引用本文： 劉作良, 周彤, 張廣軍. 腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生及其影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(9): 1107-1111. doi: 10.7507/1007-9424.20150287 復制
自1991年Jacobs等[1]首次采用腹腔鏡輔助技術進行右半結腸切除術以來，腹腔鏡輔助結腸癌根治術已經成為結腸癌治療的標準術式之一。由于腹腔鏡輔助手術具有術后疼痛輕、切口小、活動早、恢復快、美觀等優點，現已廣泛運用于臨床[2-3]。自1994年Kitano等[4]報道了首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術、1999年Uyama等[5]報道了進展期胃癌的腹腔鏡輔助D2根治術以來，國內外已有較多醫療單位陸續開展腹腔鏡輔助胃癌手術，積累并總結出了一定的經驗。國內外研究[6-7]表明，與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術的術后并發癥發生率和生存率的差異均無統計學意義，且它與開腹手術一樣，不能避免術后各種并發癥的發生。目前，學者主要關注腹腔鏡輔助胃癌根治術的技術可行性和腫瘤根治性，而對術后并發癥的發生情況及其影響因素研究得較少。因此，筆者通過回顧性分析2010年10月至2013年10月期間于川北醫學院附屬醫院胃腸外科行腹腔鏡輔助胃癌根治術的300例胃癌患者的臨床及病理資料，探索了其術后并發癥的發生情況及其影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例入選標準：①術前行胃鏡病理學活檢診斷為胃癌；②術前行胸部X線平片、腹部彩超、上腹部增強CT等檢查確定無肝、肺、腹腔等遠處轉移，腫瘤未累及鄰近器官（胰腺、脾臟、肝臟、結腸等）；③行腹腔鏡輔助胃癌根治術，術后經病理學檢查證實為胃癌，手術方式為D1或D2切除，且術后經病理學檢查證實為R0切除。排除標準：①手術未能達到根治性切除；②中轉開腹手術者。共納入300例胃癌患者，男158例，女142例；中位年齡為54.0歲（28～84歲）；根據中華醫學會外科學分會[8] 于2007年制定的《中國肥胖病外科治療指南（2007）》，以體質量指數（BMI）≥25為標準來確定肥胖，148例<25，152例≥25；術前合并疾病61例，包括腔隙性腦梗塞2例，慢性阻塞性肺部疾病11例，糖尿病16例，高血壓病15例，貧血8例，低蛋白血癥9例；美國麻醉師協會（ASA）評級為Ⅰ級80例，Ⅱ級151例，Ⅲ級69例；腫瘤位于上部89例，中部85例，下部126例；腫瘤直徑2.1～6.2 cm、（3.6±1.3）cm；病理學類型：分化型199例（包括高分化、中分化及低分化），其他型101例（包括未分化型、印戒細胞癌及黏液腺癌）。術后病理學分期根據2010年美國癌癥聯合會（AJCC）公布的胃癌的第7版TNM分期[9]進行。T分期：T1期37例，T2期71例，T3期192例；N分期：N0期98例，N1期102例，N2期75例，N3期25例。
1.2 手術方法
根據患者病情及意愿選擇腹腔鏡輔助或開腹手術，并簽署手術知情同意書。本組患者均行腹腔鏡輔助胃癌根治術。手術方式：近端胃大部切除術61例，遠端胃大部切除術145例，全胃切除術94例；吻合方式：畢Ⅰ式吻合26例，畢Ⅱ式吻合180例，Roux-en-Y吻合94例；手術時間210～345 min、（273±53）min；術中出血量50～130 mL、（88±31）mL；術者的手術經驗以手術例數為指標[10]：≤60例者91例，61～100例者98例，>100例者111例。
1.3 隨訪
所有患者于術后第1年和第2年每3個月復查1次，第3年后每半年復查1次。復查內容包括腫瘤標志物〔癌胚抗原（CEA）和CA-199）〕、胸部X線平片、全腹彩超、腹腔淋巴結彩超等。術后每年復查1次胃鏡。如患者未定期隨訪，則采用發短信或電話方式進行隨訪。記錄的生存時間是指手術時間至末次隨訪時間、死亡時間或隨訪截止的時間（如失訪、死于其他疾病等）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 術后并發癥發生情況
300例患者術后有51例患者發生并發癥，發生率為17.0%，分別是：吻合口漏5例，吻合口出血2例，吻合口狹窄3例，十二指腸殘端瘺1例，胰瘺1例，腹腔出血2例，下肢深靜脈血栓2例，淋巴漏6例，腸梗阻5例，腹腔感染3例，切口感染6例，殘胃無力3例，小腸應激性潰瘍伴腸穿孔1例，敗血癥2例，肺部感染6例，心血管并發癥2例，腦血管意外1例。2例吻合口漏及1例吻合口狹窄患者經再次手術治療痊愈，另2例吻合口狹窄患者經內鏡下球囊擴張及營養支持治療痊愈，1例腸梗阻患者行再次手術治療后痊愈，1例小腸應激性潰瘍伴腸穿孔患者經腹腔行腸穿孔修補術及腹腔沖洗引流術后痊愈，1例腦血管意外及1例心血管并發癥（大面積心肌梗塞） 患者死亡，其余患者經保守治療后痊愈出院。
2.2 術后并發癥發生影響因素的單因素分析
單因素分析結果表明，年齡、術前合并疾病情況、ASA評級、手術時間及術者手術經驗均與腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的發生有關（P<0.050），年齡越大、術前合并疾病、ASA評分為Ⅲ級、手術時間越長及術者手術經驗越少者的并發癥發生率較高；而腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的發生與性別、BMI、腫瘤直徑、腫瘤位置、病理學類型、T分期、N分期、術中出血量及手術方式均無關（P>0.050），見表 1。
表1
術后并發癥發生影響因素的單因素分析結果
2.3 術后并發癥發生影響因素的多因素logistic回歸分析
將單因素分析有統計學意義的變量納入logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示：年齡、術前合并疾病和術者手術經驗是腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的獨立危險因素（P<0.050），年齡越大、術前合并疾病及術者手術經驗越少者的并發癥發生率較高（表 2）。
表2
術后并發癥發生影響因素的logistic回歸分析結果
2.4 并發癥組和無并發癥組患者的生存情況比較
本組有240例患者獲訪，其中并發癥組46例，無并發癥組194例；隨訪時間為3～35個月，中位隨訪時間為21個月。隨訪期間，并發癥組復發3例，轉移2例，死亡7例；無并發癥組復發12例，轉移15例，死亡31例。2組患者的復發、轉移及死亡率比較差異均無統計學意義（P>0.050）。本組患者總體的1年和3年累積生存率分別是98.1%和56.9%，其中并發癥組分別為97.8%和54.9%，無并發癥組分別為98.9%和59.7%。log-rank檢驗結果表明，并發癥組與無并發癥組患者的生存曲線比較差異無統計學意義（χ2=0.941，P=0.332），見圖 1。
圖1
示并發癥組和無并發癥組患者的生存曲線
3 討論
3.1 腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的發生情況
腹腔鏡輔助胃癌根治術具有安全可行、微創及根治性的特點，其療效能夠達到與開腹手術相當的水平，而其術后并發癥發生率低于開腹手術[11-14]。因此，腹腔鏡輔助手術將成為比開腹手術更適合患者的手術方式。但是，如何有效地降低腹腔鏡輔助手術后并發癥的發生率，是目前外科醫生所關心的問題。與開腹手術一樣，腹腔鏡輔助胃癌根治術后主要的并發癥為：吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、十二指腸殘端瘺、淋巴漏、腸梗阻、肺部感染等[15]。有研究[16-17]表明，腹腔鏡輔助胃癌根治術后的并發癥發生率為5%～20%，本組患者為17.0%。
有研究[18]表明，吻合口漏、狹窄及出血是腹腔鏡輔助胃癌根治術后常見并發癥，其中遠端胃切除術后吻合口漏發生率約1%，吻合口狹窄發生率約3%。黃昌明等[19]收集了506例腹腔鏡輔助胃癌手術患者的臨床資料，發現其術后吻合口并發癥發生率約2.0%，其中吻合口出血3例（0.6%），吻合口漏5例（1.0%），吻合口狹窄2例（0.4%）。隨著吻合器的應用，吻合口并發癥發生率明顯下降。正確使用吻合器、對吻合不滿意者給予手工縫合加固等措施可降低吻合口相關并發癥的發生率，而保證吻合口的血供和無張力是減少吻合口漏發生的重要因素[20-21]。大多數吻合口漏是微小漏，可以行保守治療，而嚴重的吻合口漏則需行腸造瘺術。對于吻合口出血，可采用輸血、應用止血藥物等非手術療法控制。吻合口狹窄可通過內鏡下球囊擴張得以解決，少數需再次行消化道重建手術。本組患者發生吻合口漏5例，吻合口出血2例，吻合口狹窄3例，均經手術、球囊擴張或保守治療后痊愈。此外，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥還包括十二指腸殘端瘺、胰瘺、淋巴漏、腸梗阻等。本組患者多有發生，但除1例腦血管意外患者和1例心血管并發癥患者死亡外，其余患者均經相應手術或行保守治療后痊愈出院。
3.2 腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的影響因素
目前，有關腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的危險因素文獻報道不一。黃昌明等[19]報道，單因素分析結果表明，患者發病年齡、淋巴結轉移情況、外科醫生手術經驗、手術時間及術前合并疾病情況均與腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的發生有關；多因素分析結果顯示，淋巴結轉移情況和外科醫生手術經驗均是影響術后并發癥發生的影響因素。本組資料結果顯示，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的影響因素有年齡、術前合并疾病情況和術者手術經驗，與上述研究基本一致。
老年患者的基礎疾病較多，包括心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、高血壓病等，這些基礎疾病與術后并發癥的發生均有關系。同時，老年胃癌患者的機體功能下降，除合并上述疾病外，常伴有貧血、低蛋白血癥、營養不良等，這些均嚴重影響了老年患者的免疫力及組織愈合能力，導致其術后經常發生吻合口漏、十二指腸殘端瘺、肺部感染、切口感染、心血管疾病、腸梗阻等并發癥。
此外，腹腔鏡輔助手術存在學習曲線。有研究[22-23]表明，外科醫生的經驗（學習曲線）是影響手術時間的重要指標。周均等[24]認為，助手良好的配合是腹腔鏡手術成功的重要條件，對于腫瘤的根治、縮短手術時間及減少術后并發癥發生起著非常重要的作用。術者不僅要有開腹手術的豐富經驗，而且還要接受腹腔鏡培訓，掌握相關的技術基礎，建立一個自己的團隊，只有具備這些條件后才可以考慮行腹腔鏡輔助胃癌根治術[25-26]。對于初期開展腹腔鏡輔助胃癌根治術的外科醫師，對于患者要有所選擇，應避免選擇術前有合并疾病、高齡、腫瘤較大或分期較晚的患者，同時還必須要有助手和扶鏡手良好的配合，才能減少術后并發癥的發生[27]。
3.3 腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生對患者生存的影響
本組資料結果表明，并發癥組與無并發癥組患者的生存曲線比較差異無統計學意義（χ2=0.941，P=0.332）。因此筆者認為，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生對胃癌患者近期生存情況的影響不大，但遠期結果還需要繼續隨訪。
綜上所述，筆者認為，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的影響因素為年齡、術前合并疾病情況和術者手術經驗；腹腔鏡輔助胃癌根治術后的并發癥對胃癌患者近期生存的影響較小，但遠期生存情況仍需繼續隨訪。
自1991年Jacobs等[1]首次采用腹腔鏡輔助技術進行右半結腸切除術以來，腹腔鏡輔助結腸癌根治術已經成為結腸癌治療的標準術式之一。由于腹腔鏡輔助手術具有術后疼痛輕、切口小、活動早、恢復快、美觀等優點，現已廣泛運用于臨床[2-3]。自1994年Kitano等[4]報道了首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術、1999年Uyama等[5]報道了進展期胃癌的腹腔鏡輔助D2根治術以來，國內外已有較多醫療單位陸續開展腹腔鏡輔助胃癌手術，積累并總結出了一定的經驗。國內外研究[6-7]表明，與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術的術后并發癥發生率和生存率的差異均無統計學意義，且它與開腹手術一樣，不能避免術后各種并發癥的發生。目前，學者主要關注腹腔鏡輔助胃癌根治術的技術可行性和腫瘤根治性，而對術后并發癥的發生情況及其影響因素研究得較少。因此，筆者通過回顧性分析2010年10月至2013年10月期間于川北醫學院附屬醫院胃腸外科行腹腔鏡輔助胃癌根治術的300例胃癌患者的臨床及病理資料，探索了其術后并發癥的發生情況及其影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例入選標準：①術前行胃鏡病理學活檢診斷為胃癌；②術前行胸部X線平片、腹部彩超、上腹部增強CT等檢查確定無肝、肺、腹腔等遠處轉移，腫瘤未累及鄰近器官（胰腺、脾臟、肝臟、結腸等）；③行腹腔鏡輔助胃癌根治術，術后經病理學檢查證實為胃癌，手術方式為D1或D2切除，且術后經病理學檢查證實為R0切除。排除標準：①手術未能達到根治性切除；②中轉開腹手術者。共納入300例胃癌患者，男158例，女142例；中位年齡為54.0歲（28～84歲）；根據中華醫學會外科學分會[8] 于2007年制定的《中國肥胖病外科治療指南（2007）》，以體質量指數（BMI）≥25為標準來確定肥胖，148例<25，152例≥25；術前合并疾病61例，包括腔隙性腦梗塞2例，慢性阻塞性肺部疾病11例，糖尿病16例，高血壓病15例，貧血8例，低蛋白血癥9例；美國麻醉師協會（ASA）評級為Ⅰ級80例，Ⅱ級151例，Ⅲ級69例；腫瘤位于上部89例，中部85例，下部126例；腫瘤直徑2.1～6.2 cm、（3.6±1.3）cm；病理學類型：分化型199例（包括高分化、中分化及低分化），其他型101例（包括未分化型、印戒細胞癌及黏液腺癌）。術后病理學分期根據2010年美國癌癥聯合會（AJCC）公布的胃癌的第7版TNM分期[9]進行。T分期：T1期37例，T2期71例，T3期192例；N分期：N0期98例，N1期102例，N2期75例，N3期25例。
1.2 手術方法
根據患者病情及意愿選擇腹腔鏡輔助或開腹手術，并簽署手術知情同意書。本組患者均行腹腔鏡輔助胃癌根治術。手術方式：近端胃大部切除術61例，遠端胃大部切除術145例，全胃切除術94例；吻合方式：畢Ⅰ式吻合26例，畢Ⅱ式吻合180例，Roux-en-Y吻合94例；手術時間210～345 min、（273±53）min；術中出血量50～130 mL、（88±31）mL；術者的手術經驗以手術例數為指標[10]：≤60例者91例，61～100例者98例，>100例者111例。
1.3 隨訪
所有患者于術后第1年和第2年每3個月復查1次，第3年后每半年復查1次。復查內容包括腫瘤標志物〔癌胚抗原（CEA）和CA-199）〕、胸部X線平片、全腹彩超、腹腔淋巴結彩超等。術后每年復查1次胃鏡。如患者未定期隨訪，則采用發短信或電話方式進行隨訪。記錄的生存時間是指手術時間至末次隨訪時間、死亡時間或隨訪截止的時間（如失訪、死于其他疾病等）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 術后并發癥發生情況
300例患者術后有51例患者發生并發癥，發生率為17.0%，分別是：吻合口漏5例，吻合口出血2例，吻合口狹窄3例，十二指腸殘端瘺1例，胰瘺1例，腹腔出血2例，下肢深靜脈血栓2例，淋巴漏6例，腸梗阻5例，腹腔感染3例，切口感染6例，殘胃無力3例，小腸應激性潰瘍伴腸穿孔1例，敗血癥2例，肺部感染6例，心血管并發癥2例，腦血管意外1例。2例吻合口漏及1例吻合口狹窄患者經再次手術治療痊愈，另2例吻合口狹窄患者經內鏡下球囊擴張及營養支持治療痊愈，1例腸梗阻患者行再次手術治療后痊愈，1例小腸應激性潰瘍伴腸穿孔患者經腹腔行腸穿孔修補術及腹腔沖洗引流術后痊愈，1例腦血管意外及1例心血管并發癥（大面積心肌梗塞） 患者死亡，其余患者經保守治療后痊愈出院。
2.2 術后并發癥發生影響因素的單因素分析
單因素分析結果表明，年齡、術前合并疾病情況、ASA評級、手術時間及術者手術經驗均與腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的發生有關（P<0.050），年齡越大、術前合并疾病、ASA評分為Ⅲ級、手術時間越長及術者手術經驗越少者的并發癥發生率較高；而腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的發生與性別、BMI、腫瘤直徑、腫瘤位置、病理學類型、T分期、N分期、術中出血量及手術方式均無關（P>0.050），見表 1。
表1
術后并發癥發生影響因素的單因素分析結果
2.3 術后并發癥發生影響因素的多因素logistic回歸分析
將單因素分析有統計學意義的變量納入logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示：年齡、術前合并疾病和術者手術經驗是腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的獨立危險因素（P<0.050），年齡越大、術前合并疾病及術者手術經驗越少者的并發癥發生率較高（表 2）。
表2
術后并發癥發生影響因素的logistic回歸分析結果
2.4 并發癥組和無并發癥組患者的生存情況比較
本組有240例患者獲訪，其中并發癥組46例，無并發癥組194例；隨訪時間為3～35個月，中位隨訪時間為21個月。隨訪期間，并發癥組復發3例，轉移2例，死亡7例；無并發癥組復發12例，轉移15例，死亡31例。2組患者的復發、轉移及死亡率比較差異均無統計學意義（P>0.050）。本組患者總體的1年和3年累積生存率分別是98.1%和56.9%，其中并發癥組分別為97.8%和54.9%，無并發癥組分別為98.9%和59.7%。log-rank檢驗結果表明，并發癥組與無并發癥組患者的生存曲線比較差異無統計學意義（χ2=0.941，P=0.332），見圖 1。
圖1
示并發癥組和無并發癥組患者的生存曲線
3 討論
3.1 腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的發生情況
腹腔鏡輔助胃癌根治術具有安全可行、微創及根治性的特點，其療效能夠達到與開腹手術相當的水平，而其術后并發癥發生率低于開腹手術[11-14]。因此，腹腔鏡輔助手術將成為比開腹手術更適合患者的手術方式。但是，如何有效地降低腹腔鏡輔助手術后并發癥的發生率，是目前外科醫生所關心的問題。與開腹手術一樣，腹腔鏡輔助胃癌根治術后主要的并發癥為：吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、十二指腸殘端瘺、淋巴漏、腸梗阻、肺部感染等[15]。有研究[16-17]表明，腹腔鏡輔助胃癌根治術后的并發癥發生率為5%～20%，本組患者為17.0%。
有研究[18]表明，吻合口漏、狹窄及出血是腹腔鏡輔助胃癌根治術后常見并發癥，其中遠端胃切除術后吻合口漏發生率約1%，吻合口狹窄發生率約3%。黃昌明等[19]收集了506例腹腔鏡輔助胃癌手術患者的臨床資料，發現其術后吻合口并發癥發生率約2.0%，其中吻合口出血3例（0.6%），吻合口漏5例（1.0%），吻合口狹窄2例（0.4%）。隨著吻合器的應用，吻合口并發癥發生率明顯下降。正確使用吻合器、對吻合不滿意者給予手工縫合加固等措施可降低吻合口相關并發癥的發生率，而保證吻合口的血供和無張力是減少吻合口漏發生的重要因素[20-21]。大多數吻合口漏是微小漏，可以行保守治療，而嚴重的吻合口漏則需行腸造瘺術。對于吻合口出血，可采用輸血、應用止血藥物等非手術療法控制。吻合口狹窄可通過內鏡下球囊擴張得以解決，少數需再次行消化道重建手術。本組患者發生吻合口漏5例，吻合口出血2例，吻合口狹窄3例，均經手術、球囊擴張或保守治療后痊愈。此外，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥還包括十二指腸殘端瘺、胰瘺、淋巴漏、腸梗阻等。本組患者多有發生，但除1例腦血管意外患者和1例心血管并發癥患者死亡外，其余患者均經相應手術或行保守治療后痊愈出院。
3.2 腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的影響因素
目前，有關腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的危險因素文獻報道不一。黃昌明等[19]報道，單因素分析結果表明，患者發病年齡、淋巴結轉移情況、外科醫生手術經驗、手術時間及術前合并疾病情況均與腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的發生有關；多因素分析結果顯示，淋巴結轉移情況和外科醫生手術經驗均是影響術后并發癥發生的影響因素。本組資料結果顯示，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的影響因素有年齡、術前合并疾病情況和術者手術經驗，與上述研究基本一致。
老年患者的基礎疾病較多，包括心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、高血壓病等，這些基礎疾病與術后并發癥的發生均有關系。同時，老年胃癌患者的機體功能下降，除合并上述疾病外，常伴有貧血、低蛋白血癥、營養不良等，這些均嚴重影響了老年患者的免疫力及組織愈合能力，導致其術后經常發生吻合口漏、十二指腸殘端瘺、肺部感染、切口感染、心血管疾病、腸梗阻等并發癥。
此外，腹腔鏡輔助手術存在學習曲線。有研究[22-23]表明，外科醫生的經驗（學習曲線）是影響手術時間的重要指標。周均等[24]認為，助手良好的配合是腹腔鏡手術成功的重要條件，對于腫瘤的根治、縮短手術時間及減少術后并發癥發生起著非常重要的作用。術者不僅要有開腹手術的豐富經驗，而且還要接受腹腔鏡培訓，掌握相關的技術基礎，建立一個自己的團隊，只有具備這些條件后才可以考慮行腹腔鏡輔助胃癌根治術[25-26]。對于初期開展腹腔鏡輔助胃癌根治術的外科醫師，對于患者要有所選擇，應避免選擇術前有合并疾病、高齡、腫瘤較大或分期較晚的患者，同時還必須要有助手和扶鏡手良好的配合，才能減少術后并發癥的發生[27]。
3.3 腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生對患者生存的影響
本組資料結果表明，并發癥組與無并發癥組患者的生存曲線比較差異無統計學意義（χ2=0.941，P=0.332）。因此筆者認為，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生對胃癌患者近期生存情況的影響不大，但遠期結果還需要繼續隨訪。
綜上所述，筆者認為，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生的影響因素為年齡、術前合并疾病情況和術者手術經驗；腹腔鏡輔助胃癌根治術后的并發癥對胃癌患者近期生存的影響較小，但遠期生存情況仍需繼續隨訪。
