引用本文： 王哲, 傅麒寧, 趙渝. 單側下肢腫脹的診斷策略（附357例病例分析）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 953-957. doi: 10.7507/1007-9424.20150248 復制
單側下肢腫脹是臨床的一種常見癥狀，也是下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最為典型的癥狀。隨著近年來臨床上對DVT相關知識的普及和重視程度的增加，越來越多的早期DVT能夠得到及時的診斷和處理，但是將單側下肢不對稱腫脹等同于DVT的固定思維增加了臨床上醫患不必要的恐慌，同時不恰當的治療可能延誤病情甚至加重病情。本研究通過回顧性分析我院收治的357例單側下肢腫脹的病例資料，對引起下肢腫脹的原因進行分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年3月至2014年10月期間我院收治入院的所有單側下肢腫脹患者357例。參考國際相關文獻，單側下肢腫脹納入標準為患側肢體較健側肢體周徑相差2 cm以上[1]。將發病時間在2周以內的單側下肢腫脹定義為急性，超過2周的定義為非急性[2]。
1.2 方法
所有符合納入標準的單側下肢腫脹患者首先行下肢超聲檢查。對于靜脈超聲除外DVT的患者，根據病情需要進行CT靜脈造影（CT venography，CTV）、CT血管造影（CT angiography，CTA）、核素淋巴顯影等方式明確診斷。所有患者都接受了抬高患肢、使用促進靜脈及淋巴回流類藥物，并且根據病情采取抗凝、抗感染、手術等不同治療。
2 結果
2.1 患者的基本概況
357例單側下肢腫脹患者中男181例，女176例；年齡20～90歲。入院前均出現單側下肢腫脹。經過我院完善檢查后，最終明確診斷其病因為單側下肢DVT 314例，下肢感染11例，單純淋巴回流障礙9例，下肢血腫7例，動靜脈瘺6例，KT綜合征3例，盆腔腫瘤壓迫4例，髂靜脈壓迫綜合征3例。307例（86.0%）患者為急性單側下肢腫脹，其病因為：281例下肢DVT，11例下肢感染，7例下肢血腫，4例淋巴回流障礙，2例髂靜脈壓迫綜合征，1例盆腔腫瘤壓迫，1例動靜脈瘺。50例（14.0%）患者為非急性單側下肢腫脹，其病因為：單側下肢DVT 33例，單純淋巴回流障礙5例，動靜脈瘺5例，KT綜合征3例，盆腔腫瘤壓迫3例，髂靜脈壓迫綜合征1例。
2.2 下肢腫脹的病因分析
2.2.1 單側下肢DVT
共有314例患者因單側下肢DVT而致下肢腫脹。其中男161例，女153例；周圍型31例，中央型54例，混合型229例。急性DVT 281例，慢性DVT（深靜脈血栓形成后綜合征，PTS）33例。所有患者均行下肢深靜脈超聲檢查，對于PTS患者加行CTV檢查。這些患者的危險因素有：近期臥床或制動68例，近期手術85例，外傷59例，惡性腫瘤16例，產后或妊娠11例，腎病綜合征5例，合并髂靜脈壓迫4例（并非所有患者行CTV或靜脈造影，因此可能有遺漏），誘因不明確82例。
2.2.2 下肢感染
共有11例患者因下肢感染而致下肢腫脹。下肢急性蜂窩組織炎9例，均為中老年患者，其中有6例患者均有被誤診為DVT的病史，經超聲除外DVT后，根據紅、腫、熱、痛等典型炎癥體征，既往外傷等相關病史，血常規提示白細胞及中性粒細胞百分比明顯升高而得到診斷，其中7例患者有發熱等全身感染癥狀。1例丹毒感染由肢體遠端擴展至近端，進展較為迅速，腫脹由肢體遠端至會陰、下腹部，并出現感染性休克。1例化膿性關節炎，經過MRI及關節腔穿刺送培養確診。
2.2.3 出血及血腫形成
共有7例患者因下肢血腫形成而致下肢腫脹。6例因骨折在住院期間出現單側下肢腫脹，均被誤診為DVT。4例為骨折部位血腫，2例為小腿肌間血腫。患者在下肢腫脹后數天方逐漸表現出皮膚青紫色瘀斑，通過多普勒超聲明確診斷。1例髂動脈假性動脈瘤破裂而形成血腫，致患者患側肢體較對側明顯腫脹，張力明顯升高，患側肢體足背動脈及脛后動脈搏動減弱，皮溫較對側明顯降低，行CTA后明確診斷（圖 1），后急診行覆膜支架腔內隔絕術。
圖1
髂動脈假性動脈瘤破裂患者的增強CT圖像（動脈期）。CT圖像中可見左髂動脈周圍形成包含氣體密度的混雜密度占位，造影劑外溢，并對髂靜脈形成壓迫??圖 2腫瘤壓迫引起肢體腫脹。CTV圖像可見左側髂中靜脈局部基本中斷缺失??圖 3腫瘤壓迫引起肢體腫脹。橫斷面可見腫瘤完全包繞壓迫髂靜脈
2.2.4 單純淋巴回流障礙
共有9例患者因單純淋巴回流障礙而致下肢腫脹。其中男6例，女3例。均為惡性腫瘤繼發淋巴回流障礙，包括前列腺癌3例，宮頸癌2例，卵巢癌1例，膀胱癌1例，結腸癌1例，脂肪肉瘤1例。7例患者就診時已確診原發病，6例有手術史，4例有放療病史。有2例女性患者因在婦科腫瘤手術中曾行廣泛清掃盆腔淋巴結而術后出現患肢明顯腫脹，張力增高，曾被疑診為DVT。有2例患者直接以急性下肢腫脹就診，患肢腫脹明顯，張力增高，皮溫上升，淺靜脈未見明顯迂曲擴張，入院前均被疑診為DVT，經超聲除外DVT后完善CTV診斷原發腫瘤，后經核素淋巴顯像檢查發現下肢放射性顯像劑滯留，從而得到診斷。以上9例患者CT檢查均無明確腫瘤壓迫征象。
2.2.5 盆腔腫瘤壓迫
共有4例患者因盆腔腫瘤壓迫而致下肢腫脹。其中男3例，女1例。均有誤診為DVT病史，均由多普勒超聲排除DVT。2例為盆腔硬纖維瘤，病史均大于1個月，患者患側下肢明顯腫脹，查體右側腹股溝區可捫及巨大包塊，質硬，活動性極差，行下腹部+盆腔增強CT提示，右側股動、靜脈被腫塊包繞、壓迫，其中1例患者行手術活檢病理診斷，另1例患者因超高齡未行病理活檢。2例因前列腺癌晚期壓迫髂靜脈，患者肢體腫脹明顯，肢體活動受限，其中1例患者因靜脈高壓及淋巴回流障礙，下肢皮溫較對側明顯升高，淋巴液從患肢皮膚滲出，行下肢CTV及核素淋巴顯影明確診斷；另1例患者病史相對較短，經下肢CTV檢查發現盆腔腫瘤，此后結合腫瘤標志物考慮診斷，并行髂靜脈支架置入術（圖 2和圖 3）。
2.2.6 髂靜脈壓迫綜合征
共有3例患者因髂靜脈壓迫綜合征而致下肢腫脹，均為中老年女性。患者均無明顯誘因出現左下肢腫脹，發病時間在4～20 d。下肢深靜脈B超排除并發左下肢DVT，經CTV檢查后診斷。保守治療后癥狀較前無明顯改善，均行髂靜脈支架置入術。所有患者癥狀在術后第1 d即改善，術后隨訪患者均未再出現下肢腫脹。
2.2.7 動靜脈瘺
共有6例患者因動靜脈瘺而致下肢腫脹，均為男性，年齡23～65歲。其中外傷性動靜脈瘺3例，外傷史1例在2周內，另2例大于10年。患者患側肢體腫脹明顯，張力升高，皮溫升高，局部可捫及震顫，均未出現心衰癥狀，2例慢性患者心臟彩超提示射血分數較同齡人下降。患者經CTA診斷，可以看到靜脈提前顯影，下肢靜脈明顯增粗（圖 4）。3例患者病因不明，其中1例中年男性患者以下肢腫脹10年，外院診斷為蔓狀血管瘤就診，無外傷史，行下肢CTA明確診斷，3年內經2次動靜脈瘺栓塞術后癥狀改善；1例患者以下肢腫脹10年入院，常規行動靜脈彩超發現動靜脈瘺，僅予保守治療；1例反復下肢腫脹30余年，曾行下肢CTV考慮髂靜脈壓迫綜合征，予球囊擴張后癥狀無改善，1+年后患者再次入院行下肢CTA發現靜脈提前顯影，下肢靜脈明顯增粗，大量側支開放，遂明確診斷。患者行動靜脈瘺栓塞手術，患者術后癥狀明顯改善。
2.2.8 KT綜合征
共有3例患者因KT綜合征而致下肢腫脹。均為中青年男性患者，青春期發病，病史均大于10年。以靜脈異常為主，包括淺靜脈曲張靜脈瘤等，不僅下肢腫脹，而且患肢出現痣狀毛細血管擴張及靜脈曲張，行下肢CTV明確診斷（圖 5）。
圖4
動靜脈瘺患者CTA表現??圖 5KT綜合征患者CTV所表現出患肢大量扭曲增粗的靜脈
2.3 影像學檢查分析
338例（94.6%）患者行超聲檢查，其中308（91.1%）患者獲得診斷，其余30例中有5例依靠超聲發現線索后通過CTA或CTV得到診斷。52例（14.6%）患者行CTV檢查，其中17例患者入院時即考慮PTS及KT綜合癥，未行超聲而直接行CTV檢查。7例（2.0%）患者行CTA檢查，其中3例外傷史明確的動靜脈瘺直接行該檢查。10例（2.8%）患者依賴核素淋巴顯影獲得診斷。7例（2.0%）患者行盆腔增強CT，1例化膿性關節炎患者行MRI檢查。
3 討論
3.1 下肢腫脹的病因機制
下肢腫脹是臨床上的一種常見癥狀。腫脹的本質是組織間隙內過多的液體聚集，歸根結底其原因主要為以下幾種：血漿滲透壓降低、血漿靜水壓升高及毛細血管破裂或血管壁通透性增高。①血漿滲透壓降低往往因為營養不良、肝源性或腎源性疾病等全身性因素引起，進而導致患者出現雙下肢水腫。②血漿靜水壓升高可以導致患者出現單側下肢腫脹癥狀[3]，它常由回流受阻引起，如DVT就是因為回流受阻而引起腫脹；另外，盆腔腫瘤壓迫、髂靜脈壓迫綜合征、淋巴回流障礙均是因回流受阻引起血漿靜水壓升高而導致下肢腫脹。值得一提的是，從前面病例分析可以看到，目前臨床上引起淋巴回流障礙的最主要原因已經不是教科書上提及最多的絲蟲病感染，而是惡性腫瘤本身的浸潤、惡性腫瘤手術治療及后續放療造成[4]。動靜脈瘺也會導致血漿靜水壓升高，引起下肢腫脹。③毛細血管破裂或血管壁通透性增高往往也會導致患者出現單側下肢腫脹癥狀。血管壁通透性增高可由炎癥和過敏引起，如感染繼發引起的單側下肢腫脹為臨床最常見的情況。另外，類似KT綜合征這樣的先天性血管畸形也是引起下肢腫脹極為罕見的原因。
3.2 下肢腫脹的誤診
由于下肢DVT可能引起致死性的肺動脈栓塞，近年來臨床對其重視程度明顯增加。從本研究中可以看出，盡管DVT是單側下肢腫脹的最主要原因，但將所有的下肢腫脹，特別是單側下肢腫脹都視為DVT無疑又走向另一種極端，這一傾向，在我們的病例中亦有體現。國內黃新天等[5]學者也有類似報道。這種錯誤的傾向，一方面增加了患者及其家屬乃至醫護人員無謂的緊張，更重要的問題在于誤診之后的誤治，不僅可能延誤了患者的正確治療，甚至還可能加重病情。如對出血和血腫患者使用抗凝藥物，可能引起嚴重的后果。
3.3 下肢腫脹的診斷策略
3.3.1 重視病史及查體
病史可以幫助明確診斷，如外傷引起的動靜脈瘺，明確的外傷病史對于診斷有重要意義；蜂窩組織炎患者提供的外傷史、糖尿病史；淋巴回流障礙患者提供的腫瘤病史、手術史、放療史等都是非常重要的診斷信息[6]。同時體格檢查也可以幫助找到一些線索，如動靜脈瘺患者觸診中出現的震顫；盆腔腫瘤壓迫患者在盆腔觸及的包塊；蜂窩組織炎、血腫患者的腫脹并不是由遠及近，而是集中在病變部位，這種特殊的腫脹范圍分布對于鑒別診斷有重要意義；皮膚出現的瘀青、瘀斑表現，也是血腫特異性的表現[7]。但是血腫出現瘀青表現往往需要一定時間，而部分嚴重的蜂窩組織炎可以出現整個下肢腫脹，單純依靠病史和查體很難鑒別，因此選擇合適的輔助檢查很重要。
3.3.2 輔助檢查的選擇
①多普勒超聲作為無創傷檢查方法，對下肢DVT的診斷有非常好的特異性和敏感性[8]。目前超聲技術的提高對于小腿段靜脈乃至肌間靜脈的診斷率也有大幅提高[9]。雖然急診床旁超聲對髂靜脈仍相對受到限制，但是未來超聲設備的進一步發展也有望克服這個問題。我們認為，對于下肢腫脹，多普勒超聲應該作為首選的檢查，用以診斷或除外DVT；同時，超聲發現亦可以為診斷提供線索，如盆腔占位、髂靜脈壓迫、動靜脈瘺等[10]。②盡管下肢深靜脈數字減影血管造影（DSA）被教科書認為是診斷的“金標準”，除診斷下肢DVT外，還能發現靜脈腔內的狹窄或腔外受壓情況，但是DSA是有創操作，且隨著CT臨床應用和技術的日益普及，CTV和CTA已經在一定程度上可以取代DSA，CTV和CTA可以進行多角度的旋轉，比DSA更為全面。同時CTV和CTA不僅可以發現狹窄和受壓，更可以直接反映其受壓的原因[11]，特別是腫瘤壓迫性病變[12]，不僅可以直觀反映靜脈周圍腫塊和靜脈受壓情況、更能從三維構象上了解腫塊與血管的關系，為后續治療提供重要的參考。
需要強調的是，下肢腫脹的原因可能存在重疊[13]。如血腫、感染等情況均可以因為繼發的高凝狀態導致DVT，腫瘤壓迫、髂靜脈壓迫綜合征均會導致血流瘀滯，成為DVT的高危因素。導致下肢腫脹的多種因素不但可能并存，有時候還可以互為因果，如下肢慢性靜脈功能不全繼發淋巴管炎、蜂窩組織炎等，這些都會使腫脹進一步加重，給診斷和治療帶來困難。盡管下肢DVT是單側下肢腫脹特別是突發的單側下肢腫脹最為重要的原因，但單側下肢腫脹的病因復雜，需要仔細了解病史和查體，并結合合適的輔助檢查，認真分析，明確診斷，為治療打下基礎。
單側下肢腫脹是臨床的一種常見癥狀，也是下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最為典型的癥狀。隨著近年來臨床上對DVT相關知識的普及和重視程度的增加，越來越多的早期DVT能夠得到及時的診斷和處理，但是將單側下肢不對稱腫脹等同于DVT的固定思維增加了臨床上醫患不必要的恐慌，同時不恰當的治療可能延誤病情甚至加重病情。本研究通過回顧性分析我院收治的357例單側下肢腫脹的病例資料，對引起下肢腫脹的原因進行分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年3月至2014年10月期間我院收治入院的所有單側下肢腫脹患者357例。參考國際相關文獻，單側下肢腫脹納入標準為患側肢體較健側肢體周徑相差2 cm以上[1]。將發病時間在2周以內的單側下肢腫脹定義為急性，超過2周的定義為非急性[2]。
1.2 方法
所有符合納入標準的單側下肢腫脹患者首先行下肢超聲檢查。對于靜脈超聲除外DVT的患者，根據病情需要進行CT靜脈造影（CT venography，CTV）、CT血管造影（CT angiography，CTA）、核素淋巴顯影等方式明確診斷。所有患者都接受了抬高患肢、使用促進靜脈及淋巴回流類藥物，并且根據病情采取抗凝、抗感染、手術等不同治療。
2 結果
2.1 患者的基本概況
357例單側下肢腫脹患者中男181例，女176例；年齡20～90歲。入院前均出現單側下肢腫脹。經過我院完善檢查后，最終明確診斷其病因為單側下肢DVT 314例，下肢感染11例，單純淋巴回流障礙9例，下肢血腫7例，動靜脈瘺6例，KT綜合征3例，盆腔腫瘤壓迫4例，髂靜脈壓迫綜合征3例。307例（86.0%）患者為急性單側下肢腫脹，其病因為：281例下肢DVT，11例下肢感染，7例下肢血腫，4例淋巴回流障礙，2例髂靜脈壓迫綜合征，1例盆腔腫瘤壓迫，1例動靜脈瘺。50例（14.0%）患者為非急性單側下肢腫脹，其病因為：單側下肢DVT 33例，單純淋巴回流障礙5例，動靜脈瘺5例，KT綜合征3例，盆腔腫瘤壓迫3例，髂靜脈壓迫綜合征1例。
2.2 下肢腫脹的病因分析
2.2.1 單側下肢DVT
共有314例患者因單側下肢DVT而致下肢腫脹。其中男161例，女153例；周圍型31例，中央型54例，混合型229例。急性DVT 281例，慢性DVT（深靜脈血栓形成后綜合征，PTS）33例。所有患者均行下肢深靜脈超聲檢查，對于PTS患者加行CTV檢查。這些患者的危險因素有：近期臥床或制動68例，近期手術85例，外傷59例，惡性腫瘤16例，產后或妊娠11例，腎病綜合征5例，合并髂靜脈壓迫4例（并非所有患者行CTV或靜脈造影，因此可能有遺漏），誘因不明確82例。
2.2.2 下肢感染
共有11例患者因下肢感染而致下肢腫脹。下肢急性蜂窩組織炎9例，均為中老年患者，其中有6例患者均有被誤診為DVT的病史，經超聲除外DVT后，根據紅、腫、熱、痛等典型炎癥體征，既往外傷等相關病史，血常規提示白細胞及中性粒細胞百分比明顯升高而得到診斷，其中7例患者有發熱等全身感染癥狀。1例丹毒感染由肢體遠端擴展至近端，進展較為迅速，腫脹由肢體遠端至會陰、下腹部，并出現感染性休克。1例化膿性關節炎，經過MRI及關節腔穿刺送培養確診。
2.2.3 出血及血腫形成
共有7例患者因下肢血腫形成而致下肢腫脹。6例因骨折在住院期間出現單側下肢腫脹，均被誤診為DVT。4例為骨折部位血腫，2例為小腿肌間血腫。患者在下肢腫脹后數天方逐漸表現出皮膚青紫色瘀斑，通過多普勒超聲明確診斷。1例髂動脈假性動脈瘤破裂而形成血腫，致患者患側肢體較對側明顯腫脹，張力明顯升高，患側肢體足背動脈及脛后動脈搏動減弱，皮溫較對側明顯降低，行CTA后明確診斷（圖 1），后急診行覆膜支架腔內隔絕術。
圖1
髂動脈假性動脈瘤破裂患者的增強CT圖像（動脈期）。CT圖像中可見左髂動脈周圍形成包含氣體密度的混雜密度占位，造影劑外溢，并對髂靜脈形成壓迫??圖 2腫瘤壓迫引起肢體腫脹。CTV圖像可見左側髂中靜脈局部基本中斷缺失??圖 3腫瘤壓迫引起肢體腫脹。橫斷面可見腫瘤完全包繞壓迫髂靜脈
2.2.4 單純淋巴回流障礙
共有9例患者因單純淋巴回流障礙而致下肢腫脹。其中男6例，女3例。均為惡性腫瘤繼發淋巴回流障礙，包括前列腺癌3例，宮頸癌2例，卵巢癌1例，膀胱癌1例，結腸癌1例，脂肪肉瘤1例。7例患者就診時已確診原發病，6例有手術史，4例有放療病史。有2例女性患者因在婦科腫瘤手術中曾行廣泛清掃盆腔淋巴結而術后出現患肢明顯腫脹，張力增高，曾被疑診為DVT。有2例患者直接以急性下肢腫脹就診，患肢腫脹明顯，張力增高，皮溫上升，淺靜脈未見明顯迂曲擴張，入院前均被疑診為DVT，經超聲除外DVT后完善CTV診斷原發腫瘤，后經核素淋巴顯像檢查發現下肢放射性顯像劑滯留，從而得到診斷。以上9例患者CT檢查均無明確腫瘤壓迫征象。
2.2.5 盆腔腫瘤壓迫
共有4例患者因盆腔腫瘤壓迫而致下肢腫脹。其中男3例，女1例。均有誤診為DVT病史，均由多普勒超聲排除DVT。2例為盆腔硬纖維瘤，病史均大于1個月，患者患側下肢明顯腫脹，查體右側腹股溝區可捫及巨大包塊，質硬，活動性極差，行下腹部+盆腔增強CT提示，右側股動、靜脈被腫塊包繞、壓迫，其中1例患者行手術活檢病理診斷，另1例患者因超高齡未行病理活檢。2例因前列腺癌晚期壓迫髂靜脈，患者肢體腫脹明顯，肢體活動受限，其中1例患者因靜脈高壓及淋巴回流障礙，下肢皮溫較對側明顯升高，淋巴液從患肢皮膚滲出，行下肢CTV及核素淋巴顯影明確診斷；另1例患者病史相對較短，經下肢CTV檢查發現盆腔腫瘤，此后結合腫瘤標志物考慮診斷，并行髂靜脈支架置入術（圖 2和圖 3）。
2.2.6 髂靜脈壓迫綜合征
共有3例患者因髂靜脈壓迫綜合征而致下肢腫脹，均為中老年女性。患者均無明顯誘因出現左下肢腫脹，發病時間在4～20 d。下肢深靜脈B超排除并發左下肢DVT，經CTV檢查后診斷。保守治療后癥狀較前無明顯改善，均行髂靜脈支架置入術。所有患者癥狀在術后第1 d即改善，術后隨訪患者均未再出現下肢腫脹。
2.2.7 動靜脈瘺
共有6例患者因動靜脈瘺而致下肢腫脹，均為男性，年齡23～65歲。其中外傷性動靜脈瘺3例，外傷史1例在2周內，另2例大于10年。患者患側肢體腫脹明顯，張力升高，皮溫升高，局部可捫及震顫，均未出現心衰癥狀，2例慢性患者心臟彩超提示射血分數較同齡人下降。患者經CTA診斷，可以看到靜脈提前顯影，下肢靜脈明顯增粗（圖 4）。3例患者病因不明，其中1例中年男性患者以下肢腫脹10年，外院診斷為蔓狀血管瘤就診，無外傷史，行下肢CTA明確診斷，3年內經2次動靜脈瘺栓塞術后癥狀改善；1例患者以下肢腫脹10年入院，常規行動靜脈彩超發現動靜脈瘺，僅予保守治療；1例反復下肢腫脹30余年，曾行下肢CTV考慮髂靜脈壓迫綜合征，予球囊擴張后癥狀無改善，1+年后患者再次入院行下肢CTA發現靜脈提前顯影，下肢靜脈明顯增粗，大量側支開放，遂明確診斷。患者行動靜脈瘺栓塞手術，患者術后癥狀明顯改善。
2.2.8 KT綜合征
共有3例患者因KT綜合征而致下肢腫脹。均為中青年男性患者，青春期發病，病史均大于10年。以靜脈異常為主，包括淺靜脈曲張靜脈瘤等，不僅下肢腫脹，而且患肢出現痣狀毛細血管擴張及靜脈曲張，行下肢CTV明確診斷（圖 5）。
圖4
動靜脈瘺患者CTA表現??圖 5KT綜合征患者CTV所表現出患肢大量扭曲增粗的靜脈
2.3 影像學檢查分析
338例（94.6%）患者行超聲檢查，其中308（91.1%）患者獲得診斷，其余30例中有5例依靠超聲發現線索后通過CTA或CTV得到診斷。52例（14.6%）患者行CTV檢查，其中17例患者入院時即考慮PTS及KT綜合癥，未行超聲而直接行CTV檢查。7例（2.0%）患者行CTA檢查，其中3例外傷史明確的動靜脈瘺直接行該檢查。10例（2.8%）患者依賴核素淋巴顯影獲得診斷。7例（2.0%）患者行盆腔增強CT，1例化膿性關節炎患者行MRI檢查。
3 討論
3.1 下肢腫脹的病因機制
下肢腫脹是臨床上的一種常見癥狀。腫脹的本質是組織間隙內過多的液體聚集，歸根結底其原因主要為以下幾種：血漿滲透壓降低、血漿靜水壓升高及毛細血管破裂或血管壁通透性增高。①血漿滲透壓降低往往因為營養不良、肝源性或腎源性疾病等全身性因素引起，進而導致患者出現雙下肢水腫。②血漿靜水壓升高可以導致患者出現單側下肢腫脹癥狀[3]，它常由回流受阻引起，如DVT就是因為回流受阻而引起腫脹；另外，盆腔腫瘤壓迫、髂靜脈壓迫綜合征、淋巴回流障礙均是因回流受阻引起血漿靜水壓升高而導致下肢腫脹。值得一提的是，從前面病例分析可以看到，目前臨床上引起淋巴回流障礙的最主要原因已經不是教科書上提及最多的絲蟲病感染，而是惡性腫瘤本身的浸潤、惡性腫瘤手術治療及后續放療造成[4]。動靜脈瘺也會導致血漿靜水壓升高，引起下肢腫脹。③毛細血管破裂或血管壁通透性增高往往也會導致患者出現單側下肢腫脹癥狀。血管壁通透性增高可由炎癥和過敏引起，如感染繼發引起的單側下肢腫脹為臨床最常見的情況。另外，類似KT綜合征這樣的先天性血管畸形也是引起下肢腫脹極為罕見的原因。
3.2 下肢腫脹的誤診
由于下肢DVT可能引起致死性的肺動脈栓塞，近年來臨床對其重視程度明顯增加。從本研究中可以看出，盡管DVT是單側下肢腫脹的最主要原因，但將所有的下肢腫脹，特別是單側下肢腫脹都視為DVT無疑又走向另一種極端，這一傾向，在我們的病例中亦有體現。國內黃新天等[5]學者也有類似報道。這種錯誤的傾向，一方面增加了患者及其家屬乃至醫護人員無謂的緊張，更重要的問題在于誤診之后的誤治，不僅可能延誤了患者的正確治療，甚至還可能加重病情。如對出血和血腫患者使用抗凝藥物，可能引起嚴重的后果。
3.3 下肢腫脹的診斷策略
3.3.1 重視病史及查體
病史可以幫助明確診斷，如外傷引起的動靜脈瘺，明確的外傷病史對于診斷有重要意義；蜂窩組織炎患者提供的外傷史、糖尿病史；淋巴回流障礙患者提供的腫瘤病史、手術史、放療史等都是非常重要的診斷信息[6]。同時體格檢查也可以幫助找到一些線索，如動靜脈瘺患者觸診中出現的震顫；盆腔腫瘤壓迫患者在盆腔觸及的包塊；蜂窩組織炎、血腫患者的腫脹并不是由遠及近，而是集中在病變部位，這種特殊的腫脹范圍分布對于鑒別診斷有重要意義；皮膚出現的瘀青、瘀斑表現，也是血腫特異性的表現[7]。但是血腫出現瘀青表現往往需要一定時間，而部分嚴重的蜂窩組織炎可以出現整個下肢腫脹，單純依靠病史和查體很難鑒別，因此選擇合適的輔助檢查很重要。
3.3.2 輔助檢查的選擇
①多普勒超聲作為無創傷檢查方法，對下肢DVT的診斷有非常好的特異性和敏感性[8]。目前超聲技術的提高對于小腿段靜脈乃至肌間靜脈的診斷率也有大幅提高[9]。雖然急診床旁超聲對髂靜脈仍相對受到限制，但是未來超聲設備的進一步發展也有望克服這個問題。我們認為，對于下肢腫脹，多普勒超聲應該作為首選的檢查，用以診斷或除外DVT；同時，超聲發現亦可以為診斷提供線索，如盆腔占位、髂靜脈壓迫、動靜脈瘺等[10]。②盡管下肢深靜脈數字減影血管造影（DSA）被教科書認為是診斷的“金標準”，除診斷下肢DVT外，還能發現靜脈腔內的狹窄或腔外受壓情況，但是DSA是有創操作，且隨著CT臨床應用和技術的日益普及，CTV和CTA已經在一定程度上可以取代DSA，CTV和CTA可以進行多角度的旋轉，比DSA更為全面。同時CTV和CTA不僅可以發現狹窄和受壓，更可以直接反映其受壓的原因[11]，特別是腫瘤壓迫性病變[12]，不僅可以直觀反映靜脈周圍腫塊和靜脈受壓情況、更能從三維構象上了解腫塊與血管的關系，為后續治療提供重要的參考。
需要強調的是，下肢腫脹的原因可能存在重疊[13]。如血腫、感染等情況均可以因為繼發的高凝狀態導致DVT，腫瘤壓迫、髂靜脈壓迫綜合征均會導致血流瘀滯，成為DVT的高危因素。導致下肢腫脹的多種因素不但可能并存，有時候還可以互為因果，如下肢慢性靜脈功能不全繼發淋巴管炎、蜂窩組織炎等，這些都會使腫脹進一步加重，給診斷和治療帶來困難。盡管下肢DVT是單側下肢腫脹特別是突發的單側下肢腫脹最為重要的原因，但單側下肢腫脹的病因復雜，需要仔細了解病史和查體，并結合合適的輔助檢查，認真分析，明確診斷，為治療打下基礎。
