引用本文： 李曉萍, 孟金, 殷志韜, 張鐵輝, 趙岫, 賀遲. 超前平衡鎮痛在混合痔術中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 1001-1002. doi: 10.7507/1007-9424.20150263 復制
術后疼痛在臨床中最為常見并需要妥善處理[1]。Baliki等[2]的研究表明，術后疼痛控制不佳是術后急性疼痛轉變為慢性疼痛的高危因素。因此，如何降低術后疼痛是臨床研究的重要課題。混合痔是一種常見病和多發病，手術治療是比較有效的方法，但術后的劇烈疼痛能給患者帶來極大的身心痛苦，延緩創面愈合，影響手術治療效果。因此，本研究對肛腸手術后的鎮痛措施進行了研究。
1 臨床資料
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：符合混合痔診斷標準[3]及手術適應證；首次行混合痔外剝內扎術；患者能接受并理解疼痛視覺模擬量表（VAS）評分法。排除標準：合并心血管及其他系統的嚴重原發疾病患者；妊娠期及月經期女性患者；直腸癌、直腸息肉患者。
1.2 一般資料
搜集2012～2014年期間于我院行混合痔外剝內扎術治療且符合納入標準的混合痔患者400例，分為超前平衡鎮痛組和自控泵鎮痛組。超前平衡鎮痛組男99例，女101例；年齡24～60歲，（45.32±2.61）歲。自控泵鎮痛組男87例，女113例；年齡23～60歲，（44.21±3.52）歲。2組患者的性別、年齡、痔瘡嚴重程度比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
患者均采用骶管麻醉，行傳統混合痔外剝內扎手術。超前平衡鎮痛組采用超前平衡鎮痛法，手術開始前1 h患者口服氨酚曲馬多2片，手術結束時先進行局部注射復方鹽酸利多卡因注射液，而后將自控鎮痛泵的一次性導管置于肛管內（泵內含有濃度為2.39 g/L的甲磺酸羅呱卡因100 mL溶液）[4]。自控泵鎮痛組手術結束后僅給予患者自控鎮痛泵。
1.4 療效觀察
采用國際通行的疼痛VAS評分法[5]。顯效：術后創面完全不痛，排便、換藥時亦無疼痛（0分< VAS≤2分）；有效：術后創面基本不痛，排便、換藥時稍有不適感（2分< VAS≤4分）；無效：術后創面仍有疼痛，排便、換藥時則疼痛更甚，需服鎮痛藥或肌注杜冷丁類藥方能止痛（VAS > 4分）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計數資料采用
1.6 結果
1.6.1 2組患者術后每日排便前靜息狀態下及術后首次排便后疼痛VAS評分情況
術后第1、3、5、7 d時排便前靜息狀態下及術后首次排便后疼痛VAS評分在超前平衡鎮痛組均明顯低于自控泵鎮痛組（P < 0.05）。見表 1。
表1
2組患者術后不同時間未排便靜息狀態下VAS評分比較（分，1.6.2 2組術后疼痛出現時間和消失時間比較
超前平衡鎮痛組和自控泵鎮痛組術后首次疼痛出現時間分別為（9.06±2.38）h和（6.76±2.58）h，末次疼痛消失時間分別（151.53±22.26）h和（173.25±21.35）h，超前平衡鎮痛組的術后首次疼痛出現時間明顯晚于自控泵鎮痛組（t=9.267，P < 0.01），而末次疼痛消失時間明顯早于自控泵鎮痛組（t=9.959，P < 0.01）。
2 討論
混合痔術后疼痛可以導致患者機體產生一系列的病理生理改變，影響手術療效和患者的生活質量。一方面，肛門部齒狀線以下組織痛覺敏感性強，術后疼痛能夠引起括約肌的痙攣，從而加重疼痛[6]。另一方面，手術后肛周末梢神經受到炎性介質刺激，亦能導致疼痛[7]。
國際疼痛研究協會（IASP）對疼痛的定義是：“組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗[8]”。疼痛存在個體差異，受多種因素的影響[9]。Crile等[10]首先提出超前鎮痛這一概念，后經Woolf [11]發展完善。超前鎮痛是一種預防性鎮痛，通過降低中樞和外周神經疼痛閾值達到鎮痛目的[12]，但其臨床療效仍然有一定爭議。McCartney等[13]的薈萃分析發現，N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑具有良好的超前鎮痛的作用。Bong等[14]的meta分析也顯示硬膜外給藥具有良好的鎮痛作用，然而M?iniche等[15]的研究結果未顯示其有任何鎮痛作用。
平衡鎮痛是一種通過藥物之間的相互作用，通過不同的作用途徑協同降低外周和中樞神經的敏感性而達到理想的鎮痛效果[16-17]。De Cosmo等[18]研究顯示，平衡鎮痛能夠減輕患者術后的疼痛程度。Fassoulaki等[19]研究結果顯示，平衡鎮痛在乳腺癌術后患者中能達到理想的鎮痛效果。Bilir等[20]和Reuben等[21]對骨科手術的研究結果均顯示平衡鎮痛具有良好的鎮痛作用。超前平衡鎮痛是近年來結合超前鎮痛和平衡鎮痛的原理而提出的新概念。李廷江等[22]的研究結果顯示，超前平衡鎮痛在肛腸手術鎮痛中能夠達到理想的鎮痛效果。
本研究結果顯示，超前平衡鎮痛在混合痔手術中的鎮痛效果明顯優于傳統的單一自控泵鎮痛，超前平衡鎮痛對控制混合痔術后疼痛有顯著的療效，能達到肛腸科患者術后無痛或微痛的效果，大大減輕肛腸科患者術后的痛苦。
術后疼痛在臨床中最為常見并需要妥善處理[1]。Baliki等[2]的研究表明，術后疼痛控制不佳是術后急性疼痛轉變為慢性疼痛的高危因素。因此，如何降低術后疼痛是臨床研究的重要課題。混合痔是一種常見病和多發病，手術治療是比較有效的方法，但術后的劇烈疼痛能給患者帶來極大的身心痛苦，延緩創面愈合，影響手術治療效果。因此，本研究對肛腸手術后的鎮痛措施進行了研究。
1 臨床資料
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：符合混合痔診斷標準[3]及手術適應證；首次行混合痔外剝內扎術；患者能接受并理解疼痛視覺模擬量表（VAS）評分法。排除標準：合并心血管及其他系統的嚴重原發疾病患者；妊娠期及月經期女性患者；直腸癌、直腸息肉患者。
1.2 一般資料
搜集2012～2014年期間于我院行混合痔外剝內扎術治療且符合納入標準的混合痔患者400例，分為超前平衡鎮痛組和自控泵鎮痛組。超前平衡鎮痛組男99例，女101例；年齡24～60歲，（45.32±2.61）歲。自控泵鎮痛組男87例，女113例；年齡23～60歲，（44.21±3.52）歲。2組患者的性別、年齡、痔瘡嚴重程度比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
患者均采用骶管麻醉，行傳統混合痔外剝內扎手術。超前平衡鎮痛組采用超前平衡鎮痛法，手術開始前1 h患者口服氨酚曲馬多2片，手術結束時先進行局部注射復方鹽酸利多卡因注射液，而后將自控鎮痛泵的一次性導管置于肛管內（泵內含有濃度為2.39 g/L的甲磺酸羅呱卡因100 mL溶液）[4]。自控泵鎮痛組手術結束后僅給予患者自控鎮痛泵。
1.4 療效觀察
采用國際通行的疼痛VAS評分法[5]。顯效：術后創面完全不痛，排便、換藥時亦無疼痛（0分< VAS≤2分）；有效：術后創面基本不痛，排便、換藥時稍有不適感（2分< VAS≤4分）；無效：術后創面仍有疼痛，排便、換藥時則疼痛更甚，需服鎮痛藥或肌注杜冷丁類藥方能止痛（VAS > 4分）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計數資料采用
1.6 結果
1.6.1 2組患者術后每日排便前靜息狀態下及術后首次排便后疼痛VAS評分情況
術后第1、3、5、7 d時排便前靜息狀態下及術后首次排便后疼痛VAS評分在超前平衡鎮痛組均明顯低于自控泵鎮痛組（P < 0.05）。見表 1。
表1
2組患者術后不同時間未排便靜息狀態下VAS評分比較（分，1.6.2 2組術后疼痛出現時間和消失時間比較
超前平衡鎮痛組和自控泵鎮痛組術后首次疼痛出現時間分別為（9.06±2.38）h和（6.76±2.58）h，末次疼痛消失時間分別（151.53±22.26）h和（173.25±21.35）h，超前平衡鎮痛組的術后首次疼痛出現時間明顯晚于自控泵鎮痛組（t=9.267，P < 0.01），而末次疼痛消失時間明顯早于自控泵鎮痛組（t=9.959，P < 0.01）。
2 討論
混合痔術后疼痛可以導致患者機體產生一系列的病理生理改變，影響手術療效和患者的生活質量。一方面，肛門部齒狀線以下組織痛覺敏感性強，術后疼痛能夠引起括約肌的痙攣，從而加重疼痛[6]。另一方面，手術后肛周末梢神經受到炎性介質刺激，亦能導致疼痛[7]。
國際疼痛研究協會（IASP）對疼痛的定義是：“組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗[8]”。疼痛存在個體差異，受多種因素的影響[9]。Crile等[10]首先提出超前鎮痛這一概念，后經Woolf [11]發展完善。超前鎮痛是一種預防性鎮痛，通過降低中樞和外周神經疼痛閾值達到鎮痛目的[12]，但其臨床療效仍然有一定爭議。McCartney等[13]的薈萃分析發現，N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑具有良好的超前鎮痛的作用。Bong等[14]的meta分析也顯示硬膜外給藥具有良好的鎮痛作用，然而M?iniche等[15]的研究結果未顯示其有任何鎮痛作用。
平衡鎮痛是一種通過藥物之間的相互作用，通過不同的作用途徑協同降低外周和中樞神經的敏感性而達到理想的鎮痛效果[16-17]。De Cosmo等[18]研究顯示，平衡鎮痛能夠減輕患者術后的疼痛程度。Fassoulaki等[19]研究結果顯示，平衡鎮痛在乳腺癌術后患者中能達到理想的鎮痛效果。Bilir等[20]和Reuben等[21]對骨科手術的研究結果均顯示平衡鎮痛具有良好的鎮痛作用。超前平衡鎮痛是近年來結合超前鎮痛和平衡鎮痛的原理而提出的新概念。李廷江等[22]的研究結果顯示，超前平衡鎮痛在肛腸手術鎮痛中能夠達到理想的鎮痛效果。
本研究結果顯示，超前平衡鎮痛在混合痔手術中的鎮痛效果明顯優于傳統的單一自控泵鎮痛，超前平衡鎮痛對控制混合痔術后疼痛有顯著的療效，能達到肛腸科患者術后無痛或微痛的效果，大大減輕肛腸科患者術后的痛苦。
