引用本文： 王一飛, 薛軍, 王艷飛. 保留胰腺被膜的胃癌根治術治療早期胃癌的臨床療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(9): 1096-1100. doi: 10.7507/1007-9424.20150284 復制
實施經典的胃癌根治術時，在清掃第14組及第15組淋巴結后需繼續剝離胰腺被膜達到胰腺上緣并清掃第8組淋巴結[1-2]。臨床上絕大多數醫師在手術過程中都遵循這種方式，但在剝除胰腺被膜過程中往往會因胰腺周圍細小血管的損傷而增加術中出血量，從而增加血行轉移的機會；甚至有些年輕醫生會因為經驗少而導致術中不可控的出血，且術中胰腺的損傷導致術后患者的胰酶水平升高、發生胰瘺等術后并發癥[3]。那么，我們能不能摒棄照本宣科、千篇一律的手術方式，而是根據病情選擇胃癌的清掃范圍呢?近些年，有學者[4]已經開始了這方面的研究。有研究[5-6]表明：胃癌未侵透胃壁漿膜層、胰腺被膜上無肉眼可見的轉移結節的胃癌患者發生網膜囊轉移的情況極少見。因此，近些年來國內外有很多醫生已經嘗試在胃癌根治術中不剝離胰腺被膜[7]。特別是在腹腔鏡胃癌手術中，因剝離胰腺被膜的難度相對較大，故保留胰腺被膜的腹腔鏡胃癌根治術早已得到了應用[8-11]。Huscher等[12]的一項小樣本前瞻性隨機對照研究表明，開腹組（29例）與腹腔鏡組（30例）胃癌患者的5年總生存率分別為55.7%和58.9%，2組術后的5年生存率比較差異無統計學意義；其中腹腔鏡組多為早期胃癌患者，所以術中多保留胰腺被膜。因此，鑒于胃癌根治術多以開腹治療為主，找到一個標準來指導開腹胃癌根治術的清掃范圍就尤為重要[13]。故筆者開展了隨機對照試驗，探索了保留胰腺被膜的開腹胃癌根治術治療早期胃癌的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①術前經病理學檢查診斷為胃癌且未發現遠處轉移者；②術中未發現腫瘤侵透漿膜層，且無肉眼可見的胰腺被膜浸潤者[5]；③無心、腦、肺、腎等器質性病變；④年齡和性別均無限制。排除標準：①既往患有心、腦、肺等其他系統疾病者；②既往曾接受胃切除手術者；③術中即發現腫瘤侵透胃漿膜或胰腺被膜浸潤者。本研究經醫院倫理委員會研究批準，盲法為單盲。
1.2 臨床資料
前瞻性收集2011年1月到2011年12月期間河北北方學院附屬第一醫院收治的、符合納入標準的207例胃癌患者，男158例，女49例；年齡45～75歲，平均59歲，其中≤60歲112例，>60歲95例；分化程度：低分化36例，中分化155例，高分化16例；腫瘤位置：胃底、賁門部36例，胃體部43例，胃竇部116例，兩個以上部位12例；T分期：T1期32例，T2期95例，T3期49例，T4期31例；N分期：N0期150例，N1期39例，N2期18例；組織學類型：乳頭狀腺癌116例，管狀腺癌78例，低分化腺癌3例，黏液腺癌7例，印戒細胞癌2例，鱗癌1例；手術方式：近端胃大部切除術35例，遠端胃大部切除術113例，全胃切除術59例。術前所有患者均未行放化療。將患者隨機（隨機數字表法）分為實驗組95例和對照組112例，2組患者的性別構成、年齡、分化程度、腫瘤位置、T分期、N分期、組織學類型及手術方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。2組患者的手術均由同組醫生施行。
表1
2組患者的臨床病理學特征比較（例）
1.3 治療方法
所有患者均行開腹胃癌根治術，均采用氣管插管、靜脈復合麻醉法。手術前期清掃方法均根據常規開腹胃癌根治術方法進行，而在清掃第14組及第15組淋巴結后，對實驗組患者將不進行胰腺被膜的剝離而直接清掃第8組淋巴結；對照組患者將繼續剝離胰腺被膜達到胰腺上緣并清掃第8組淋巴結后，再進行下一步的清掃。之后的手術方式回歸經典的胃癌根治術方法。所有患者術后給予FOLFOX6方案[14]化療，共8～12個周期。
1.4 隨訪
術后患者定期來院復查（術后1、3、6、12、24及36個月），其余月份采用電話進行隨訪。本組患者的隨訪截止日期為2015年1月31日。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
所有患者均成功完成手術，無手術死亡。實驗組患者的術中出血量和手術時間均小于（或短于）對照組（P<0.05）。2組術后共發生吻合口漏8例（術后8～14 d），給予短期禁食水、營養支持、引流管沖洗等措施處理后均愈合；共發生吻合口狹窄11例（術后18～45 d），其中2例置入介入支架，1例行空腸造瘺術，8例經單純擴張及禁食水消除吻合口水腫后好轉。余均無并發癥發生。2組患者的總并發癥發生率、吻合口漏發生率及吻合口狹窄發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2組患者的臨床療效比較
本組患者術后全部獲訪，隨訪時間1～36個月，中位數為17.5個月。隨訪期間，實驗組復發30例（術后6～36個月），轉移23例（術后6～31個月），死亡44例（術后9～28個月，死亡原因多為全身衰竭）；其1年和3年生存率分別為84.21%（80/95）和53.68%（51/95），1年和3年無瘤生存率分別為80.00%（76/95）和48.42%（46/95）。對照組復發37例（術后6～31個月），轉移23例（術后6～30個月），死亡49例（術后7～36個月，死亡原因多為全身衰竭）；其1年和3年生存率分別為85.71%（96/112）和56.25%（63/112），1年和3年無瘤生存率分別為81.25%（91/112）和49.11%（55/112）。2組患者的1年和3年生存率，以及1年和3年無瘤生存率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，生存分析結果也顯示，2組患者的生存情況和無瘤生存情況比較差異也均無統計學意義（P>0.05），見圖 1和圖 2。
圖1
示2組患者的生存曲線
圖2
示2組患者的無瘤生存曲線
3 討論
胃癌為消化道最常見的惡性腫瘤，在常見惡性腫瘤中排名第四位[15]，是第二位常見的癌癥死因[16]。晚期胃癌患者的5年生存率不足5%[17]。據不完全統計，我國每年約有17萬人死于胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數的1/4，且每年還有2萬以上的新發胃癌病例[17]。但如何選擇合理化和規范化的胃癌外科治療策略仍存有諸多爭議，尤其是如何根據不同的胃癌分期來選擇合理及有效的手術方式仍沒有統一標準[5]。早期日本的《胃癌處理規約》將胃癌區域淋巴結分為3站，即N1、N2及N3，將清掃術分為D1、D2及D3 [18]。目前，多數學者依然強調在個人能力范圍內盡可能擴大清掃范圍[18]。一項研究胃癌治療效果的多中心試驗結果表明，只有10%的胃癌患者接受了推薦的D2淋巴結清掃[19]。與此不同，西方研究[20-22]表明，對早期胃癌患者而言，D2淋巴結擴大清掃與D1淋巴結清掃相比，其沒有實質的生存優勢，且生存率反而被并發癥所帶來的危險所抵消。近期美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）仍然在其手術指南中描述此爭議，正因為此爭議的存在，近些年雖然大部分外科醫生主張把D2淋巴結清掃作為進展期胃癌標準的根治方法，但并沒有著重提出早期胃癌的標準，所以有部分學者認為應當將D1作為早期胃癌標準的根治方法，這樣可以在根治的前提下降低并發癥發生的風險[23]。但爭議遠不止這一點，目前廣大學者對于沒有漿膜層浸潤及網膜囊癌結節的胃癌患者術中是否需切除胰腺被膜仍然存在不同看法，其中大部分學者還是主張切除胰腺被膜[4]，但也有相對少數學者持有不同意見，如：韋皓棠等[24]認為，胃癌橫結腸系膜前葉、胰腺被膜轉移率為38.9%，但他仍然主張胃癌根治術的清掃范圍應根據腫瘤本身的生物學特性評估并選擇，以合理切除橫結腸系膜前葉和胰腺被膜。在2015年1月10日舉辦的第2屆中日胃癌精益治療研討會中，日本著名胃癌專家木下敬弘就是否在胃癌根治術中切除胰腺被膜事宜與我國專家進行了詳細探討，且在手術演示中保留了此被膜，因患者為早期胃癌，故手術方式的選擇得到了業內一些學者的認可。討論中多數專家認為，雖然胃癌有一定的胰腺被膜轉移率，但不是每一例胃癌手術都需將其剝除，盲目擴大切除范圍可使術中及術后的并發癥發生率和死亡率增加。
近些年關于胃癌根治術并發癥的報道也比較多，Shchepotin等[25]報道，700例胃癌手術患者中有40例（5.7%）術后發生嚴重并發癥、需要再次手術，其中胰腺壞死7例（1.0%）。Chernyi等[26]報道，275例胃癌手術患者術后死亡最主要的原因是胰腺壞死，占2.8%。陳明敏等[27]報道，697例胃癌手術中，有9例（1.29%）在術后早期并發重癥急性胰腺炎（SAP），其中死亡3例。究其主要原因為手術中剝除胰腺被膜和清掃其周圍淋巴結時損傷胰腺，影響胰腺血供，致使胰腺缺血壞死。胰腺并發癥發生率隨手術范圍的增大而增高，剝除胰腺被膜后，胰腺創面滲液及炎癥反應增加，可并發胰腺炎、腹腔感染和上腹部粘連性腸梗阻[3]。國內學者[28-29]認為，胃癌手術剝除橫結腸系膜前葉及胰腺被膜可能造成局部無菌性炎癥滲出，吻合口和輸出袢與其滲液密切接觸，可造成殘胃、吻合口和輸出袢麻痹、水腫，是術后上腹部粘連性腸梗阻和殘胃排空障礙發生的原因之一。所以根據腫瘤本身的生物學特性制定合理的手術方案甚為重要。此外，丁明鋒等[5]的研究表明：胃癌胰腺被膜轉移與腫瘤的浸潤深度、病理學分型、臨床分期及淋巴結轉移均有關（P<0.05），而與患者的年齡和性別均無關（P<0.05）。所以根據相關文獻報道筆者認為，施行胃癌根治術時應有選擇地剝除胰腺被膜，而不是統一按照傳統的方式進行大面積剝除，以最小的創傷、最少的并發癥根治胃癌。
本研究結果顯示，對早期胃癌患者，實驗組的術中出血量和手術時間小于（或短于）對照組；但實驗組的總并發癥發生率、吻合口漏發生率、吻合口狹窄發生率、1年及3年生存率、1年及3年無瘤生存率與對照組比較均沒有明顯差異，且2組患者的生存情況和無瘤生存情況比較差異也均無統計學意義。該結果或多或少表明，對早期胃癌患者，在胃癌根治術中可以保留胰腺被膜。胡祥[30]及Badgwell等[31]也曾發表了類似的觀點。因此，保留胰腺被膜的胃癌根治術的可行性值得進一步進行大數據研究。
實施經典的胃癌根治術時，在清掃第14組及第15組淋巴結后需繼續剝離胰腺被膜達到胰腺上緣并清掃第8組淋巴結[1-2]。臨床上絕大多數醫師在手術過程中都遵循這種方式，但在剝除胰腺被膜過程中往往會因胰腺周圍細小血管的損傷而增加術中出血量，從而增加血行轉移的機會；甚至有些年輕醫生會因為經驗少而導致術中不可控的出血，且術中胰腺的損傷導致術后患者的胰酶水平升高、發生胰瘺等術后并發癥[3]。那么，我們能不能摒棄照本宣科、千篇一律的手術方式，而是根據病情選擇胃癌的清掃范圍呢?近些年，有學者[4]已經開始了這方面的研究。有研究[5-6]表明：胃癌未侵透胃壁漿膜層、胰腺被膜上無肉眼可見的轉移結節的胃癌患者發生網膜囊轉移的情況極少見。因此，近些年來國內外有很多醫生已經嘗試在胃癌根治術中不剝離胰腺被膜[7]。特別是在腹腔鏡胃癌手術中，因剝離胰腺被膜的難度相對較大，故保留胰腺被膜的腹腔鏡胃癌根治術早已得到了應用[8-11]。Huscher等[12]的一項小樣本前瞻性隨機對照研究表明，開腹組（29例）與腹腔鏡組（30例）胃癌患者的5年總生存率分別為55.7%和58.9%，2組術后的5年生存率比較差異無統計學意義；其中腹腔鏡組多為早期胃癌患者，所以術中多保留胰腺被膜。因此，鑒于胃癌根治術多以開腹治療為主，找到一個標準來指導開腹胃癌根治術的清掃范圍就尤為重要[13]。故筆者開展了隨機對照試驗，探索了保留胰腺被膜的開腹胃癌根治術治療早期胃癌的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①術前經病理學檢查診斷為胃癌且未發現遠處轉移者；②術中未發現腫瘤侵透漿膜層，且無肉眼可見的胰腺被膜浸潤者[5]；③無心、腦、肺、腎等器質性病變；④年齡和性別均無限制。排除標準：①既往患有心、腦、肺等其他系統疾病者；②既往曾接受胃切除手術者；③術中即發現腫瘤侵透胃漿膜或胰腺被膜浸潤者。本研究經醫院倫理委員會研究批準，盲法為單盲。
1.2 臨床資料
前瞻性收集2011年1月到2011年12月期間河北北方學院附屬第一醫院收治的、符合納入標準的207例胃癌患者，男158例，女49例；年齡45～75歲，平均59歲，其中≤60歲112例，>60歲95例；分化程度：低分化36例，中分化155例，高分化16例；腫瘤位置：胃底、賁門部36例，胃體部43例，胃竇部116例，兩個以上部位12例；T分期：T1期32例，T2期95例，T3期49例，T4期31例；N分期：N0期150例，N1期39例，N2期18例；組織學類型：乳頭狀腺癌116例，管狀腺癌78例，低分化腺癌3例，黏液腺癌7例，印戒細胞癌2例，鱗癌1例；手術方式：近端胃大部切除術35例，遠端胃大部切除術113例，全胃切除術59例。術前所有患者均未行放化療。將患者隨機（隨機數字表法）分為實驗組95例和對照組112例，2組患者的性別構成、年齡、分化程度、腫瘤位置、T分期、N分期、組織學類型及手術方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。2組患者的手術均由同組醫生施行。
表1
2組患者的臨床病理學特征比較（例）
1.3 治療方法
所有患者均行開腹胃癌根治術，均采用氣管插管、靜脈復合麻醉法。手術前期清掃方法均根據常規開腹胃癌根治術方法進行，而在清掃第14組及第15組淋巴結后，對實驗組患者將不進行胰腺被膜的剝離而直接清掃第8組淋巴結；對照組患者將繼續剝離胰腺被膜達到胰腺上緣并清掃第8組淋巴結后，再進行下一步的清掃。之后的手術方式回歸經典的胃癌根治術方法。所有患者術后給予FOLFOX6方案[14]化療，共8～12個周期。
1.4 隨訪
術后患者定期來院復查（術后1、3、6、12、24及36個月），其余月份采用電話進行隨訪。本組患者的隨訪截止日期為2015年1月31日。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
所有患者均成功完成手術，無手術死亡。實驗組患者的術中出血量和手術時間均小于（或短于）對照組（P<0.05）。2組術后共發生吻合口漏8例（術后8～14 d），給予短期禁食水、營養支持、引流管沖洗等措施處理后均愈合；共發生吻合口狹窄11例（術后18～45 d），其中2例置入介入支架，1例行空腸造瘺術，8例經單純擴張及禁食水消除吻合口水腫后好轉。余均無并發癥發生。2組患者的總并發癥發生率、吻合口漏發生率及吻合口狹窄發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2組患者的臨床療效比較
本組患者術后全部獲訪，隨訪時間1～36個月，中位數為17.5個月。隨訪期間，實驗組復發30例（術后6～36個月），轉移23例（術后6～31個月），死亡44例（術后9～28個月，死亡原因多為全身衰竭）；其1年和3年生存率分別為84.21%（80/95）和53.68%（51/95），1年和3年無瘤生存率分別為80.00%（76/95）和48.42%（46/95）。對照組復發37例（術后6～31個月），轉移23例（術后6～30個月），死亡49例（術后7～36個月，死亡原因多為全身衰竭）；其1年和3年生存率分別為85.71%（96/112）和56.25%（63/112），1年和3年無瘤生存率分別為81.25%（91/112）和49.11%（55/112）。2組患者的1年和3年生存率，以及1年和3年無瘤生存率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，生存分析結果也顯示，2組患者的生存情況和無瘤生存情況比較差異也均無統計學意義（P>0.05），見圖 1和圖 2。
圖1
示2組患者的生存曲線
圖2
示2組患者的無瘤生存曲線
3 討論
胃癌為消化道最常見的惡性腫瘤，在常見惡性腫瘤中排名第四位[15]，是第二位常見的癌癥死因[16]。晚期胃癌患者的5年生存率不足5%[17]。據不完全統計，我國每年約有17萬人死于胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數的1/4，且每年還有2萬以上的新發胃癌病例[17]。但如何選擇合理化和規范化的胃癌外科治療策略仍存有諸多爭議，尤其是如何根據不同的胃癌分期來選擇合理及有效的手術方式仍沒有統一標準[5]。早期日本的《胃癌處理規約》將胃癌區域淋巴結分為3站，即N1、N2及N3，將清掃術分為D1、D2及D3 [18]。目前，多數學者依然強調在個人能力范圍內盡可能擴大清掃范圍[18]。一項研究胃癌治療效果的多中心試驗結果表明，只有10%的胃癌患者接受了推薦的D2淋巴結清掃[19]。與此不同，西方研究[20-22]表明，對早期胃癌患者而言，D2淋巴結擴大清掃與D1淋巴結清掃相比，其沒有實質的生存優勢，且生存率反而被并發癥所帶來的危險所抵消。近期美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）仍然在其手術指南中描述此爭議，正因為此爭議的存在，近些年雖然大部分外科醫生主張把D2淋巴結清掃作為進展期胃癌標準的根治方法，但并沒有著重提出早期胃癌的標準，所以有部分學者認為應當將D1作為早期胃癌標準的根治方法，這樣可以在根治的前提下降低并發癥發生的風險[23]。但爭議遠不止這一點，目前廣大學者對于沒有漿膜層浸潤及網膜囊癌結節的胃癌患者術中是否需切除胰腺被膜仍然存在不同看法，其中大部分學者還是主張切除胰腺被膜[4]，但也有相對少數學者持有不同意見，如：韋皓棠等[24]認為，胃癌橫結腸系膜前葉、胰腺被膜轉移率為38.9%，但他仍然主張胃癌根治術的清掃范圍應根據腫瘤本身的生物學特性評估并選擇，以合理切除橫結腸系膜前葉和胰腺被膜。在2015年1月10日舉辦的第2屆中日胃癌精益治療研討會中，日本著名胃癌專家木下敬弘就是否在胃癌根治術中切除胰腺被膜事宜與我國專家進行了詳細探討，且在手術演示中保留了此被膜，因患者為早期胃癌，故手術方式的選擇得到了業內一些學者的認可。討論中多數專家認為，雖然胃癌有一定的胰腺被膜轉移率，但不是每一例胃癌手術都需將其剝除，盲目擴大切除范圍可使術中及術后的并發癥發生率和死亡率增加。
近些年關于胃癌根治術并發癥的報道也比較多，Shchepotin等[25]報道，700例胃癌手術患者中有40例（5.7%）術后發生嚴重并發癥、需要再次手術，其中胰腺壞死7例（1.0%）。Chernyi等[26]報道，275例胃癌手術患者術后死亡最主要的原因是胰腺壞死，占2.8%。陳明敏等[27]報道，697例胃癌手術中，有9例（1.29%）在術后早期并發重癥急性胰腺炎（SAP），其中死亡3例。究其主要原因為手術中剝除胰腺被膜和清掃其周圍淋巴結時損傷胰腺，影響胰腺血供，致使胰腺缺血壞死。胰腺并發癥發生率隨手術范圍的增大而增高，剝除胰腺被膜后，胰腺創面滲液及炎癥反應增加，可并發胰腺炎、腹腔感染和上腹部粘連性腸梗阻[3]。國內學者[28-29]認為，胃癌手術剝除橫結腸系膜前葉及胰腺被膜可能造成局部無菌性炎癥滲出，吻合口和輸出袢與其滲液密切接觸，可造成殘胃、吻合口和輸出袢麻痹、水腫，是術后上腹部粘連性腸梗阻和殘胃排空障礙發生的原因之一。所以根據腫瘤本身的生物學特性制定合理的手術方案甚為重要。此外，丁明鋒等[5]的研究表明：胃癌胰腺被膜轉移與腫瘤的浸潤深度、病理學分型、臨床分期及淋巴結轉移均有關（P<0.05），而與患者的年齡和性別均無關（P<0.05）。所以根據相關文獻報道筆者認為，施行胃癌根治術時應有選擇地剝除胰腺被膜，而不是統一按照傳統的方式進行大面積剝除，以最小的創傷、最少的并發癥根治胃癌。
本研究結果顯示，對早期胃癌患者，實驗組的術中出血量和手術時間小于（或短于）對照組；但實驗組的總并發癥發生率、吻合口漏發生率、吻合口狹窄發生率、1年及3年生存率、1年及3年無瘤生存率與對照組比較均沒有明顯差異，且2組患者的生存情況和無瘤生存情況比較差異也均無統計學意義。該結果或多或少表明，對早期胃癌患者，在胃癌根治術中可以保留胰腺被膜。胡祥[30]及Badgwell等[31]也曾發表了類似的觀點。因此，保留胰腺被膜的胃癌根治術的可行性值得進一步進行大數據研究。
