引用本文： 劉慧民, 白海亞, 楊萍, 龔曉軍, 盧俊陽. 熒光法在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(9): 1118-1120. doi: 10.7507/1007-9424.20150289 復制
早期乳腺癌腋窩淋巴結清掃的目的主要是為了明確分期、指導術后治療及判斷預后。但許多的臨床試驗[1-6]證實，對早期乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）能準確地預測腋窩淋巴結的狀況。筆者所在醫院科室利用近紅外熒光示蹤劑吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）進行淋巴結及淋巴管的可視動態顯像以顯示前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN），取得了初步滿意的臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
前瞻性收集2014年5月至2015年2月期間甘肅省婦幼保健院收治的乳腺癌患者36例，均為女性；年齡31～58歲，中位年齡為44歲，均行穿刺活檢或切除活檢確診為乳腺癌。臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期19例；腫瘤部位：外上象限26例，外下象限3例，乳暈下2例，內上象限4例，內下象限1例；腫瘤直徑：≤2 cm 17例，2～3 cm（含3 cm）13例，3～5 cm6例；36例均為單側腫瘤，左乳21例，右乳15例；29例為浸潤性乳腺癌，2例為浸潤性小葉癌，2例為導管內乳頭狀癌，2例為髓樣癌，1例為黏液腺癌。腫瘤病理分期：pTisN0M0期（0期）2例，pT1N0M0期（Ⅰ期）13例，pT1N1M0期（ⅡA期）19例，pT2N0M0期（ⅡA期）4例，pT2N1M0期（ⅡB期）2例。臨床檢查：腋窩未觸及腫大淋巴結，鉬靶X線攝影及乳腺超聲檢查均未見異常腫大淋巴結，術前均未行化療。36例均通過ICG熒光示蹤動態定位尋找SLN，術中切除的SLN送冰凍病理學檢查。
1.2 手術方法
1.2.1 染料注射及SLN的定位切除活檢
全麻成功后，于乳暈處皮內及皮下組織內注入ICG 1 mg，局部按摩。用紅外觀測相機觀測，見ICG在淋巴管中向腋窩方向流動（圖 1）。在淋巴管顯影消失點遠側2 cm左右，標記為SLN的位置。在該處切開皮膚及皮下，向四周分離皮瓣，切口長約3 cm。再次用紅外觀測相機探查SLN，高亮處為SLN位置。通過熒光引導將整團熒光高亮的組織予以切除（圖 2），分檢出SLN（圖 3）送快速冰凍病理學檢查。術中冰凍病理學檢查結果示SLN有癌轉移者，行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph nodes dissection，ALND），術后SLN及所有清掃的腋窩淋巴結均送石臘切片病理學檢查。
圖1
示淋巴管實時顯像，ICG在淋巴管中流動 ? ?圖 2 示熒光顯像淋巴結的取出 ? ?圖 3 示分檢出的SLN
1.2.2 乳腺手術
乳腺手術根據術前計劃進行，手術方式包括：乳腺切除術22例，保乳手術1例，保留乳頭乳暈復合體及其皮膚的乳腺切除術6例，一期乳房假體再造或擴張器置入術7例。
1.3 相關定義
SLN檢出率=SLN活檢成功的病例數/活檢的總病例數×100%。靈敏度=SLN陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%。假陰性率=SLN假陰性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%。
1.4 結果
注射ICG 1～10 min后，所有患者都能見到皮下淋巴管顯影，并在注入腋窩處消失（圖 1）。36例患者在ICG引導下均成功行SLNB，SLN檢出率為100%；共檢出SLN 86枚，1～3枚/例，平均2.39枚/例。從皮膚切開至取出SLN的時間為3～22 min，平均9 min。術中將檢出的SLN送冰凍病理學檢查，示SLN無癌轉移20例，SLN有癌轉移16例（行ALND，共檢出腋窩淋巴結217枚，11～17枚/例，平均13.5枚/例，其中淋巴結轉移6例，共7枚）。20例術中冰凍病理學檢查示SLN無癌轉移者，經術后石蠟切片病理學檢查有1例發現癌轉移。本組ICG示蹤下SLNB的靈敏度為94.1%（16/17），假陰性率為5.9%（1/17）。
2 討論
近年來的研究[6-8]結果顯示，用SLNB法預測乳腺癌腋窩淋巴結是否有癌轉移的準確性已達95%～98%，可以替代傳統的ALND。若想提高SLN的檢出率，降低假陰性率，準確定位SLN是關鍵。目前常用的SLN定位方法有染料法、核素法以及二者聯合的方法，各有其優缺點。一般認為，兩者聯合的方法可以提高SLN的檢出率和準確性[9]，降低假陰性率。ICG引導的SLN定位活檢法是近年來開展的新方法，ICG發出的熒光可以穿透皮膚在體外被探測到，可達到體表準確定位的目的，提高檢出的準確率，避免了染料和核素不能夠體表定位、操作復雜、放射性污染等問題。
1999年，國外Motomura等[10]采用ICG作為示蹤劑對乳腺癌患者進行了SLNB，結果SLN的檢出率為73.8%。此后，國外許多學者也采用ICG進行了乳腺癌SLNB的臨床研究，結果SLN的檢出率達到96.7%～100% [11-12]，假陰性率為5.6%～9.5% [11, 13]，進一步顯示出ICG引導的SLNB具有檢出率高、假陰性率低的優勢。國內黃林平等[14]研究報道，對早期乳腺癌患者采用熒光法進行SLN示蹤，其SLN檢出率為100%，平均每例檢出2.65枚淋巴結。本組36例患者采用ICG示蹤法，結果SLN檢出率為100%，靈敏度為94.1%（16/17），假陰性率為5.9%（1/17）。提示ICG示蹤法的SLN檢出率高，假陰性率低，與國內外報道[13-19]一致。筆者采用乳暈處皮內及皮下組織內注射，ICG的使用劑量是1 mg，結果顯影較快，圖像較清晰，效果滿意。熒光法由于可以透過皮膚及軟組織直接看到淋巴管和淋巴結，較其他方法的學習曲線短[20]，大概15例手術以后操作就比較熟練了，一般10～15 min內可完成手術。
目前，國內以熒光法指導SLNB的研究較少，盡管本組結果與國內外研究[11-19]結果相近，提示ICG法的SLN檢出率高、創傷小、簡單易行、無污染、靈敏度高，可以正確引導定位SLN，進行SLNB手術，以預測腋窩淋巴結的情況，但本組病例數仍然較少，需要累積大樣本病例進一步研究總結。
早期乳腺癌腋窩淋巴結清掃的目的主要是為了明確分期、指導術后治療及判斷預后。但許多的臨床試驗[1-6]證實，對早期乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）能準確地預測腋窩淋巴結的狀況。筆者所在醫院科室利用近紅外熒光示蹤劑吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）進行淋巴結及淋巴管的可視動態顯像以顯示前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN），取得了初步滿意的臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
前瞻性收集2014年5月至2015年2月期間甘肅省婦幼保健院收治的乳腺癌患者36例，均為女性；年齡31～58歲，中位年齡為44歲，均行穿刺活檢或切除活檢確診為乳腺癌。臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期19例；腫瘤部位：外上象限26例，外下象限3例，乳暈下2例，內上象限4例，內下象限1例；腫瘤直徑：≤2 cm 17例，2～3 cm（含3 cm）13例，3～5 cm6例；36例均為單側腫瘤，左乳21例，右乳15例；29例為浸潤性乳腺癌，2例為浸潤性小葉癌，2例為導管內乳頭狀癌，2例為髓樣癌，1例為黏液腺癌。腫瘤病理分期：pTisN0M0期（0期）2例，pT1N0M0期（Ⅰ期）13例，pT1N1M0期（ⅡA期）19例，pT2N0M0期（ⅡA期）4例，pT2N1M0期（ⅡB期）2例。臨床檢查：腋窩未觸及腫大淋巴結，鉬靶X線攝影及乳腺超聲檢查均未見異常腫大淋巴結，術前均未行化療。36例均通過ICG熒光示蹤動態定位尋找SLN，術中切除的SLN送冰凍病理學檢查。
1.2 手術方法
1.2.1 染料注射及SLN的定位切除活檢
全麻成功后，于乳暈處皮內及皮下組織內注入ICG 1 mg，局部按摩。用紅外觀測相機觀測，見ICG在淋巴管中向腋窩方向流動（圖 1）。在淋巴管顯影消失點遠側2 cm左右，標記為SLN的位置。在該處切開皮膚及皮下，向四周分離皮瓣，切口長約3 cm。再次用紅外觀測相機探查SLN，高亮處為SLN位置。通過熒光引導將整團熒光高亮的組織予以切除（圖 2），分檢出SLN（圖 3）送快速冰凍病理學檢查。術中冰凍病理學檢查結果示SLN有癌轉移者，行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph nodes dissection，ALND），術后SLN及所有清掃的腋窩淋巴結均送石臘切片病理學檢查。
圖1
示淋巴管實時顯像，ICG在淋巴管中流動 ? ?圖 2 示熒光顯像淋巴結的取出 ? ?圖 3 示分檢出的SLN
1.2.2 乳腺手術
乳腺手術根據術前計劃進行，手術方式包括：乳腺切除術22例，保乳手術1例，保留乳頭乳暈復合體及其皮膚的乳腺切除術6例，一期乳房假體再造或擴張器置入術7例。
1.3 相關定義
SLN檢出率=SLN活檢成功的病例數/活檢的總病例數×100%。靈敏度=SLN陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%。假陰性率=SLN假陰性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%。
1.4 結果
注射ICG 1～10 min后，所有患者都能見到皮下淋巴管顯影，并在注入腋窩處消失（圖 1）。36例患者在ICG引導下均成功行SLNB，SLN檢出率為100%；共檢出SLN 86枚，1～3枚/例，平均2.39枚/例。從皮膚切開至取出SLN的時間為3～22 min，平均9 min。術中將檢出的SLN送冰凍病理學檢查，示SLN無癌轉移20例，SLN有癌轉移16例（行ALND，共檢出腋窩淋巴結217枚，11～17枚/例，平均13.5枚/例，其中淋巴結轉移6例，共7枚）。20例術中冰凍病理學檢查示SLN無癌轉移者，經術后石蠟切片病理學檢查有1例發現癌轉移。本組ICG示蹤下SLNB的靈敏度為94.1%（16/17），假陰性率為5.9%（1/17）。
2 討論
近年來的研究[6-8]結果顯示，用SLNB法預測乳腺癌腋窩淋巴結是否有癌轉移的準確性已達95%～98%，可以替代傳統的ALND。若想提高SLN的檢出率，降低假陰性率，準確定位SLN是關鍵。目前常用的SLN定位方法有染料法、核素法以及二者聯合的方法，各有其優缺點。一般認為，兩者聯合的方法可以提高SLN的檢出率和準確性[9]，降低假陰性率。ICG引導的SLN定位活檢法是近年來開展的新方法，ICG發出的熒光可以穿透皮膚在體外被探測到，可達到體表準確定位的目的，提高檢出的準確率，避免了染料和核素不能夠體表定位、操作復雜、放射性污染等問題。
1999年，國外Motomura等[10]采用ICG作為示蹤劑對乳腺癌患者進行了SLNB，結果SLN的檢出率為73.8%。此后，國外許多學者也采用ICG進行了乳腺癌SLNB的臨床研究，結果SLN的檢出率達到96.7%～100% [11-12]，假陰性率為5.6%～9.5% [11, 13]，進一步顯示出ICG引導的SLNB具有檢出率高、假陰性率低的優勢。國內黃林平等[14]研究報道，對早期乳腺癌患者采用熒光法進行SLN示蹤，其SLN檢出率為100%，平均每例檢出2.65枚淋巴結。本組36例患者采用ICG示蹤法，結果SLN檢出率為100%，靈敏度為94.1%（16/17），假陰性率為5.9%（1/17）。提示ICG示蹤法的SLN檢出率高，假陰性率低，與國內外報道[13-19]一致。筆者采用乳暈處皮內及皮下組織內注射，ICG的使用劑量是1 mg，結果顯影較快，圖像較清晰，效果滿意。熒光法由于可以透過皮膚及軟組織直接看到淋巴管和淋巴結，較其他方法的學習曲線短[20]，大概15例手術以后操作就比較熟練了，一般10～15 min內可完成手術。
目前，國內以熒光法指導SLNB的研究較少，盡管本組結果與國內外研究[11-19]結果相近，提示ICG法的SLN檢出率高、創傷小、簡單易行、無污染、靈敏度高，可以正確引導定位SLN，進行SLNB手術，以預測腋窩淋巴結的情況，但本組病例數仍然較少，需要累積大樣本病例進一步研究總結。
