引用本文： 金成, 顧元龍, 林周, 李建平, 楊敖霖, 劉敏豐, 陳武強. 腹腔鏡下經膽道鏡鈥激光碎石治療難治性膽管結石. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 989-991. doi: 10.7507/1007-9424.20150257 復制
臨床工作中遇到的膽管結石包括肝內、肝外膽管結石，它們可以單獨存在，也可以并存。由于本病可引起嚴重并發癥且結石殘留率和復發率較高，使得如何更好地治療膽管結石成為膽道外科醫生考慮的問題。近年來，隨著膽道鏡的普及[1]、腹腔鏡技術的逐漸成熟[2-3]以及鈥激光碎石技術[1, 4]的融入，為治療膽管結石開辟了新局面，尤其體現在處理難治性膽管結石如膽總管末端嵌頓性結石、高位肝內膽管結石以及巨大結石領域[5-7]。本中心2009年6月至2014年12月期間嘗試在腹腔鏡下經膽道鏡鈥激光碎石治療難治性膽管結石18例，除有2例女性患者術后復查時發現少許殘余絮狀結石外，無其他明顯嚴重并發癥發生，取得了良好的治療效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組共18例膽管結石患者，其中男11例，女7例；年齡22～68歲，平均45歲。術前均經B超、CT/MRI或MRCP確診。首次手術者15例，術后結石復發者3例；單純膽總管結石者10例，單純肝內膽管結石者2例，肝內膽管結石合并膽總管結石者2例，合并膽囊結石、慢性膽囊炎4例。
病例選擇參照紀艷超等[8]選擇的標準：①膽管結石無法在內鏡下乳頭括約肌切開取石術取出者，尤其是合并膽囊炎、膽囊結石同時需要手術切除膽囊者；②無膽管出血、胰腺炎、膽管炎等嚴重的膽管系統疾病；③無腹腔鏡手術禁忌。
1.2 設備及器械
采用Olympus腹腔鏡、Olympus CHF-TYPE 20型纖維膽道鏡及其電視監視系統；激光器(holmium：YAG laser，美國Coherent公司，波長2.1μm，最大平均輸出功率100 W，脈沖峰值功率6 kW，光導纖維直徑400μm)；取石網籃。
1.3 操作方法
我們遵照文獻[1, 8]總結的方法進行操作，患者取仰臥位，全麻成功后臍下做一長約1 cm切口，氣腹針穿刺成功后注入CO2氣體建立氣腹，氣腹壓力控制12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，直徑1 mm Trocar穿刺入腹置入腹腔鏡。常規探查腹腔后分別于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm置人5 mm Trocar。解剖膽囊三角，切開膽囊管處腹膜，游離膽囊管，距膽總管0.5 cm處向遠端用Hemlock夾閉膽囊管。解剖膽總管，自前壁切開約1 cm左右切口，經切口插入膽道鏡，逐級探查各級膽管，明確肝內膽管結石部位、大小、數量，較易取出者可用膽道鏡網籃取石，取出肝內Ⅰ、Ⅱ級膽管結石；在肝內Ⅱ、Ⅲ級膽管結石較大、填滿膽管、或者結石緊密嵌頓時，則采用鈥激光碎石：①膽道鏡操作孔置入激光導絲，在紅外線指示燈引導下用石英光纖抵住結石表面進行碎石；②反復碎石直到結石可被網籃取出或自行排出；③反復沖洗，然后再次膽道鏡探查確認無結石；④膽總管內放置T管固定；⑤離斷膽囊管，分出膽囊動脈，夾閉后在膽囊漿膜下層自膽囊管向膽囊底逐漸切斷、分離，切除膽囊；⑥以操作孔取出膽囊，檢查無活動性出血，將T管引出體外，退出腹腔鏡器械，排凈腹內CO2氣體，縫合穿刺口。
1.4 結果
手術時間60～200 min，平均130 min。術后均未出現膽管損傷、膽汁漏、出血等并發癥。術后2周行膽管造影檢查提示膽汁引流通暢，順利進入十二指腸，夾閉T管至術后6周再次行膽管造影和彩超檢查確認無殘余結石后再拔除T管。所有患者隨訪12～36個月，未出現腹痛、寒顫、發熱、黃疸等癥狀。經B超或MRCP復查，16例未發現術后結石殘留，無瘺及膽管狹窄發生；但是有2例女性患者分別有四川、安徽生活居住史，術后造影在左、右肝管內再次發現絮狀結石，結合術前檢查考慮與其結石體質及結石性狀有關，給予熊去氧膽酸藥物口服，隨訪至今，其中1例結石消失，但另外1例患者仍有絮狀結石表現。
2 討論
膽管結石是一種難治性膽管疾病[9-12]，外科的治療原則是取凈結石、解除狹窄、引流通暢、控制感染[5]。過去我們習慣單純使用膽道鏡取石，但是常常因為一些因素[10, 12]導致取石失敗，如結石過大、結石填滿膽管、取石網籃無法通過及取石網籃被結石擠向一邊無法張開。鈥激光是20世紀90年代問世的一種新型外科手術激光，它的應用曾使泌尿系結石的治療邁上了一個新臺階。脈沖式激光是目前眾多外科手術用激光中最新的一種，產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38 mm，因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性較高[13-15]。近年來，隨著國內各大中心不斷地探索，發現鈥激光也可以應用于膽道外科，故我們進行了初步嘗試。
2.1 適應證和禁忌證
我們結合現有文獻和既往同行們總結出來的經驗[5-10]，歸納膽道鏡聯合鈥激光碎石的適應證如下：①結石嵌頓、鑄型結石，結石周邊及遠端空間狹小，取石網籃無法通過和張開的病例；②直徑> 1 cm的膽管結石病例；③多發肝內膽管結石，位于Ⅱ、Ⅲ級以上膽管病例；④用其他方法取石失敗，如ERCP取石失敗后可行膽道鏡激光碎石或如網籃、鉗抓無法取出者。禁忌證如下：①有腹腔鏡手術禁忌證者；②高齡、合并嚴重心肺疾患難以耐受手術者；③膽管出血難以控制或者因各種因素導致視野不清者；④合并胰腺炎、膽管炎等疾病者。
2.2 優勢
腹腔鏡下經膽道鏡鈥激光處理膽管結石因為其本身器械的組合，具有其獨特的優勢特點：①不論結石大小或者結石性狀，均可高效能粉碎；②創傷小而且可以反復處理結石，對膽管壁的損傷幾率小；③尤其對Ⅱ、Ⅲ級高位膽管結石有效。
2.3 總結
通過這幾年初步的嘗試和探索，我們發現腹腔鏡下經膽道鏡鈥激光處理膽管結石從硬件上來看是可以在基層醫院推廣的，但是由于腹腔鏡下膽道的開放和縫合需要一定的學習曲線，且對內鏡醫生的操作要求更高，故我們目前開展例數并不多。在我們目前觀察的18例患者中，有2例女性患者出現了結石殘留表現，均不是固態結石，結石表現為絮狀散在形態，我們結合其多次造影表現認為與患者本身的生活習慣有關（2名患者分別有四川、安徽生活居住史，均為高脂、高鈣、重刺激飲食地區），建議低脂飲食并給予熊去氧膽酸口服后1例患者結石消失，另外1例隨訪至今仍有少量絮狀回聲表現，但該患者未再次出現膽管炎、胰腺炎，與患者術前生活狀態相比也取得較好療效。
結合初步嘗試和既往文獻[1, 14-15]，我們有如下體會和總結：①鈥激光輸出功率初步設置10 W，脈沖能量設置1.5 J/脈沖，脈沖率設置10 Hz，其更為合適的輸出功率、脈沖能量和脈沖率可以結合結石本身的軟硬程度適當微調。②由于光纖容易折斷，插入膽道鏡時必須先將其插入塑料導管中，然后再將導管插入膽道鏡。③光纖不能放置于結石與膽管壁之間，因激光可能會損傷膽管壁。④鈥激光碎石過程中會產生氣泡及炎性絮狀物，可適當沖洗清除碎石過程中產生的霧狀碎石形態，保持視野清晰。⑤對于直徑> 1 cm的結石，應先用激光擊碎后再分別用網籃取出，不能硬拉，不然既損傷膽道，又可能損壞取石工具。⑥操作時光纖頭部應盡量抵住結石中心位置，激光發射時避免接觸膽管壁，并向膽管內持續送水，以免造成膽管損傷。⑦激發必須在可視范圍內進行，減少不必要的損傷。
總的來說，腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石治療膽管結石創傷小、操作方便，降低了難治性膽管結石患者多次手術所帶來的創傷；同時也縮短了患者的住院時間，降低了住院費用、結石殘余率和多次手術的發生率，為肝內、外難治性膽管結石患者的治療提供了一種安全的新選擇，值得在膽道外科推廣和應用。當然，由于目前國內整體開展病例數量不多，該技術是否可以作為一種常規術式則需要借助循證醫學的研究。
臨床工作中遇到的膽管結石包括肝內、肝外膽管結石，它們可以單獨存在，也可以并存。由于本病可引起嚴重并發癥且結石殘留率和復發率較高，使得如何更好地治療膽管結石成為膽道外科醫生考慮的問題。近年來，隨著膽道鏡的普及[1]、腹腔鏡技術的逐漸成熟[2-3]以及鈥激光碎石技術[1, 4]的融入，為治療膽管結石開辟了新局面，尤其體現在處理難治性膽管結石如膽總管末端嵌頓性結石、高位肝內膽管結石以及巨大結石領域[5-7]。本中心2009年6月至2014年12月期間嘗試在腹腔鏡下經膽道鏡鈥激光碎石治療難治性膽管結石18例，除有2例女性患者術后復查時發現少許殘余絮狀結石外，無其他明顯嚴重并發癥發生，取得了良好的治療效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組共18例膽管結石患者，其中男11例，女7例；年齡22～68歲，平均45歲。術前均經B超、CT/MRI或MRCP確診。首次手術者15例，術后結石復發者3例；單純膽總管結石者10例，單純肝內膽管結石者2例，肝內膽管結石合并膽總管結石者2例，合并膽囊結石、慢性膽囊炎4例。
病例選擇參照紀艷超等[8]選擇的標準：①膽管結石無法在內鏡下乳頭括約肌切開取石術取出者，尤其是合并膽囊炎、膽囊結石同時需要手術切除膽囊者；②無膽管出血、胰腺炎、膽管炎等嚴重的膽管系統疾病；③無腹腔鏡手術禁忌。
1.2 設備及器械
采用Olympus腹腔鏡、Olympus CHF-TYPE 20型纖維膽道鏡及其電視監視系統；激光器(holmium：YAG laser，美國Coherent公司，波長2.1μm，最大平均輸出功率100 W，脈沖峰值功率6 kW，光導纖維直徑400μm)；取石網籃。
1.3 操作方法
我們遵照文獻[1, 8]總結的方法進行操作，患者取仰臥位，全麻成功后臍下做一長約1 cm切口，氣腹針穿刺成功后注入CO2氣體建立氣腹，氣腹壓力控制12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，直徑1 mm Trocar穿刺入腹置入腹腔鏡。常規探查腹腔后分別于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm置人5 mm Trocar。解剖膽囊三角，切開膽囊管處腹膜，游離膽囊管，距膽總管0.5 cm處向遠端用Hemlock夾閉膽囊管。解剖膽總管，自前壁切開約1 cm左右切口，經切口插入膽道鏡，逐級探查各級膽管，明確肝內膽管結石部位、大小、數量，較易取出者可用膽道鏡網籃取石，取出肝內Ⅰ、Ⅱ級膽管結石；在肝內Ⅱ、Ⅲ級膽管結石較大、填滿膽管、或者結石緊密嵌頓時，則采用鈥激光碎石：①膽道鏡操作孔置入激光導絲，在紅外線指示燈引導下用石英光纖抵住結石表面進行碎石；②反復碎石直到結石可被網籃取出或自行排出；③反復沖洗，然后再次膽道鏡探查確認無結石；④膽總管內放置T管固定；⑤離斷膽囊管，分出膽囊動脈，夾閉后在膽囊漿膜下層自膽囊管向膽囊底逐漸切斷、分離，切除膽囊；⑥以操作孔取出膽囊，檢查無活動性出血，將T管引出體外，退出腹腔鏡器械，排凈腹內CO2氣體，縫合穿刺口。
1.4 結果
手術時間60～200 min，平均130 min。術后均未出現膽管損傷、膽汁漏、出血等并發癥。術后2周行膽管造影檢查提示膽汁引流通暢，順利進入十二指腸，夾閉T管至術后6周再次行膽管造影和彩超檢查確認無殘余結石后再拔除T管。所有患者隨訪12～36個月，未出現腹痛、寒顫、發熱、黃疸等癥狀。經B超或MRCP復查，16例未發現術后結石殘留，無瘺及膽管狹窄發生；但是有2例女性患者分別有四川、安徽生活居住史，術后造影在左、右肝管內再次發現絮狀結石，結合術前檢查考慮與其結石體質及結石性狀有關，給予熊去氧膽酸藥物口服，隨訪至今，其中1例結石消失，但另外1例患者仍有絮狀結石表現。
2 討論
膽管結石是一種難治性膽管疾病[9-12]，外科的治療原則是取凈結石、解除狹窄、引流通暢、控制感染[5]。過去我們習慣單純使用膽道鏡取石，但是常常因為一些因素[10, 12]導致取石失敗，如結石過大、結石填滿膽管、取石網籃無法通過及取石網籃被結石擠向一邊無法張開。鈥激光是20世紀90年代問世的一種新型外科手術激光，它的應用曾使泌尿系結石的治療邁上了一個新臺階。脈沖式激光是目前眾多外科手術用激光中最新的一種，產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38 mm，因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性較高[13-15]。近年來，隨著國內各大中心不斷地探索，發現鈥激光也可以應用于膽道外科，故我們進行了初步嘗試。
2.1 適應證和禁忌證
我們結合現有文獻和既往同行們總結出來的經驗[5-10]，歸納膽道鏡聯合鈥激光碎石的適應證如下：①結石嵌頓、鑄型結石，結石周邊及遠端空間狹小，取石網籃無法通過和張開的病例；②直徑> 1 cm的膽管結石病例；③多發肝內膽管結石，位于Ⅱ、Ⅲ級以上膽管病例；④用其他方法取石失敗，如ERCP取石失敗后可行膽道鏡激光碎石或如網籃、鉗抓無法取出者。禁忌證如下：①有腹腔鏡手術禁忌證者；②高齡、合并嚴重心肺疾患難以耐受手術者；③膽管出血難以控制或者因各種因素導致視野不清者；④合并胰腺炎、膽管炎等疾病者。
2.2 優勢
腹腔鏡下經膽道鏡鈥激光處理膽管結石因為其本身器械的組合，具有其獨特的優勢特點：①不論結石大小或者結石性狀，均可高效能粉碎；②創傷小而且可以反復處理結石，對膽管壁的損傷幾率小；③尤其對Ⅱ、Ⅲ級高位膽管結石有效。
2.3 總結
通過這幾年初步的嘗試和探索，我們發現腹腔鏡下經膽道鏡鈥激光處理膽管結石從硬件上來看是可以在基層醫院推廣的，但是由于腹腔鏡下膽道的開放和縫合需要一定的學習曲線，且對內鏡醫生的操作要求更高，故我們目前開展例數并不多。在我們目前觀察的18例患者中，有2例女性患者出現了結石殘留表現，均不是固態結石，結石表現為絮狀散在形態，我們結合其多次造影表現認為與患者本身的生活習慣有關（2名患者分別有四川、安徽生活居住史，均為高脂、高鈣、重刺激飲食地區），建議低脂飲食并給予熊去氧膽酸口服后1例患者結石消失，另外1例隨訪至今仍有少量絮狀回聲表現，但該患者未再次出現膽管炎、胰腺炎，與患者術前生活狀態相比也取得較好療效。
結合初步嘗試和既往文獻[1, 14-15]，我們有如下體會和總結：①鈥激光輸出功率初步設置10 W，脈沖能量設置1.5 J/脈沖，脈沖率設置10 Hz，其更為合適的輸出功率、脈沖能量和脈沖率可以結合結石本身的軟硬程度適當微調。②由于光纖容易折斷，插入膽道鏡時必須先將其插入塑料導管中，然后再將導管插入膽道鏡。③光纖不能放置于結石與膽管壁之間，因激光可能會損傷膽管壁。④鈥激光碎石過程中會產生氣泡及炎性絮狀物，可適當沖洗清除碎石過程中產生的霧狀碎石形態，保持視野清晰。⑤對于直徑> 1 cm的結石，應先用激光擊碎后再分別用網籃取出，不能硬拉，不然既損傷膽道，又可能損壞取石工具。⑥操作時光纖頭部應盡量抵住結石中心位置，激光發射時避免接觸膽管壁，并向膽管內持續送水，以免造成膽管損傷。⑦激發必須在可視范圍內進行，減少不必要的損傷。
總的來說，腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石治療膽管結石創傷小、操作方便，降低了難治性膽管結石患者多次手術所帶來的創傷；同時也縮短了患者的住院時間，降低了住院費用、結石殘余率和多次手術的發生率，為肝內、外難治性膽管結石患者的治療提供了一種安全的新選擇，值得在膽道外科推廣和應用。當然，由于目前國內整體開展病例數量不多，該技術是否可以作為一種常規術式則需要借助循證醫學的研究。