引用本文： 李軍, 陳中浩, 王志強. 老年急性結石性膽囊炎伴重要臟器功能障礙患者行序貫微創治療的療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(9): 1073-1077. doi: 10.7507/1007-9424.20150280 復制
隨著我國進入老齡化社會，近些年合并基礎疾病的老年急性結石性膽囊炎患者逐漸增多。隨著年齡的增長，這類患者的器官機能開始減退，對外界不良刺激的應急能力降低。故高齡急性結石性膽囊炎患者的臨床表現常不典型，病情變化快，易引發中毒癥狀，甚至休克；且高齡患者及其家屬多傾向于保守治療，也易錯過腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的窗口期。發生急性膽囊炎時，膽囊及肝門區嚴重水腫、粘連及壞疽，不論是行開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）還是行LC都有很大風險[1-2]；且在已有臟器功能障礙（organ dysfunction syndrome，ODS）的情況下行急診手術容易使ODS轉變成多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。故其治療的關鍵是爭取時間為膽囊減壓，以阻止病情發展。自2010年以來，筆者所在醫院針對該類患者采用B超或CT引導下的經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）治療，使膽囊迅速減壓，同時結合全身抗感染治療，待全身情況好轉后再序貫性擇期行LC，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：年齡在60歲以上，發病時間6 h～1周；臨床診斷為急性結石性膽囊炎，并合并1個或1個以上的器官功能障礙或衰竭，且患者無意愿行急診手術或起病時間大于3 d、一般條件差不適合行急診手術的患者。入院后經溝通行手術治療的患者則排除。
1.2 臨床資料
回顧性收集2010年12月至2013年12月期間筆者所在醫院科室診治的、符合上述納入標準的67例老年急性結石性膽囊炎伴重要臟器功能不全患者的臨床資料。其中男18例，女49例；年齡61～92歲，均數為（73.5±12.9）歲；發病時間2～7 d，均數為（4.2±1.2）d。臨床表現均為右上腹持續性疼痛，56例伴腹脹，48伴嘔吐和不同程度的黃疸；合并糖尿病17例，合并慢性梗阻性肺病、肺炎及胸腔積液17例，合并冠心病、心律失常及陳舊性心肌梗塞34例，合并高血壓病31例，合并急慢性腎功能不全5例。查體時右上腹均可觸及腫大膽囊，壓痛明顯，腹部有肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。患者精神差，體溫37.5～39.5 ℃，均數為（38.2±0.5）℃；白細胞計數（13～26）×109個/L，均數為（17.5±2.5）×109個/L；中性粒細胞比值85%～96%，均數為（92.3±2.5）%；谷丙轉氨酶（GPT）152～561 U/L，均數為（232.6±17.1）U/L；總膽紅素（T-bil）17～121 μmol/L，均數為（56.2±10.1）μmol/L；C反應蛋白（CRP）61～251 mg/L，均數為（102.3±25.2）mg/L。患者均行上腹部B超或CT檢查，均提示膽囊增大〔長徑8～22 mm，均數為（11.3±2.8）mm；壁厚5～10 mm，均數為（6.1±2.3）mm〕、膽囊積液、膽囊內結石，59例存在膽囊頸結石嵌頓。所有患者均行上腹部CT或核磁膽道水成像（MRCP）檢查排除膽管結石，且均經臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查診斷為急性結石性膽囊炎。全部患者均存在1～2個器官不同程度的功能障礙（各臟器功能不全的診斷標準參照《外科學》第7版[3]，其中肺功能不全21例，急性腎功能不全23例，急性肝功能不全25例，急性胃腸道功能障礙12例。
1.3 方法
本組患者入院后因各種原因未行手術治療且經保守治療（禁食、胃腸道減壓、補液、抗炎、止痛等）1～2 d后，癥狀未緩解，故行PTGBD。一般在右側第8肋間腋中線處進針。局部消毒后，采用1%利多卡因局部麻醉，在B超或CT引導下用18 G穿刺針經皮經肝穿刺入膽囊，置入導絲后擴張針道，沿導絲置入10F經皮肝穿刺膽道引流管（PTCD）[4-6]。抽出膽汁行常規培養和藥敏試驗，接無菌引流袋引流，每天用甲硝唑反復沖洗引流管[4]。繼續靜脈給予抗生素7～10 d（如有藥敏結果，根據其結果調整抗生素），直至急性膽囊炎癥狀（腹痛和發熱）緩解、體征消失及白細胞計數轉為正常，且合并的重要臟器功能不全好轉。開放低脂半流飲食正常后，帶管出院。出院1~3個月后再擇期行常規LC，LC均由具有豐富腹腔鏡經驗的外科醫師實施。手術開始時拔出PTGBD管，根據術中情況采用3孔法或4孔法，并根據情況決定是否放置腹腔引流管。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
67例患者均成功完成PTGBD，穿刺成功率為100%；其中48例患者引流3～6 h后即感腹痛明顯減輕，其余19例則部分緩解。2例患者因高齡、家屬放棄后續治療及檢查，分別于穿刺后第2天和第3天自動出院（該2例患者出院時腹痛和體溫均較入院時緩解或下降），分析時予以剔除。與PDGBD前比較，治療后第1天和第4天患者的腹痛比例、腹脹比例、嘔吐比例、白細胞計數、中性粒細胞比值、GPT水平、T-bil水平及CRP水平均降低（P<0.05），見表 1。PTGBD術后當天和次日分別發生出血和膽汁漏各1例，均經保守治療后緩解。65例患者的體溫均于術后1～4 d逐漸恢復正常，癥狀和體征也于術后1～4 d（平均3.4 d）完全緩解，且繼發重要臟器功能不全的相關指標好轉。2～3 d后復查B超檢查提示膽囊水腫明顯減退，膽囊內結石松動。患者于PTGBD術后4～9 d帶管出院（出院標準：腹痛和腹脹完全緩解，進食正常，復查白細胞計數、中性粒細胞比值、GPT水平、T-bil水平及CRP水平均恢復正常）。65例患者中，3例因癥狀緩解順利出院1個月后門診隨訪不考慮手術而拔除引流管；余62例于出院后1～3個月擬擇期行常規LC，但其中2例因腹腔粘連嚴重而中轉開腹行小切口膽囊切除術，中轉率為3.2%。60例行LC患者的手術均成功，手術時間33～126 min，均數為（45±23）min；術中出血量10～50 mL，均數為（25±13）mL；住院時間3～6 d，均數為（4.5±1.6）d；24例放置腹腔引流管，于術后24～48 h順利拔除；患者均于術后第2天下地活動、開放飲食，術后未出現原有臟器功能惡化；術后均無相關并發癥和死亡發生。除2例高齡放棄治療的患者因經濟原因自動出院失訪外。所有患者均隨訪3～24個月，均數為（15.3±7.2）個月，隨訪期間患者一般情況好，食欲正常，未出現因膽道原因造成的身體不適。
表1
65例患者行PTGBD治療前后各觀察指標的改變
3 討論
3.1 PTGBD的時機和意義
膽囊結石嵌頓會導致比較嚴重的急性膽囊炎。老年急性結石性膽囊炎患者由于主要臟器功能或儲備功能下降，全身基礎疾病多，故對常規急診手術的耐受性差[6]，且急診OC的手術病死率和并發癥發生率均較高。即使行膽囊造瘺術，也需在術后3～6個月后常規行二期膽囊切除術，故患者和家屬的接受度比較差。由于急性期膽囊水腫、充血、明顯增大，有時會出現囊壁出血、黏膜壞死及周圍組織包裹，使膽囊的分離及Calot三角的處理較困難，如勉強行急診LC，易發生膽管損傷及大出血，致中轉開腹率及膽管損傷率較擇期手術高[7-8]。急性重癥膽囊炎患者入院后（平均5.5 d）行LC的中轉率高達22.2%，術后并發癥發生率為17.7% [1]。且隨著年齡和膽囊炎嚴重程度的增加，中轉率同步上升[9]。老年人由于心肺功能較差，因并發心肺功能不全而導致不能耐受氣腹的可能性顯著升高。筆者工作中曾經遇到2例老年患者急診行LC，因不能耐受氣腹而分別發生心臟驟停和室顫的嚴重并發癥。
同時，因為這類患者在急性膽囊炎早期常并發有ODS，在這種情況下急診行膽囊切除術，往往加重患者重要臟器的負擔，有可能使ODS轉為臟器功能衰竭，增加患者的住院時間和醫療費用，甚至導致死亡率增加[10-11]。因此，治療伴ODS的老年急性結石性膽囊炎患者的關鍵是爭取時間先行膽囊減壓，以阻止病情發展，糾正MODS的序貫進展。對此類患者，急診在B超或CT引導下行PTGBD以對腫大的膽囊進行減壓，能有效地緩解局部癥狀和體征，還能明顯改善因腫大膽囊壓迫肝總管而引起的急性肝功能不全。本組資料結果顯示，與PTGBD前比較，治療后第1天和第4天患者的腹痛比例、腹脹比例、嘔吐比例、白細胞計數、中性粒細胞比值、GPT水平、T-bil水平及CRT水平均降低（P<0.05），提示PTGBD能使患者的腹痛、腹脹等癥狀基本緩解，使CRP、GPT等指標得到明顯改善。
PTGBD不但可避免急診行LC或OC所帶來的巨大風險，而且能迅速緩解全身中毒癥狀；PTGBD引流后，根據膽汁細菌培養和藥敏結果可針對性地選擇敏感抗生素進行全身抗感染等治療，使急性膽囊炎迅速好轉甚至痊愈。部分引流不暢的患者可用甲硝唑反復沖洗引流管。合并冠心病、心肌缺血、心律失常、高血壓病、糖尿病、肺功能障礙等嚴重內科疾病的患者，應請相關科室會診協助處理，為以后擇期行LC提供條件和時機。PTGBD使不能耐受急診手術的伴有MODS的老年急性膽囊炎患者成為LC的適應證。PTGBD一般在局麻下完成，甚至可以床邊B超引導下操作，其創傷小、手術操作簡便、置管成功率高及并發癥發生率低[12]。其并發癥主要有膽汁性腹膜炎、氣胸、結腸損傷及出血。本組患者的PTGBD置管成功率為100%，術后并發癥發生少，僅發生膽汁漏1例，出血1例。此外，在CT引導下行PTGBD更準確和直觀，能使并發癥發生率進一步降低[13]。膽囊腔內引流管的長度應適宜，以4～6 cm為宜[5]；需定時沖洗引流管，抽吸時負壓不宜過大，以免細小結石阻塞引流管。筆者不贊成后期經D管竇道反復擴張后，再由膽道鏡液電碎石后取出膽囊結石[14-16]，這是因為不但沒有處理有病變的膽囊，而且還有碎石后小結石經由膽囊管掉落至膽總管，從而引起急性膽管炎或急性胰腺炎的風險。
PTGBD具有以下優點：①創傷小，方便，對設備的要求不高，可以在床邊B超引導下操作，并可以在基層推廣。②能抽取膽汁常規做細菌培養和藥敏試驗，以指導全身和局部的抗感染治療。③可以有效、快速地緩解膽囊內高壓，迅速緩解局部癥狀；其中一部分患者由于膽囊管尚通暢，故不僅可以引流膽囊，還能引流整個膽道。④PTGBD本身就是一種在B超或CT引導下的微創治療方法，它能以最小的創傷為高齡、全身已經出現ODS的急性膽囊炎患者迅速解決膽囊梗阻和建立通暢引流，中斷局部炎癥病變，為糾正全身的MODS提供良好的基礎。⑤避免了急診行LC或OC的風險，為二期行LC微創手術提供了手術時機[6]。從某種程度上講，PTGBD就是一種不取結石的膽囊造瘺術。PTGBD聯合擇期LC是微創理念在高齡、高風險及重癥患者中的具體應用[17]，它既克服了急診開腹和麻醉所帶來的風險，又避免了后續的二次開腹膽囊切除術給患者造成的創傷。
3.2 PDGBD后LC的注意事項和手術時機
由于PTGBD從肝表面經過膽囊床直到膽囊進行引流，不像開腹膽囊造瘺術那樣探查膽囊及Calot三角，故1～3個月后行LC時，Calot三角多能順利清晰解剖。本組60例行LC的患者中，有50例的Calot三角都能清楚辨認，且其手術時間均不超過1 h。LC后全部患者均于第2天下地活動、開放飲食，且住院時間較短（3～6 d），門診隨訪拆線；均未出現原有臟器功能惡化，效果較好。當術中難以分辨“三管一壺腹”關系時，不必一味追求顯露膽囊管、肝總管及膽總管，只要確認膽囊頸部與膽囊管的連接變細處，即可依據“唯一管征”的原則離斷膽囊管。由于老年急性結石性膽囊炎患者年齡較大，重要臟器尤其是心、肺、腎等功能差，經調整后評估仍不能耐受氣管插管、全麻及LC者，則應視為手術禁忌。此外，膽囊管結石嵌頓時間較長（>5周）、不松動、Calot三角水腫消退不理想、存在Mirizzi綜合征及既往有上腹部手術史應視為LC的相對禁忌證。對該類患者，腹腔鏡手術經驗豐富的術者可考慮行LC，否則應以OC為宜[18-20]。本組有2例患者就是因為Calot三角水腫消退不理想而中轉為小切口膽囊切除術。
關于擇期行LC的手術時機，雖然有文獻[21-23]報道，在癥狀體溫緩解后1～2周就可以行LC術，但筆者同其他學者[24-26]一樣更傾向于患者帶管出院后1～3個月為宜。因為老年人的機體儲備功能比較差，且基礎疾病較多，況且在存在ODS的情況下，即使各方面指標好轉、可以出院，但指標轉為正常往往需要更長的時間。且因為有PTGBD引流管存在，出院后患者的飲食可以不受限制，有利于患者病情恢復。一旦進食不當飲食引起腹痛后可以隨時開放引流管。一般情況下D管也可以夾管，不用引流袋，以最大程度地減少生活上的不便。筆者認為，PTGBD引流后擇期行LC的手術時機主要取決于患者的全身情況和膽囊病變兩方面。患者全身重要臟器功能指標無異常，腹部B超或者CT檢查提示膽囊壁由“厚和雙層征”轉為壁薄、膽囊周圍積液消失等臨床表現的出現標志著LC時機的到來。
綜上所述，對伴ODS的老年急性結石性膽囊炎患者應首選PTGBD治療，以為后續的LC創造手術時機，待局部和全身感染好轉后1～3個月再擇期行LC切除病變的膽囊。
隨著我國進入老齡化社會，近些年合并基礎疾病的老年急性結石性膽囊炎患者逐漸增多。隨著年齡的增長，這類患者的器官機能開始減退，對外界不良刺激的應急能力降低。故高齡急性結石性膽囊炎患者的臨床表現常不典型，病情變化快，易引發中毒癥狀，甚至休克；且高齡患者及其家屬多傾向于保守治療，也易錯過腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的窗口期。發生急性膽囊炎時，膽囊及肝門區嚴重水腫、粘連及壞疽，不論是行開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）還是行LC都有很大風險[1-2]；且在已有臟器功能障礙（organ dysfunction syndrome，ODS）的情況下行急診手術容易使ODS轉變成多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。故其治療的關鍵是爭取時間為膽囊減壓，以阻止病情發展。自2010年以來，筆者所在醫院針對該類患者采用B超或CT引導下的經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）治療，使膽囊迅速減壓，同時結合全身抗感染治療，待全身情況好轉后再序貫性擇期行LC，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：年齡在60歲以上，發病時間6 h～1周；臨床診斷為急性結石性膽囊炎，并合并1個或1個以上的器官功能障礙或衰竭，且患者無意愿行急診手術或起病時間大于3 d、一般條件差不適合行急診手術的患者。入院后經溝通行手術治療的患者則排除。
1.2 臨床資料
回顧性收集2010年12月至2013年12月期間筆者所在醫院科室診治的、符合上述納入標準的67例老年急性結石性膽囊炎伴重要臟器功能不全患者的臨床資料。其中男18例，女49例；年齡61～92歲，均數為（73.5±12.9）歲；發病時間2～7 d，均數為（4.2±1.2）d。臨床表現均為右上腹持續性疼痛，56例伴腹脹，48伴嘔吐和不同程度的黃疸；合并糖尿病17例，合并慢性梗阻性肺病、肺炎及胸腔積液17例，合并冠心病、心律失常及陳舊性心肌梗塞34例，合并高血壓病31例，合并急慢性腎功能不全5例。查體時右上腹均可觸及腫大膽囊，壓痛明顯，腹部有肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。患者精神差，體溫37.5～39.5 ℃，均數為（38.2±0.5）℃；白細胞計數（13～26）×109個/L，均數為（17.5±2.5）×109個/L；中性粒細胞比值85%～96%，均數為（92.3±2.5）%；谷丙轉氨酶（GPT）152～561 U/L，均數為（232.6±17.1）U/L；總膽紅素（T-bil）17～121 μmol/L，均數為（56.2±10.1）μmol/L；C反應蛋白（CRP）61～251 mg/L，均數為（102.3±25.2）mg/L。患者均行上腹部B超或CT檢查，均提示膽囊增大〔長徑8～22 mm，均數為（11.3±2.8）mm；壁厚5～10 mm，均數為（6.1±2.3）mm〕、膽囊積液、膽囊內結石，59例存在膽囊頸結石嵌頓。所有患者均行上腹部CT或核磁膽道水成像（MRCP）檢查排除膽管結石，且均經臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查診斷為急性結石性膽囊炎。全部患者均存在1～2個器官不同程度的功能障礙（各臟器功能不全的診斷標準參照《外科學》第7版[3]，其中肺功能不全21例，急性腎功能不全23例，急性肝功能不全25例，急性胃腸道功能障礙12例。
1.3 方法
本組患者入院后因各種原因未行手術治療且經保守治療（禁食、胃腸道減壓、補液、抗炎、止痛等）1～2 d后，癥狀未緩解，故行PTGBD。一般在右側第8肋間腋中線處進針。局部消毒后，采用1%利多卡因局部麻醉，在B超或CT引導下用18 G穿刺針經皮經肝穿刺入膽囊，置入導絲后擴張針道，沿導絲置入10F經皮肝穿刺膽道引流管（PTCD）[4-6]。抽出膽汁行常規培養和藥敏試驗，接無菌引流袋引流，每天用甲硝唑反復沖洗引流管[4]。繼續靜脈給予抗生素7～10 d（如有藥敏結果，根據其結果調整抗生素），直至急性膽囊炎癥狀（腹痛和發熱）緩解、體征消失及白細胞計數轉為正常，且合并的重要臟器功能不全好轉。開放低脂半流飲食正常后，帶管出院。出院1~3個月后再擇期行常規LC，LC均由具有豐富腹腔鏡經驗的外科醫師實施。手術開始時拔出PTGBD管，根據術中情況采用3孔法或4孔法，并根據情況決定是否放置腹腔引流管。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
67例患者均成功完成PTGBD，穿刺成功率為100%；其中48例患者引流3～6 h后即感腹痛明顯減輕，其余19例則部分緩解。2例患者因高齡、家屬放棄后續治療及檢查，分別于穿刺后第2天和第3天自動出院（該2例患者出院時腹痛和體溫均較入院時緩解或下降），分析時予以剔除。與PDGBD前比較，治療后第1天和第4天患者的腹痛比例、腹脹比例、嘔吐比例、白細胞計數、中性粒細胞比值、GPT水平、T-bil水平及CRP水平均降低（P<0.05），見表 1。PTGBD術后當天和次日分別發生出血和膽汁漏各1例，均經保守治療后緩解。65例患者的體溫均于術后1～4 d逐漸恢復正常，癥狀和體征也于術后1～4 d（平均3.4 d）完全緩解，且繼發重要臟器功能不全的相關指標好轉。2～3 d后復查B超檢查提示膽囊水腫明顯減退，膽囊內結石松動。患者于PTGBD術后4～9 d帶管出院（出院標準：腹痛和腹脹完全緩解，進食正常，復查白細胞計數、中性粒細胞比值、GPT水平、T-bil水平及CRP水平均恢復正常）。65例患者中，3例因癥狀緩解順利出院1個月后門診隨訪不考慮手術而拔除引流管；余62例于出院后1～3個月擬擇期行常規LC，但其中2例因腹腔粘連嚴重而中轉開腹行小切口膽囊切除術，中轉率為3.2%。60例行LC患者的手術均成功，手術時間33～126 min，均數為（45±23）min；術中出血量10～50 mL，均數為（25±13）mL；住院時間3～6 d，均數為（4.5±1.6）d；24例放置腹腔引流管，于術后24～48 h順利拔除；患者均于術后第2天下地活動、開放飲食，術后未出現原有臟器功能惡化；術后均無相關并發癥和死亡發生。除2例高齡放棄治療的患者因經濟原因自動出院失訪外。所有患者均隨訪3～24個月，均數為（15.3±7.2）個月，隨訪期間患者一般情況好，食欲正常，未出現因膽道原因造成的身體不適。
表1
65例患者行PTGBD治療前后各觀察指標的改變
3 討論
3.1 PTGBD的時機和意義
膽囊結石嵌頓會導致比較嚴重的急性膽囊炎。老年急性結石性膽囊炎患者由于主要臟器功能或儲備功能下降，全身基礎疾病多，故對常規急診手術的耐受性差[6]，且急診OC的手術病死率和并發癥發生率均較高。即使行膽囊造瘺術，也需在術后3～6個月后常規行二期膽囊切除術，故患者和家屬的接受度比較差。由于急性期膽囊水腫、充血、明顯增大，有時會出現囊壁出血、黏膜壞死及周圍組織包裹，使膽囊的分離及Calot三角的處理較困難，如勉強行急診LC，易發生膽管損傷及大出血，致中轉開腹率及膽管損傷率較擇期手術高[7-8]。急性重癥膽囊炎患者入院后（平均5.5 d）行LC的中轉率高達22.2%，術后并發癥發生率為17.7% [1]。且隨著年齡和膽囊炎嚴重程度的增加，中轉率同步上升[9]。老年人由于心肺功能較差，因并發心肺功能不全而導致不能耐受氣腹的可能性顯著升高。筆者工作中曾經遇到2例老年患者急診行LC，因不能耐受氣腹而分別發生心臟驟停和室顫的嚴重并發癥。
同時，因為這類患者在急性膽囊炎早期常并發有ODS，在這種情況下急診行膽囊切除術，往往加重患者重要臟器的負擔，有可能使ODS轉為臟器功能衰竭，增加患者的住院時間和醫療費用，甚至導致死亡率增加[10-11]。因此，治療伴ODS的老年急性結石性膽囊炎患者的關鍵是爭取時間先行膽囊減壓，以阻止病情發展，糾正MODS的序貫進展。對此類患者，急診在B超或CT引導下行PTGBD以對腫大的膽囊進行減壓，能有效地緩解局部癥狀和體征，還能明顯改善因腫大膽囊壓迫肝總管而引起的急性肝功能不全。本組資料結果顯示，與PTGBD前比較，治療后第1天和第4天患者的腹痛比例、腹脹比例、嘔吐比例、白細胞計數、中性粒細胞比值、GPT水平、T-bil水平及CRT水平均降低（P<0.05），提示PTGBD能使患者的腹痛、腹脹等癥狀基本緩解，使CRP、GPT等指標得到明顯改善。
PTGBD不但可避免急診行LC或OC所帶來的巨大風險，而且能迅速緩解全身中毒癥狀；PTGBD引流后，根據膽汁細菌培養和藥敏結果可針對性地選擇敏感抗生素進行全身抗感染等治療，使急性膽囊炎迅速好轉甚至痊愈。部分引流不暢的患者可用甲硝唑反復沖洗引流管。合并冠心病、心肌缺血、心律失常、高血壓病、糖尿病、肺功能障礙等嚴重內科疾病的患者，應請相關科室會診協助處理，為以后擇期行LC提供條件和時機。PTGBD使不能耐受急診手術的伴有MODS的老年急性膽囊炎患者成為LC的適應證。PTGBD一般在局麻下完成，甚至可以床邊B超引導下操作，其創傷小、手術操作簡便、置管成功率高及并發癥發生率低[12]。其并發癥主要有膽汁性腹膜炎、氣胸、結腸損傷及出血。本組患者的PTGBD置管成功率為100%，術后并發癥發生少，僅發生膽汁漏1例，出血1例。此外，在CT引導下行PTGBD更準確和直觀，能使并發癥發生率進一步降低[13]。膽囊腔內引流管的長度應適宜，以4～6 cm為宜[5]；需定時沖洗引流管，抽吸時負壓不宜過大，以免細小結石阻塞引流管。筆者不贊成后期經D管竇道反復擴張后，再由膽道鏡液電碎石后取出膽囊結石[14-16]，這是因為不但沒有處理有病變的膽囊，而且還有碎石后小結石經由膽囊管掉落至膽總管，從而引起急性膽管炎或急性胰腺炎的風險。
PTGBD具有以下優點：①創傷小，方便，對設備的要求不高，可以在床邊B超引導下操作，并可以在基層推廣。②能抽取膽汁常規做細菌培養和藥敏試驗，以指導全身和局部的抗感染治療。③可以有效、快速地緩解膽囊內高壓，迅速緩解局部癥狀；其中一部分患者由于膽囊管尚通暢，故不僅可以引流膽囊，還能引流整個膽道。④PTGBD本身就是一種在B超或CT引導下的微創治療方法，它能以最小的創傷為高齡、全身已經出現ODS的急性膽囊炎患者迅速解決膽囊梗阻和建立通暢引流，中斷局部炎癥病變，為糾正全身的MODS提供良好的基礎。⑤避免了急診行LC或OC的風險，為二期行LC微創手術提供了手術時機[6]。從某種程度上講，PTGBD就是一種不取結石的膽囊造瘺術。PTGBD聯合擇期LC是微創理念在高齡、高風險及重癥患者中的具體應用[17]，它既克服了急診開腹和麻醉所帶來的風險，又避免了后續的二次開腹膽囊切除術給患者造成的創傷。
3.2 PDGBD后LC的注意事項和手術時機
由于PTGBD從肝表面經過膽囊床直到膽囊進行引流，不像開腹膽囊造瘺術那樣探查膽囊及Calot三角，故1～3個月后行LC時，Calot三角多能順利清晰解剖。本組60例行LC的患者中，有50例的Calot三角都能清楚辨認，且其手術時間均不超過1 h。LC后全部患者均于第2天下地活動、開放飲食，且住院時間較短（3～6 d），門診隨訪拆線；均未出現原有臟器功能惡化，效果較好。當術中難以分辨“三管一壺腹”關系時，不必一味追求顯露膽囊管、肝總管及膽總管，只要確認膽囊頸部與膽囊管的連接變細處，即可依據“唯一管征”的原則離斷膽囊管。由于老年急性結石性膽囊炎患者年齡較大，重要臟器尤其是心、肺、腎等功能差，經調整后評估仍不能耐受氣管插管、全麻及LC者，則應視為手術禁忌。此外，膽囊管結石嵌頓時間較長（>5周）、不松動、Calot三角水腫消退不理想、存在Mirizzi綜合征及既往有上腹部手術史應視為LC的相對禁忌證。對該類患者，腹腔鏡手術經驗豐富的術者可考慮行LC，否則應以OC為宜[18-20]。本組有2例患者就是因為Calot三角水腫消退不理想而中轉為小切口膽囊切除術。
關于擇期行LC的手術時機，雖然有文獻[21-23]報道，在癥狀體溫緩解后1～2周就可以行LC術，但筆者同其他學者[24-26]一樣更傾向于患者帶管出院后1～3個月為宜。因為老年人的機體儲備功能比較差，且基礎疾病較多，況且在存在ODS的情況下，即使各方面指標好轉、可以出院，但指標轉為正常往往需要更長的時間。且因為有PTGBD引流管存在，出院后患者的飲食可以不受限制，有利于患者病情恢復。一旦進食不當飲食引起腹痛后可以隨時開放引流管。一般情況下D管也可以夾管，不用引流袋，以最大程度地減少生活上的不便。筆者認為，PTGBD引流后擇期行LC的手術時機主要取決于患者的全身情況和膽囊病變兩方面。患者全身重要臟器功能指標無異常，腹部B超或者CT檢查提示膽囊壁由“厚和雙層征”轉為壁薄、膽囊周圍積液消失等臨床表現的出現標志著LC時機的到來。
綜上所述，對伴ODS的老年急性結石性膽囊炎患者應首選PTGBD治療，以為后續的LC創造手術時機，待局部和全身感染好轉后1～3個月再擇期行LC切除病變的膽囊。
