引用本文： 張笑, 王齊艷, 黃子星, 宋彬. 基于文獻計量學的胰腺神經內分泌腫瘤的影像學研究熱點分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 1007-1013. doi: 10.7507/1007-9424.20150265 復制
胰腺神經內分泌腫瘤是起源于胰腺彌漫性神經內分泌系統的腫瘤，盡管很少見，但這些腫瘤的發病率在逐年上升[1]。胰腺神經內分泌腫瘤可以發生在任何年齡，但兒童少見，其性別差異通常不明顯。胰腺神經內分泌腫瘤可分為功能性和無功能性兩大類，前者與特定激素分泌有關，具有特異的臨床癥狀，后者不具有特異的生物學功能，亦無特異性的內分泌功能紊亂等癥狀[2]。雖然手術是胰腺神經內分泌腫瘤唯一的治愈手段，但許多輔助治療已為其探索出一些新的、令人興奮的治療方式[3]。為了了解自2010年世界衛生組織（WHO）胰腺神經內分泌腫瘤病理分級頒布后影像學在其中的研究情況，本研究采用文獻計量學的方法，分析目前此領域的研究現況，為今后開展相關研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
分析的相關文獻數據來源于PubMed數據庫，檢索時間為2015年6月28日。提取、統計、分析文獻相關信息采用中國醫科大學開發的書目信息共現挖掘系統（Bibliographic Item Co-Occurrence Mining System，BICOMS）[4]，聚類分析采用SPSS 22.0軟件。
1.2 檢索策略
制定相應的檢索策略，檢索PubMed數據庫2010年1月1日至2015年5月31日期間發表的胰腺神經內分泌腫瘤的影像學相關文獻。檢索式分別為：①“pancreatic neoplasms”[MeSH Terms] AND“neuroendocrine tumors”[MeSH Terms]；②2010/01/01 [PDAT]: 2015/05/31[PDAT]；③“Diagnostic Imaging”[MeSH Terms]。將3個檢索式以“and”的關系合并，最后共檢索出357篇文獻，將檢索結果以“.xml”格式儲存。
1.3 統計學方法
用Bicomb 2.0書目共現分析軟件提取、分析上述文獻的發表年代、來源期刊、第一作者、主要主題詞+副主題詞等信息，并統計文獻中每個主要主題詞+副主題詞出現的頻次，按照頻次由多到少對這些主題詞進行排序，截取頻次大于13次的主要主題詞+副主題詞作為高頻主題詞，建立詞篇矩陣，使用SPSS 22.0軟件進行聚類分析。
2 結果
2.1 發表年代分布
從本研究的統計結果來看，2010年1月至2015年5月累計收錄胰腺神經內分泌腫瘤影像學相關文獻357篇，其中超過70篇的年份2013、2014、2012年，分別為85、85和72篇，見表 1。因2015年只統計到5月31日，且可能有部分已發表的文獻尚未錄入主題詞，故2015年文獻量較少。但從統計結果總體趨勢上看，近5年來關于胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究的文獻量逐年上升，至2013、2014年達高峰。
表1
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究文獻發表年代分布情況
2.2 來源期刊分布
與胰腺神經內分泌腫瘤相關的文獻共發表在180種期刊上，最大刊載量的期刊為Gastrointestinal Endoscopy，21篇，占5.817 2%。根據布拉德福定律，按載文數量將180種期刊分為核心區、相關區及離散區。根據3個區載文量基本相等原則，將載文量不小于5篇的期刊劃分為核心區。核心區有15種期刊，共載文122篇，占總文獻量的33.795 0%，見表 2。
表2
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究文獻來源期刊核心區分布情況
2.3 高產作者分布
將該領域發表至少2篇文章的第一作者作為高產作者。Bicomb軟件統計出有21人發表至少2篇文章，其余第一作者只發表 1篇，其中來自美國的Bang JY發表 4篇文章，為該領域最活躍的研究者，見表 3。
表3
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究文獻第一作者分布情況
表4
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究文獻高頻主要主題詞+副主題詞分布情況
2.4 高頻主要主題詞+副主題詞分布
運用Bicomb 2.0軟件提取、統計并截取頻次大于13次，累積百分比達到43.378 7%的前28個主要主題詞+副主題詞作為高頻主要主題詞+副主題詞（表 4），再以兩兩主題詞為“單位”分別搜索其在不同文章中出現的頻次，若兩者同時出現的頻次多，表明這兩個組題詞關系密切，最后生成28×357的高頻主要主題詞+副主題詞詞篇矩陣，以“.txt”形式儲存。
2.5 聚類分析結果
用SPSS 22.0軟件打開生成的詞篇矩陣，采用系統聚類法，選擇二分類資料中的Ochiai法，使用組向連接法進行聚類，生成聚類樹圖（圖 1）。如圖 1所示，縱軸上的數字代表相應主要主題詞在表 4中的序號，旁邊即為該序號對應的主要主題詞；而橫軸代表高頻主要主題詞之間的距離，2個或多個主要主題詞之間的距離越近，說明他們的關系越密切，能顯示出該領域的研究熱點。由此可以概括總結胰腺神經內分泌腫瘤影像學最近5年的研究熱點主要包括影像學技術（EUS、CT、MRI）、內鏡超聲引導細針穿刺活檢（EUS-FNA）與病理的對照研究、影像學與疾病治療3個方面。
圖1
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤的影像學研究文獻高頻主要主題詞+副主題詞的聚類樹圖
3 討論
利用聚類樹圖分析、總結可以看出，近5年胰腺神經內分泌腫瘤影像學的研究熱點主要集中在以下3個方面。
3.1 影像學技術
3.1.1 EUS
胃腸道胰腺神經內分泌腫瘤通常由于病灶小、位置較深（位于腹膜后或者黏膜外）、多灶性、表現形式多樣而使其診斷具有挑戰性，EUS取組織樣本進行活檢為明確其診斷并建立腫瘤分級提供了可能[5]。國外有不少學者對EUS診斷胰腺神經內分泌腫瘤的敏感性、特異性進行了相關研究。有研究[6]顯示，對胰島素瘤的檢測，EUS比CT更為敏感。也有研究[7]顯示，EUS與EUS-FNA為監測胰腺神經內分泌腫瘤的敏感性工具，尤其是其他影像學方法沒有檢測出來但仍懷疑為胰腺神經內分泌腫瘤者。Ishikawa等[8]對比了EUS、CT、超聲（US）對于胰腺神經內分泌腫瘤術前的識別，結果顯示，經驗豐富的超聲醫師操作EUS對胰腺神經內分泌腫瘤的定位敏感性最高，因此盡管EUS相對CT、US來說為侵襲性檢查，仍建議患者包括已行其他方式檢查出病灶的患者行EUS檢查。Puli等[9]的系統評價和meta分析顯示，EUS在胰腺神經內分泌腫瘤的定位上有近100%的靈敏度和特異度，其亞組研究顯示，EUS對于胰島素瘤或胃泌素的監測具有較高的敏感性和特異性，所以EUS在胰腺神經內分泌腫瘤的評估中應得到重視。胰腺神經內分泌腫瘤的典型表現為實性腫瘤，但有少數病例可以表現為囊性占位性病變，其診斷極為困難，EUS-FNA可能有助于診斷。Thorlacius等[10]利用EUS診斷罕見胰腺囊性神經內分泌腫瘤，認為其最大優勢在于可以取得囊性占位的實性及液性標本。囊性胰腺神經內分泌腫瘤在US中表現為厚壁囊性病灶，囊液的CEA值明顯低于胰腺黏液性囊腫，細胞學診斷率高于胰腺黏液性囊腫，針對囊壁的細針穿吸活檢或許可以提高診斷率[11-12]。
3.1.2 CT
①在有關胰腺神經內分泌腫瘤的診斷及鑒別診斷中的價值。有研究者[13]認為，囊性胰腺神經內分泌腫瘤多表現為囊性占位伴邊緣強化，這一點有助于與其他胰腺囊性病變相鑒別，與實性胰腺神經內分泌腫瘤相比，以囊性成分為主的胰腺神經內分泌腫瘤的淋巴結和肝臟轉移較為少見。Lee等[14]研究分析認為，胰腺神經內分泌腫瘤合并較大的腫瘤內囊變時，與單囊的胰腺腫瘤性病變不容易區分，以下幾個CT征象有助于診斷：壁厚不均勻（大于2 mm）、強化程度不同、腫瘤壁厚與大小高比率、內部成分的異質性。②CT與胰腺神經內分泌腫瘤的病理分級的相關性。有研究[15]顯示，MSCT特征性表現胰周組織或血管侵犯、動脈期的弱強化與高級別的胰腺神經內分泌腫瘤顯著相關。若胰腺神經內分泌腫瘤中少于一半的腫瘤組織表現為廓清的強化方式，即動脈期與門脈期的CT值相比至少降低60 Hu，則提示該腫瘤可能預后不良，且腫瘤強化方式的分析，可以為EUS-FNA能否可靠地評估Ki-67的指數提供預測信息[16]。Utsumi等[17]分析了CT成像與2010年WHO關于胰腺神經內分泌腫瘤病理分級間的關系，認為盡管胰腺神經內分泌腫瘤CT表現具有特征性，但與G1腫瘤相比，G2和G3腫瘤影像學特征常不典型。若病變具有不典型的影像學特征，應考慮其有惡變的可能。在術前評估胰腺神經內分泌腫瘤的影像手段中，多排螺旋CT（MDCT）在評估血管受累方面優于MRI，應考慮將其作為術前評估非功能性胰腺神經內分泌腫瘤的影像學工具[18]。Poultsides等[19]研究認為，術前CT檢查發現的鈣化灶與分化良好型胰腺神經內分泌腫瘤的中度惡性及淋巴結轉移有關，此信息可有效地在術前獲得，支持胰腺切除術及常規淋巴結清掃，而非病灶摘除術。Gr?zinger等[20]的研究表明，內分泌腫瘤為富血供腫瘤，其容積灌注CT通常為動脈期明顯強化，門脈期持續強化的特點；容積灌注CT有助于發現很小的病灶，因而可以作為其他檢查手段的補充檢查手段；分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤（G1）的血流量明顯高于高級別的胰腺神經內分泌腫瘤；內分泌瘤行抗血管生成化療藥物治療后2 d即可以通過容積灌注CT檢查觀察療效，即表現血流量明顯下降，并持續整個治療周期。
3.1.3 MRI
①有關胰腺神經內分泌腫瘤鑒別診斷的研究。有研究[21]納入了25個胰內副脾和31個小的富血管性神經內分泌腫瘤患者，測定相應病灶的b值為1 000 s/mm2的彌散加權成像（DWI）信號強度及表觀彌散系數（ADC）值，其研究結果顯示，胰內副脾與神經內分泌腫瘤相比，DWI更常表現為等信號者，且胰內副脾的平均ADC值顯著低于神經內分泌腫瘤，這兩種特征性表現為胰內副脾與神經內分泌腫瘤鑒別提供了依據。Jang等[22]在實性漿液性囊腺瘤與胰腺神經內分泌腫瘤的鑒別診斷的研究結果表明，漿液性囊腺瘤平掃常呈低密度影，MRI的T2加權成像呈高信號，與胰腺神經內分泌腫瘤CT平掃時腫瘤的密度及MRI的ADC值明顯不同，并總結分析認為，腹部的DWI-MRI在實性漿液性囊腺瘤與胰腺神經內分泌腫瘤的鑒別診斷中比腹部CT成像更為準確。在胰腺腫塊的鑒別診斷中，Concia等[23]研究分析了基于彌散加權成像3個b值的體素內不相干運動（IVIM）模型對胰腺腫塊特征的診斷價值，認為這一方法提高了胰腺癌與神經內分泌腫瘤、慢性胰腺炎、正常組織鑒別診斷。而Barral等[24]的研究表明，良性病變、惡性病變及腫塊型胰腺炎的標準化ADC值（即胰腺占位性病變的ADC值與鄰近正常胰腺ADC值的比值）明顯不同，認為與常規ADC值比較，標準化ADC值能更好地顯示局灶性胰腺占位性病變的特征。②MRI與病理分級的比較。Kim等[25]回顧性的研究納入39例患者，并依據病理分級分為胰腺神經內分泌腫瘤G1、胰腺神經內分泌腫瘤G2及胰腺神經內分泌癌G3 3個組，分別分析其術前MRI征象，認為模糊的邊界、門脈期及延遲期的低信號改變為高級別胰腺神經內分泌腫瘤常見表現，ADC值有助于鑒別胰腺神經內分泌腫瘤G1、G2。Hwang等[26]研究顯示，體素內不相干運動中純水分子擴散系數將G1胰腺神經內分泌腫瘤從G2或G3胰腺神經內分泌腫瘤中鑒別出來的能力優于ADC值，如果合并腫瘤大小的信息，對于G1胰腺神經內分泌腫瘤的預測具有較高的特異性。Wang等[27]分析了ADC值、腫瘤細胞密度、ki-67標記指數（一種細胞生長指數）、細胞外纖維化之間的關系，認為腫瘤細胞密度和（或）細胞外纖維化與胰腺神經內分泌腫瘤多變的ADC值有關，ADC值與ki-67標記指數具有很好的相關性，可能有助于預測胰腺神經內分泌腫瘤的生長。
3.2 EUS-FNA與病理的對照性研究
3.2.1 EUS-FNA對胰腺神經內分泌腫瘤分級的作用
2010年WHO基于有絲分裂計數和ki-67標記指數將胰腺神經內分泌腫瘤分為神經內分泌腫瘤G1、G2及神經內分泌癌G3 [28]。胰腺神經內分泌腫瘤的準確分級對預測腫瘤生物學特性、患者的預后及治療方案的選擇至關重要。Farrell等[29]及Hasegawa等[30]的研究選用ki-67標記指數作為病理分級標準，研究了EUS-FNA細胞學樣本與外科手術組織標本病理學分級的一致性，其結果顯示，兩者的病理分級上大部分表現一致，因而認為EUS-FNA細胞學樣本在基于ki-67標記指數的分級方案上可準確分級。
3.2.2 EUS-FNA在胰腺神經內分泌腫瘤診斷方面的
作用有學者[31]通過病例分析認為，盡管EUS-FNA取樣的腫瘤細胞少且難于保存，但樣本中如果含淀粉樣蛋白和砂粒體，則提示腫瘤為功能性內分泌腫瘤可能，尤其是胰島素瘤，一旦懷疑，可通過適當的免疫組織化學染色證明腫瘤細胞中存在神經內分泌標志物、胰腺相關激素來確診。Siddiqui等[32]的研究中，EUS-FNA診斷為假陽性的病例均由細胞病理學家的錯誤解釋導致，因而假設通過以下幾種方式可降低假陽性率：①出報告前，細胞病理學家們達到兩人間的組內一致；②對診斷結果可改變治療策略的疑診病例建議行反復活檢或再次與其他病理學家討論，行進一步評估；③內鏡學家與細胞病理學家之間進行有效交流；④對EUS不能有效區分的慢性胰腺炎中的良性與惡性腫塊、缺乏細針穿刺活檢取材材料、盡管臨床懷疑惡性腫瘤但診斷模棱兩可的病例行細胞學特異性檢查，如單克隆抗體測試、EUS-FNA標本中端粒酶活性測試。
3.2.3 EUS-FNA檢查的影響因素
有學者[33]認為，快速細胞學診斷會顯著影響EUS-FNA的診斷結果，而腫瘤的大小、位置、細針的號數不會對診斷結果產生影響。
3.3 影像學對治療的作用
3.3.1 影像學在手術方式選擇方面的作用
保留胰腺實質的切除術已被嘗試性地運用于良性的胰腺神經內分泌腫瘤，因而良性胰腺神經內分泌腫瘤的術前預測越發重要。Jang等[34]對釓塞酸增強MRI和DWI-MRI對胰腺神經內分泌腫瘤分級預測價值的研究結果顯示，與非良性病變相比，良性胰腺神經內分泌腫瘤形態上常表現為圓形或卵圓形，強化不明顯較少見，不會導致胰管擴張；ADC值和其比率在良性與非良性病變中顯著不同，由此認為，腹部MRI與DWI有助于良性與非良性胰腺神經內分泌腫瘤的鑒別，其鑒別診斷對于是否行保留胰腺實質的切除術有確定性意義。有學者[35]的研究結果顯示，約22%分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤在增強CT動脈期表現為弱強化，這可能與腫瘤具有侵襲性有關。弱強化較胰腺神經內分泌腫瘤的大小、存在肝臟轉移等特征，對生存率下降更具預測能力。腫瘤呈弱強化方式的患者，即使腫瘤很小也應行胰腺切除+淋巴結清掃術，而非病灶摘除術。
3.3.2 影像學在手術中的作用
Law等[36]通過個案分析認為，EUS引導下基準點的放置可以用于標記腫瘤部位，指導手術摘除腫瘤，這一技術可用于腫瘤較小且考慮行保留胰腺實質摘除術的患者。Kuni-kowska等[37]也通過個案分析認為，對手術切除標本立即行PET/CT掃描為術中評估內分泌腫瘤完整性切除提供了新的方法。
3.3.3 影像學在病變監測方面的作用
Giesel等[38]認為，增強US能提供與增強CT結果相媲美的肝臟轉移灶灌注和直徑信息，且增強US具有便捷、無輻射的優點，腫瘤對治療的陽性表現為動脈期強化減低，因此增強US可作為放射靶向治療后早期的監測手段。Deneche等[39]的研究運用CT及MRI檢查顯示，G1和G2胰腺神經內分泌腫瘤的肝臟轉移瘤表現為乏血供，在增強早期表現為弱強化，這可能與腫瘤的早期進展性表現相關，對于有弱強化轉移灶的患者應該考慮行重復活檢評估病灶分級并及早進行治療。
綜上所述，近5年來胰腺神經內分泌腫瘤影像學的研究熱點在于如何運用影像學提高其診斷率及鑒別診斷，提高術前穿刺準確率，將影像學運用于術前評估、治療后療效的評估與隨訪監測。
胰腺神經內分泌腫瘤是起源于胰腺彌漫性神經內分泌系統的腫瘤，盡管很少見，但這些腫瘤的發病率在逐年上升[1]。胰腺神經內分泌腫瘤可以發生在任何年齡，但兒童少見，其性別差異通常不明顯。胰腺神經內分泌腫瘤可分為功能性和無功能性兩大類，前者與特定激素分泌有關，具有特異的臨床癥狀，后者不具有特異的生物學功能，亦無特異性的內分泌功能紊亂等癥狀[2]。雖然手術是胰腺神經內分泌腫瘤唯一的治愈手段，但許多輔助治療已為其探索出一些新的、令人興奮的治療方式[3]。為了了解自2010年世界衛生組織（WHO）胰腺神經內分泌腫瘤病理分級頒布后影像學在其中的研究情況，本研究采用文獻計量學的方法，分析目前此領域的研究現況，為今后開展相關研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
分析的相關文獻數據來源于PubMed數據庫，檢索時間為2015年6月28日。提取、統計、分析文獻相關信息采用中國醫科大學開發的書目信息共現挖掘系統（Bibliographic Item Co-Occurrence Mining System，BICOMS）[4]，聚類分析采用SPSS 22.0軟件。
1.2 檢索策略
制定相應的檢索策略，檢索PubMed數據庫2010年1月1日至2015年5月31日期間發表的胰腺神經內分泌腫瘤的影像學相關文獻。檢索式分別為：①“pancreatic neoplasms”[MeSH Terms] AND“neuroendocrine tumors”[MeSH Terms]；②2010/01/01 [PDAT]: 2015/05/31[PDAT]；③“Diagnostic Imaging”[MeSH Terms]。將3個檢索式以“and”的關系合并，最后共檢索出357篇文獻，將檢索結果以“.xml”格式儲存。
1.3 統計學方法
用Bicomb 2.0書目共現分析軟件提取、分析上述文獻的發表年代、來源期刊、第一作者、主要主題詞+副主題詞等信息，并統計文獻中每個主要主題詞+副主題詞出現的頻次，按照頻次由多到少對這些主題詞進行排序，截取頻次大于13次的主要主題詞+副主題詞作為高頻主題詞，建立詞篇矩陣，使用SPSS 22.0軟件進行聚類分析。
2 結果
2.1 發表年代分布
從本研究的統計結果來看，2010年1月至2015年5月累計收錄胰腺神經內分泌腫瘤影像學相關文獻357篇，其中超過70篇的年份2013、2014、2012年，分別為85、85和72篇，見表 1。因2015年只統計到5月31日，且可能有部分已發表的文獻尚未錄入主題詞，故2015年文獻量較少。但從統計結果總體趨勢上看，近5年來關于胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究的文獻量逐年上升，至2013、2014年達高峰。
表1
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究文獻發表年代分布情況
2.2 來源期刊分布
與胰腺神經內分泌腫瘤相關的文獻共發表在180種期刊上，最大刊載量的期刊為Gastrointestinal Endoscopy，21篇，占5.817 2%。根據布拉德福定律，按載文數量將180種期刊分為核心區、相關區及離散區。根據3個區載文量基本相等原則，將載文量不小于5篇的期刊劃分為核心區。核心區有15種期刊，共載文122篇，占總文獻量的33.795 0%，見表 2。
表2
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究文獻來源期刊核心區分布情況
2.3 高產作者分布
將該領域發表至少2篇文章的第一作者作為高產作者。Bicomb軟件統計出有21人發表至少2篇文章，其余第一作者只發表 1篇，其中來自美國的Bang JY發表 4篇文章，為該領域最活躍的研究者，見表 3。
表3
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究文獻第一作者分布情況
表4
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤影像學研究文獻高頻主要主題詞+副主題詞分布情況
2.4 高頻主要主題詞+副主題詞分布
運用Bicomb 2.0軟件提取、統計并截取頻次大于13次，累積百分比達到43.378 7%的前28個主要主題詞+副主題詞作為高頻主要主題詞+副主題詞（表 4），再以兩兩主題詞為“單位”分別搜索其在不同文章中出現的頻次，若兩者同時出現的頻次多，表明這兩個組題詞關系密切，最后生成28×357的高頻主要主題詞+副主題詞詞篇矩陣，以“.txt”形式儲存。
2.5 聚類分析結果
用SPSS 22.0軟件打開生成的詞篇矩陣，采用系統聚類法，選擇二分類資料中的Ochiai法，使用組向連接法進行聚類，生成聚類樹圖（圖 1）。如圖 1所示，縱軸上的數字代表相應主要主題詞在表 4中的序號，旁邊即為該序號對應的主要主題詞；而橫軸代表高頻主要主題詞之間的距離，2個或多個主要主題詞之間的距離越近，說明他們的關系越密切，能顯示出該領域的研究熱點。由此可以概括總結胰腺神經內分泌腫瘤影像學最近5年的研究熱點主要包括影像學技術（EUS、CT、MRI）、內鏡超聲引導細針穿刺活檢（EUS-FNA）與病理的對照研究、影像學與疾病治療3個方面。
圖1
2010年1月至2015年5月期間胰腺神經內分泌腫瘤的影像學研究文獻高頻主要主題詞+副主題詞的聚類樹圖
3 討論
利用聚類樹圖分析、總結可以看出，近5年胰腺神經內分泌腫瘤影像學的研究熱點主要集中在以下3個方面。
3.1 影像學技術
3.1.1 EUS
胃腸道胰腺神經內分泌腫瘤通常由于病灶小、位置較深（位于腹膜后或者黏膜外）、多灶性、表現形式多樣而使其診斷具有挑戰性，EUS取組織樣本進行活檢為明確其診斷并建立腫瘤分級提供了可能[5]。國外有不少學者對EUS診斷胰腺神經內分泌腫瘤的敏感性、特異性進行了相關研究。有研究[6]顯示，對胰島素瘤的檢測，EUS比CT更為敏感。也有研究[7]顯示，EUS與EUS-FNA為監測胰腺神經內分泌腫瘤的敏感性工具，尤其是其他影像學方法沒有檢測出來但仍懷疑為胰腺神經內分泌腫瘤者。Ishikawa等[8]對比了EUS、CT、超聲（US）對于胰腺神經內分泌腫瘤術前的識別，結果顯示，經驗豐富的超聲醫師操作EUS對胰腺神經內分泌腫瘤的定位敏感性最高，因此盡管EUS相對CT、US來說為侵襲性檢查，仍建議患者包括已行其他方式檢查出病灶的患者行EUS檢查。Puli等[9]的系統評價和meta分析顯示，EUS在胰腺神經內分泌腫瘤的定位上有近100%的靈敏度和特異度，其亞組研究顯示，EUS對于胰島素瘤或胃泌素的監測具有較高的敏感性和特異性，所以EUS在胰腺神經內分泌腫瘤的評估中應得到重視。胰腺神經內分泌腫瘤的典型表現為實性腫瘤，但有少數病例可以表現為囊性占位性病變，其診斷極為困難，EUS-FNA可能有助于診斷。Thorlacius等[10]利用EUS診斷罕見胰腺囊性神經內分泌腫瘤，認為其最大優勢在于可以取得囊性占位的實性及液性標本。囊性胰腺神經內分泌腫瘤在US中表現為厚壁囊性病灶，囊液的CEA值明顯低于胰腺黏液性囊腫，細胞學診斷率高于胰腺黏液性囊腫，針對囊壁的細針穿吸活檢或許可以提高診斷率[11-12]。
3.1.2 CT
①在有關胰腺神經內分泌腫瘤的診斷及鑒別診斷中的價值。有研究者[13]認為，囊性胰腺神經內分泌腫瘤多表現為囊性占位伴邊緣強化，這一點有助于與其他胰腺囊性病變相鑒別，與實性胰腺神經內分泌腫瘤相比，以囊性成分為主的胰腺神經內分泌腫瘤的淋巴結和肝臟轉移較為少見。Lee等[14]研究分析認為，胰腺神經內分泌腫瘤合并較大的腫瘤內囊變時，與單囊的胰腺腫瘤性病變不容易區分，以下幾個CT征象有助于診斷：壁厚不均勻（大于2 mm）、強化程度不同、腫瘤壁厚與大小高比率、內部成分的異質性。②CT與胰腺神經內分泌腫瘤的病理分級的相關性。有研究[15]顯示，MSCT特征性表現胰周組織或血管侵犯、動脈期的弱強化與高級別的胰腺神經內分泌腫瘤顯著相關。若胰腺神經內分泌腫瘤中少于一半的腫瘤組織表現為廓清的強化方式，即動脈期與門脈期的CT值相比至少降低60 Hu，則提示該腫瘤可能預后不良，且腫瘤強化方式的分析，可以為EUS-FNA能否可靠地評估Ki-67的指數提供預測信息[16]。Utsumi等[17]分析了CT成像與2010年WHO關于胰腺神經內分泌腫瘤病理分級間的關系，認為盡管胰腺神經內分泌腫瘤CT表現具有特征性，但與G1腫瘤相比，G2和G3腫瘤影像學特征常不典型。若病變具有不典型的影像學特征，應考慮其有惡變的可能。在術前評估胰腺神經內分泌腫瘤的影像手段中，多排螺旋CT（MDCT）在評估血管受累方面優于MRI，應考慮將其作為術前評估非功能性胰腺神經內分泌腫瘤的影像學工具[18]。Poultsides等[19]研究認為，術前CT檢查發現的鈣化灶與分化良好型胰腺神經內分泌腫瘤的中度惡性及淋巴結轉移有關，此信息可有效地在術前獲得，支持胰腺切除術及常規淋巴結清掃，而非病灶摘除術。Gr?zinger等[20]的研究表明，內分泌腫瘤為富血供腫瘤，其容積灌注CT通常為動脈期明顯強化，門脈期持續強化的特點；容積灌注CT有助于發現很小的病灶，因而可以作為其他檢查手段的補充檢查手段；分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤（G1）的血流量明顯高于高級別的胰腺神經內分泌腫瘤；內分泌瘤行抗血管生成化療藥物治療后2 d即可以通過容積灌注CT檢查觀察療效，即表現血流量明顯下降，并持續整個治療周期。
3.1.3 MRI
①有關胰腺神經內分泌腫瘤鑒別診斷的研究。有研究[21]納入了25個胰內副脾和31個小的富血管性神經內分泌腫瘤患者，測定相應病灶的b值為1 000 s/mm2的彌散加權成像（DWI）信號強度及表觀彌散系數（ADC）值，其研究結果顯示，胰內副脾與神經內分泌腫瘤相比，DWI更常表現為等信號者，且胰內副脾的平均ADC值顯著低于神經內分泌腫瘤，這兩種特征性表現為胰內副脾與神經內分泌腫瘤鑒別提供了依據。Jang等[22]在實性漿液性囊腺瘤與胰腺神經內分泌腫瘤的鑒別診斷的研究結果表明，漿液性囊腺瘤平掃常呈低密度影，MRI的T2加權成像呈高信號，與胰腺神經內分泌腫瘤CT平掃時腫瘤的密度及MRI的ADC值明顯不同，并總結分析認為，腹部的DWI-MRI在實性漿液性囊腺瘤與胰腺神經內分泌腫瘤的鑒別診斷中比腹部CT成像更為準確。在胰腺腫塊的鑒別診斷中，Concia等[23]研究分析了基于彌散加權成像3個b值的體素內不相干運動（IVIM）模型對胰腺腫塊特征的診斷價值，認為這一方法提高了胰腺癌與神經內分泌腫瘤、慢性胰腺炎、正常組織鑒別診斷。而Barral等[24]的研究表明，良性病變、惡性病變及腫塊型胰腺炎的標準化ADC值（即胰腺占位性病變的ADC值與鄰近正常胰腺ADC值的比值）明顯不同，認為與常規ADC值比較，標準化ADC值能更好地顯示局灶性胰腺占位性病變的特征。②MRI與病理分級的比較。Kim等[25]回顧性的研究納入39例患者，并依據病理分級分為胰腺神經內分泌腫瘤G1、胰腺神經內分泌腫瘤G2及胰腺神經內分泌癌G3 3個組，分別分析其術前MRI征象，認為模糊的邊界、門脈期及延遲期的低信號改變為高級別胰腺神經內分泌腫瘤常見表現，ADC值有助于鑒別胰腺神經內分泌腫瘤G1、G2。Hwang等[26]研究顯示，體素內不相干運動中純水分子擴散系數將G1胰腺神經內分泌腫瘤從G2或G3胰腺神經內分泌腫瘤中鑒別出來的能力優于ADC值，如果合并腫瘤大小的信息，對于G1胰腺神經內分泌腫瘤的預測具有較高的特異性。Wang等[27]分析了ADC值、腫瘤細胞密度、ki-67標記指數（一種細胞生長指數）、細胞外纖維化之間的關系，認為腫瘤細胞密度和（或）細胞外纖維化與胰腺神經內分泌腫瘤多變的ADC值有關，ADC值與ki-67標記指數具有很好的相關性，可能有助于預測胰腺神經內分泌腫瘤的生長。
3.2 EUS-FNA與病理的對照性研究
3.2.1 EUS-FNA對胰腺神經內分泌腫瘤分級的作用
2010年WHO基于有絲分裂計數和ki-67標記指數將胰腺神經內分泌腫瘤分為神經內分泌腫瘤G1、G2及神經內分泌癌G3 [28]。胰腺神經內分泌腫瘤的準確分級對預測腫瘤生物學特性、患者的預后及治療方案的選擇至關重要。Farrell等[29]及Hasegawa等[30]的研究選用ki-67標記指數作為病理分級標準，研究了EUS-FNA細胞學樣本與外科手術組織標本病理學分級的一致性，其結果顯示，兩者的病理分級上大部分表現一致，因而認為EUS-FNA細胞學樣本在基于ki-67標記指數的分級方案上可準確分級。
3.2.2 EUS-FNA在胰腺神經內分泌腫瘤診斷方面的
作用有學者[31]通過病例分析認為，盡管EUS-FNA取樣的腫瘤細胞少且難于保存，但樣本中如果含淀粉樣蛋白和砂粒體，則提示腫瘤為功能性內分泌腫瘤可能，尤其是胰島素瘤，一旦懷疑，可通過適當的免疫組織化學染色證明腫瘤細胞中存在神經內分泌標志物、胰腺相關激素來確診。Siddiqui等[32]的研究中，EUS-FNA診斷為假陽性的病例均由細胞病理學家的錯誤解釋導致，因而假設通過以下幾種方式可降低假陽性率：①出報告前，細胞病理學家們達到兩人間的組內一致；②對診斷結果可改變治療策略的疑診病例建議行反復活檢或再次與其他病理學家討論，行進一步評估；③內鏡學家與細胞病理學家之間進行有效交流；④對EUS不能有效區分的慢性胰腺炎中的良性與惡性腫塊、缺乏細針穿刺活檢取材材料、盡管臨床懷疑惡性腫瘤但診斷模棱兩可的病例行細胞學特異性檢查，如單克隆抗體測試、EUS-FNA標本中端粒酶活性測試。
3.2.3 EUS-FNA檢查的影響因素
有學者[33]認為，快速細胞學診斷會顯著影響EUS-FNA的診斷結果，而腫瘤的大小、位置、細針的號數不會對診斷結果產生影響。
3.3 影像學對治療的作用
3.3.1 影像學在手術方式選擇方面的作用
保留胰腺實質的切除術已被嘗試性地運用于良性的胰腺神經內分泌腫瘤，因而良性胰腺神經內分泌腫瘤的術前預測越發重要。Jang等[34]對釓塞酸增強MRI和DWI-MRI對胰腺神經內分泌腫瘤分級預測價值的研究結果顯示，與非良性病變相比，良性胰腺神經內分泌腫瘤形態上常表現為圓形或卵圓形，強化不明顯較少見，不會導致胰管擴張；ADC值和其比率在良性與非良性病變中顯著不同，由此認為，腹部MRI與DWI有助于良性與非良性胰腺神經內分泌腫瘤的鑒別，其鑒別診斷對于是否行保留胰腺實質的切除術有確定性意義。有學者[35]的研究結果顯示，約22%分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤在增強CT動脈期表現為弱強化，這可能與腫瘤具有侵襲性有關。弱強化較胰腺神經內分泌腫瘤的大小、存在肝臟轉移等特征，對生存率下降更具預測能力。腫瘤呈弱強化方式的患者，即使腫瘤很小也應行胰腺切除+淋巴結清掃術，而非病灶摘除術。
3.3.2 影像學在手術中的作用
Law等[36]通過個案分析認為，EUS引導下基準點的放置可以用于標記腫瘤部位，指導手術摘除腫瘤，這一技術可用于腫瘤較小且考慮行保留胰腺實質摘除術的患者。Kuni-kowska等[37]也通過個案分析認為，對手術切除標本立即行PET/CT掃描為術中評估內分泌腫瘤完整性切除提供了新的方法。
3.3.3 影像學在病變監測方面的作用
Giesel等[38]認為，增強US能提供與增強CT結果相媲美的肝臟轉移灶灌注和直徑信息，且增強US具有便捷、無輻射的優點，腫瘤對治療的陽性表現為動脈期強化減低，因此增強US可作為放射靶向治療后早期的監測手段。Deneche等[39]的研究運用CT及MRI檢查顯示，G1和G2胰腺神經內分泌腫瘤的肝臟轉移瘤表現為乏血供，在增強早期表現為弱強化，這可能與腫瘤的早期進展性表現相關，對于有弱強化轉移灶的患者應該考慮行重復活檢評估病灶分級并及早進行治療。
綜上所述，近5年來胰腺神經內分泌腫瘤影像學的研究熱點在于如何運用影像學提高其診斷率及鑒別診斷，提高術前穿刺準確率，將影像學運用于術前評估、治療后療效的評估與隨訪監測。
