引用本文： 鄒曉明, 張生彬, 宋士鵬. 腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術和腹腔鏡胰體尾聯合脾臟切除術治療胰體尾部占位性病變的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(9): 1091-1095. doi: 10.7507/1007-9424.20150283 復制
腹腔鏡胰體尾切除術已越來越多的應用于臨床，近年來隨著對脾臟研究的進一步深入，腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）已成為一種新的趨勢。因此，筆者回顧性分析了2010年6月至2014年8月期間于內蒙古醫科大學第三附屬醫院行LSPDP的胰體尾部占位性病變患者的臨床資料，并與同期行腹腔鏡胰體尾聯合脾臟切除術（laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS）的患者進行比較，以探討LSPDP在治療胰體尾部占位性病變中的安全性及優勢，同時評價其臨床價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①筆者所在醫院于2010年6月至2014年8月期間收治的、術前診斷為胰體尾部占位性病變并行LSPDP或LDPS的患者；②既往無腹部手術史；③既往無心、腦、肝、腎、肺等其他重要臟器的嚴重器質性病變。排除標準：①診斷為胰體尾部占位性病變但未行手術治療的患者；②術前診斷為胰體尾部占位性病變，術中因腫瘤侵犯等原因而中轉開腹或未行胰體尾切除術的患者；③既往有腹部手術史而行開腹手術的患者。
1.2 臨床資料
根據納入標準和排除標準，最終納入97例胰體尾部占位性病變患者，其中男37例，女60例；年齡13～82歲、（48.02±15.25）歲；臨床癥狀：腹部不適9例，無臨床癥狀、經體檢發現胰體尾部占位性病變53例，低血糖2例，腹痛25例，腹瀉1例，心悸、出汗2例，乏力、頭暈2例，意識障礙1例，食欲不振2例；術后病理學診斷：假性囊腫7例，實性假乳頭狀瘤14例，漿液性囊腺瘤20例，黏液性囊腺瘤18例，神經內分泌腫瘤15例，腺癌17例，炎癥2例，IgG4相關硬化性疾病1例，神經鞘瘤1例，胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN） 1例，淋巴瘤1例；病變位置：胰體尾部60例，胰尾部25例，胰體部12例；病變直徑0.9～11.0 cm，中位數為4 cm；合并糖尿病14例，合并高血壓病1例。根據手術方式將患者分為LSPDP組60例和LDPS組37例。2組患者的年齡、性別、臨床表現、病變位置、病變直徑及合并癥比較差異均無統計學意義（P>0.050），但術后病理學類型構成不同（P=0.000），見表 1。2組患者的手術均由同一組醫生施行。
表1
LSPDP與LDPS組患者的臨床病理學特征比較
1.3 手術方法
全組患者均采用氣管插管、全身麻醉，取平臥位。采用常規四孔法操作，建立CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在確定沒有腹腔轉移的情況下，以超聲刀打開胃結腸韌帶，如胰體尾部顯露不佳可適當打開脾胃韌帶及脾結腸韌帶，充分暴露脾門及胰體尾部，探查病變位置及可切除性。LDPS組患者行LDPS；LSPDP組患者行LSPDP，保脾方法采用Kimura法和Warshaw法。
1.3.1 Kimura法
使用超聲刀仔細、輕柔游離胰腺下緣，解剖出脾靜脈；以超聲刀游離胰腺上緣并解剖出脾動脈；采用上下交替的方法游離出胰體尾部的一小段（約1～2 cm長）。將胰腺后方游離出一個間隙，于胰腺上下緣、脾動靜脈主干前方貫通。將脾動靜脈分別上吊帶，用10號尿管于脾動靜脈前方將胰腺吊起。在病灶右側2 cm處以腹腔鏡切割閉合器（ENDO-GIA）橫斷胰腺，橫斷胰腺時需保證切割閉合器在視野范圍內，防止其損傷周圍血管。胰腺斷面給予充分止血，牽起胰腺斷端向左側翻起并保持適當張力，沿脾動靜脈游離胰體尾部，脾動靜脈向胰腺的穿支血管使用可吸收夾或者電腦反饋控制雙極電刀系統（LigaSure）進行處理。完全將脾動靜脈游離后，繼續游離胰尾與脾門之間的結締組織，完整保留脾動靜脈主干、脾門分支以及脾臟。術中未游離脾臟。
1.3.2 Warshaw法
若術中探查發現病灶直徑較大，且病灶與脾血管、胰尾與脾門粘連緊密致分離困難，或在游離過程中損傷脾血管導致出血時，則不主張勉強保留脾血管，此時應采用Warshaw法保留脾臟。術中辨明脾動脈的起始部和走行，將其起始部鉗夾并切斷，于脾靜脈匯入腸系膜下靜脈稍遠處切斷脾靜脈，以ENDO-GIA橫斷胰腺，將胰體尾部向左側翻起，并將胰體尾及脾動靜脈一起自右向左分離，在脾動靜脈進入脾門前切斷。切除胰體尾、病灶及脾動靜脈，保留脾臟。術畢于胰體尾斷面及脾窩處各留置1根橡膠腹腔引流管。使用一次性取物袋自恥骨上方另做切口取出標本。
1.4 隨訪
本組患者均采用電話或定期來院復查方式進行隨訪。本組患者獲訪86例（失訪11例），其中LSPDP組55例，LDPS組31例；隨訪時間3～54個月，中位數為18個月，其中LSPDP組隨訪時間的中位數為17個月，LDPS組為22個月。
1.5 統計學方法
所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料服從正態分布時采用均數±標準差（
2 結果
本組97例患者均順利完成腹腔鏡下胰體尾切除術，無圍手術期死亡。LSPDP組患者中，行Kimura法保脾25例，行Warshaw法保脾35例。LSPDP組患者的手術時間短于LDPS組（P=0.030），但2組患者的術中出血量和術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.050），見表 2。術后發生并發癥19例（19.59%），其中LSPDP組14例，LDPS組5例。其中術后3～15 d發生胰瘺12例，均經充分引流后痊愈。術后1～20 d發生出血5例，其中早期出血2例，晚期出血3例；二次手術探查發現出血部位在脾靜脈2例，脾動脈1例，胰腺殘端2例；其中2例由Kimura法改為Warshaw法保脾，2例以生物夾夾閉出血點，1例給予縫合胰腺斷面處理。術后5 d出現發熱1例，經CT檢查提示脾梗塞，給予抗生素對癥處理后治愈；術后10 d發生腹腔積液1例，給予腹腔穿刺、置管引流后治愈。2組患者的總并發癥發生率、胰瘺發生率、術后出血發生率及并發癥分級比較差異均無統計學意義（P>0.050）。隨訪期間，2組腫瘤患者均無腫瘤復發、轉移及死亡發生；其他良性疾病患者均預后良好。
表2
LSPDP組與LDPS組患者的療效比較
3 討論
腹腔鏡技術的進步使越來越多的胰體尾病灶切除得以在腹腔鏡下順利完成[2]，腹腔鏡下胰體尾切除包括LSPDP和LDPS兩種手術方式。通常我們將胰尾和脾臟看成是一個解剖單位。脾臟作為人體最大的免疫器官，對于兒童及青少年尤為重要，特別是脾臟的抗感染與抗腫瘤功能在維持人體機能穩定方面均有著重要作用[3]。有文獻[4-6]報道，LSPDP的適應證包括：胰體尾良性、交界性或低度惡性病變，病灶遠離脾門且未侵及脾動靜脈。Fernández-Cruz等[7]報道，胰腺體尾部病變行胰體尾切除時應盡量保留脾臟。因此，LSPDP特別是保留脾血管的腹腔鏡胰體尾切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP），已成為一種新的趨勢。
3.1 腹腔鏡胰體尾切除術中脾臟的保留
Warshaw [8]于1988年報道其對25例患者（慢性胰腺炎13例、急性壞死性胰腺炎3例、胰腺囊性腫瘤4例、胰島細胞腫瘤2例及導管腺癌3例）施行了LSPDP，其中成功完成手術22例，另3例因腫瘤侵犯脾門而無法保留脾臟。他將脾動靜脈分別在胰頸與胰尾近脾門處分兩次離斷，只保留胃短血管及胃網膜左血管對脾臟的血供，保留了脾臟（Warshaw法）。術后僅1例出現脾膿腫，余21例患者的脾臟功能正常，故他們認為該術式是可行的。Kim等[9]主張在脾動靜脈結扎后，術中至少觀察脾臟1 h以上，以排除脾臟供血不良的情況。Kimura等[10]于1996年在腹腔鏡下將脾動靜脈從胰體尾完全游離，從而完成了保留脾臟及脾血管的胰體尾切除術，但該術式的難度及風險較高。Warshaw法在操作上相對簡單，但術后易出現發熱、脾梗塞、脾膿腫等并發癥，甚至有二次手術進行脾切除的可能。因此，筆者將Kimura法作為保脾的首選，Warshaw法作為替補。
3.2 LSPDP和LDPS的手術效果比較
Choi等[11]比較了40例行LSPDP者與32例行LDPS者的療效，結果顯示，LSPDP組的手術時間延長〔（303.9±136.0）min比（239.0±94.9）min，P=0.024）〕，但術后胰瘺發生率（P=0.026）和總并發癥發生率均下降（P=0.003），且術后住院時間縮短〔（7.1±2.3）d比（12.5±10.8）d，P=0.004）〕。Carrère等[12]對保脾組和聯合切脾組患者的手術效果進行對比分析后發現，2組患者的手術時間和住院時間比較差異均無統計學意義，但聯合切脾組的并發癥發生率較高，提示保脾組具有顯著的優勢。Mekeel等[13]報道，LSPDP的術后并發癥發生率及手術時間均小于或短于LDPS。還有文獻[14-15]報道，LSPDP和LDPS的術中出血量、手術時間、住院時間、并發癥發率等指標比較差異均無統計學意義，說明LSPDP并不增加手術風險。本組資料結果顯示，LSPDP組的手術時間短于LDPS組，這可能是因為LDPS組患者多為惡性腫瘤（LSPDP組與LDPS組的術后病理學類型構成比較差異有統計學意義），常因腫瘤與脾血管、胰尾與脾門粘連緊密而無法分離，從而導致手術時間延長；而LSPDP組患者的病灶多為良性、直徑相對較小，手術操作難度減低，且脾動靜脈與病灶的粘連少，解剖游離相對容易，易于行保留脾血管的胰體尾切除。但2組患者的術中出血量和術后住院時間比較差異均無統計學意義，提示2組的療效相近。
此外，Zhao等[14]對其所在中心施行的16例LDPS和21例LSPDP進行了回顧性分析，結果顯示，9例中轉開腹，2組患者的腫瘤直徑比較差異有統計學意義（P<0.001）。Adam等[16]報道了85例行WT法和55例行SVP法保脾的胰體尾切除病例，結果發現2組患者的腫瘤直徑比較存在明顯差異。提示病灶良惡性及病灶直徑可作為術前決定手術方式及評估手術風險的重要參考指標。
3.3 LSPDP和LDPS的術后并發癥比較
3.3.1 胰瘺
由于胰腺解剖位置的特殊性及復雜性，導致相關手術風險及難度較大，術后并發癥發生率亦較高，其中胰瘺是其最主要的并發癥。國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）于2005年制定的術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）標準是[17]：術后3 d腹腔引流液中淀粉酶含量超過正常血清淀粉酶上限的3倍且24 h引流液超過50 ml，持續7 d以上，或造影證實存在胰瘺。Wagner等[18]報道，胰體尾切除術后的胰瘺發生率可達5%～30%；其他學者[19-21]報道為0%～27%。本組資料結果顯示，LSPDP組術后胰瘺的發生率為13.33%，LDPS組為10.81%，2組胰瘺發生率比較差異無統計學意義（P=0.363）；所有胰瘺患者均經充分引流后痊愈。Hartwig等[22]的研究結果表明，LigaSure與手工縫合的胰瘺發生率比較無明顯差異。筆者認為，滿意的胰腺斷端處理是預防胰瘺發生的關鍵。因此，術中在胰腺斷端放置引流管是必要的。由于胰腺組織較脆且血供豐富，筆者的體會是，離斷胰腺時需選擇合適的釘倉，我們選擇ENDO-GIA 45～3.5 mm釘倉的切割閉合器，這樣既可不致使胰腺組織壓榨過緊，又可使胰腺殘端呈魚唇樣閉合嚴密，在切斷胰腺的同時夾閉了胰管，降低了術后發生胰瘺的風險，對殘端出血可以采用雙極電凝或氬氣刀噴凝止血。關于胰瘺的預防，Edwin等[23]主張，對于伴有慢性胰腺炎的病例，采用更厚（48 mm）的釘倉來閉合胰腺殘端；Park等[24]主張用超聲刀切斷胰腺后再間斷縫合殘端；Bilimoria等[25]提出“U字形”縫扎胰管以防止胰瘺發生。但目前就如何有效減少胰瘺的發生尚無統一觀點。
3.3.2 術后出血
參照2007年ISGPF提出的定義標準：以術后24 h為界將出血分為早期和晚期出血[19-20, 26]。本組資料結果顯示，LSPDP組術后發生出血4例，其中早期出血1例，晚期出血3例，出血發生率為6.67%；LDPS組發生早期出血1例，發生率為2.70%，2組出血發生率比較差異無統計學意義（P=0.709）。筆者分析出血原因包括：①術后早期出血主要是術中離斷或結扎的血管發生出血，在有氣腹壓力的情況下，由于壓力差的作用，術中胰腺與脾靜脈之間的小分支出血不易被發現，而一旦壓力差消除，胰腺與脾靜脈之間的小分支則發生出血；②胰瘺致胰液腐蝕血管，可能導致術后出血、腹腔感染等。此外，因LSPDP組保留了脾血管，增加了術后出血的風險。
3.3.3 脾梗塞及腹腔積液
本組資料結果顯示，LSPDP組患者中有1例行Warshaw法保脾術后出現高熱、CT檢查顯示脾梗塞，有1例發生腹腔積液。術后脾梗塞的發生與是否保留脾動靜脈有關，對于脾腫大患者應保留脾動靜脈，如損傷脾血管可聯合行脾臟切除。對于行Warshaw法保脾的患者，切忌勿損傷胃短血管和胃網膜左血管，在切斷脾動靜脈后應觀察脾臟色澤的變化，如發現脾臟血運差，不要勉強保脾，應果斷行脾切除。牟一平等[27]報道，術后應嚴密觀察患者腹痛、體溫等變化，如懷疑有脾梗塞等并發癥應及早行多普勒超聲檢查以明確診斷，對于早期發現的局灶性脾梗塞，早期使用抗生素多數可以保守治愈。
綜上所述，本組資料結果表明，LSPDP組患者的手術時間短于LDPS組，但2組患者的術中出血量、術后住院時間、術后總并發癥發生率及并發癥分級比較差異均無統計學意義，提示實施LSPDP是安全可行的。特別是Kimura保脾法不僅符合解剖生理，能保證脾臟血流動力學的穩定，而且降低了脾梗塞及繼發感染的發生率，必將會成為新的趨勢。
腹腔鏡胰體尾切除術已越來越多的應用于臨床，近年來隨著對脾臟研究的進一步深入，腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）已成為一種新的趨勢。因此，筆者回顧性分析了2010年6月至2014年8月期間于內蒙古醫科大學第三附屬醫院行LSPDP的胰體尾部占位性病變患者的臨床資料，并與同期行腹腔鏡胰體尾聯合脾臟切除術（laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS）的患者進行比較，以探討LSPDP在治療胰體尾部占位性病變中的安全性及優勢，同時評價其臨床價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①筆者所在醫院于2010年6月至2014年8月期間收治的、術前診斷為胰體尾部占位性病變并行LSPDP或LDPS的患者；②既往無腹部手術史；③既往無心、腦、肝、腎、肺等其他重要臟器的嚴重器質性病變。排除標準：①診斷為胰體尾部占位性病變但未行手術治療的患者；②術前診斷為胰體尾部占位性病變，術中因腫瘤侵犯等原因而中轉開腹或未行胰體尾切除術的患者；③既往有腹部手術史而行開腹手術的患者。
1.2 臨床資料
根據納入標準和排除標準，最終納入97例胰體尾部占位性病變患者，其中男37例，女60例；年齡13～82歲、（48.02±15.25）歲；臨床癥狀：腹部不適9例，無臨床癥狀、經體檢發現胰體尾部占位性病變53例，低血糖2例，腹痛25例，腹瀉1例，心悸、出汗2例，乏力、頭暈2例，意識障礙1例，食欲不振2例；術后病理學診斷：假性囊腫7例，實性假乳頭狀瘤14例，漿液性囊腺瘤20例，黏液性囊腺瘤18例，神經內分泌腫瘤15例，腺癌17例，炎癥2例，IgG4相關硬化性疾病1例，神經鞘瘤1例，胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN） 1例，淋巴瘤1例；病變位置：胰體尾部60例，胰尾部25例，胰體部12例；病變直徑0.9～11.0 cm，中位數為4 cm；合并糖尿病14例，合并高血壓病1例。根據手術方式將患者分為LSPDP組60例和LDPS組37例。2組患者的年齡、性別、臨床表現、病變位置、病變直徑及合并癥比較差異均無統計學意義（P>0.050），但術后病理學類型構成不同（P=0.000），見表 1。2組患者的手術均由同一組醫生施行。
表1
LSPDP與LDPS組患者的臨床病理學特征比較
1.3 手術方法
全組患者均采用氣管插管、全身麻醉，取平臥位。采用常規四孔法操作，建立CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在確定沒有腹腔轉移的情況下，以超聲刀打開胃結腸韌帶，如胰體尾部顯露不佳可適當打開脾胃韌帶及脾結腸韌帶，充分暴露脾門及胰體尾部，探查病變位置及可切除性。LDPS組患者行LDPS；LSPDP組患者行LSPDP，保脾方法采用Kimura法和Warshaw法。
1.3.1 Kimura法
使用超聲刀仔細、輕柔游離胰腺下緣，解剖出脾靜脈；以超聲刀游離胰腺上緣并解剖出脾動脈；采用上下交替的方法游離出胰體尾部的一小段（約1～2 cm長）。將胰腺后方游離出一個間隙，于胰腺上下緣、脾動靜脈主干前方貫通。將脾動靜脈分別上吊帶，用10號尿管于脾動靜脈前方將胰腺吊起。在病灶右側2 cm處以腹腔鏡切割閉合器（ENDO-GIA）橫斷胰腺，橫斷胰腺時需保證切割閉合器在視野范圍內，防止其損傷周圍血管。胰腺斷面給予充分止血，牽起胰腺斷端向左側翻起并保持適當張力，沿脾動靜脈游離胰體尾部，脾動靜脈向胰腺的穿支血管使用可吸收夾或者電腦反饋控制雙極電刀系統（LigaSure）進行處理。完全將脾動靜脈游離后，繼續游離胰尾與脾門之間的結締組織，完整保留脾動靜脈主干、脾門分支以及脾臟。術中未游離脾臟。
1.3.2 Warshaw法
若術中探查發現病灶直徑較大，且病灶與脾血管、胰尾與脾門粘連緊密致分離困難，或在游離過程中損傷脾血管導致出血時，則不主張勉強保留脾血管，此時應采用Warshaw法保留脾臟。術中辨明脾動脈的起始部和走行，將其起始部鉗夾并切斷，于脾靜脈匯入腸系膜下靜脈稍遠處切斷脾靜脈，以ENDO-GIA橫斷胰腺，將胰體尾部向左側翻起，并將胰體尾及脾動靜脈一起自右向左分離，在脾動靜脈進入脾門前切斷。切除胰體尾、病灶及脾動靜脈，保留脾臟。術畢于胰體尾斷面及脾窩處各留置1根橡膠腹腔引流管。使用一次性取物袋自恥骨上方另做切口取出標本。
1.4 隨訪
本組患者均采用電話或定期來院復查方式進行隨訪。本組患者獲訪86例（失訪11例），其中LSPDP組55例，LDPS組31例；隨訪時間3～54個月，中位數為18個月，其中LSPDP組隨訪時間的中位數為17個月，LDPS組為22個月。
1.5 統計學方法
所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料服從正態分布時采用均數±標準差（
2 結果
本組97例患者均順利完成腹腔鏡下胰體尾切除術，無圍手術期死亡。LSPDP組患者中，行Kimura法保脾25例，行Warshaw法保脾35例。LSPDP組患者的手術時間短于LDPS組（P=0.030），但2組患者的術中出血量和術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.050），見表 2。術后發生并發癥19例（19.59%），其中LSPDP組14例，LDPS組5例。其中術后3～15 d發生胰瘺12例，均經充分引流后痊愈。術后1～20 d發生出血5例，其中早期出血2例，晚期出血3例；二次手術探查發現出血部位在脾靜脈2例，脾動脈1例，胰腺殘端2例；其中2例由Kimura法改為Warshaw法保脾，2例以生物夾夾閉出血點，1例給予縫合胰腺斷面處理。術后5 d出現發熱1例，經CT檢查提示脾梗塞，給予抗生素對癥處理后治愈；術后10 d發生腹腔積液1例，給予腹腔穿刺、置管引流后治愈。2組患者的總并發癥發生率、胰瘺發生率、術后出血發生率及并發癥分級比較差異均無統計學意義（P>0.050）。隨訪期間，2組腫瘤患者均無腫瘤復發、轉移及死亡發生；其他良性疾病患者均預后良好。
表2
LSPDP組與LDPS組患者的療效比較
3 討論
腹腔鏡技術的進步使越來越多的胰體尾病灶切除得以在腹腔鏡下順利完成[2]，腹腔鏡下胰體尾切除包括LSPDP和LDPS兩種手術方式。通常我們將胰尾和脾臟看成是一個解剖單位。脾臟作為人體最大的免疫器官，對于兒童及青少年尤為重要，特別是脾臟的抗感染與抗腫瘤功能在維持人體機能穩定方面均有著重要作用[3]。有文獻[4-6]報道，LSPDP的適應證包括：胰體尾良性、交界性或低度惡性病變，病灶遠離脾門且未侵及脾動靜脈。Fernández-Cruz等[7]報道，胰腺體尾部病變行胰體尾切除時應盡量保留脾臟。因此，LSPDP特別是保留脾血管的腹腔鏡胰體尾切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP），已成為一種新的趨勢。
3.1 腹腔鏡胰體尾切除術中脾臟的保留
Warshaw [8]于1988年報道其對25例患者（慢性胰腺炎13例、急性壞死性胰腺炎3例、胰腺囊性腫瘤4例、胰島細胞腫瘤2例及導管腺癌3例）施行了LSPDP，其中成功完成手術22例，另3例因腫瘤侵犯脾門而無法保留脾臟。他將脾動靜脈分別在胰頸與胰尾近脾門處分兩次離斷，只保留胃短血管及胃網膜左血管對脾臟的血供，保留了脾臟（Warshaw法）。術后僅1例出現脾膿腫，余21例患者的脾臟功能正常，故他們認為該術式是可行的。Kim等[9]主張在脾動靜脈結扎后，術中至少觀察脾臟1 h以上，以排除脾臟供血不良的情況。Kimura等[10]于1996年在腹腔鏡下將脾動靜脈從胰體尾完全游離，從而完成了保留脾臟及脾血管的胰體尾切除術，但該術式的難度及風險較高。Warshaw法在操作上相對簡單，但術后易出現發熱、脾梗塞、脾膿腫等并發癥，甚至有二次手術進行脾切除的可能。因此，筆者將Kimura法作為保脾的首選，Warshaw法作為替補。
3.2 LSPDP和LDPS的手術效果比較
Choi等[11]比較了40例行LSPDP者與32例行LDPS者的療效，結果顯示，LSPDP組的手術時間延長〔（303.9±136.0）min比（239.0±94.9）min，P=0.024）〕，但術后胰瘺發生率（P=0.026）和總并發癥發生率均下降（P=0.003），且術后住院時間縮短〔（7.1±2.3）d比（12.5±10.8）d，P=0.004）〕。Carrère等[12]對保脾組和聯合切脾組患者的手術效果進行對比分析后發現，2組患者的手術時間和住院時間比較差異均無統計學意義，但聯合切脾組的并發癥發生率較高，提示保脾組具有顯著的優勢。Mekeel等[13]報道，LSPDP的術后并發癥發生率及手術時間均小于或短于LDPS。還有文獻[14-15]報道，LSPDP和LDPS的術中出血量、手術時間、住院時間、并發癥發率等指標比較差異均無統計學意義，說明LSPDP并不增加手術風險。本組資料結果顯示，LSPDP組的手術時間短于LDPS組，這可能是因為LDPS組患者多為惡性腫瘤（LSPDP組與LDPS組的術后病理學類型構成比較差異有統計學意義），常因腫瘤與脾血管、胰尾與脾門粘連緊密而無法分離，從而導致手術時間延長；而LSPDP組患者的病灶多為良性、直徑相對較小，手術操作難度減低，且脾動靜脈與病灶的粘連少，解剖游離相對容易，易于行保留脾血管的胰體尾切除。但2組患者的術中出血量和術后住院時間比較差異均無統計學意義，提示2組的療效相近。
此外，Zhao等[14]對其所在中心施行的16例LDPS和21例LSPDP進行了回顧性分析，結果顯示，9例中轉開腹，2組患者的腫瘤直徑比較差異有統計學意義（P<0.001）。Adam等[16]報道了85例行WT法和55例行SVP法保脾的胰體尾切除病例，結果發現2組患者的腫瘤直徑比較存在明顯差異。提示病灶良惡性及病灶直徑可作為術前決定手術方式及評估手術風險的重要參考指標。
3.3 LSPDP和LDPS的術后并發癥比較
3.3.1 胰瘺
由于胰腺解剖位置的特殊性及復雜性，導致相關手術風險及難度較大，術后并發癥發生率亦較高，其中胰瘺是其最主要的并發癥。國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）于2005年制定的術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）標準是[17]：術后3 d腹腔引流液中淀粉酶含量超過正常血清淀粉酶上限的3倍且24 h引流液超過50 ml，持續7 d以上，或造影證實存在胰瘺。Wagner等[18]報道，胰體尾切除術后的胰瘺發生率可達5%～30%；其他學者[19-21]報道為0%～27%。本組資料結果顯示，LSPDP組術后胰瘺的發生率為13.33%，LDPS組為10.81%，2組胰瘺發生率比較差異無統計學意義（P=0.363）；所有胰瘺患者均經充分引流后痊愈。Hartwig等[22]的研究結果表明，LigaSure與手工縫合的胰瘺發生率比較無明顯差異。筆者認為，滿意的胰腺斷端處理是預防胰瘺發生的關鍵。因此，術中在胰腺斷端放置引流管是必要的。由于胰腺組織較脆且血供豐富，筆者的體會是，離斷胰腺時需選擇合適的釘倉，我們選擇ENDO-GIA 45～3.5 mm釘倉的切割閉合器，這樣既可不致使胰腺組織壓榨過緊，又可使胰腺殘端呈魚唇樣閉合嚴密，在切斷胰腺的同時夾閉了胰管，降低了術后發生胰瘺的風險，對殘端出血可以采用雙極電凝或氬氣刀噴凝止血。關于胰瘺的預防，Edwin等[23]主張，對于伴有慢性胰腺炎的病例，采用更厚（48 mm）的釘倉來閉合胰腺殘端；Park等[24]主張用超聲刀切斷胰腺后再間斷縫合殘端；Bilimoria等[25]提出“U字形”縫扎胰管以防止胰瘺發生。但目前就如何有效減少胰瘺的發生尚無統一觀點。
3.3.2 術后出血
參照2007年ISGPF提出的定義標準：以術后24 h為界將出血分為早期和晚期出血[19-20, 26]。本組資料結果顯示，LSPDP組術后發生出血4例，其中早期出血1例，晚期出血3例，出血發生率為6.67%；LDPS組發生早期出血1例，發生率為2.70%，2組出血發生率比較差異無統計學意義（P=0.709）。筆者分析出血原因包括：①術后早期出血主要是術中離斷或結扎的血管發生出血，在有氣腹壓力的情況下，由于壓力差的作用，術中胰腺與脾靜脈之間的小分支出血不易被發現，而一旦壓力差消除，胰腺與脾靜脈之間的小分支則發生出血；②胰瘺致胰液腐蝕血管，可能導致術后出血、腹腔感染等。此外，因LSPDP組保留了脾血管，增加了術后出血的風險。
3.3.3 脾梗塞及腹腔積液
本組資料結果顯示，LSPDP組患者中有1例行Warshaw法保脾術后出現高熱、CT檢查顯示脾梗塞，有1例發生腹腔積液。術后脾梗塞的發生與是否保留脾動靜脈有關，對于脾腫大患者應保留脾動靜脈，如損傷脾血管可聯合行脾臟切除。對于行Warshaw法保脾的患者，切忌勿損傷胃短血管和胃網膜左血管，在切斷脾動靜脈后應觀察脾臟色澤的變化，如發現脾臟血運差，不要勉強保脾，應果斷行脾切除。牟一平等[27]報道，術后應嚴密觀察患者腹痛、體溫等變化，如懷疑有脾梗塞等并發癥應及早行多普勒超聲檢查以明確診斷，對于早期發現的局灶性脾梗塞，早期使用抗生素多數可以保守治愈。
綜上所述，本組資料結果表明，LSPDP組患者的手術時間短于LDPS組，但2組患者的術中出血量、術后住院時間、術后總并發癥發生率及并發癥分級比較差異均無統計學意義，提示實施LSPDP是安全可行的。特別是Kimura保脾法不僅符合解剖生理，能保證脾臟血流動力學的穩定，而且降低了脾梗塞及繼發感染的發生率，必將會成為新的趨勢。
