患者為Ⅰ級，4例患者為Ⅱ級，1例患者為Ⅲ級（術后腹腔出血再手術）；第二次手術后11例患者為Ⅰ級，2例患者為Ⅱ級，1例患者為Ⅴ級（死亡）。圍手術期并發癥發生率及死亡率分別為53.3%（8/15）和6.7%（1/15）。
2.5 術后隨訪
除圍手術期死亡1例外，完成ALPPS的13例患者均獲隨訪，平均隨訪時間為6.8個月（3～11個月）。隨訪期間，2例患者死亡，其中1例患者于術后1個月發現肺部轉移，于術后3個月死亡；1例患者術后2個月發現腫瘤復發，于術后4個月死亡。1例患者術后6個月發現AFP升高，但無影像學證據表明復發。其余10例患者隨訪至今未發現腫瘤復發和轉移。1例患者（未行第二步手術）至今評估，其剩余肝臟體積增長仍不理想，帶瘤生存至今（已4個月）。
3 討論
肝癌的根治性切除是治療肝癌的主要手段之一。對于腫瘤直徑較大的患者，切除后剩余肝臟體積與肝功能是影響切除的主要因素。一般國際上認為：無肝硬變的患者、剩余肝臟體積大于25%，肝纖維化的患者、剩余肝臟體積大于30%，以及肝硬變患者、剩余肝臟體積大于40%時，術后發生肝功能衰竭可能性較小[2]。故此，為了提高切除率，20世紀80年代，日本的Makuuchi等[8]提出了門靜脈右支栓塞促進肝左葉增生的技術，用于切除右肝巨大肝癌。在過去的十幾年中，該項技術被廣泛用于各種右肝巨大肝癌的切除治療之中。但經過長期的觀察與經驗積累，該技術的缺點也日漸清晰[9]：①栓塞后至可實行根治性切除的間隔時間較長，一般在4～8周左右，部分患者在此期間發生腫瘤進展而失去第二階段手術機會。②行栓塞治療之后，使剩余肝臟體積增長在20%～46%，部分患者仍然達不到安全切除的標準，并且存在剩余肝臟形態與預想不一致。③對于本身有門靜脈右支癌栓的患者，該項技術無法實施。
而對于實行ALPPS手術的患者，目前國際上報道其兩步手術間隔時間在7～14 d，本組15例患者的平均間隔時間為14.7 d，大大縮短了兩次手術的間隔期。并且剩余肝臟體積迅速增長40%～160% [3, 10-12]，本組病例結果平均增長百分率為56.5%（-1.89%～134.74%）。但是目前國際上主要的ALPPS報道大部分為腸癌肝轉移患者，鮮有肝硬變背景的原發性肝癌患者實施ALPPS的療效評價。本組15例患者均為乙肝相關或伴肝硬變背景下的原發性肝細胞肝癌。以目前筆者的經驗及國內外其他醫院現有的報道[13-15]，ALPPS適用于乙肝背景下的肝細胞肝癌。
3.1 剩余肝臟再生情況
ALPPS手術最令人感興趣的是在如此短的時間內（7～14 d），剩余肝臟體積的再生十分顯著。對于腸癌肝轉移患者，其肝臟本身大多無脂肪肝、肝硬變等，其剩余肝體積增長達到40%～160%。而對于合并有肝硬變的原發性肝癌患者，雖然肝硬變的影響使得其剩余肝臟體積增長率明顯下降，但是仍能達到56.5%（-1.89%～134.74%），無論從時間或增長率都優于PVE。而ALPPS促進肝臟短時間內再生的機理仍不清楚。目前主要的猜想認為：①雖然進行肝臟的離斷與門靜脈的結扎，但是保留了右肝動脈，保證了離斷肝的基本營養供給，使其能夠發揮部分肝臟功能，不至于造成肝功能衰竭與小肝綜合征。②離斷肝臟和結扎門靜脈右支后，使得主要供養肝臟的門靜脈血流全部匯入剩余肝臟。并且由于離斷肝臟，離斷肝與剩余肝臟無血流交通，剩余肝臟能夠完全擁有原來整個肝臟的營養，從而代償性地增生。③門靜脈結扎與肝臟的離斷使得炎癥反應加重，釋放的炎癥因子促進肝臟的再生[16]。但各種假說均缺乏理論和實驗的支持，這方面今后會成為研究的方向。
此外，眾所周知，有肝硬變的肝臟，其功能與再生能力均低于正常肝臟。本組15例患者的剩余肝臟體積平均增長率為56.5%（-1.89%～134.74%），低于國際上報道的40%～160%；從患者的Ishak評分看出，評分為0分和3分的患者其增長率明顯高于其余為5分和6分評分的患者，但是同為Ishak 6分的患者，其增長率卻明顯不同，極差達到27.08%。且1例患者術前評估及術后治療與其余患者無異，而發生術后剩余肝臟體積不增長，其原因并不能單純地由肝硬變程度來解釋，影響肝臟增生的除了纖維化程度外還可能有其他因素。而目前的Ishak評分是否能夠有效地提示術后肝臟增生情況，是否需要進一步進行詳細評價還有待分析。而準確地評估剩余肝臟的再生情況對ALPPS手術的實施至關重要。
3.2 ALPPS安全性
就目前文獻報道及本組病例的經驗，ALPPS提高了巨大肝腫瘤的切除率，有效地避免了術后肝功能衰竭、小肝綜合征等的風險。本組病例的隨訪結果顯示，14例患者存活12例，其中復發死亡的2例均有門靜脈右支癌栓；1例發現AFP升高但無影像學證據。1例患者至今剩余肝臟體積增長不佳，帶瘤生存。其余10例患者復查結果均顯示正常，無明顯復發征象。對于門靜脈癌栓患者，其術后復發轉移風險高，本組病例的經驗顯示，ALPPS并未改善其預后，對于遠期復發風險還有待進一步驗證。對于腸癌肝轉移的患者，實行ALPPS后，Schnitzbauer等[3]與Knoefel等[17]認為其復發風險呈下降趨勢，而Oldhafer等[18]報道的7例患者發現其在實行ALPPS后復發風險升高，但這7例患者分期為T3N+，本身就是屬于復發風險高的人群；而Schnitzbauer等[3]與Knoefel等[17]的報道并未提及其分期。故腸癌肝轉移患者實行ALPPS術后的復發風險還有待進一步驗證。
對于ALPPS，文獻報道常見的并發癥是膽瘺及其繼發的感染和出血，也是最常見的死亡原因[3, 19-22]，從早期報道可以看出，ALPPS圍手術期的并發癥發生率（64%）與死亡率(12%)似乎較高[11, 22-23]。早期報道中，其圍手術期并發癥發生率及死亡率分別為64%和12% [22]。這可能與新技術的開展與掌握處于探索階段，手術醫生對于手術的處理及術后管理的理念不同有關。而隨著技術的逐步開展與完善，近期報道的圍手術期并發癥發生率與死亡率分別為40%和0 [19-20]，與本組病例圍手術期并發癥率及死亡率（33.3%和6.7%）接近。可以看出，其圍手術期的并發癥與死亡率呈逐漸下降趨勢，并趨于穩定，相信經過后期的研究可以得出更準確的數據。
3.3 肝癌行ALPPS的適應證與禁忌證
ALPPS作為目前炙手可熱的新技術，國內外都爭相發表相應的文章，但對于其適應證與禁忌證并沒有一個標準。根據本組患者資料及相關文獻，筆者試探性提出對于乙肝相關性原發性肝癌行ALLPS手術的適應證與禁忌證。
3.3.1 ALLPS手術適應證
①適用于乙肝相關性原發性肝臟巨大腫瘤且影像學評估正常剩余肝臟體積< 40%或GWRR < 0.8%，腫瘤不能一次性切除者；②腫瘤單個或多個，但局限于肝臟一側，即在左三肝或右三肝范圍內者；③無門靜脈主支或主要分支癌栓；④無肝外轉移者。
3.3.2 ALPPS手術禁忌證
①左右肝臟均存在腫瘤者；②肝功能Child-Pugh C級者；③存在門靜脈和（或）肝靜脈癌栓者；④無法獲得根治性切除的腫瘤；⑤伴有嚴重基礎疾病，無法承受麻醉者。
對于肝門膽管癌患者，有學者[12, 24]認為，ALPPS術后的并發癥發率與死亡率均較高，因此肝門膽管癌作為ALPPS的相對禁忌證，但仍值得深入研究。另外，對于良性的肝臟疾病，比如過大的肝包蟲或血管瘤，ALPPS應該同樣適用。
本組病例資料顯示ALPPS手術的結果是振奮人心的，但新事物的出現總伴隨著各種各樣的問題。比如剩余肝臟的代償性增長不是無限的，因此剩余肝臟體積多少時進行ALPPS手術是安全的？其增長與肝硬變程度或其他因素有無關聯？肝臟增長的生物分子機理如何？遠期的生存率、復發率，與傳統的根治性切除的比較等，這些問題將是我們以后研究的方向。
原發性肝癌在全世界范圍內居男性惡性腫瘤第5位，居女性惡性腫瘤第7位，同時在全球范圍內惡性腫瘤導致死亡的原因中，原發性肝癌居第2位。完整的腫瘤切除是肝癌的根治性治療措施之一。但是較大范圍的肝臟切除，患者可能因剩余肝臟組織過少而致術后出現肝功能衰竭，成為限制根治性肝切除的主要原因[1]。目前認為，剩余肝臟體積/標準肝臟體積< 25%（正常肝肝臟）、< 40%（肝硬變肝臟）或剩余肝臟體積/體重（GRWR）< 0.5%（正常肝肝臟）、0.8%（肝硬變肝臟），則術后發生肝功能衰竭的風險性較大[2]。在臨床工作中，許多合并肝硬變的巨大肝癌患者，由于腫瘤較大，一次性切除腫瘤后患者往往因為剩余肝組織過少而出現肝功能衰竭，因此足夠的剩余肝臟組織是必需的。
近年來出現的聯合肝臟離斷和門靜脈分支結扎的二步肝切除術（ALPPS）[3]因其殘肝能在短期內快速增長，提高了巨大肝癌的切除率，而在世界范圍內引起熱議和推廣。現就筆者所在醫院科室實施的15例ALPPS報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料與評估
15例患者于2014年8月至2015年3月期間在四川大學華西醫院診斷為乙肝相關性原發性肝癌并接受了ALPPS，其中男14例，女1例；年齡32～62歲，平均年齡47.4歲。患者術前均行相關血液學檢測及影像檢查以評估肝臟功能及計算剩余肝臟體積。第一、二步手術后患者行血液學檢測監測肝腎功，采用國際肝臟外科研究組（LSGLS）評判肝切除術后肝臟功能衰竭分級評判標準[4]。第一步手術后每周至少1次影像學評估，運用EDDA軟件計算剩余肝臟體積。15例患者中1例為第一肝門附近有約3.3 cm×3.2 cm大占位，其余14例為右肝單個或局限于右肝的多發腫瘤（Ⅳ～Ⅷ段），腫瘤直徑為7～16.5 cm，平均10.9 cm；其中2例合并門靜脈右支癌栓。
1.2 手術方法
1.2.1 ALPPS第一步手術
患者取仰臥位；右側肋緣下切口逐層入腹；探查腹腔，術中彩超再次評估腫瘤部位、大小、數目等，并留置預劈離線（右半肝或擴大右三肝）；切除膽囊；解剖第一肝門，游離出門靜脈右支予以結扎；前入路方式，采用活體肝移植技術予以CUSA離斷肝臟至腔靜脈平面；創面止血、止膽，于劈離面留置引流管，關腹。
1.2.2 ALPPS第二步手術
待評估剩余肝臟足夠時進行第二步手術。原切口入腹；探查腹腔；分離粘連；切除病肝；創面止血、止膽；殘肝切取活檢；安置引流管，關腹。
2 結果
15例患者中完整實施ALPPS手術14例，1例因剩余肝臟體積增長情況不佳，未行ALPPS第二步手術，改行TACE加藥物治療。
2.1 剩余肝臟體積
本組患者術前平均標準肝臟體積為1184.6 cm3（1 044.3～1 420.3 cm3），經計算術前平均剩余肝臟體積為404.3 cm3（233.0～575.6 cm3），術前平均GRWR為0.64%（0.4%～1.0%），術前平均SLV/TLV為33.1%（22.2%～42.1%）。經計算術后平均剩余肝臟體積為602.4 cm3（410.6～744.5 cm3），術后平均GRWR為0.97%（0.59%～1.68%），術后平均SLV/TIV為52.08%（33.24%～65.37%），平均增長體積為205.5 cm3（-7.92～270.6 cm3），平均增長百分率為56.5%（-1.89%～134.74%）。
其中，Ishak評分[5]為0分及3分患者增長率分別為60.57%和134.74%，Ishak評分同為6分的9例患者平均增長率為37.1%（29.34%～56.42%）。
2.2 手術信息
第一步手術平均手術時間為306.6 min（240～373 min），平均出血量為360 mL（200～800 mL）。第二步手術平均手術時間為186.4 min（162～210 min），平均出血量為110 mL（50～200 mL）。術中未出現麻醉意外及手術意外，未輸血，均行R0切除術。兩步手術時間間隔平均為14.7 d（8～26 d）。
2.3 術后病理
15例患者中14例病理學檢查證實為肝細胞肝癌，1例患者因未行手術切除而無最終病理學診斷。14例手術患者中1例患者的Ishak評分為0分，1例為4分，1例為3分，2例為5分，9例為6分。2例患者門靜脈右支癌栓，6例患者查見微血管癌栓，6例患者查見癌栓。14例患者均未查見淋巴結轉移、衛星灶，切緣未見癌累及
2.4 術后肝功能與并發癥
根據SGLS標準[6]，第一步手術后14例患者未發生肝功能衰竭，屬于A級；1例患者發生肝功能衰竭，為B級。第二步手術后13例患者未發生肝功能衰竭，為A級；1例患者發生嚴重的肝、腎功能衰竭、呼吸衰竭，于第二步手術后20 d死亡。
術后并發癥分級根據Dino-Clavien標準[7]，第一次手術后有10例患者為Ⅰ級，4例患者為Ⅱ級，1例患者為Ⅲ級（術后腹腔出血再手術）；第二次手術后11例患者為Ⅰ級，2例患者為Ⅱ級，1例患者為Ⅴ級（死亡）。圍手術期并發癥發生率及死亡率分別為53.3%（8/15）和6.7%（1/15）。
2.5 術后隨訪
除圍手術期死亡1例外，完成ALPPS的13例患者均獲隨訪，平均隨訪時間為6.8個月（3～11個月）。隨訪期間，2例患者死亡，其中1例患者于術后1個月發現肺部轉移，于術后3個月死亡；1例患者術后2個月發現腫瘤復發，于術后4個月死亡。1例患者術后6個月發現AFP升高，但無影像學證據表明復發。其余10例患者隨訪至今未發現腫瘤復發和轉移。1例患者（未行第二步手術）至今評估，其剩余肝臟體積增長仍不理想，帶瘤生存至今（已4個月）。
3 討論
肝癌的根治性切除是治療肝癌的主要手段之一。對于腫瘤直徑較大的患者，切除后剩余肝臟體積與肝功能是影響切除的主要因素。一般國際上認為：無肝硬變的患者、剩余肝臟體積大于25%，肝纖維化的患者、剩余肝臟體積大于30%，以及肝硬變患者、剩余肝臟體積大于40%時，術后發生肝功能衰竭可能性較小[2]。故此，為了提高切除率，20世紀80年代，日本的Makuuchi等[8]提出了門靜脈右支栓塞促進肝左葉增生的技術，用于切除右肝巨大肝癌。在過去的十幾年中，該項技術被廣泛用于各種右肝巨大肝癌的切除治療之中。但經過長期的觀察與經驗積累，該技術的缺點也日漸清晰[9]：①栓塞后至可實行根治性切除的間隔時間較長，一般在4～8周左右，部分患者在此期間發生腫瘤進展而失去第二階段手術機會。②行栓塞治療之后，使剩余肝臟體積增長在20%～46%，部分患者仍然達不到安全切除的標準，并且存在剩余肝臟形態與預想不一致。③對于本身有門靜脈右支癌栓的患者，該項技術無法實施。
而對于實行ALPPS手術的患者，目前國際上報道其兩步手術間隔時間在7～14 d，本組15例患者的平均間隔時間為14.7 d，大大縮短了兩次手術的間隔期。并且剩余肝臟體積迅速增長40%～160% [3, 10-12]，本組病例結果平均增長百分率為56.5%（-1.89%～134.74%）。但是目前國際上主要的ALPPS報道大部分為腸癌肝轉移患者，鮮有肝硬變背景的原發性肝癌患者實施ALPPS的療效評價。本組15例患者均為乙肝相關或伴肝硬變背景下的原發性肝細胞肝癌。以目前筆者的經驗及國內外其他醫院現有的報道[13-15]，ALPPS適用于乙肝背景下的肝細胞肝癌。
3.1 剩余肝臟再生情況
ALPPS手術最令人感興趣的是在如此短的時間內（7～14 d），剩余肝臟體積的再生十分顯著。對于腸癌肝轉移患者，其肝臟本身大多無脂肪肝、肝硬變等，其剩余肝體積增長達到40%～160%。而對于合并有肝硬變的原發性肝癌患者，雖然肝硬變的影響使得其剩余肝臟體積增長率明顯下降，但是仍能達到56.5%（-1.89%～134.74%），無論從時間或增長率都優于PVE。而ALPPS促進肝臟短時間內再生的機理仍不清楚。目前主要的猜想認為：①雖然進行肝臟的離斷與門靜脈的結扎，但是保留了右肝動脈，保證了離斷肝的基本營養供給，使其能夠發揮部分肝臟功能，不至于造成肝功能衰竭與小肝綜合征。②離斷肝臟和結扎門靜脈右支后，使得主要供養肝臟的門靜脈血流全部匯入剩余肝臟。并且由于離斷肝臟，離斷肝與剩余肝臟無血流交通，剩余肝臟能夠完全擁有原來整個肝臟的營養，從而代償性地增生。③門靜脈結扎與肝臟的離斷使得炎癥反應加重，釋放的炎癥因子促進肝臟的再生[16]。但各種假說均缺乏理論和實驗的支持，這方面今后會成為研究的方向。
此外，眾所周知，有肝硬變的肝臟，其功能與再生能力均低于正常肝臟。本組15例患者的剩余肝臟體積平均增長率為56.5%（-1.89%～134.74%），低于國際上報道的40%～160%；從患者的Ishak評分看出，評分為0分和3分的患者其增長率明顯高于其余為5分和6分評分的患者，但是同為Ishak 6分的患者，其增長率卻明顯不同，極差達到27.08%。且1例患者術前評估及術后治療與其余患者無異，而發生術后剩余肝臟體積不增長，其原因并不能單純地由肝硬變程度來解釋，影響肝臟增生的除了纖維化程度外還可能有其他因素。而目前的Ishak評分是否能夠有效地提示術后肝臟增生情況，是否需要進一步進行詳細評價還有待分析。而準確地評估剩余肝臟的再生情況對ALPPS手術的實施至關重要。
3.2 ALPPS安全性
就目前文獻報道及本組病例的經驗，ALPPS提高了巨大肝腫瘤的切除率，有效地避免了術后肝功能衰竭、小肝綜合征等的風險。本組病例的隨訪結果顯示，14例患者存活12例，其中復發死亡的2例均有門靜脈右支癌栓；1例發現AFP升高但無影像學證據。1例患者至今剩余肝臟體積增長不佳，帶瘤生存。其余10例患者復查結果均顯示正常，無明顯復發征象。對于門靜脈癌栓患者，其術后復發轉移風險高，本組病例的經驗顯示，ALPPS并未改善其預后，對于遠期復發風險還有待進一步驗證。對于腸癌肝轉移的患者，實行ALPPS后，Schnitzbauer等[3]與Knoefel等[17]認為其復發風險呈下降趨勢，而Oldhafer等[18]報道的7例患者發現其在實行ALPPS后復發風險升高，但這7例患者分期為T3N+，本身就是屬于復發風險高的人群；而Schnitzbauer等[3]與Knoefel等[17]的報道并未提及其分期。故腸癌肝轉移患者實行ALPPS術后的復發風險還有待進一步驗證。
對于ALPPS，文獻報道常見的并發癥是膽瘺及其繼發的感染和出血，也是最常見的死亡原因[3, 19-22]，從早期報道可以看出，ALPPS圍手術期的并發癥發生率（64%）與死亡率(12%)似乎較高[11, 22-23]。早期報道中，其圍手術期并發癥發生率及死亡率分別為64%和12% [22]。這可能與新技術的開展與掌握處于探索階段，手術醫生對于手術的處理及術后管理的理念不同有關。而隨著技術的逐步開展與完善，近期報道的圍手術期并發癥發生率與死亡率分別為40%和0 [19-20]，與本組病例圍手術期并發癥率及死亡率（33.3%和6.7%）接近。可以看出，其圍手術期的并發癥與死亡率呈逐漸下降趨勢，并趨于穩定，相信經過后期的研究可以得出更準確的數據。
3.3 肝癌行ALPPS的適應證與禁忌證
ALPPS作為目前炙手可熱的新技術，國內外都爭相發表相應的文章，但對于其適應證與禁忌證并沒有一個標準。根據本組患者資料及相關文獻，筆者試探性提出對于乙肝相關性原發性肝癌行ALLPS手術的適應證與禁忌證。
3.3.1 ALLPS手術適應證
①適用于乙肝相關性原發性肝臟巨大腫瘤且影像學評估正常剩余肝臟體積< 40%或GWRR < 0.8%，腫瘤不能一次性切除者；②腫瘤單個或多個，但局限于肝臟一側，即在左三肝或右三肝范圍內者；③無門靜脈主支或主要分支癌栓；④無肝外轉移者。
3.3.2 ALPPS手術禁忌證
①左右肝臟均存在腫瘤者；②肝功能Child-Pugh C級者；③存在門靜脈和（或）肝靜脈癌栓者；④無法獲得根治性切除的腫瘤；⑤伴有嚴重基礎疾病，無法承受麻醉者。
對于肝門膽管癌患者，有學者[12, 24]認為，ALPPS術后的并發癥發率與死亡率均較高，因此肝門膽管癌作為ALPPS的相對禁忌證，但仍值得深入研究。另外，對于良性的肝臟疾病，比如過大的肝包蟲或血管瘤，ALPPS應該同樣適用。
本組病例資料顯示ALPPS手術的結果是振奮人心的，但新事物的出現總伴隨著各種各樣的問題。比如剩余肝臟的代償性增長不是無限的，因此剩余肝臟體積多少時進行ALPPS手術是安全的？其增長與肝硬變程度或其他因素有無關聯？肝臟增長的生物分子機理如何？遠期的生存率、復發率，與傳統的根治性切除的比較等，這些問題將是我們以后研究的方向。