引用本文： 高成業, 翟菊敏, 董謙, 劉東生, 曹玉慶. 小切口直接甲狀旁腺腺瘤切除術治療原發性甲狀旁腺功能亢進18例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(9): 1124-1126. doi: 10.7507/1007-9424.20150292 復制
原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）是因甲狀旁腺腺體細胞功能亢進、分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH）而導致的一種內分泌疾病。在歐美白種人中PHPT是一種常見病，尤其是女性多發，隨著年齡的增長，女性的發病率大約是男性的4倍左右[1]。手術是治療PHPT的首選方法。隨著影像學技術的提高、微創技術的發展及甲狀旁腺手術術前定位技術的提高，對于單發甲狀旁腺腺瘤，小切口直接甲狀旁腺腺瘤切除術（direct minimal incision parathyroidectomy，DMIP）已逐漸代替傳統雙側頸部探查術（bilateral neck exploration，BNE），得到越來越廣泛的應用。河北省邯鄲市第一醫院于2005年1月至2014年12月期間以DMIP治療了PHPT病例18例，效果較好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者中，男8例，女10例；年齡15～62歲、（45.73±13.22） 歲。骨型12例，表現為骨關節疼痛6例，病理性骨折1例，骨質疏松等骨骼改變5例；腎型6例，表現為尿路結石，其中腎結石4例，輸尿管結石2例。
1.2 實驗室檢查
18例患者的血鈣水平為2.34～5.01 mmol/L、（3.26±0.71）mmol/L（正常值為2.2～2.7 mmol/L），升高15例，正常3例；血磷水平為0.50～2.42 mmol/L、（0.94±0.39）mmol/L（正常值為0.96～1.62 mmol/L），降低11例，正常5例，升高2例；血堿性磷酸酶水平為11～660 U/L、中位數為78 U/L（正常值為32～120 U/L），升高10例，正常5例，降低3例；血PTH水平為18.40～263.00 pmol/L、（132.31±80.97）pmol/L（正常值為1.48～7.63 pmol /L），均明顯升高。
1.3 定位檢查
術前18例患者均行超聲檢查，主要表現為腫物所在區域的低回聲腫物，其中16例的超聲定位與術中所見相符合，定位診斷準確率為88.89%；18例均行99Tcm-锝-甲氧基異丁基異腈放射性核素雙時相顯像（99Tcm-MIBI）檢查，提示甲狀旁腺區放射性核素聚集區，全部病例的定位與術中所見相符合。
1.4 術前診斷
本組患者因臨床表現不同、就診于其他科室時誤診為風濕性關節炎1例、外傷性骨折1例、泌尿系結石1例、腰椎間盤脫出癥1例、結節性甲狀腺腫1例，其余13例均診斷為PHPT。最后通過病史并結合實驗室檢查和定位檢查，本組病例術前均診斷為PHPT。
1.5 治療及結果
全部病例均行DMIP，其中病灶位于左下甲狀旁腺6例，右下甲狀旁腺5例，切口均取頸部胸骨柄以上兩橫指處的橫弧形切口（不超過4 cm長）；位于左上甲狀旁腺5例，右上甲狀旁腺2例，切口均取腫瘤表面沿皮紋的橫切口（約3 cm長）。術中切斷頸闊肌、游離皮瓣后沿頸白線分離，向外牽開帶狀肌至甲狀腺后緣，找到病灶后做包膜外鈍性剝離以將其完整切除，標本送術中冰凍病理學檢查，均證實為原發性甲狀旁腺腺瘤。全部病例的手術過程均順利，手術時間33～62 min、（42.45±8.14）min；術中出血量13～27 mL、（19.39±4.24）mL。術后病理學檢查結果均為原發性甲狀旁腺腺瘤，腺瘤直徑1.0～2.5 cm、（2.03±0.46）cm，全部為功能性腺瘤。術后本組病例的癥狀均緩解。術后17例出現暫時性顏面或手足麻木，甚至出現手足抽搐癥狀（術后1～3 d發生），均經給予鈣劑治療后緩解；1例出現皮下血腫（術后當天發生），經穿刺后給予切口加壓包扎后未再出血；本組患者均無喉上神經及喉返神經損傷發生。術后17例患者獲訪，1例失訪，隨訪時間4～123個月，中位數為57個月。1例于術后49個月再次出現PHPT癥狀，于外院再次行DMIP治療，術后病理學證實為新發甲狀旁腺腺瘤，第2次術后愈后良好，未見PTPT癥狀發生；余16例患者術后恢復良好，未再出現PHPT癥狀。
2 討論
甲狀旁腺切除術是PHPT最直接有效的治療方法。BNE是經典的PHPT術式，即在手術中依次探查4個甲狀旁腺，明確病變腺體后予以切除，其手術探查全面，但是存在損傷大、并發癥多、恢復慢等缺點。PHPT中有80%～85%是由單發甲狀旁腺腺瘤引起的[2]。隨著影像學技術的發展，定位診斷技術的準確率不斷提高，新的手術方式得以不斷出現，如DMIP等微創外科治療技術[3]。Chapuis等[4]在1996年報道了200例DMIP病例，其PHPT的手術治愈率為95%。國內徐少明等[5]在1993年較早地開展了此術式，他們于2001年報道采用DMIP治療了PHPT 14例，結果PHPT的治愈率為100%。此后，陳曦等[6]、梁玉龍等[7]及沈美萍等[8]陸續報道了DMIP，均取得了良好的效果。筆者所在醫院自2005年開始開展此項技術，至今（至2014年）共治愈了18例PHPT患者，現總結手術經驗如下。
2.1 甲狀旁腺的定位
甲狀旁腺變異較多，甲狀旁腺腫瘤手術的關鍵在于病灶定位。目前主要的定位方法有超聲、CT、MRI及99Tcm-MIBI檢查。一般術前采取超聲及核素多能定位方法，對于超聲難以定位者，CT及MRI檢查可提供關于甲狀旁腺腺瘤的詳細解剖信息，有助于定位。對于術前影像學檢查未能定位者，術中應仔細探查甲狀旁腺常見的異位部位，比如胸腺、氣管食管溝、頸總動脈旁等處。若仍未發現病變甲狀旁腺，則需檢查甲狀腺并行術中超聲檢查或用γ探測儀探查，如提示甲狀腺內異位甲狀旁腺腺瘤，則切除腫瘤所在的甲狀腺側葉[9]。另外，術中監測PTH水平也可以評估是否徹底切除了功能性病灶。術中將可疑的病灶切除送冰凍病理學檢查，并結合術中的PTH和血鈣水平，能十分有效地判斷病灶切除的干凈程度[10]。本組病例的腺瘤直徑為1.0～2.5 cm，術前均經99Tcm-MIBI和彩超檢查準確定位。
2.2 切口位置的選擇
應根據術前定位檢查結果選擇合適位置的切口。術者熟悉甲狀旁腺、甲狀腺及周圍組織的解剖關系可避免損傷喉返神經和喉上神經，提高手術的安全性。甲狀旁腺一般為上下兩對，位于甲狀腺內層與外層被膜之間，貼附于甲狀腺左右葉的后緣。通常上甲狀旁腺的位置比較固定，異位較少，多位于甲狀腺側葉后緣中點以上，即在環狀軟骨下緣的高度附近[11]，手術一般很少損傷到喉上神經。當喉上神經外支進入環甲肌點、平甲狀腺上極下方時，喉上神經距離甲狀腺上動脈較近，如分離腫大的腺瘤過程中出現出血、需結扎血管時，應注意避免結扎喉上神經外支以免引起嗆咳。上位甲狀旁腺腺瘤切除時可選擇腫瘤表面沿皮紋的橫切口[12]，此時能很好地顯露甲狀腺的上極背面，清晰地處理甲狀旁腺的供血血管，無需過多分離牽拉甲狀腺，從而避免喉上神經損傷。
下甲狀旁腺的位置變異較多，其中絕大多數位于甲狀腺下極和胸腺上極之間。有62.2%的下甲狀旁腺位于甲狀腺側葉后緣中1/3與下1/3交界處以下至下端的后下方[11]。甲狀旁腺的血液供應一般來自甲狀腺下動脈，因此可以沿甲狀腺下動脈向甲狀腺下極的分支尋找下位甲狀旁腺腫瘤。甲狀腺下動脈在進入甲狀腺前多與喉返神經有交叉，因此在分離甲狀腺下動脈時，需將甲狀腺側葉拉向前，常引起喉返神經的向前移位，導致容易損傷到喉返神經。下位甲狀旁腺腺瘤切除時應選擇縮小的Kocher切口[12]，可方便游離甲狀腺下極以顯露腫瘤。本組患者的甲狀旁腺病灶位于上甲狀旁腺7例，位于下甲狀旁腺11例，采取不同位置的切口，均順利地切除了病灶。
2.3 術中需要注意的問題
DMIP的切口長度一般為3 cm左右，較傳統手術切口縮短，其操作空間必定也相應變小，因此在操作過程中最主要的問題還是避免喉返神經損傷，尤其是當喉返神經入喉平面和甲狀腺下動脈周圍出血時更應小心細致，切忌粗暴和過多、過深鉗夾及結扎。對于下位甲狀旁腺腺瘤不要過分向前牽拉甲狀腺側葉，以免損傷喉返神經。如腫瘤較大可適當延長切口，不要一味追求小切口而使勁牽拉周圍組織，以造成不必要的損傷。術中使用電刀或超聲刀時也要注意保護喉返神經，因其具有熱傳導效應，在分離切割甲狀旁腺周圍組織時盡量遠離神經[13]。DMIP簡化了手術操作步驟、游離范圍小、出血量小（一般在20 mL左右） [14]，可不放置引流管，但對創面應徹底仔細止血，以免切口術后出現血腫。本組有1例因皮下小血管止血不徹底而導致血腫的發生，經處理后恢復良好。
DMIP具有切口小、創傷小、操作簡單、直觀且不需要內鏡設備等諸多優點，已經逐漸得到開展。對單發甲狀旁腺腺瘤、術前定位準確的患者，實施DMIP時應選擇合適的切口，熟練掌握甲狀旁腺的解剖關系，術中仔細操作。其并發癥較少，并具有微創美觀的效果，現已經成為PHPT主要的治療術式[15]。
原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）是因甲狀旁腺腺體細胞功能亢進、分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH）而導致的一種內分泌疾病。在歐美白種人中PHPT是一種常見病，尤其是女性多發，隨著年齡的增長，女性的發病率大約是男性的4倍左右[1]。手術是治療PHPT的首選方法。隨著影像學技術的提高、微創技術的發展及甲狀旁腺手術術前定位技術的提高，對于單發甲狀旁腺腺瘤，小切口直接甲狀旁腺腺瘤切除術（direct minimal incision parathyroidectomy，DMIP）已逐漸代替傳統雙側頸部探查術（bilateral neck exploration，BNE），得到越來越廣泛的應用。河北省邯鄲市第一醫院于2005年1月至2014年12月期間以DMIP治療了PHPT病例18例，效果較好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者中，男8例，女10例；年齡15～62歲、（45.73±13.22） 歲。骨型12例，表現為骨關節疼痛6例，病理性骨折1例，骨質疏松等骨骼改變5例；腎型6例，表現為尿路結石，其中腎結石4例，輸尿管結石2例。
1.2 實驗室檢查
18例患者的血鈣水平為2.34～5.01 mmol/L、（3.26±0.71）mmol/L（正常值為2.2～2.7 mmol/L），升高15例，正常3例；血磷水平為0.50～2.42 mmol/L、（0.94±0.39）mmol/L（正常值為0.96～1.62 mmol/L），降低11例，正常5例，升高2例；血堿性磷酸酶水平為11～660 U/L、中位數為78 U/L（正常值為32～120 U/L），升高10例，正常5例，降低3例；血PTH水平為18.40～263.00 pmol/L、（132.31±80.97）pmol/L（正常值為1.48～7.63 pmol /L），均明顯升高。
1.3 定位檢查
術前18例患者均行超聲檢查，主要表現為腫物所在區域的低回聲腫物，其中16例的超聲定位與術中所見相符合，定位診斷準確率為88.89%；18例均行99Tcm-锝-甲氧基異丁基異腈放射性核素雙時相顯像（99Tcm-MIBI）檢查，提示甲狀旁腺區放射性核素聚集區，全部病例的定位與術中所見相符合。
1.4 術前診斷
本組患者因臨床表現不同、就診于其他科室時誤診為風濕性關節炎1例、外傷性骨折1例、泌尿系結石1例、腰椎間盤脫出癥1例、結節性甲狀腺腫1例，其余13例均診斷為PHPT。最后通過病史并結合實驗室檢查和定位檢查，本組病例術前均診斷為PHPT。
1.5 治療及結果
全部病例均行DMIP，其中病灶位于左下甲狀旁腺6例，右下甲狀旁腺5例，切口均取頸部胸骨柄以上兩橫指處的橫弧形切口（不超過4 cm長）；位于左上甲狀旁腺5例，右上甲狀旁腺2例，切口均取腫瘤表面沿皮紋的橫切口（約3 cm長）。術中切斷頸闊肌、游離皮瓣后沿頸白線分離，向外牽開帶狀肌至甲狀腺后緣，找到病灶后做包膜外鈍性剝離以將其完整切除，標本送術中冰凍病理學檢查，均證實為原發性甲狀旁腺腺瘤。全部病例的手術過程均順利，手術時間33～62 min、（42.45±8.14）min；術中出血量13～27 mL、（19.39±4.24）mL。術后病理學檢查結果均為原發性甲狀旁腺腺瘤，腺瘤直徑1.0～2.5 cm、（2.03±0.46）cm，全部為功能性腺瘤。術后本組病例的癥狀均緩解。術后17例出現暫時性顏面或手足麻木，甚至出現手足抽搐癥狀（術后1～3 d發生），均經給予鈣劑治療后緩解；1例出現皮下血腫（術后當天發生），經穿刺后給予切口加壓包扎后未再出血；本組患者均無喉上神經及喉返神經損傷發生。術后17例患者獲訪，1例失訪，隨訪時間4～123個月，中位數為57個月。1例于術后49個月再次出現PHPT癥狀，于外院再次行DMIP治療，術后病理學證實為新發甲狀旁腺腺瘤，第2次術后愈后良好，未見PTPT癥狀發生；余16例患者術后恢復良好，未再出現PHPT癥狀。
2 討論
甲狀旁腺切除術是PHPT最直接有效的治療方法。BNE是經典的PHPT術式，即在手術中依次探查4個甲狀旁腺，明確病變腺體后予以切除，其手術探查全面，但是存在損傷大、并發癥多、恢復慢等缺點。PHPT中有80%～85%是由單發甲狀旁腺腺瘤引起的[2]。隨著影像學技術的發展，定位診斷技術的準確率不斷提高，新的手術方式得以不斷出現，如DMIP等微創外科治療技術[3]。Chapuis等[4]在1996年報道了200例DMIP病例，其PHPT的手術治愈率為95%。國內徐少明等[5]在1993年較早地開展了此術式，他們于2001年報道采用DMIP治療了PHPT 14例，結果PHPT的治愈率為100%。此后，陳曦等[6]、梁玉龍等[7]及沈美萍等[8]陸續報道了DMIP，均取得了良好的效果。筆者所在醫院自2005年開始開展此項技術，至今（至2014年）共治愈了18例PHPT患者，現總結手術經驗如下。
2.1 甲狀旁腺的定位
甲狀旁腺變異較多，甲狀旁腺腫瘤手術的關鍵在于病灶定位。目前主要的定位方法有超聲、CT、MRI及99Tcm-MIBI檢查。一般術前采取超聲及核素多能定位方法，對于超聲難以定位者，CT及MRI檢查可提供關于甲狀旁腺腺瘤的詳細解剖信息，有助于定位。對于術前影像學檢查未能定位者，術中應仔細探查甲狀旁腺常見的異位部位，比如胸腺、氣管食管溝、頸總動脈旁等處。若仍未發現病變甲狀旁腺，則需檢查甲狀腺并行術中超聲檢查或用γ探測儀探查，如提示甲狀腺內異位甲狀旁腺腺瘤，則切除腫瘤所在的甲狀腺側葉[9]。另外，術中監測PTH水平也可以評估是否徹底切除了功能性病灶。術中將可疑的病灶切除送冰凍病理學檢查，并結合術中的PTH和血鈣水平，能十分有效地判斷病灶切除的干凈程度[10]。本組病例的腺瘤直徑為1.0～2.5 cm，術前均經99Tcm-MIBI和彩超檢查準確定位。
2.2 切口位置的選擇
應根據術前定位檢查結果選擇合適位置的切口。術者熟悉甲狀旁腺、甲狀腺及周圍組織的解剖關系可避免損傷喉返神經和喉上神經，提高手術的安全性。甲狀旁腺一般為上下兩對，位于甲狀腺內層與外層被膜之間，貼附于甲狀腺左右葉的后緣。通常上甲狀旁腺的位置比較固定，異位較少，多位于甲狀腺側葉后緣中點以上，即在環狀軟骨下緣的高度附近[11]，手術一般很少損傷到喉上神經。當喉上神經外支進入環甲肌點、平甲狀腺上極下方時，喉上神經距離甲狀腺上動脈較近，如分離腫大的腺瘤過程中出現出血、需結扎血管時，應注意避免結扎喉上神經外支以免引起嗆咳。上位甲狀旁腺腺瘤切除時可選擇腫瘤表面沿皮紋的橫切口[12]，此時能很好地顯露甲狀腺的上極背面，清晰地處理甲狀旁腺的供血血管，無需過多分離牽拉甲狀腺，從而避免喉上神經損傷。
下甲狀旁腺的位置變異較多，其中絕大多數位于甲狀腺下極和胸腺上極之間。有62.2%的下甲狀旁腺位于甲狀腺側葉后緣中1/3與下1/3交界處以下至下端的后下方[11]。甲狀旁腺的血液供應一般來自甲狀腺下動脈，因此可以沿甲狀腺下動脈向甲狀腺下極的分支尋找下位甲狀旁腺腫瘤。甲狀腺下動脈在進入甲狀腺前多與喉返神經有交叉，因此在分離甲狀腺下動脈時，需將甲狀腺側葉拉向前，常引起喉返神經的向前移位，導致容易損傷到喉返神經。下位甲狀旁腺腺瘤切除時應選擇縮小的Kocher切口[12]，可方便游離甲狀腺下極以顯露腫瘤。本組患者的甲狀旁腺病灶位于上甲狀旁腺7例，位于下甲狀旁腺11例，采取不同位置的切口，均順利地切除了病灶。
2.3 術中需要注意的問題
DMIP的切口長度一般為3 cm左右，較傳統手術切口縮短，其操作空間必定也相應變小，因此在操作過程中最主要的問題還是避免喉返神經損傷，尤其是當喉返神經入喉平面和甲狀腺下動脈周圍出血時更應小心細致，切忌粗暴和過多、過深鉗夾及結扎。對于下位甲狀旁腺腺瘤不要過分向前牽拉甲狀腺側葉，以免損傷喉返神經。如腫瘤較大可適當延長切口，不要一味追求小切口而使勁牽拉周圍組織，以造成不必要的損傷。術中使用電刀或超聲刀時也要注意保護喉返神經，因其具有熱傳導效應，在分離切割甲狀旁腺周圍組織時盡量遠離神經[13]。DMIP簡化了手術操作步驟、游離范圍小、出血量小（一般在20 mL左右） [14]，可不放置引流管，但對創面應徹底仔細止血，以免切口術后出現血腫。本組有1例因皮下小血管止血不徹底而導致血腫的發生，經處理后恢復良好。
DMIP具有切口小、創傷小、操作簡單、直觀且不需要內鏡設備等諸多優點，已經逐漸得到開展。對單發甲狀旁腺腺瘤、術前定位準確的患者，實施DMIP時應選擇合適的切口，熟練掌握甲狀旁腺的解剖關系，術中仔細操作。其并發癥較少，并具有微創美觀的效果，現已經成為PHPT主要的治療術式[15]。