引用本文： 宋彬, 杜娟, 邢健鵬. 經胃腸梗阻導管排列小腸造口術治療轉移性惡性腸梗阻的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 992-994. doi: 10.7507/1007-9424.20150258 復制
惡性腸梗阻是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸梗阻，是晚期腫瘤患者的常見并發癥和死亡原因[1]。其中轉移性惡性腫瘤引起的腸梗阻往往是腹腔多發轉移引起的梗阻，手術后易復發，保守治療很難緩解梗阻，是目前晚期腫瘤治療的一個難點問題。根據腸梗阻導管在保守治療和復雜性腸梗阻的排列手術治療[2-3]的基礎上，2007年6月至2014年8月期間我院采用經胃腸梗阻導管排列小腸造口術治療轉移性惡性腸梗阻，取得了一定臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例納入標準
轉移性惡性腸梗阻患者多數是晚期，生存時間有限，考慮到患者受益及減少并發癥，選擇以下患者入組：①無惡液質及嚴重營養不良；②無心、肺、腎功能衰竭；③近3個月無手術史；④患者不排斥腸造口，經口進食欲望強烈；⑤肝、肺、腦等主要功能器官無轉移；⑥排除單發腫瘤引起的消化道梗阻；⑦經鼻留置腸梗阻導管等保守治療無緩解；⑧無重度貧血、腹膜炎、發熱、嚴重感染。
1.2 一般資料
本組12例均術前診斷，符合入組標準。其中男4例，女8例；發病年齡45～67歲，中位年齡53.4歲。出現腸梗阻癥狀至手術時間5 d～1個月。9例（卵巢癌根治術4例，胃癌根治術3例，結直腸癌根治術2例）曾開腹行原發腫瘤切除并術后行化療，1例皮膚癌局部切除術后，2例為初發病例（卵巢癌腹腔廣泛轉移1例，結腸癌腹腔廣泛轉移1例）。術前中度貧血5例，輕度貧血4例。術前白蛋白28～36 g/L。常規行腹部超聲、全腹CT、胃鏡、結腸鏡，女性行婦科超聲檢查，并經鼻留置腸梗阻導管行小腸造影。腸梗阻導管采用日本CREATE MEDIC公司生產的三腔兩囊（前氣囊、后氣囊）腸梗阻導管。
1.3 方法
1.3.1 術前基礎治療
術前給予補液、糾正貧血、糾正低蛋白血癥、營養支持、灌腸、糾正酸堿失衡及離子紊亂，手術前所有病例均糾正至血紅蛋白> 90 g/L，白蛋白> 35 g/L。入院后即給予留置腸梗阻導管后對小腸減壓，10例腸梗阻導管通過順暢，進入2.3～2.7 m；2例腸梗阻導管分別進入60 cm和65 cm。12例患者減壓后腹脹、腹痛癥狀緩解，保守治療時間為5～9 d，經腸梗阻導管進行泛影葡胺造影發現遠端仍不通暢。手術當日，拔出腸梗阻導管，強力碘消毒備用。
1.3.2 術中操作
所有病例均為全身麻醉，均經胃大彎戳口，將腸梗阻導管排列至小腸造口處，要求保留無明顯狹窄、腸梗阻導管10 mL水囊可通過的小腸長度超過2 m。①無幽門、十二指腸狹窄的處理。經胃壁大彎側切開直徑約0.5 cm，經腹壁將腸梗阻導管頭部放入胃腔。將腸梗阻導管經幽門、十二指腸導入小腸至完全梗阻部位，并同時經負壓吸引腸液。若梗阻近端腸管長度超過2 m，則將梗阻上方10 cm正常小腸經側腹壁提出造口，同時腸梗阻導管留置腸腔內。若梗阻近端腸管長度不足2 m，將完全狹窄部位腸管切除行吻合或曠置梗阻部位行短路手術，再行小腸造口。最后將胃切口處雙荷包包埋，并于腹腔內和腹壁皮膚分別固定。②有幽門、十二指腸狹窄的處理。首先行胃腸吻合，將腸梗阻導管經胃腸吻合口導入小腸至完全梗阻部位，余處理同無幽門、十二指腸狹窄的處理。
1.3.3 結果判定標準
以能正常經口進食，腸梗阻未復發，生存時間大于60 d為緩解受益的標準。
1.4 結果
1.4.1 術中情況
手術時間90～120 min（平均113.6 min）。4例行單純小腸造口術，4例行小腸切除、吻合小腸造口術，2例行小腸曠置、側側吻合小腸造口術，2例卵巢癌合并十二指腸及空腸近端狹窄患者行胃腸吻合小腸造口術。
1.4.2 術后恢復情況
本組患者胃腸功能恢復時間為2～5 d，中位時間2.8 d；住院時間為9～32 d，中位住院時間18.4 d。
1.4.3 死亡及并發癥情況
1例因術后小腸瘺、切口裂開于術后21 d死亡；5例切口感染；1例胃造口處感染，有胃液滲出，經反復換藥后緩解；1例腹腔膿腫，經引流、抗感染后緩解。
1.4.4 術后隨訪結果
術后通過1、2、3、6、12、24和36個月分別通過門診和電話隨訪，除1例于術后21 d死亡外，11例均進行了隨訪，隨訪時間3～36個月（平均19.6個月）。生存時間3～36個月，中位生存期14.8個月。隨訪期內1例死亡，原因為再次梗阻。本組11例受益緩解，受益緩解率為91.7%。
2 討論
惡性腸梗阻是惡性腫瘤晚期的常見并發癥，包括原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸梗阻。不同于原發性惡性腸梗阻，轉移性惡性腸梗阻患者病灶多發，往往散在于整個腹腔，梗阻部位多為小腸，常見于卵巢癌、結直腸癌、胃癌等腫瘤的終末期，是目前晚期腫瘤治療的一個難點問題。
目前治療方式主要包括傳統手術、置入可擴式的支架、藥物治療、經皮內鏡下胃造口、鼻胃管引流及完全腸外營養[4]。傳統手術多選擇一期腸切除吻合術、旁路手術，保守觀點認為手術僅適用于機械性梗阻和（或）腫瘤局限、部位單一的梗阻，并且對進一步化療及抗腫瘤治療有可能獲益的患者[5]。可擴式支架治療多用于幽門、近端小腸和結腸梗阻的治療，但對于多部位梗阻及腹腔廣泛轉移的患者，屬于支架治療禁忌[6]。長期靜脈營養，費用昂貴，感染、血糖紊亂等并發癥高，僅能保證營養，不能解除梗阻問題。抗分泌藥、止吐藥、糖皮質激素等藥物的應用，只能輕度緩解腹脹、減少部分消化液[7]，無法進食，同時必須配合胃腸減壓和靜脈營養。
本研究術前應用腸梗阻導管經鼻行小腸減壓，減輕患者腹脹，避免急診手術，術前調整狀態時間為5～9 d，為糾正低蛋白血癥贏得了時間。本組術前白蛋白水平維持在35 g/L以上，同時合理補充營養，糾正貧血及電解質紊亂，有助于改善梗阻引起的全身生理功能紊亂。有研究[8-9]表明，白蛋白水平低于35 g/L可作為惡性腸梗阻患者的不良預后因素，提示白蛋白低于35 g/L的惡性腸梗阻患者應及早給予針對性治療，有可能使患者的總體預后得到改善。
本組11例隨訪患者，10例至死亡未再次出現腸梗阻，可見腸梗阻導管留置腸腔內具有支架作用，一定程度上減緩了腫瘤向腔內生長，保持近端腸道基本通暢，延緩再次狹窄的時間。文獻[10]報道，經鼻留置導管帶來的咽喉部不適、疼痛等并發癥比例高達98.1%，部分患者反應嚴重，不能耐受。我們采用經胃造口留置導管，避免了這類影響患者生活質量的并發癥，可長期攜帶，同時可以避免導管的脫落。腸梗阻導管采用柔軟的硅膠材料制成，長期留置于腸道內，無需更換，腹部不適癥狀輕，本組病例中無因導管引起腹腔不適的并發癥。選擇小腸造口，患者胃腸功能恢復中位時間為2.8 d，進流食早，費用低，營養狀態恢復快，同時避免遠端腸壁及盆腔轉移腫瘤引起再次梗阻。
總之，轉移性惡性腸梗阻是臨床上的治療難點，需結合患者實際情況，嚴格把握適應證，合理選擇應用經胃腸梗阻導管排列小腸造口術，可使部分患者解除梗阻，經口進食，同時延緩再次梗阻的時間，延長生存期，改善生存質量。
惡性腸梗阻是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸梗阻，是晚期腫瘤患者的常見并發癥和死亡原因[1]。其中轉移性惡性腫瘤引起的腸梗阻往往是腹腔多發轉移引起的梗阻，手術后易復發，保守治療很難緩解梗阻，是目前晚期腫瘤治療的一個難點問題。根據腸梗阻導管在保守治療和復雜性腸梗阻的排列手術治療[2-3]的基礎上，2007年6月至2014年8月期間我院采用經胃腸梗阻導管排列小腸造口術治療轉移性惡性腸梗阻，取得了一定臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例納入標準
轉移性惡性腸梗阻患者多數是晚期，生存時間有限，考慮到患者受益及減少并發癥，選擇以下患者入組：①無惡液質及嚴重營養不良；②無心、肺、腎功能衰竭；③近3個月無手術史；④患者不排斥腸造口，經口進食欲望強烈；⑤肝、肺、腦等主要功能器官無轉移；⑥排除單發腫瘤引起的消化道梗阻；⑦經鼻留置腸梗阻導管等保守治療無緩解；⑧無重度貧血、腹膜炎、發熱、嚴重感染。
1.2 一般資料
本組12例均術前診斷，符合入組標準。其中男4例，女8例；發病年齡45～67歲，中位年齡53.4歲。出現腸梗阻癥狀至手術時間5 d～1個月。9例（卵巢癌根治術4例，胃癌根治術3例，結直腸癌根治術2例）曾開腹行原發腫瘤切除并術后行化療，1例皮膚癌局部切除術后，2例為初發病例（卵巢癌腹腔廣泛轉移1例，結腸癌腹腔廣泛轉移1例）。術前中度貧血5例，輕度貧血4例。術前白蛋白28～36 g/L。常規行腹部超聲、全腹CT、胃鏡、結腸鏡，女性行婦科超聲檢查，并經鼻留置腸梗阻導管行小腸造影。腸梗阻導管采用日本CREATE MEDIC公司生產的三腔兩囊（前氣囊、后氣囊）腸梗阻導管。
1.3 方法
1.3.1 術前基礎治療
術前給予補液、糾正貧血、糾正低蛋白血癥、營養支持、灌腸、糾正酸堿失衡及離子紊亂，手術前所有病例均糾正至血紅蛋白> 90 g/L，白蛋白> 35 g/L。入院后即給予留置腸梗阻導管后對小腸減壓，10例腸梗阻導管通過順暢，進入2.3～2.7 m；2例腸梗阻導管分別進入60 cm和65 cm。12例患者減壓后腹脹、腹痛癥狀緩解，保守治療時間為5～9 d，經腸梗阻導管進行泛影葡胺造影發現遠端仍不通暢。手術當日，拔出腸梗阻導管，強力碘消毒備用。
1.3.2 術中操作
所有病例均為全身麻醉，均經胃大彎戳口，將腸梗阻導管排列至小腸造口處，要求保留無明顯狹窄、腸梗阻導管10 mL水囊可通過的小腸長度超過2 m。①無幽門、十二指腸狹窄的處理。經胃壁大彎側切開直徑約0.5 cm，經腹壁將腸梗阻導管頭部放入胃腔。將腸梗阻導管經幽門、十二指腸導入小腸至完全梗阻部位，并同時經負壓吸引腸液。若梗阻近端腸管長度超過2 m，則將梗阻上方10 cm正常小腸經側腹壁提出造口，同時腸梗阻導管留置腸腔內。若梗阻近端腸管長度不足2 m，將完全狹窄部位腸管切除行吻合或曠置梗阻部位行短路手術，再行小腸造口。最后將胃切口處雙荷包包埋，并于腹腔內和腹壁皮膚分別固定。②有幽門、十二指腸狹窄的處理。首先行胃腸吻合，將腸梗阻導管經胃腸吻合口導入小腸至完全梗阻部位，余處理同無幽門、十二指腸狹窄的處理。
1.3.3 結果判定標準
以能正常經口進食，腸梗阻未復發，生存時間大于60 d為緩解受益的標準。
1.4 結果
1.4.1 術中情況
手術時間90～120 min（平均113.6 min）。4例行單純小腸造口術，4例行小腸切除、吻合小腸造口術，2例行小腸曠置、側側吻合小腸造口術，2例卵巢癌合并十二指腸及空腸近端狹窄患者行胃腸吻合小腸造口術。
1.4.2 術后恢復情況
本組患者胃腸功能恢復時間為2～5 d，中位時間2.8 d；住院時間為9～32 d，中位住院時間18.4 d。
1.4.3 死亡及并發癥情況
1例因術后小腸瘺、切口裂開于術后21 d死亡；5例切口感染；1例胃造口處感染，有胃液滲出，經反復換藥后緩解；1例腹腔膿腫，經引流、抗感染后緩解。
1.4.4 術后隨訪結果
術后通過1、2、3、6、12、24和36個月分別通過門診和電話隨訪，除1例于術后21 d死亡外，11例均進行了隨訪，隨訪時間3～36個月（平均19.6個月）。生存時間3～36個月，中位生存期14.8個月。隨訪期內1例死亡，原因為再次梗阻。本組11例受益緩解，受益緩解率為91.7%。
2 討論
惡性腸梗阻是惡性腫瘤晚期的常見并發癥，包括原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸梗阻。不同于原發性惡性腸梗阻，轉移性惡性腸梗阻患者病灶多發，往往散在于整個腹腔，梗阻部位多為小腸，常見于卵巢癌、結直腸癌、胃癌等腫瘤的終末期，是目前晚期腫瘤治療的一個難點問題。
目前治療方式主要包括傳統手術、置入可擴式的支架、藥物治療、經皮內鏡下胃造口、鼻胃管引流及完全腸外營養[4]。傳統手術多選擇一期腸切除吻合術、旁路手術，保守觀點認為手術僅適用于機械性梗阻和（或）腫瘤局限、部位單一的梗阻，并且對進一步化療及抗腫瘤治療有可能獲益的患者[5]。可擴式支架治療多用于幽門、近端小腸和結腸梗阻的治療，但對于多部位梗阻及腹腔廣泛轉移的患者，屬于支架治療禁忌[6]。長期靜脈營養，費用昂貴，感染、血糖紊亂等并發癥高，僅能保證營養，不能解除梗阻問題。抗分泌藥、止吐藥、糖皮質激素等藥物的應用，只能輕度緩解腹脹、減少部分消化液[7]，無法進食，同時必須配合胃腸減壓和靜脈營養。
本研究術前應用腸梗阻導管經鼻行小腸減壓，減輕患者腹脹，避免急診手術，術前調整狀態時間為5～9 d，為糾正低蛋白血癥贏得了時間。本組術前白蛋白水平維持在35 g/L以上，同時合理補充營養，糾正貧血及電解質紊亂，有助于改善梗阻引起的全身生理功能紊亂。有研究[8-9]表明，白蛋白水平低于35 g/L可作為惡性腸梗阻患者的不良預后因素，提示白蛋白低于35 g/L的惡性腸梗阻患者應及早給予針對性治療，有可能使患者的總體預后得到改善。
本組11例隨訪患者，10例至死亡未再次出現腸梗阻，可見腸梗阻導管留置腸腔內具有支架作用，一定程度上減緩了腫瘤向腔內生長，保持近端腸道基本通暢，延緩再次狹窄的時間。文獻[10]報道，經鼻留置導管帶來的咽喉部不適、疼痛等并發癥比例高達98.1%，部分患者反應嚴重，不能耐受。我們采用經胃造口留置導管，避免了這類影響患者生活質量的并發癥，可長期攜帶，同時可以避免導管的脫落。腸梗阻導管采用柔軟的硅膠材料制成，長期留置于腸道內，無需更換，腹部不適癥狀輕，本組病例中無因導管引起腹腔不適的并發癥。選擇小腸造口，患者胃腸功能恢復中位時間為2.8 d，進流食早，費用低，營養狀態恢復快，同時避免遠端腸壁及盆腔轉移腫瘤引起再次梗阻。
總之，轉移性惡性腸梗阻是臨床上的治療難點，需結合患者實際情況，嚴格把握適應證，合理選擇應用經胃腸梗阻導管排列小腸造口術，可使部分患者解除梗阻，經口進食，同時延緩再次梗阻的時間，延長生存期，改善生存質量。