引用本文： 郭建剛, 張顯嵐. 間歇性充氣加壓在深靜脈血栓形成治療中的安全性及療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(9): 1112-1117. doi: 10.7507/1007-9424.20150288 復制
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是因血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢，其血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） [1]。DVT是臨床常見病和多發病，尤其是經歷手術、分娩以及惡性腫瘤晚期的患者較易發生，且是住院患者最常見的并發癥[2-3]。據報道[4]，美國DVT的發病率大約是0.8%～2.2%，而每年因DVT和PE死亡的人數高達60～100 000之多[5]。DVT的早期臨床表現主要是患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高、Homans征、Neuhof征等，嚴重者甚至會出現股白腫和股青腫。DVT的主要威脅在于血栓脫落導致的PE。倘若DVT沒有得到及時有效的治療，將會逐漸演變為血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。由于DVT的發病率呈逐年上升趨勢，因此PTS的發生也逐漸增加，據報道[6]，有20%～50%的DVT患者最終會發展為PTS。DVT引起的一系列臨床表現及其并發癥輕則影響患者的生活質量，重則危及患者的生命安全。目前，治療DVT的措施主要有單純抗凝、溶栓、手術取栓等。然而，每一種治療方法都有或多或少的不足之處。筆者所在醫院科室通過聯合運用抗凝和間歇性充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）的方法治療DVT，結果明顯縮短了靜脈壓力和周徑差降至正常的時間，降低了復發率，減少了PE的發生率，減輕了PE的臨床癥狀，取得了滿意的效果，得到了患者和醫生的贊同，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2010年1月至2014年10月期間筆者所在醫院科室診治的496例DVT患者的臨床資料，其中男245例，女251例；年齡16～93歲，平均年齡為57歲；急性期331例，亞急性期104例，慢性期61例；中央型131例，混合型266例，周圍型99例。各臨床分型患者的年齡和性別資料見表 1。
表1
各臨床分型患者的年齡和性別資料
1.2 治療
患者入院后根據臨床分型、臨床分期及患者意愿制定最合理的治療方案。①急性期患者一般接受置管溶栓或系統溶栓治療，若患者有溶栓禁忌證則只能夠接受單純抗凝治療。②亞急性期患者一般接受系統溶栓治療，若患者有溶栓禁忌證則只能接受單純抗凝治療。③慢性期患者由于溶栓效果不明顯，故所有慢性期患者均接受單純抗凝治療。同時，為防止靜脈血栓脫落導致PE發生，在患者同意和病情允許的條件下行IPC治療。本組患者行單純治療（包括單純抗凝、系統溶栓及置管溶栓，為對照組）204例，聯合行IPC治療292例（聯合組）。IPC治療儀采用珠海黑馬醫學儀器有限公司生產的AP1000治療儀，模式為01模式，3次/d，30 min/次，壓強為60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。因為DVT本身容易導致PE發生，尤其是急性期DVT患者，加之IPC所帶來的機械性擠壓作用有可能會提高PE的發生率，故行IPC治療者均采用腔靜脈濾器，以避免血栓脫落導致的PE的發生。對于對照組中具有PE高危因素者同樣在下腔靜脈放置腔靜脈濾器，以防止PE的發生。腔靜脈濾器均采用臨時濾器，待DVT治療完成后取出濾器，觀察濾器是否捕捉到血栓。
1.3 觀察指標及其檢測方法
①靜脈壓力和周徑差的測量。靜脈壓力的測量：DVT患者常規于足背靜脈處留置靜脈留置針，患者取平臥位，于踝上方2 cm處用小型血壓計的壓力袖帶捆包，并且充氣至20 mm Hg。景在平等[7]的研究證實，此袖帶寬度和壓力強度既能夠阻斷淺靜脈又不會影響深靜脈回流。再將0.9%注射用氯化鈉生理鹽水和輸液器連接至正常輸液狀態，然后接通靜脈留置針，用夾子夾閉上端輸液器，然后打開與大氣連通的閥門，此刻液體會逐漸下降。待輸液器液體停止下降后，測量外踝下方至輸液器液體平面的液體高度，即靜脈壓力。周徑差的測量：于髕骨上、下緣10～15 cm處（只要保證左右兩側距離相同即可確保周徑的準確性），測定患者兩側大、小腿周徑，得出兩側大、小腿周徑差。靜脈壓力下降至30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa） 以下為正常；周徑差降至2.0 cm以下為正常（大、小腿周徑差均需滿足該標準）[8-10]，記錄患者靜脈壓力和周徑差降至正常的時間分別為T1和T2。②PE的觀察：觀察治療前后出現PE癥狀的患者數量（主要通過肺部CT檢查），并觀察DVT患者經過IPC治療后PE癥狀有無緩解或加重，緩解或加重主要根據患者的主觀描述、血氧飽和度監測以及肺動脈CT檢查結果判定[11]。
1.4 隨訪
患者于出院后1、3、6、12、24及36個月進行隨訪，主要隨訪內容包括患肢有無出現腫脹、水腫、淺表靜脈擴張、小腿皮膚色素沉著、潰瘍等PTS表現及DVT的復發情況。只要患者下肢出現淺表靜脈擴張、小腿皮膚色素沉著、潰瘍等均認為是發生PTS。
1.5 統計學方法
數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。數據均為計量資料，采用均數±標準差（
2 結果
2.1 急性期患者的治療結果
急性期各分型患者的治療情況見表 2。由表 2可見，在中央型、周圍型和混合型患者中，均是單純抗凝+IPC組患者的T1和T2短于單純抗凝組，系統溶栓+IPC組患者的T1和T2短于系統溶栓組，置管溶栓+IPC組患者的T1和T2短于置管溶栓組（P<0.05）。中央型患者中，聯合組患者的濾器捕捉到血栓12例，對照組捕捉到血栓7例；在混合型患者中，聯合組捕捉到血栓18例，對照組捕捉到血栓13例；周圍型所有患者均未捕捉到血栓。
表2
急性期患者的T1和T2結果（d）
2.2 亞急性期患者的治療結果
亞急性期各分型患者的治療情況見表 3。由表 3可見，在中央型和混合型患者中，均是單純抗凝+IPC組患者的T1和T2短于單純抗凝組，系統溶栓+IPC組患者的T1和T2短于系統溶栓組（P<0.05）。在周圍型患者中，單純抗凝+IPC組患者的T1短于單純抗凝組，系統溶栓+IPC組患者的T1短于系統溶栓組（P<0.05）；但單純抗凝+IPC組和單純抗凝組、系統溶栓+IPC組和系統溶栓組患者的T2比較差異均無統計學意義（P>0.05）。在中央型患者中，聯合組患者的濾器捕捉到血栓0例，對照組捕捉到血栓1例；在混合型患者中，聯合組捕捉到血栓1例，對照組捕捉到血栓1例；周圍型所有患者均未捕捉到血栓。
表3
亞急性期患者的T1和T2結果（d）
2.3 慢性期患者的治療結果
慢性期各分型患者的治療情況見表 4。由表 4可見，在中央型和混合型患者中，單純抗凝+IPC組和單純抗凝組患者的T1及T2比較差異均無統計學意義（P>0.05）；在周圍型患者中，單純抗凝+IPC組患者的T1短于單純抗凝組患者（P<0.05），但2組患者的T2比較差異無統計學意義（P>0.05）。慢性期所有患者的腔靜脈濾器均未捕捉到血栓。
表4
慢性期患者的T1和T2結果（d）
2.4 術后PE緩解、PE新發情況和隨訪結果
在治療前即已發生PE的患者中（對照組63例，聯合組47例），治療后對照組患者的PE癥狀緩解56例，加重0例，7例無明顯變化，緩解率為88.89%；聯合組患者緩解44例，加重0例，3例無明顯改變，緩解率為93.62%，2組PE緩解率比較差異有統計學意義，聯合組患者的緩解率較高（P<0.05）。在治療前未發生PE的患者中，治療后對照組新發PE 6例，PE發生率為4.26%（6/141）；聯合組患者無新發PE患者〔0（0/245）〕，2組PE新發率比較差異有統計學意義，聯合組較低（P<0.05）。
本組患者出院后獲訪325例，隨訪時間3～36月，中位數為27個月；其中對照組157例，聯合組168例。對照組患者中復發74例，復發率為47.13%；聯合組患者中，復發46例，復發率為27.38%，2組患者的復發率比較差異有統計學意義，聯合組較低（P<0.05）。聯合組發生PTS 27例，PTS發生率為16.07%；對照組發生PTS 41例，PTS發生率為26.11%，聯合組的PTS發生率較低（P<0.05）。
3 討論
靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態，仍然被公認為是導致DVT發生的三大因素。另外，DVT的高危因素還有手術、嚴重創傷、年齡大、長期制動、妊娠、分娩等。遺傳因素如抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等缺乏時，也容易導致血栓形成[12]。在以上某一種或某幾種復雜因素的作用下將導致DVT的發生。DVT的形成導致靜脈回流障礙，繼而引起靜脈高壓，這是DVT出現一系列臨床表現的最終根源，因此，只要降低靜脈壓力，就可以緩解甚至消除DVT的所有臨床癥狀，以及防止并發癥的出現。對于DVT患者，最有效的辦法就是促使深靜脈的再通。然而，DVT一旦產生是不容易完全再通的，且對于合并其他DVT易感因素患者的部分再通很是困難。因此，需要另辟蹊徑，尋找使靜脈血液回流的新通道以降低靜脈壓力。早在19世紀開始，醫生們就已經開展通過在腿部額外加壓的方法以改善血液循環的理論試驗，經過幾代醫療工作者的不懈努力，IPC從單純的預防DVT到現在的治療DVT，為DVT的治療翻開了新的篇章。為何IPC能夠治療DVT呢？它主要擁有三大作用。
3.1 促進血管的形成和側支循環的開放
IPC對組織和細胞的周期性刺激能夠促使組織和細胞的增殖，尤其是促進內皮細胞和成纖維細胞增殖[13-15]。大量內皮細胞和成纖維細胞增殖一方面修復損傷的血管內皮，消除了血栓形成的一大誘因；另一方面促使局部新生血管的形成，這是未來靜脈回流的主要通道。IPC的間歇性擠壓導致靜脈回流速度增加超過200% [16]，消除了靜脈血流緩慢導致血栓形成和血栓延續的誘發因素；并且，其能導致動靜脈壓力差的增大，促進動脈尤其是末梢動脈的供血增加98.8%～274.0% [17]。動脈供血的增加既帶來了充分的氧氣和營養物質，又帶來了干細胞、生長因子以及其他調節血管增生的若干介質，在這些物質的共同作用下，大量的小血管得以建立。同時，IPC也能夠加快靜脈、動脈和組織間隙液體的流動，促進了靜脈血和組織液的回流，這是DVT患者行IPC治療后水腫顯著消退的原因[18-19]。因此，IPC明顯地縮短了住院時間[20]。此外，IPC還具有促進動-靜脈吻合支開放的作用，因此，增加了局部新鮮血液的灌注，隨之而來的是增加了局部營養物質的供應，促進PTS局部病變的恢復。
本組資料結果顯示：對急性期患者而言，在中央型、周圍型和混合型患者中，均是單純抗凝/系統溶栓/置管溶栓+IPC組患者的T1和T2短于相應單純抗凝/系統溶栓/置管溶栓組患者（P<0.05）。對亞急性期患者而言，在中央型和混合型患者中，均是單純抗凝/系統溶栓+IPC組患者的T1和T2短于相應單純抗凝/系統溶栓組患者（P<0.05）；而在周圍型患者中，單純抗凝/系統溶栓+IPC組患者的T1短于相應單純抗凝/系統溶栓組患者（P<0.01），但單純抗凝/系統溶栓+IPC組和相應單純抗凝/系統溶栓組患者的T2比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對慢性期患者而言，在中央型和混合型患者中，單純抗凝+IPC組和單純抗凝組患者的T1和T2比較差異均無統計學意義（P>0.05）；在周圍型患者中，單純抗凝+IPC組患者的T1短于單純抗凝組患者（P<0.05），但兩者的T2比較差異無統計學意義（P>0.05）。導致該結果的原因在于，測量靜脈壓力時阻斷了淺靜脈，大部分交通支被阻斷，此時經過IPC治療患者的深靜脈交通支形成、血液得以代償；而未經過IPC治療患者的側支循環形成少，在阻斷測量靜脈壓力時，不足以使靜脈血液充分回流。因此在急性期和亞急性期各類型患者中，行聯合治療患者的T1均短于行單純治療者。
然而，測量周徑差是在沒有阻斷淺靜脈的情況下進行的。亞急性期中央型和混合型患者的血栓阻塞部位位于近心端，側支循環少，而未經過IPC治療者的側支循環形成緩慢，因此在亞急性期中央型和混合型患者中，單純抗凝/系統溶栓+IPC組患者的T2短于相應單純抗凝/系統溶栓組患者。而在亞急性期周圍型者中，單純抗凝/系統溶栓+IPC組患者的T2與相應單純抗凝/系統溶栓患者比較差異無統計學意義，原因在于，其血栓位于下肢遠端，側支循環本身豐富，所以無論是接受IPC治療的患者還是未接受IPC治療的患者，靜脈血均能夠充分的回流。此外，在慢性期各類型患者中，單純抗凝和單純抗凝+IPC組患者的T2比較差異無統計學意義，原因在于形成血栓的時間較長，無論是接受IPC治療的患者還是未接受IPC治療的患者，其淺靜脈側支循環都得以充分建立，下肢水腫也已經明顯好轉。
3.2 促進血栓的溶解
IPC對肢體周期性的擠壓，導致擠壓部位血管內血液血流動力學的改變，尤其是引起血管內皮細胞剪切力的變化，導致內皮細胞分泌一系列化學物質，如NO [21]、組織因子途徑抑制物、纖溶酶原激活物（t-PA）等[22-23]。纖維蛋白溶解受到t-PA和纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）的調節，IPC通過改變兩者的平衡，提高纖維蛋白溶解酶的活性，使組織纖溶活性增加，有利于血栓的溶解[24-25]。
3.3 防止血栓的延續
IPC通過修復損傷的內皮細胞、加快靜脈回流速度和改變血液血流動力學而有效地防止了靜脈血栓的形成和延續。IPC的安全性是臨床能否應用其治療DVT的關鍵，且IPC的安全性是通過觀察濾器捕捉到血栓的患者數量和PE緩解的患者數量來判定的。本組資料結果顯示：聯合組患者的PE緩解率和PE新發率均低于對照組，表明IPC具有促進PE血栓溶解以及緩解PE臨床癥狀的作用，這也是IPC促進血栓溶解的有力證據。本組急性期中央型和混合型患者中，聯合組分別捕捉到血栓12例和18例，對照組分別為7例和13例；亞急性期中央型和混合型患者中，聯合組分別捕捉到血栓0例和1例，對照組分別為1例和1例（其他分期和分型患者沒有捕捉到血栓，這可能由于血栓形成時間長、血栓機化導致血栓比較穩固所致）。隨著溶栓時間的延長，濾器捕捉到的血栓逐漸溶解。通過觀察取出的濾器發現，經過IPC治療的患者中，急性期中央型有11例、混合型有15例患者的血栓沒有完全溶解，亞急性期患者的血栓均完全溶解。但是，在取出的濾器中沒有發現較大塊的血栓，也就是說即使血栓附著在濾器上也不影響靜脈血液的回流。因此，可以這樣認為，雖然IPC對急性期患者尤其是中央型血栓患者有導致血栓脫落的可能性，但是在靜脈濾器的保護下是可以使用的，即使導致血栓的脫落，濾器也會成功將其捕捉；加之溶栓藥物的使用，也會使濾器上的血栓部分甚至完全溶解。此外，有學者會產生質疑：IPC導致小塊血栓脫落而濾器沒有捕捉到，可能會致使發生肺細小動脈栓塞。本組資料結果顯示：在治療前即已發生PE的患者中，聯合組的緩解率較對照組高；在治療前未發生PE的患者中，聯合組的PE新發率為0。提示IPC不但沒有導致PE發生或病情加重，反而促進了肺部血栓的溶解，緩解了PE的臨床癥狀，同時減少了PE的發生。
總之，IPC的最終結果是促進了靜脈回流，從而降低了靜脈壓力，緩解甚至治愈了患者的臨床癥狀。雖然本組資料結果表明IPC治療DVT是安全、可靠及有效的，但是中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的指南[1]中未建議急性期行驅動治療，國際上也未見推薦。因此，對于IPC治療DVT，盡管取得了滿意的效果，但其能否在臨床中推廣使用還需要多中心、大樣本的試驗來證實。
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是因血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢，其血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） [1]。DVT是臨床常見病和多發病，尤其是經歷手術、分娩以及惡性腫瘤晚期的患者較易發生，且是住院患者最常見的并發癥[2-3]。據報道[4]，美國DVT的發病率大約是0.8%～2.2%，而每年因DVT和PE死亡的人數高達60～100 000之多[5]。DVT的早期臨床表現主要是患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高、Homans征、Neuhof征等，嚴重者甚至會出現股白腫和股青腫。DVT的主要威脅在于血栓脫落導致的PE。倘若DVT沒有得到及時有效的治療，將會逐漸演變為血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。由于DVT的發病率呈逐年上升趨勢，因此PTS的發生也逐漸增加，據報道[6]，有20%～50%的DVT患者最終會發展為PTS。DVT引起的一系列臨床表現及其并發癥輕則影響患者的生活質量，重則危及患者的生命安全。目前，治療DVT的措施主要有單純抗凝、溶栓、手術取栓等。然而，每一種治療方法都有或多或少的不足之處。筆者所在醫院科室通過聯合運用抗凝和間歇性充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）的方法治療DVT，結果明顯縮短了靜脈壓力和周徑差降至正常的時間，降低了復發率，減少了PE的發生率，減輕了PE的臨床癥狀，取得了滿意的效果，得到了患者和醫生的贊同，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2010年1月至2014年10月期間筆者所在醫院科室診治的496例DVT患者的臨床資料，其中男245例，女251例；年齡16～93歲，平均年齡為57歲；急性期331例，亞急性期104例，慢性期61例；中央型131例，混合型266例，周圍型99例。各臨床分型患者的年齡和性別資料見表 1。
表1
各臨床分型患者的年齡和性別資料
1.2 治療
患者入院后根據臨床分型、臨床分期及患者意愿制定最合理的治療方案。①急性期患者一般接受置管溶栓或系統溶栓治療，若患者有溶栓禁忌證則只能夠接受單純抗凝治療。②亞急性期患者一般接受系統溶栓治療，若患者有溶栓禁忌證則只能接受單純抗凝治療。③慢性期患者由于溶栓效果不明顯，故所有慢性期患者均接受單純抗凝治療。同時，為防止靜脈血栓脫落導致PE發生，在患者同意和病情允許的條件下行IPC治療。本組患者行單純治療（包括單純抗凝、系統溶栓及置管溶栓，為對照組）204例，聯合行IPC治療292例（聯合組）。IPC治療儀采用珠海黑馬醫學儀器有限公司生產的AP1000治療儀，模式為01模式，3次/d，30 min/次，壓強為60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。因為DVT本身容易導致PE發生，尤其是急性期DVT患者，加之IPC所帶來的機械性擠壓作用有可能會提高PE的發生率，故行IPC治療者均采用腔靜脈濾器，以避免血栓脫落導致的PE的發生。對于對照組中具有PE高危因素者同樣在下腔靜脈放置腔靜脈濾器，以防止PE的發生。腔靜脈濾器均采用臨時濾器，待DVT治療完成后取出濾器，觀察濾器是否捕捉到血栓。
1.3 觀察指標及其檢測方法
①靜脈壓力和周徑差的測量。靜脈壓力的測量：DVT患者常規于足背靜脈處留置靜脈留置針，患者取平臥位，于踝上方2 cm處用小型血壓計的壓力袖帶捆包，并且充氣至20 mm Hg。景在平等[7]的研究證實，此袖帶寬度和壓力強度既能夠阻斷淺靜脈又不會影響深靜脈回流。再將0.9%注射用氯化鈉生理鹽水和輸液器連接至正常輸液狀態，然后接通靜脈留置針，用夾子夾閉上端輸液器，然后打開與大氣連通的閥門，此刻液體會逐漸下降。待輸液器液體停止下降后，測量外踝下方至輸液器液體平面的液體高度，即靜脈壓力。周徑差的測量：于髕骨上、下緣10～15 cm處（只要保證左右兩側距離相同即可確保周徑的準確性），測定患者兩側大、小腿周徑，得出兩側大、小腿周徑差。靜脈壓力下降至30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa） 以下為正常；周徑差降至2.0 cm以下為正常（大、小腿周徑差均需滿足該標準）[8-10]，記錄患者靜脈壓力和周徑差降至正常的時間分別為T1和T2。②PE的觀察：觀察治療前后出現PE癥狀的患者數量（主要通過肺部CT檢查），并觀察DVT患者經過IPC治療后PE癥狀有無緩解或加重，緩解或加重主要根據患者的主觀描述、血氧飽和度監測以及肺動脈CT檢查結果判定[11]。
1.4 隨訪
患者于出院后1、3、6、12、24及36個月進行隨訪，主要隨訪內容包括患肢有無出現腫脹、水腫、淺表靜脈擴張、小腿皮膚色素沉著、潰瘍等PTS表現及DVT的復發情況。只要患者下肢出現淺表靜脈擴張、小腿皮膚色素沉著、潰瘍等均認為是發生PTS。
1.5 統計學方法
數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。數據均為計量資料，采用均數±標準差（
2 結果
2.1 急性期患者的治療結果
急性期各分型患者的治療情況見表 2。由表 2可見，在中央型、周圍型和混合型患者中，均是單純抗凝+IPC組患者的T1和T2短于單純抗凝組，系統溶栓+IPC組患者的T1和T2短于系統溶栓組，置管溶栓+IPC組患者的T1和T2短于置管溶栓組（P<0.05）。中央型患者中，聯合組患者的濾器捕捉到血栓12例，對照組捕捉到血栓7例；在混合型患者中，聯合組捕捉到血栓18例，對照組捕捉到血栓13例；周圍型所有患者均未捕捉到血栓。
表2
急性期患者的T1和T2結果（d）
2.2 亞急性期患者的治療結果
亞急性期各分型患者的治療情況見表 3。由表 3可見，在中央型和混合型患者中，均是單純抗凝+IPC組患者的T1和T2短于單純抗凝組，系統溶栓+IPC組患者的T1和T2短于系統溶栓組（P<0.05）。在周圍型患者中，單純抗凝+IPC組患者的T1短于單純抗凝組，系統溶栓+IPC組患者的T1短于系統溶栓組（P<0.05）；但單純抗凝+IPC組和單純抗凝組、系統溶栓+IPC組和系統溶栓組患者的T2比較差異均無統計學意義（P>0.05）。在中央型患者中，聯合組患者的濾器捕捉到血栓0例，對照組捕捉到血栓1例；在混合型患者中，聯合組捕捉到血栓1例，對照組捕捉到血栓1例；周圍型所有患者均未捕捉到血栓。
表3
亞急性期患者的T1和T2結果（d）
2.3 慢性期患者的治療結果
慢性期各分型患者的治療情況見表 4。由表 4可見，在中央型和混合型患者中，單純抗凝+IPC組和單純抗凝組患者的T1及T2比較差異均無統計學意義（P>0.05）；在周圍型患者中，單純抗凝+IPC組患者的T1短于單純抗凝組患者（P<0.05），但2組患者的T2比較差異無統計學意義（P>0.05）。慢性期所有患者的腔靜脈濾器均未捕捉到血栓。
表4
慢性期患者的T1和T2結果（d）
2.4 術后PE緩解、PE新發情況和隨訪結果
在治療前即已發生PE的患者中（對照組63例，聯合組47例），治療后對照組患者的PE癥狀緩解56例，加重0例，7例無明顯變化，緩解率為88.89%；聯合組患者緩解44例，加重0例，3例無明顯改變，緩解率為93.62%，2組PE緩解率比較差異有統計學意義，聯合組患者的緩解率較高（P<0.05）。在治療前未發生PE的患者中，治療后對照組新發PE 6例，PE發生率為4.26%（6/141）；聯合組患者無新發PE患者〔0（0/245）〕，2組PE新發率比較差異有統計學意義，聯合組較低（P<0.05）。
本組患者出院后獲訪325例，隨訪時間3～36月，中位數為27個月；其中對照組157例，聯合組168例。對照組患者中復發74例，復發率為47.13%；聯合組患者中，復發46例，復發率為27.38%，2組患者的復發率比較差異有統計學意義，聯合組較低（P<0.05）。聯合組發生PTS 27例，PTS發生率為16.07%；對照組發生PTS 41例，PTS發生率為26.11%，聯合組的PTS發生率較低（P<0.05）。
3 討論
靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態，仍然被公認為是導致DVT發生的三大因素。另外，DVT的高危因素還有手術、嚴重創傷、年齡大、長期制動、妊娠、分娩等。遺傳因素如抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等缺乏時，也容易導致血栓形成[12]。在以上某一種或某幾種復雜因素的作用下將導致DVT的發生。DVT的形成導致靜脈回流障礙，繼而引起靜脈高壓，這是DVT出現一系列臨床表現的最終根源，因此，只要降低靜脈壓力，就可以緩解甚至消除DVT的所有臨床癥狀，以及防止并發癥的出現。對于DVT患者，最有效的辦法就是促使深靜脈的再通。然而，DVT一旦產生是不容易完全再通的，且對于合并其他DVT易感因素患者的部分再通很是困難。因此，需要另辟蹊徑，尋找使靜脈血液回流的新通道以降低靜脈壓力。早在19世紀開始，醫生們就已經開展通過在腿部額外加壓的方法以改善血液循環的理論試驗，經過幾代醫療工作者的不懈努力，IPC從單純的預防DVT到現在的治療DVT，為DVT的治療翻開了新的篇章。為何IPC能夠治療DVT呢？它主要擁有三大作用。
3.1 促進血管的形成和側支循環的開放
IPC對組織和細胞的周期性刺激能夠促使組織和細胞的增殖，尤其是促進內皮細胞和成纖維細胞增殖[13-15]。大量內皮細胞和成纖維細胞增殖一方面修復損傷的血管內皮，消除了血栓形成的一大誘因；另一方面促使局部新生血管的形成，這是未來靜脈回流的主要通道。IPC的間歇性擠壓導致靜脈回流速度增加超過200% [16]，消除了靜脈血流緩慢導致血栓形成和血栓延續的誘發因素；并且，其能導致動靜脈壓力差的增大，促進動脈尤其是末梢動脈的供血增加98.8%～274.0% [17]。動脈供血的增加既帶來了充分的氧氣和營養物質，又帶來了干細胞、生長因子以及其他調節血管增生的若干介質，在這些物質的共同作用下，大量的小血管得以建立。同時，IPC也能夠加快靜脈、動脈和組織間隙液體的流動，促進了靜脈血和組織液的回流，這是DVT患者行IPC治療后水腫顯著消退的原因[18-19]。因此，IPC明顯地縮短了住院時間[20]。此外，IPC還具有促進動-靜脈吻合支開放的作用，因此，增加了局部新鮮血液的灌注，隨之而來的是增加了局部營養物質的供應，促進PTS局部病變的恢復。
本組資料結果顯示：對急性期患者而言，在中央型、周圍型和混合型患者中，均是單純抗凝/系統溶栓/置管溶栓+IPC組患者的T1和T2短于相應單純抗凝/系統溶栓/置管溶栓組患者（P<0.05）。對亞急性期患者而言，在中央型和混合型患者中，均是單純抗凝/系統溶栓+IPC組患者的T1和T2短于相應單純抗凝/系統溶栓組患者（P<0.05）；而在周圍型患者中，單純抗凝/系統溶栓+IPC組患者的T1短于相應單純抗凝/系統溶栓組患者（P<0.01），但單純抗凝/系統溶栓+IPC組和相應單純抗凝/系統溶栓組患者的T2比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對慢性期患者而言，在中央型和混合型患者中，單純抗凝+IPC組和單純抗凝組患者的T1和T2比較差異均無統計學意義（P>0.05）；在周圍型患者中，單純抗凝+IPC組患者的T1短于單純抗凝組患者（P<0.05），但兩者的T2比較差異無統計學意義（P>0.05）。導致該結果的原因在于，測量靜脈壓力時阻斷了淺靜脈，大部分交通支被阻斷，此時經過IPC治療患者的深靜脈交通支形成、血液得以代償；而未經過IPC治療患者的側支循環形成少，在阻斷測量靜脈壓力時，不足以使靜脈血液充分回流。因此在急性期和亞急性期各類型患者中，行聯合治療患者的T1均短于行單純治療者。
然而，測量周徑差是在沒有阻斷淺靜脈的情況下進行的。亞急性期中央型和混合型患者的血栓阻塞部位位于近心端，側支循環少，而未經過IPC治療者的側支循環形成緩慢，因此在亞急性期中央型和混合型患者中，單純抗凝/系統溶栓+IPC組患者的T2短于相應單純抗凝/系統溶栓組患者。而在亞急性期周圍型者中，單純抗凝/系統溶栓+IPC組患者的T2與相應單純抗凝/系統溶栓患者比較差異無統計學意義，原因在于，其血栓位于下肢遠端，側支循環本身豐富，所以無論是接受IPC治療的患者還是未接受IPC治療的患者，靜脈血均能夠充分的回流。此外，在慢性期各類型患者中，單純抗凝和單純抗凝+IPC組患者的T2比較差異無統計學意義，原因在于形成血栓的時間較長，無論是接受IPC治療的患者還是未接受IPC治療的患者，其淺靜脈側支循環都得以充分建立，下肢水腫也已經明顯好轉。
3.2 促進血栓的溶解
IPC對肢體周期性的擠壓，導致擠壓部位血管內血液血流動力學的改變，尤其是引起血管內皮細胞剪切力的變化，導致內皮細胞分泌一系列化學物質，如NO [21]、組織因子途徑抑制物、纖溶酶原激活物（t-PA）等[22-23]。纖維蛋白溶解受到t-PA和纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）的調節，IPC通過改變兩者的平衡，提高纖維蛋白溶解酶的活性，使組織纖溶活性增加，有利于血栓的溶解[24-25]。
3.3 防止血栓的延續
IPC通過修復損傷的內皮細胞、加快靜脈回流速度和改變血液血流動力學而有效地防止了靜脈血栓的形成和延續。IPC的安全性是臨床能否應用其治療DVT的關鍵，且IPC的安全性是通過觀察濾器捕捉到血栓的患者數量和PE緩解的患者數量來判定的。本組資料結果顯示：聯合組患者的PE緩解率和PE新發率均低于對照組，表明IPC具有促進PE血栓溶解以及緩解PE臨床癥狀的作用，這也是IPC促進血栓溶解的有力證據。本組急性期中央型和混合型患者中，聯合組分別捕捉到血栓12例和18例，對照組分別為7例和13例；亞急性期中央型和混合型患者中，聯合組分別捕捉到血栓0例和1例，對照組分別為1例和1例（其他分期和分型患者沒有捕捉到血栓，這可能由于血栓形成時間長、血栓機化導致血栓比較穩固所致）。隨著溶栓時間的延長，濾器捕捉到的血栓逐漸溶解。通過觀察取出的濾器發現，經過IPC治療的患者中，急性期中央型有11例、混合型有15例患者的血栓沒有完全溶解，亞急性期患者的血栓均完全溶解。但是，在取出的濾器中沒有發現較大塊的血栓，也就是說即使血栓附著在濾器上也不影響靜脈血液的回流。因此，可以這樣認為，雖然IPC對急性期患者尤其是中央型血栓患者有導致血栓脫落的可能性，但是在靜脈濾器的保護下是可以使用的，即使導致血栓的脫落，濾器也會成功將其捕捉；加之溶栓藥物的使用，也會使濾器上的血栓部分甚至完全溶解。此外，有學者會產生質疑：IPC導致小塊血栓脫落而濾器沒有捕捉到，可能會致使發生肺細小動脈栓塞。本組資料結果顯示：在治療前即已發生PE的患者中，聯合組的緩解率較對照組高；在治療前未發生PE的患者中，聯合組的PE新發率為0。提示IPC不但沒有導致PE發生或病情加重，反而促進了肺部血栓的溶解，緩解了PE的臨床癥狀，同時減少了PE的發生。
總之，IPC的最終結果是促進了靜脈回流，從而降低了靜脈壓力，緩解甚至治愈了患者的臨床癥狀。雖然本組資料結果表明IPC治療DVT是安全、可靠及有效的，但是中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的指南[1]中未建議急性期行驅動治療，國際上也未見推薦。因此，對于IPC治療DVT，盡管取得了滿意的效果，但其能否在臨床中推廣使用還需要多中心、大樣本的試驗來證實。
