引用本文： 葉啟發, 曾憲鵬. DCD肝移植術后并發癥的變遷. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(9): 1032-1035. doi: 10.7507/1007-9424.20150272 復制
肝移植是治療終末期肝病的有效方法。盡管肝移植技術的操作相對復雜，但隨著外科醫生手術水平的提升與醫療技術的發展，其被越來越多的單位廣泛開展。與此同時，肝移植技術也發展出了改良背馱式肝移植、劈離式肝移植、自體肝移植等新的術式。為擴大與規范供體來源，我國自2011年啟動了心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）移植試點工作，并于2015年1月1日正式停止使用死囚器官捐獻。至此，DCD成為我國肝移植的主要來源與發展方向。現筆者結合自身經驗，就DCD肝移植、腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）肝移植和活體（living-donor，LD）肝移植術后并發癥的差異作一總結，同時探究了DCD肝移植術后并發癥的變遷并進行展望。
1 DCD肝移植的概述及發展
DCD器官移植最早開始于20世紀50年代，主要應用于腎移植，約10年后開始應用于肝移植。但由于其較高的原發性移植物無功能（primary non-function，PNF）發生率和較差的術后生存率，DCD器官移植曾一度被DBD器官移植取代。然而，隨著等待肝移植患者數量與肝移植供體數量差距的不斷增大，DCD肝移植再次受到各移植中心的廣泛關注。1995年，各國移植專家在荷蘭確立了Maastricht分類[1]，該分類方式一直沿用至今。DCD肝移植分為可控型和不可控型，臨床DCD肝移植多為可控型。若不可控型肝移植要取得較好的療效，則需要院內外共同配合、高級心肺支持和供體體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的應用[2-3]。2011年2月，中國人體器官移植技術臨床應用委員會通過并公布了“中國人體器官捐獻分類標準”[4]，中國一類（C-Ⅰ：國際標準化DBD）、中國二類（C-Ⅱ：國際標準化DCD）和中國三類〔C-Ⅲ：中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻（DBCD）〕的確立也填補了國內器官捐獻相關領域的空白，其中具有我國特色的DBCD的提出更是得到了國際移植協會（TTS）和國外學者的認可與好評。至此，我國的器官捐獻事業逐步與國際接軌。值得注意的是，國外肝移植以DBD供肝為主，因此DCD供肝的研究對緩解日益尖銳的供需壓力及擴大供體來源有很大幫助。相比于國外，我國DCD供肝多于DBD供肝。然而國內DCD肝移植起步較晚，其在術后并發癥發生率和預后方面仍和發達國家存在一定差距，故提高DCD供肝質量對降低DCD肝移植術后的并發癥發生率具有重大研究價值。
2 DCD肝移植與DBD肝移植療效和并發癥的比較
DCD肝移植與DBD肝移植術后療效存在差異的主要原因是肝臟熱缺血時間的不同。DCD肝移植會經歷較長時間的熱缺血，一方面引起肝臟及膽道功能的損傷，增加PNF和急性排斥反應的發生率等（DCD肝移植經歷的熱缺血損傷不止引起上述改變）；另一方面，熱缺血后的肝臟產物如氧自由基等的積累會引起受者出現全身炎癥反應，導致多器官功能障礙。從機理上分析，DCD肝移植術后的療效會明顯差于DBD肝移植。然而，在臨床效果方面，學者們對此一直存在爭議。早期研究[5-7]表明，相比于DBD肝移植，DCD肝移植術后可能會有更高的PNF和膽道并發癥發生率，但卻擁有相似的生存率。隨著DCD肝移植開展例數的增多，有學者[8-10]提出異議，DCD肝移植無論是術后并發癥發生率，還是術后受者的療效，均明顯弱于DBD肝移植。Fujita等[11]認為，出現此種情況的原因與肝移植過程中的熱、冷缺血時間有關，他提出，在肝臟熱缺血時間短于30 min、冷缺血時間短于10 h的情況下，DCD和DBD肝移植的術后療效相近。由于醫療水平的提升，雖然DCD肝移植術后可能有更高概率出現相關并發癥，但其遠期療效與DBD肝移植相比無明顯區別[12-13]。
目前，對DCD與DBD肝移植術后并發癥差異的研究主要集中在膽道并發癥、血管并發癥、腎功能障礙等方面。肝移植術后的膽道并發癥包括：膽汁漏、膽管狹窄、膽道感染或出血等。其發生原因可能與下列因素有關：肝動脈血栓形成或狹窄、熱冷缺血損傷、再灌注損傷、排斥反應及手術操作[14-15]。Jay等[16]研究發現，DCD肝移植術后膽道并發癥的總發生率約為29%，DBD約為17%；D’Alessandro等[17]也發現，DCD肝移植術后缺血性膽病的發生率更高，且國內外多篇Meta分析[16, 18]也證明了此結果。Welling等[19]經多因素分析后發現，供肝熱缺血時間的延長是膽管吻合口漏發生的獨立危險因素，故減少供體獲取花費時間和冷熱缺血時間對提高受者的術后療效具有一定幫助。然而，如何減少DCD肝移植后膽道并發癥的發生仍缺少特異性的手段。除了膽道并發癥外，DCD肝移植術后可能導致腎功能障礙，究其原因多為術前受者存在肝腎綜合征、移植術中不同原因導致腎臟低灌注及血管堵塞、腎毒性藥物的應用等。肝移植術后腎功能不全的發生率和致死率均較高，若發生的急性腎損傷不能及時治愈，可能造成永久性損害。Leithead等[20]開展的單中心臨床對照研究表明，DCD肝移植術后發生急性腎損傷的概率大于DBD肝移植；同時他們認為，造成此種差異的原因來自于供肝缺血再灌注損傷的程度及供者不穩定血流引起的肝臟有害代謝物積累程度的不同，且受者術后發生的腎功能障礙可能會促使或加重全身炎癥反應的發生。遺憾的是，雖然關于DCD與DBD肝移植術后療效對比的研究較多，但是針對其并發癥發生差異的機理與防治研究仍缺乏，故應加強該領域的投入，從而起到減少醫療費用及提高患者術后療效的作用。
武漢大學移植醫學中心于2010年3月至2014年10月期間共施行了245例公民逝世后器官捐獻者移植手術，其中成功實施DBD肝移植手術31例，DCD肝移植手術56例，DBCD肝移植手術128例。筆者對比了DCD與DBD肝移植術后并發癥（包括PNF、肺部感染、急性排斥反應、腹腔感染等15項并發癥）的差異后發現，兩者PNF、全身炎癥反應綜合征以及急性排斥發生率比較差異均有統計學意義，DCD肝移植有更高的并發癥發生率，同時其血清酶學指標水平也明顯高于DBD肝移植；DCD與DBD肝移植術后的1年生存率分別為76.79%和80.65%。這些數據也提示我們，開展更多的DCD肝移植術后并發癥的研究有利于提高手術的療效與患者的生存率。
3 DCD肝移植與LD肝移植療效和并發癥的比較
1988年，Raia等[21]完成了世界第1例LD肝移植手術，受者為一患有先天性膽道閉鎖癥的兒童。LD肝移植技術的出現在一定程度上緩解了供肝緊張的狀況，然而LD肝移植必須保證供者的生命安全，在成人的使用上受到一定限制，故其多應用于兒童[22]。
有超過40種兒童終末期肝病需要肝移植才能治愈，其中，膽道閉鎖癥是兒童最常見的終末期肝病，也是兒童LD肝移植的首要適應證[23-24]。與成人DCD肝移植相比，兒童LD肝移植具有一定的優勢，其表現在兒童再生能力強、抗排斥反應弱、原發疾病多為良性，這也是其預后優于DCD肝移植的原因[25]。在手術過程中，LD肝移植經歷的熱缺血時間明顯短于DCD肝移植，術后缺血性膽道病的發生率降低。不過，因兒童LD肝移植的特殊性，術后血管并發癥的發生率上升，其是影響手術成功的重要因素。在血管并發癥中又以肝動脈血栓形成最多見。Duffy等[26]通過調查發現，兒童LD肝移植術后肝動脈血栓形成的發生率比DCD肝移植要高，差異有統計學意義。不止如此，兒童行LD肝移植后發生的血管并發癥的危險性更大且不易治療，早期血管并發癥的發生還多導致移植肝缺血缺氧及肝外膽管壞死，這常導致患者需要進行二次移植。兒童行LD肝移植術后的血管并發癥發生率較DCD肝移植高，這可能與幾個原因有關：①兒童血管本身較細且脆弱；②兒童行LD肝移植的原發病多合并肝動靜脈或門靜脈的炎性改變，可出現血管及周圍組織的水腫及粘連；③一方面兒童LD肝移植的外科操作較成人肝移植復雜，另一方面兒童的移植肝和血管還會進行一定程度的生長與發育，這也對外科醫生對臟器及血管空間的判斷與處理提出了更高的要求[27-28]。綜上，兒童LD肝移植術后的血管并發癥發生率較DCD肝移植更高。
盡管LD肝移植在成人的應用上有一定限制，但國內外仍有多篇文獻[29-38]報道了成人LD肝移植與尸體肝移植術后并發癥的不同，其中并無直接對比DCD肝移植與LD肝移植術后并發癥差異的文獻。目前，普遍認為LD肝移植的遠期生存率高于尸體肝移植[29-30]。Wan等[31]納入了19篇臨床研究進行Meta分析，比較了成人LD肝移植和尸體肝移植術后并發癥的差異，結果發現，LD肝移植過程中，肝臟冷缺血的時間明顯短于尸體肝移植；然而在膽道及血管并發癥方面，尸體肝移植卻擁有更好的預后。學者[32-33]進行深入研究后發現，LD肝移植術后膽道相關并發癥的發生與各移植中心技術水平高低有直接關系，技術水平較高、LD肝移植經驗豐富的中心，其并發癥發生率明顯降低。除此之外，肝細胞癌患者行不同肝移植術后原發病復發率的異同也是各國學者爭論的焦點。由于術前癌癥分期、微血管侵犯程度以及移植前等待時間的不同，LD肝移植的肝細胞癌復發率較尸體肝移植高[34-36]。然而，也有學者[37-38]認為，兩種供體來源的肝移植術后的肝細胞癌復發率無差異。
4 DCD肝移植術式發展引起的并發癥變遷
由于冷保存依然是肝移植器官保存的金標準，DCD肝移植除了供體來源的不同外，手術操作方式無明顯變化，故DCD肝移植自身并發癥的變遷多集中于肝動脈和門靜脈的血栓形成或狹窄。da Silva等[39]研究發現，早期由于醫療及操作技術原因，肝動脈吻合性狹窄的發生率較高。經過數十年的發展，吻合性動脈狹窄的發生率明顯下降，然而經動脈造影證實的離吻合口較遠的動脈狹窄卻成為了術后主要的血管并發癥，其具體形成原因不明。
自1963年Starzl等[40]首次行經典原位肝移植以來，原位肝移植已在全世界得到廣泛應用，其操作技術已經成熟。然而，由于術中需完全阻斷下腔靜脈，導致患者術中循環功能受到影響，出現血壓下降、組織灌注不足等現象，其需大量輸血擴容維持血容量，且術后易并發急性腎功能衰竭。盡管體外靜脈轉流可以延長受者的無肝期并維持無肝期血流動力學的穩定，但靜脈轉流本身亦可導致各種不良后果，包括手術時間延長、熱缺血時間延長、并發空氣栓塞、右心功能衰竭的風險增加等。因此，為回避原位肝移植術式本身的缺點，Tzakis等[41]首次總結并描述了背馱式肝移植，隨后各國肝臟移植專家提出了多種背馱式肝移植的改良術式。相比于原位肝移植，背馱式肝移植保證了術中血流動力學的穩定、縮短了手術時間，無需分離肝后下腔靜脈，從而減少了術中出血。Belghiti等[42]開展了供、受體下腔靜脈側側吻合的供者背馱式肝移植，該術式有效維持了受者的血流動力學穩定，術后腎功能衰竭的發生率以及深靜脈血栓形成均明顯下降或減少，縮短了患者在ICU的住院時間，從而改善其預后；Mehrabi等[43]利用相同術式施行了500例DCD及DBD肝移植手術，相比于原位肝移植，術后患者總醫療支出降低且生存率得到提高。雖然背馱式肝移植較原位肝移植能更好地維持血流動力學穩定，降低術后相關并發癥的發生率，但背馱式肝移植對術者操作技術的要求較高，術者水平的高低也直接影響了患者的預后，所以改進手術技術并根據不同患者情況選擇最佳的術式是減少并發癥發生和促進移植物長期存活的有效方法。
5 小結與展望
DCD供體作為我國肝移植的主要來源，其移植術后并發癥的發生直接影響了患者的預后及生存質量。DCD肝移植與DBD和LD肝移植相比，其冷、熱缺血時間延長，故DCD肝移植術后并發癥多為與缺血或再灌相關的血管并發癥和膽道并發癥。隨著醫療技術水平和肝移植術式的發展，DCD肝移植術后并發癥的構成也出現了不同。隨著供肝需求量的不斷增加，DCD肝移植的臨床開展也會越來越廣泛，DCD肝移植術后并發癥的防治研究顯得格外重要。如何縮短供肝熱缺血時間及冷保存時間，如何選擇適當的冷灌注液及如何改進手術技術仍然是減少術后并發癥發生、促進移植物長期存活應該解決的問題。
肝移植是治療終末期肝病的有效方法。盡管肝移植技術的操作相對復雜，但隨著外科醫生手術水平的提升與醫療技術的發展，其被越來越多的單位廣泛開展。與此同時，肝移植技術也發展出了改良背馱式肝移植、劈離式肝移植、自體肝移植等新的術式。為擴大與規范供體來源，我國自2011年啟動了心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）移植試點工作，并于2015年1月1日正式停止使用死囚器官捐獻。至此，DCD成為我國肝移植的主要來源與發展方向。現筆者結合自身經驗，就DCD肝移植、腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）肝移植和活體（living-donor，LD）肝移植術后并發癥的差異作一總結，同時探究了DCD肝移植術后并發癥的變遷并進行展望。
1 DCD肝移植的概述及發展
DCD器官移植最早開始于20世紀50年代，主要應用于腎移植，約10年后開始應用于肝移植。但由于其較高的原發性移植物無功能（primary non-function，PNF）發生率和較差的術后生存率，DCD器官移植曾一度被DBD器官移植取代。然而，隨著等待肝移植患者數量與肝移植供體數量差距的不斷增大，DCD肝移植再次受到各移植中心的廣泛關注。1995年，各國移植專家在荷蘭確立了Maastricht分類[1]，該分類方式一直沿用至今。DCD肝移植分為可控型和不可控型，臨床DCD肝移植多為可控型。若不可控型肝移植要取得較好的療效，則需要院內外共同配合、高級心肺支持和供體體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的應用[2-3]。2011年2月，中國人體器官移植技術臨床應用委員會通過并公布了“中國人體器官捐獻分類標準”[4]，中國一類（C-Ⅰ：國際標準化DBD）、中國二類（C-Ⅱ：國際標準化DCD）和中國三類〔C-Ⅲ：中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻（DBCD）〕的確立也填補了國內器官捐獻相關領域的空白，其中具有我國特色的DBCD的提出更是得到了國際移植協會（TTS）和國外學者的認可與好評。至此，我國的器官捐獻事業逐步與國際接軌。值得注意的是，國外肝移植以DBD供肝為主，因此DCD供肝的研究對緩解日益尖銳的供需壓力及擴大供體來源有很大幫助。相比于國外，我國DCD供肝多于DBD供肝。然而國內DCD肝移植起步較晚，其在術后并發癥發生率和預后方面仍和發達國家存在一定差距，故提高DCD供肝質量對降低DCD肝移植術后的并發癥發生率具有重大研究價值。
2 DCD肝移植與DBD肝移植療效和并發癥的比較
DCD肝移植與DBD肝移植術后療效存在差異的主要原因是肝臟熱缺血時間的不同。DCD肝移植會經歷較長時間的熱缺血，一方面引起肝臟及膽道功能的損傷，增加PNF和急性排斥反應的發生率等（DCD肝移植經歷的熱缺血損傷不止引起上述改變）；另一方面，熱缺血后的肝臟產物如氧自由基等的積累會引起受者出現全身炎癥反應，導致多器官功能障礙。從機理上分析，DCD肝移植術后的療效會明顯差于DBD肝移植。然而，在臨床效果方面，學者們對此一直存在爭議。早期研究[5-7]表明，相比于DBD肝移植，DCD肝移植術后可能會有更高的PNF和膽道并發癥發生率，但卻擁有相似的生存率。隨著DCD肝移植開展例數的增多，有學者[8-10]提出異議，DCD肝移植無論是術后并發癥發生率，還是術后受者的療效，均明顯弱于DBD肝移植。Fujita等[11]認為，出現此種情況的原因與肝移植過程中的熱、冷缺血時間有關，他提出，在肝臟熱缺血時間短于30 min、冷缺血時間短于10 h的情況下，DCD和DBD肝移植的術后療效相近。由于醫療水平的提升，雖然DCD肝移植術后可能有更高概率出現相關并發癥，但其遠期療效與DBD肝移植相比無明顯區別[12-13]。
目前，對DCD與DBD肝移植術后并發癥差異的研究主要集中在膽道并發癥、血管并發癥、腎功能障礙等方面。肝移植術后的膽道并發癥包括：膽汁漏、膽管狹窄、膽道感染或出血等。其發生原因可能與下列因素有關：肝動脈血栓形成或狹窄、熱冷缺血損傷、再灌注損傷、排斥反應及手術操作[14-15]。Jay等[16]研究發現，DCD肝移植術后膽道并發癥的總發生率約為29%，DBD約為17%；D’Alessandro等[17]也發現，DCD肝移植術后缺血性膽病的發生率更高，且國內外多篇Meta分析[16, 18]也證明了此結果。Welling等[19]經多因素分析后發現，供肝熱缺血時間的延長是膽管吻合口漏發生的獨立危險因素，故減少供體獲取花費時間和冷熱缺血時間對提高受者的術后療效具有一定幫助。然而，如何減少DCD肝移植后膽道并發癥的發生仍缺少特異性的手段。除了膽道并發癥外，DCD肝移植術后可能導致腎功能障礙，究其原因多為術前受者存在肝腎綜合征、移植術中不同原因導致腎臟低灌注及血管堵塞、腎毒性藥物的應用等。肝移植術后腎功能不全的發生率和致死率均較高，若發生的急性腎損傷不能及時治愈，可能造成永久性損害。Leithead等[20]開展的單中心臨床對照研究表明，DCD肝移植術后發生急性腎損傷的概率大于DBD肝移植；同時他們認為，造成此種差異的原因來自于供肝缺血再灌注損傷的程度及供者不穩定血流引起的肝臟有害代謝物積累程度的不同，且受者術后發生的腎功能障礙可能會促使或加重全身炎癥反應的發生。遺憾的是，雖然關于DCD與DBD肝移植術后療效對比的研究較多，但是針對其并發癥發生差異的機理與防治研究仍缺乏，故應加強該領域的投入，從而起到減少醫療費用及提高患者術后療效的作用。
武漢大學移植醫學中心于2010年3月至2014年10月期間共施行了245例公民逝世后器官捐獻者移植手術，其中成功實施DBD肝移植手術31例，DCD肝移植手術56例，DBCD肝移植手術128例。筆者對比了DCD與DBD肝移植術后并發癥（包括PNF、肺部感染、急性排斥反應、腹腔感染等15項并發癥）的差異后發現，兩者PNF、全身炎癥反應綜合征以及急性排斥發生率比較差異均有統計學意義，DCD肝移植有更高的并發癥發生率，同時其血清酶學指標水平也明顯高于DBD肝移植；DCD與DBD肝移植術后的1年生存率分別為76.79%和80.65%。這些數據也提示我們，開展更多的DCD肝移植術后并發癥的研究有利于提高手術的療效與患者的生存率。
3 DCD肝移植與LD肝移植療效和并發癥的比較
1988年，Raia等[21]完成了世界第1例LD肝移植手術，受者為一患有先天性膽道閉鎖癥的兒童。LD肝移植技術的出現在一定程度上緩解了供肝緊張的狀況，然而LD肝移植必須保證供者的生命安全，在成人的使用上受到一定限制，故其多應用于兒童[22]。
有超過40種兒童終末期肝病需要肝移植才能治愈，其中，膽道閉鎖癥是兒童最常見的終末期肝病，也是兒童LD肝移植的首要適應證[23-24]。與成人DCD肝移植相比，兒童LD肝移植具有一定的優勢，其表現在兒童再生能力強、抗排斥反應弱、原發疾病多為良性，這也是其預后優于DCD肝移植的原因[25]。在手術過程中，LD肝移植經歷的熱缺血時間明顯短于DCD肝移植，術后缺血性膽道病的發生率降低。不過，因兒童LD肝移植的特殊性，術后血管并發癥的發生率上升，其是影響手術成功的重要因素。在血管并發癥中又以肝動脈血栓形成最多見。Duffy等[26]通過調查發現，兒童LD肝移植術后肝動脈血栓形成的發生率比DCD肝移植要高，差異有統計學意義。不止如此，兒童行LD肝移植后發生的血管并發癥的危險性更大且不易治療，早期血管并發癥的發生還多導致移植肝缺血缺氧及肝外膽管壞死，這常導致患者需要進行二次移植。兒童行LD肝移植術后的血管并發癥發生率較DCD肝移植高，這可能與幾個原因有關：①兒童血管本身較細且脆弱；②兒童行LD肝移植的原發病多合并肝動靜脈或門靜脈的炎性改變，可出現血管及周圍組織的水腫及粘連；③一方面兒童LD肝移植的外科操作較成人肝移植復雜，另一方面兒童的移植肝和血管還會進行一定程度的生長與發育，這也對外科醫生對臟器及血管空間的判斷與處理提出了更高的要求[27-28]。綜上，兒童LD肝移植術后的血管并發癥發生率較DCD肝移植更高。
盡管LD肝移植在成人的應用上有一定限制，但國內外仍有多篇文獻[29-38]報道了成人LD肝移植與尸體肝移植術后并發癥的不同，其中并無直接對比DCD肝移植與LD肝移植術后并發癥差異的文獻。目前，普遍認為LD肝移植的遠期生存率高于尸體肝移植[29-30]。Wan等[31]納入了19篇臨床研究進行Meta分析，比較了成人LD肝移植和尸體肝移植術后并發癥的差異，結果發現，LD肝移植過程中，肝臟冷缺血的時間明顯短于尸體肝移植；然而在膽道及血管并發癥方面，尸體肝移植卻擁有更好的預后。學者[32-33]進行深入研究后發現，LD肝移植術后膽道相關并發癥的發生與各移植中心技術水平高低有直接關系，技術水平較高、LD肝移植經驗豐富的中心，其并發癥發生率明顯降低。除此之外，肝細胞癌患者行不同肝移植術后原發病復發率的異同也是各國學者爭論的焦點。由于術前癌癥分期、微血管侵犯程度以及移植前等待時間的不同，LD肝移植的肝細胞癌復發率較尸體肝移植高[34-36]。然而，也有學者[37-38]認為，兩種供體來源的肝移植術后的肝細胞癌復發率無差異。
4 DCD肝移植術式發展引起的并發癥變遷
由于冷保存依然是肝移植器官保存的金標準，DCD肝移植除了供體來源的不同外，手術操作方式無明顯變化，故DCD肝移植自身并發癥的變遷多集中于肝動脈和門靜脈的血栓形成或狹窄。da Silva等[39]研究發現，早期由于醫療及操作技術原因，肝動脈吻合性狹窄的發生率較高。經過數十年的發展，吻合性動脈狹窄的發生率明顯下降，然而經動脈造影證實的離吻合口較遠的動脈狹窄卻成為了術后主要的血管并發癥，其具體形成原因不明。
自1963年Starzl等[40]首次行經典原位肝移植以來，原位肝移植已在全世界得到廣泛應用，其操作技術已經成熟。然而，由于術中需完全阻斷下腔靜脈，導致患者術中循環功能受到影響，出現血壓下降、組織灌注不足等現象，其需大量輸血擴容維持血容量，且術后易并發急性腎功能衰竭。盡管體外靜脈轉流可以延長受者的無肝期并維持無肝期血流動力學的穩定，但靜脈轉流本身亦可導致各種不良后果，包括手術時間延長、熱缺血時間延長、并發空氣栓塞、右心功能衰竭的風險增加等。因此，為回避原位肝移植術式本身的缺點，Tzakis等[41]首次總結并描述了背馱式肝移植，隨后各國肝臟移植專家提出了多種背馱式肝移植的改良術式。相比于原位肝移植，背馱式肝移植保證了術中血流動力學的穩定、縮短了手術時間，無需分離肝后下腔靜脈，從而減少了術中出血。Belghiti等[42]開展了供、受體下腔靜脈側側吻合的供者背馱式肝移植，該術式有效維持了受者的血流動力學穩定，術后腎功能衰竭的發生率以及深靜脈血栓形成均明顯下降或減少，縮短了患者在ICU的住院時間，從而改善其預后；Mehrabi等[43]利用相同術式施行了500例DCD及DBD肝移植手術，相比于原位肝移植，術后患者總醫療支出降低且生存率得到提高。雖然背馱式肝移植較原位肝移植能更好地維持血流動力學穩定，降低術后相關并發癥的發生率，但背馱式肝移植對術者操作技術的要求較高，術者水平的高低也直接影響了患者的預后，所以改進手術技術并根據不同患者情況選擇最佳的術式是減少并發癥發生和促進移植物長期存活的有效方法。
5 小結與展望
DCD供體作為我國肝移植的主要來源，其移植術后并發癥的發生直接影響了患者的預后及生存質量。DCD肝移植與DBD和LD肝移植相比，其冷、熱缺血時間延長，故DCD肝移植術后并發癥多為與缺血或再灌相關的血管并發癥和膽道并發癥。隨著醫療技術水平和肝移植術式的發展，DCD肝移植術后并發癥的構成也出現了不同。隨著供肝需求量的不斷增加，DCD肝移植的臨床開展也會越來越廣泛，DCD肝移植術后并發癥的防治研究顯得格外重要。如何縮短供肝熱缺血時間及冷保存時間，如何選擇適當的冷灌注液及如何改進手術技術仍然是減少術后并發癥發生、促進移植物長期存活應該解決的問題。