引用本文： 金國星, 張平. 急性梗阻性化膿性膽管炎的微創治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 1003-1006. doi: 10.7507/1007-9424.20150264 復制
急性膽管炎是指因膽管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表現出的臨床綜合征。急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是膽管感染疾病中的嚴重類型，是因急性膽管梗阻繼發化膿性感染所致。常見原因為膽總管結石、良性或惡性狹窄、留置的膽管支架發生故障、膽腸吻合口出現故障等。致病菌以大腸桿菌最常見[1]。膽管阻塞引起膽管內壓力逐漸升高導致膽汁淤積、細菌開始繁殖導致急性膽管炎。如果炎癥過程延長，膽管壓力繼續上升，細菌及毒素逆行進入肝竇，產生菌血癥或敗血癥。然后，急性膽管炎從局部感染發展到全身性炎癥反應綜合征，病情迅速惡化，出現休克及多器官功能衰竭[2]。AOSC的治療首先是解除梗阻，以往急診開腹手術因受全身情況的影響，其手術風險及麻醉風險較大，只能進行膽道探查、切開引流以達到解除梗阻的目的。由于手術時間有限，一期很難達到解除病因的目的，大部分患者需要二次手術，于是術后不僅容易出現切口感染、腸梗阻、腹腔感染等并發癥，而且創傷較大，住院時間長，增加患者負擔。近年來，隨著微創技術的發展，微創手術逐漸在替代傳統的開腹手術，并使AOSC的治療策略趨向多元化，包括內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術（endoscopic papillary dilation，EPBD）、內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic balloon nasobiliary drainage，ENBD）、經內鏡置入膽管塑料支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、經皮經肝膽管穿刺引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯合序貫治療等。其中三鏡聯合充分體現膽道外科的微創優勢，是目前治療AOSC伴膽管結石的最理想的方法。現主要對上述治療方式的適應證、優越性、局限性、相關并發癥等進行闡述。
1 EST
1974年Kawai等[3]報道了EST。與傳統開腹手術比較，EST具有操作簡單、恢復快、痛苦少等優點，目前已成為較為安全、成熟的技術[4]。EST主要適應證包括：膽總管結石、膽總管末端慢性狹窄、括約肌功能障礙以及上述病因引起的急性膽管炎，尤其是合并多種基礎病變、不能長時間耐受麻醉及手術的高齡患者。相關研究[5-6]顯示，EST對于膽總管結石取石成功率高達98%以上。EST主要并發癥：①近期并發癥包括急性胰腺炎、膽管感染、十二指腸穿孔、出血等[4, 7-8]，其中最常見的并發癥為急性胰腺炎，發生率為1.0%～3.5% [9-10]；臨床上最嚴重的是出血，發生率為0.1%～2.0% [11-14]；穿孔發生率相對較少見（0.14%～1.6%），損傷相關死亡率為4.2%～29.6% [15-16]。②遠期并發癥發生率為12% [17]，主要包括膽總管結石復發膽管炎、乳頭狹窄、膽囊炎、可能的惡變等[4-5]。EST盡管安全、簡便、風險小，但不能忽視其并發癥的發生，故EST取石困難的AOSC患者應果斷放棄繼續長時間操作，可采用EST聯合ENBD等治療以達到膽管減壓效果，且有助于膽汁培養而更好地選擇敏感抗生素。
2 EPBD
1983年首次經EPBD治療膽總管結石。EPBD與EST相比，該技術操作更加簡便、安全，對乳頭括約肌影響較小，術中出血、穿孔等發生率較低[5, 18]。主要適應證：膽管良性狹窄、凝血功能障礙或乳頭周圍情況不適宜行EST者。由于EPBD保留部分Oddi括約肌生理功能，術后Oddi括約肌生理功能恢復較快，可有效減少結石復發、膽管感染、Oddi括約肌狹窄等遠期并發癥的發生。EPBD主要并發癥是術后胰腺炎，與EST相仿，但對于較大結石引起的膽管炎，它需要頻繁地使用機械碎石術，導致術后胰腺炎的發生率更高[19]。Sakai等[20]認為，先行氣囊擴張后再行括約肌切開能確保安全和減少機械碎石。膽管結石合并AOSC的患者，因其耐受力差、合并癥多、病情變化快，應盡量縮短手術時間，估計取石困難者需聯合ENBD減壓引流，病情穩定后再進一步治療。
3 ENBD
ENBD是近年來隨著內鏡技術的發展而出現的一種新的治療手段，是在經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的基礎上發展起來的，是較為常用的內鏡下解除膽管梗阻的方法。主要適應證：梗阻性膽管炎的減壓引流，ERCP后膽管炎及胰腺炎的預防，膽管良、惡性腫瘤所致的狹窄或梗阻，膽源性胰腺炎，硬化性膽管炎的引流及藥物關注等。ENBD作為外引流手段具有以下優點：感染而膽汁黏稠等阻塞引流管時可隨時通管或更換引流管[21]；與EST、ERBD等比較，ENBD極少發生逆行感染[22-23]；可隨時對引流出的膽汁進行引流量的監測以及膽汁的細菌培養及藥敏試驗，指導抗生素的準確應用[21]；術后可直接經鼻膽管進行膽管造影，觀察膽管有無殘余結石及膽管形態[24]。總之，雖然ENBD具有操作時間短、創傷小、見效快、安全、有效、病死率低、住院時間短的優點[25]，但也有一些不可忽視的缺點，如部分患者不能耐受鼻膽管引流，尤其是老年患者或出現精神癥狀的患者自行拔除引流管導致引流失敗；劇烈嘔吐、咳嗽導致置于膽管內的引流管脫落或發生折疊；大量的膽汁丟失引起水、電解質、酸堿平衡紊亂等[26]。ENBD的并發癥主要有膽汁大量丟失引起的電解質紊亂，引流管刺激引起的咽部和鼻黏膜損傷，以及ERCP相關出血、胰腺炎等。AOSC患者往往有十二指腸乳頭腫大和膿性膽汁，若無明顯出血風險可聯合EST會有明顯效果[27]。嚴格掌握適應證固然重要，但不能忽視術后管理的重要性。
4 ERBD
Soehendra等[28]于1980年首次報道了ERBD緩解惡性膽管梗阻。ERBD也是在ERCP基礎上發展起來的解除膽管梗阻手段，臨床上常用于膽管惡性腫瘤的姑息性治療及急性膽管炎的治療。ERBD是一種內引流方法，比ENBD更符合生理，避免了內環境紊亂的發生，而且患者痛苦少，提高了生活質量，縮短住院時間。然而ERBD患者最常見的問題是支架堵塞。有文獻[29]報道，ERBD支架堵塞率明顯高于ENBD，可能是與不能沖洗引流有關，故有大量膿性膽汁患者應謹慎使用。塑料支架維持時間較短，需要定期更換，從而不可避免地帶來相關并發癥以及經濟負擔，進一步的研究可能會集中在膽管支架材料及抗返流方面。
5 PTCD
1974年Molnar等[30]首先采用PTCD，在X射線及B超的引導下，通過特殊的穿刺設備，將中空管道置入肝內膽管，從而達到膽管內膽汁外引流的目的。在梗阻性黃疸及急性膽管炎的診斷及治療中，PTCD有著重要的地位。在救治AOSC過程中，其合理應用不僅可以達到膽管減壓、引流膿性膽汁、控制感染性休克的作用，而且還可以對其致病原、病變部位、病變的性質做出準確的診斷，尤其對較高部位梗阻所致的AOSC的診治有重要意義。對于晚期惡性腫瘤患者的梗阻性黃疸以及AOSC患者PTCD可通過膽汁外引流有效減壓，降低膽紅素，改善肝功能和全身情況，為接受其他局部治療做準備，從而提高晚期患者的生存質量，延長生存時間[31-32]。目前PTCD多在各類影像學引導下進行[33]，其中超聲引導方便、安全、無放射，對病重患者可在床旁操作[34]。在超聲引導下進行此操作可以分辨不同膽管的擴張程度，從而選擇適宜穿刺的膽管作為穿刺的目的膽管，同時彩色多普勒超聲還可以分辨血管的位置結構，有效地避免穿刺過程中誤傷血管而導致的出血性并發癥。趙瑞峰等[35]對50例行PTCD患者的術后并發癥進行分析，其膽管感染發生率為6%，膽管出血發生率為4%，膽汁漏、膽汁性腹膜炎發生率為4%，引流管阻塞、移位發生率為8%，膽汁自引流管皮膚處滲出發生率為8%。PTCD雖然是簡便、創傷小、隨時可執行的治療手段，但臨床上需要嚴格遵守大量腹水、凝血功能障礙等禁忌證，也需要考慮外引流管道的護理及對生活質量的影響[36]。PTCD與ENBD一樣都是外引流手段，有引起內環境紊亂、堵塞、逆行感染、脫落等的風險，一定程度上影響生活質量，僅作為臨時急救措施及姑息治療手段。
6 三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯合序貫治療
內鏡技術的廣泛應用及腹腔鏡、膽道鏡技術的成熟明顯減少了傳統急診開腹治療AOSC的風險，EST、ENBD等不僅及時解決梗阻，控制感染，對其病因診斷及治療爭取了寶貴時間。若對ENBD的耐受性較好，隨時可以行造影以便于術前及術后觀察膽管內情況，鼻膽管不經過腹腔避免了膽汁性腹膜炎等并發癥[37]。對合并有結石的患者，由于經十二指腸鏡已放置鼻膽管，可于腹腔鏡行膽道探查取石后一期縫合膽總管，為膽管有效減壓，迅速穩定患者生命體征，降低了患者死亡率，有效挽救了患者的生命，且由于先期的膽管減壓以及控制感染為膽總管一期縫合的愈合提供了有力保障，降低了膽汁漏的發生[38]。對于腫瘤引起的梗阻性黃疸及膽管炎尤其是不能耐受大手術的老年患者，可先行ERBD、PTCD減壓，待全身情況好轉可行腹腔鏡膽腸吻合術等姑息性手術提高生活質量。雖然實現了聯合治療，但不得不忽視其并發癥的發生。故嚴格掌握手術適應證十分重要，特別是對體質差、合并癥多、生命體征不穩定的高齡急性重癥膽管炎患者有針對性地選擇打擊小、術后恢復快、手術安全性高、住院時間較短的手術方式[39]。三鏡聯合完全體現了膽管疾病的微創化治療，是目前對于AOSC伴膽總管結石的最理想的治療方法。
隨著微創技術的廣泛推廣及應用，在AOSC治療中已基本取代傳統開腹手術治療，可見三鏡聯合序貫治療是未來發展趨勢。在微創技術的多元化發展過程中如何正確把握手術適應證和時機，選擇最簡便、經濟、合理安全的手術方式，提高生活質量將成為未來研究的主要方向。
急性膽管炎是指因膽管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表現出的臨床綜合征。急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是膽管感染疾病中的嚴重類型，是因急性膽管梗阻繼發化膿性感染所致。常見原因為膽總管結石、良性或惡性狹窄、留置的膽管支架發生故障、膽腸吻合口出現故障等。致病菌以大腸桿菌最常見[1]。膽管阻塞引起膽管內壓力逐漸升高導致膽汁淤積、細菌開始繁殖導致急性膽管炎。如果炎癥過程延長，膽管壓力繼續上升，細菌及毒素逆行進入肝竇，產生菌血癥或敗血癥。然后，急性膽管炎從局部感染發展到全身性炎癥反應綜合征，病情迅速惡化，出現休克及多器官功能衰竭[2]。AOSC的治療首先是解除梗阻，以往急診開腹手術因受全身情況的影響，其手術風險及麻醉風險較大，只能進行膽道探查、切開引流以達到解除梗阻的目的。由于手術時間有限，一期很難達到解除病因的目的，大部分患者需要二次手術，于是術后不僅容易出現切口感染、腸梗阻、腹腔感染等并發癥，而且創傷較大，住院時間長，增加患者負擔。近年來，隨著微創技術的發展，微創手術逐漸在替代傳統的開腹手術，并使AOSC的治療策略趨向多元化，包括內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術（endoscopic papillary dilation，EPBD）、內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic balloon nasobiliary drainage，ENBD）、經內鏡置入膽管塑料支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、經皮經肝膽管穿刺引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯合序貫治療等。其中三鏡聯合充分體現膽道外科的微創優勢，是目前治療AOSC伴膽管結石的最理想的方法。現主要對上述治療方式的適應證、優越性、局限性、相關并發癥等進行闡述。
1 EST
1974年Kawai等[3]報道了EST。與傳統開腹手術比較，EST具有操作簡單、恢復快、痛苦少等優點，目前已成為較為安全、成熟的技術[4]。EST主要適應證包括：膽總管結石、膽總管末端慢性狹窄、括約肌功能障礙以及上述病因引起的急性膽管炎，尤其是合并多種基礎病變、不能長時間耐受麻醉及手術的高齡患者。相關研究[5-6]顯示，EST對于膽總管結石取石成功率高達98%以上。EST主要并發癥：①近期并發癥包括急性胰腺炎、膽管感染、十二指腸穿孔、出血等[4, 7-8]，其中最常見的并發癥為急性胰腺炎，發生率為1.0%～3.5% [9-10]；臨床上最嚴重的是出血，發生率為0.1%～2.0% [11-14]；穿孔發生率相對較少見（0.14%～1.6%），損傷相關死亡率為4.2%～29.6% [15-16]。②遠期并發癥發生率為12% [17]，主要包括膽總管結石復發膽管炎、乳頭狹窄、膽囊炎、可能的惡變等[4-5]。EST盡管安全、簡便、風險小，但不能忽視其并發癥的發生，故EST取石困難的AOSC患者應果斷放棄繼續長時間操作，可采用EST聯合ENBD等治療以達到膽管減壓效果，且有助于膽汁培養而更好地選擇敏感抗生素。
2 EPBD
1983年首次經EPBD治療膽總管結石。EPBD與EST相比，該技術操作更加簡便、安全，對乳頭括約肌影響較小，術中出血、穿孔等發生率較低[5, 18]。主要適應證：膽管良性狹窄、凝血功能障礙或乳頭周圍情況不適宜行EST者。由于EPBD保留部分Oddi括約肌生理功能，術后Oddi括約肌生理功能恢復較快，可有效減少結石復發、膽管感染、Oddi括約肌狹窄等遠期并發癥的發生。EPBD主要并發癥是術后胰腺炎，與EST相仿，但對于較大結石引起的膽管炎，它需要頻繁地使用機械碎石術，導致術后胰腺炎的發生率更高[19]。Sakai等[20]認為，先行氣囊擴張后再行括約肌切開能確保安全和減少機械碎石。膽管結石合并AOSC的患者，因其耐受力差、合并癥多、病情變化快，應盡量縮短手術時間，估計取石困難者需聯合ENBD減壓引流，病情穩定后再進一步治療。
3 ENBD
ENBD是近年來隨著內鏡技術的發展而出現的一種新的治療手段，是在經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的基礎上發展起來的，是較為常用的內鏡下解除膽管梗阻的方法。主要適應證：梗阻性膽管炎的減壓引流，ERCP后膽管炎及胰腺炎的預防，膽管良、惡性腫瘤所致的狹窄或梗阻，膽源性胰腺炎，硬化性膽管炎的引流及藥物關注等。ENBD作為外引流手段具有以下優點：感染而膽汁黏稠等阻塞引流管時可隨時通管或更換引流管[21]；與EST、ERBD等比較，ENBD極少發生逆行感染[22-23]；可隨時對引流出的膽汁進行引流量的監測以及膽汁的細菌培養及藥敏試驗，指導抗生素的準確應用[21]；術后可直接經鼻膽管進行膽管造影，觀察膽管有無殘余結石及膽管形態[24]。總之，雖然ENBD具有操作時間短、創傷小、見效快、安全、有效、病死率低、住院時間短的優點[25]，但也有一些不可忽視的缺點，如部分患者不能耐受鼻膽管引流，尤其是老年患者或出現精神癥狀的患者自行拔除引流管導致引流失敗；劇烈嘔吐、咳嗽導致置于膽管內的引流管脫落或發生折疊；大量的膽汁丟失引起水、電解質、酸堿平衡紊亂等[26]。ENBD的并發癥主要有膽汁大量丟失引起的電解質紊亂，引流管刺激引起的咽部和鼻黏膜損傷，以及ERCP相關出血、胰腺炎等。AOSC患者往往有十二指腸乳頭腫大和膿性膽汁，若無明顯出血風險可聯合EST會有明顯效果[27]。嚴格掌握適應證固然重要，但不能忽視術后管理的重要性。
4 ERBD
Soehendra等[28]于1980年首次報道了ERBD緩解惡性膽管梗阻。ERBD也是在ERCP基礎上發展起來的解除膽管梗阻手段，臨床上常用于膽管惡性腫瘤的姑息性治療及急性膽管炎的治療。ERBD是一種內引流方法，比ENBD更符合生理，避免了內環境紊亂的發生，而且患者痛苦少，提高了生活質量，縮短住院時間。然而ERBD患者最常見的問題是支架堵塞。有文獻[29]報道，ERBD支架堵塞率明顯高于ENBD，可能是與不能沖洗引流有關，故有大量膿性膽汁患者應謹慎使用。塑料支架維持時間較短，需要定期更換，從而不可避免地帶來相關并發癥以及經濟負擔，進一步的研究可能會集中在膽管支架材料及抗返流方面。
5 PTCD
1974年Molnar等[30]首先采用PTCD，在X射線及B超的引導下，通過特殊的穿刺設備，將中空管道置入肝內膽管，從而達到膽管內膽汁外引流的目的。在梗阻性黃疸及急性膽管炎的診斷及治療中，PTCD有著重要的地位。在救治AOSC過程中，其合理應用不僅可以達到膽管減壓、引流膿性膽汁、控制感染性休克的作用，而且還可以對其致病原、病變部位、病變的性質做出準確的診斷，尤其對較高部位梗阻所致的AOSC的診治有重要意義。對于晚期惡性腫瘤患者的梗阻性黃疸以及AOSC患者PTCD可通過膽汁外引流有效減壓，降低膽紅素，改善肝功能和全身情況，為接受其他局部治療做準備，從而提高晚期患者的生存質量，延長生存時間[31-32]。目前PTCD多在各類影像學引導下進行[33]，其中超聲引導方便、安全、無放射，對病重患者可在床旁操作[34]。在超聲引導下進行此操作可以分辨不同膽管的擴張程度，從而選擇適宜穿刺的膽管作為穿刺的目的膽管，同時彩色多普勒超聲還可以分辨血管的位置結構，有效地避免穿刺過程中誤傷血管而導致的出血性并發癥。趙瑞峰等[35]對50例行PTCD患者的術后并發癥進行分析，其膽管感染發生率為6%，膽管出血發生率為4%，膽汁漏、膽汁性腹膜炎發生率為4%，引流管阻塞、移位發生率為8%，膽汁自引流管皮膚處滲出發生率為8%。PTCD雖然是簡便、創傷小、隨時可執行的治療手段，但臨床上需要嚴格遵守大量腹水、凝血功能障礙等禁忌證，也需要考慮外引流管道的護理及對生活質量的影響[36]。PTCD與ENBD一樣都是外引流手段，有引起內環境紊亂、堵塞、逆行感染、脫落等的風險，一定程度上影響生活質量，僅作為臨時急救措施及姑息治療手段。
6 三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯合序貫治療
內鏡技術的廣泛應用及腹腔鏡、膽道鏡技術的成熟明顯減少了傳統急診開腹治療AOSC的風險，EST、ENBD等不僅及時解決梗阻，控制感染，對其病因診斷及治療爭取了寶貴時間。若對ENBD的耐受性較好，隨時可以行造影以便于術前及術后觀察膽管內情況，鼻膽管不經過腹腔避免了膽汁性腹膜炎等并發癥[37]。對合并有結石的患者，由于經十二指腸鏡已放置鼻膽管，可于腹腔鏡行膽道探查取石后一期縫合膽總管，為膽管有效減壓，迅速穩定患者生命體征，降低了患者死亡率，有效挽救了患者的生命，且由于先期的膽管減壓以及控制感染為膽總管一期縫合的愈合提供了有力保障，降低了膽汁漏的發生[38]。對于腫瘤引起的梗阻性黃疸及膽管炎尤其是不能耐受大手術的老年患者，可先行ERBD、PTCD減壓，待全身情況好轉可行腹腔鏡膽腸吻合術等姑息性手術提高生活質量。雖然實現了聯合治療，但不得不忽視其并發癥的發生。故嚴格掌握手術適應證十分重要，特別是對體質差、合并癥多、生命體征不穩定的高齡急性重癥膽管炎患者有針對性地選擇打擊小、術后恢復快、手術安全性高、住院時間較短的手術方式[39]。三鏡聯合完全體現了膽管疾病的微創化治療，是目前對于AOSC伴膽總管結石的最理想的治療方法。
隨著微創技術的廣泛推廣及應用，在AOSC治療中已基本取代傳統開腹手術治療，可見三鏡聯合序貫治療是未來發展趨勢。在微創技術的多元化發展過程中如何正確把握手術適應證和時機，選擇最簡便、經濟、合理安全的手術方式，提高生活質量將成為未來研究的主要方向。