引用本文： 鄭江華, 陳開, 朱彥斌, 汪海飛, 陳志龍, 雍熙. 復雜Stanford B型主動脈夾層的腔內治療策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 958-961. doi: 10.7507/1007-9424.20150249 復制
主動脈夾層是血管外科常見的危險急癥，它是各種原因引起的主動脈壁分離。典型的主動脈夾層表現為主動脈壁存在裂口，血液通過裂口進入主動脈壁之間，形成真假兩腔。由于主動脈夾層范圍廣泛、破壞性極大、病情發展迅速，故被“譽為”主動脈災難性疾病。根據夾層發生部位及累積范圍分型，最常用的是Stanford和De Bakey分型，Stanford B和De BakeyⅢ僅累及降主動脈起始以遠的部位。無論是Stanford分型還是De Bakey分型均是從傳統外科手術的臨床需要出發，因為夾層范圍決定選擇外科手術的態度和范圍，但從腔內技術的角度看，這種分型常常不能很好地指導臨床工作。從技術上講，只要支架型血管能夠覆蓋裂口并不影響重要器官的血液供應，進行腔內修復是可行的。若裂口位于主動脈弓位置（無名動脈與左頸總動脈之間、左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間）或距左鎖骨下動脈15 mm以內，進行小切口的雜交手術或“煙囪”技術均能完成腔內治療。復雜B型夾層是指合并內臟缺血、下肢缺血、CT掃描發現夾層擴張或裂口位置位于主動脈弓位置以及裂口位置距離鎖骨下動脈小于15 mm等的主動脈夾層，行腔內治療仍然是一個挑戰。2010年1月至2014年6月期間我院血管外科采用腔內治療36例復雜B型夾層患者，效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組36例患者中男27例，女9例；年齡41～62歲（平均43.7歲）。28例弓降部裂口距左鎖骨下動脈開口距離小于2 cm，6例裂口位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，2例裂口位于無名動脈與左頸總動脈之間。5例合并腸管缺血，18例合并單側腎臟缺血，2例合并雙側腎臟缺血，7例合并單側下肢缺血伴重度間歇性跛行，4例合并腹部動脈真腔被壓迫至重度狹窄或完全閉塞。合并高血壓36例，合并糖尿病12例，合并冠心病15例，合并腎功能不全或衰竭4例。30例屬急性期，6例屬慢性期。
1.2 治療方法
主動脈夾層的腔內修復：全麻后，左肱動脈穿刺，在導絲引導下將黃金標記導管經左鎖骨下動脈置于升主動脈，根據病變形態選擇X射線投照角度（通常正位和左前斜45°），造影檢查第一裂口的位置，評估病變血管及主動脈分支血管狀況，確定優勢椎動脈，評估腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈等內臟動脈的真假腔供血情況，評定主動脈夾層向下的范圍，測定近端錨定區大小及直徑。如果近端錨定區不夠，評估是否能覆蓋左鎖骨下動脈，或是通過“煙囪”技術或小切口“雜交”手術延長近端錨定區，最后決定能否行主動脈腔內修復。若決定行主動脈腔內修復，則于一側腹股溝區作斜切口（通常選擇股總動脈未被累及的一側），顯露股總動脈并預備阻斷。全身肝素化（5 mg/kg）后，直視下穿刺股總動脈，置入6 F鞘，導絲引導下置入黃金標記導管于升主動脈，再次造影，測定覆膜支架覆蓋的長度，交換超強導絲，導入合適直徑和長度的覆膜支架釋放系統，控制性降壓后，釋放覆膜支架。再次造影，了解覆膜支架封堵裂口的情況，是否有內漏，必要時球囊擴張或增加覆膜支架的延長段（Cuff）。最后縫合股動脈切口及腹股溝斜切口。32例使用Cook公司的Zenith TX2支架，4例使用上海微創公司的Hercules-T支架。
1.3 隨訪
患者術后第1、3、6和12個月復查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），以后每年復查一次CTA。
2 結果
36例患者的腔內治療均獲成功，技術成功率為100%。其中22例行主動脈腔內修復并覆蓋左鎖骨下動脈開口，10例結合左鎖骨下動脈“煙囪”技術行主動脈腔內修復（圖 1），2例先實施左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流后再行腔內修復，2例先實施右頸總動脈-左頸總動脈人工血管轉流（左頸總動脈近心端結扎）后再行主動脈腔內修復（圖 2）。術中、術后無內漏發生，內臟動脈及下肢動脈恢復真腔供血，其中5例合并腸管缺血者術后逐漸改善，20例合并腎臟缺血者逐漸好轉，7例合并單側下肢缺血伴重度間歇性跛行者逐漸恢復，4例合并腹部動脈真腔被壓迫至重度狹窄或完全閉塞段者逐漸恢復。無內漏等并發癥發生，所有患者均痊愈出院。30例患者獲得隨訪，隨訪時間為3個月～4年，平均21個月，所有支架形態良好，無移位，第一裂口封堵良好，無新的裂口出現，假腔血栓形成，真腔逐漸增大。
圖1
示結合“煙囪”技術的主動脈腔內修復，短箭頭所指為左鎖骨下動脈內支架的主動脈端，長箭頭所指為主動脈內覆膜支架??圖 2示結合小切口的右頸總動脈-左頸總動脈人工血管轉流的主動脈腔內修復，短箭頭所指為右頸總動脈-左頸總動脈轉流的人工血管，長箭頭所指主動脈內覆膜支架
3 討論
主動脈夾層的傳統外科手術創傷大、難度大、手術時間長、并發癥多、圍術期死亡率高[1]。Stanford A型夾層由于病死率極高，因此，一旦發現應當及時進行外科手術治療。而Stanford B型夾層通常被納入內科治療，除非存在破裂和嚴重缺血的風險時才考慮外科手術，這是由于外科手術風險高而急性期B型夾層病死率相對較低兩方面平衡的選擇。隨著1994年主動脈夾層的腔內治療成功的報道[2]，對B型主動脈夾層的治療模式提出了新的挑戰。由于腔內治療具有創傷小、難度相對較低、手術時間短、并發癥少、圍手術期死亡率低等優點，而度過急性期的B型主動脈夾層遠期結果并不理想，因此B型主動脈夾層也成為腔內治療的適應證。目前，對于簡單的主動脈夾層，腔內治療技術業已成熟，而對于復雜B型夾層的腔內治療仍是一個挑戰。
3.1 手術時機的選擇
由于88%的B型主動脈夾層患者通過保守治療都能平穩度過急性期（發病后2周）[3]，并且由于急性期行腔內治療有主動脈夾層逆向撕裂至升主動脈導致死亡的風險[4]，所以除非有破裂或先兆破裂、內臟動脈缺血、下肢動脈缺血以及急性脊髓缺血者需積極進行急診腔內治療，否則建議在2周后再行腔內治療。
3.2 復雜B型夾層腔內治療策略
對于內臟動脈缺血者，術前CTA的評估相當重要，尤其是對腸系膜上動脈和腎動脈的評估。如果腸系膜上動脈來自真假腔同時供血，術后不會加重腸管缺血。如果一側腎動脈來自假腔，另一側來自真腔，不必考慮術后腎缺血的問題。如果腸系膜上動脈或雙腎動脈來自假腔供血，術后可能導致嚴重的腸管缺血或腎缺血，有學者[5]把這種狀況作為腔內修復的禁忌證，但臨床情況并非如此，若主動脈夾層有多個破口，第二、三裂口通常位于內臟動脈附近，無第二裂口的夾層往往容易發生急性死亡而來不及就診。因此針對第一裂口的腔內修復術后，內臟動脈附近的裂口依然存在，假腔內的血流不會停止，因此不會導致腸管缺血或腎缺血。舒暢等[6]報道4例腸系膜上動脈供血完全來自假腔，腔內修復后均未導致嚴重的缺血，其中3例患者術后第1 d彩超示腸系膜上動脈供血僅正常的30%～50%，2周后彩超示腸系膜上動脈血供基本恢復，其余病例術后腸缺血癥狀均消失。本組5例合并腸管缺血，其中3例來自真假腔供血，2例完全來自假腔供血；18例合并單側腎臟缺血及2例合并雙側腎臟缺血者腔內修復后，缺血癥狀均改善。
對于遠端真腔閉塞或重度狹窄者，仍可以在正常側股動脈穿刺，在導絲引導下逐步推進黃金標記管至升主動脈，然后更換超硬導絲，將導送系統導入后釋放覆膜支架，術畢可見真腔開放。
對于第一裂口距左鎖骨下動脈小于15 mm者，覆膜支架近端錨定區域不夠，而且主動脈弓彎曲的解剖形態、高壓、高速血流以及病變本身引起的動脈形態、血流動力學改變都會影響腔內治療效果，甚至直接導致手術失敗[7-8]。因此，為了爭奪更長的近端錨定區，需要覆蓋左鎖骨下動脈開口，這時需要評估優勢椎動脈及Willis環是否完整，如果右側椎動脈為優勢且Willis環完整，則可直接覆蓋左鎖骨下動脈，即覆膜支架近端緊貼左頸動脈開口釋放，無需重建左鎖骨下動脈血流，這種方法可能會導致大腦或左上肢缺血的潛在風險[9-10]，但多可通過對側椎動脈、Willis環和胸壁、肩周動脈的代償而避免；另外，左鎖骨下動脈返流可能會導致Ⅱ型內漏，但是這與腹主動脈瘤腔內修復術后發生的Ⅱ型內漏不同：腸系膜下動脈和（或）腰動脈常開口于瘤腔，支架與瘤壁間存在較大間隙，不利于血栓形成，而左鎖骨下動脈開口能被支架較好貼附，充分利用支架徑向支撐力和主動脈血壓-左鎖骨下動脈返流壓力差阻止Ⅱ型內漏的發生[10]。本組有22例行主動脈腔內修復并直接覆蓋左鎖骨下動脈開口，術后左上肢橈動脈無搏動，均未出現腦缺血及左上肢缺血癥狀，支架形態良好，無內漏發生。司逸等[12]報道封堵55例左鎖骨下動脈，其中17例是左側優勢椎動脈，14例是右側優勢椎動脈，其余椎動脈對稱，術后有13例出現頭暈癥狀，7例出現左上肢間歇性跛行。出現腦缺血及左上肢缺血并發癥的原因與左側優勢椎動脈時封堵左鎖骨下動脈有關。因此，當左側優勢椎動脈時，建議重建左鎖骨下動脈血流，包括左頸動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流、“煙囪”技術。
“煙囪”技術是指在腔內修復過程中，置入一端與覆膜支架平行釋放，另一端位于分支動脈內的帶膜或者裸支架，這樣覆膜支架可以跨越分支動脈開口釋放，同時又保證了分支動脈的血供，因分支血管內支架的釋放位置形似“煙囪”而得名[13]。實施“煙囪”技術要求：①主動脈弓較陡（Ⅲ型弓）[14]；②目標分支動脈與主動脈弓所成的夾角< 30°[11]；③裂口不在主動脈弓的外側曲線[14]。以上三點是適合選擇“煙囪”術式的重要條件。
如果主動脈弓平坦（Ⅰ型弓）或目標分支動脈與主動脈弓所成夾角偏大甚至垂直，則置入頸動脈內的支架在進入弓部近端時勢必出現彎折，從而影響遠期通暢率。“煙囪”技術一方面通過主動脈錨定區的延伸來防止內漏，另一方面“煙囪”本身又增加了發生內漏的可能[15]。研究[16-17]發現，如果裂口位于弓的外側曲線，行“煙囪”技術發生Ⅰ型內漏的幾率顯著增高。因此，應用“煙囪”技術治療復雜病變的效果取決于如何在Ⅰ型內漏與爭取錨定距離之間達成平衡，并嚴格遵循“煙囪”技術的適應證。
本組10例結合左鎖骨下動脈“煙囪”技術行主動脈腔內修復，2例先實施左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流后再行腔內修復，2例先實施右頸總動脈-左頸總動脈人工血管轉流（左頸總動脈近心端結扎）后再行主動脈腔內修復，術后無內漏等并發癥發生。Zhu等[18]報道34例結合“煙囪”技術的B型主動脈夾層的腔內修復，無名動脈3例，左頸總動脈8例，左鎖骨下動脈23例，技術成功率為82%，Ⅰ型內漏發生率為15%，無圍手術期死亡和腦中風，技術成功率低于本組，內漏發生率高于本組，這可能與策略有關。
本組對無名動脈以及左頸總動脈的裂口采用的是小切口雜交手術，對于裂口位于主動脈弓外側曲線的病例也采用小切口雜交手術而不是“煙囪”技術。另外，還有分叉型支架、開窗支架等方法來解決裂口位于主動脈弓位置的主動脈夾層，目前在少數大的血管外科中心開展，但需要個性化定制，獲得支架的時間長，同時操作復雜，手術時間長，術中患者和醫生會暴露在大量的X射線下，同時需要使用大量的造影劑，因此難以廣泛開展，并且不適用于限期手術患者。
主動脈夾層是血管外科常見的危險急癥，它是各種原因引起的主動脈壁分離。典型的主動脈夾層表現為主動脈壁存在裂口，血液通過裂口進入主動脈壁之間，形成真假兩腔。由于主動脈夾層范圍廣泛、破壞性極大、病情發展迅速，故被“譽為”主動脈災難性疾病。根據夾層發生部位及累積范圍分型，最常用的是Stanford和De Bakey分型，Stanford B和De BakeyⅢ僅累及降主動脈起始以遠的部位。無論是Stanford分型還是De Bakey分型均是從傳統外科手術的臨床需要出發，因為夾層范圍決定選擇外科手術的態度和范圍，但從腔內技術的角度看，這種分型常常不能很好地指導臨床工作。從技術上講，只要支架型血管能夠覆蓋裂口并不影響重要器官的血液供應，進行腔內修復是可行的。若裂口位于主動脈弓位置（無名動脈與左頸總動脈之間、左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間）或距左鎖骨下動脈15 mm以內，進行小切口的雜交手術或“煙囪”技術均能完成腔內治療。復雜B型夾層是指合并內臟缺血、下肢缺血、CT掃描發現夾層擴張或裂口位置位于主動脈弓位置以及裂口位置距離鎖骨下動脈小于15 mm等的主動脈夾層，行腔內治療仍然是一個挑戰。2010年1月至2014年6月期間我院血管外科采用腔內治療36例復雜B型夾層患者，效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組36例患者中男27例，女9例；年齡41～62歲（平均43.7歲）。28例弓降部裂口距左鎖骨下動脈開口距離小于2 cm，6例裂口位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，2例裂口位于無名動脈與左頸總動脈之間。5例合并腸管缺血，18例合并單側腎臟缺血，2例合并雙側腎臟缺血，7例合并單側下肢缺血伴重度間歇性跛行，4例合并腹部動脈真腔被壓迫至重度狹窄或完全閉塞。合并高血壓36例，合并糖尿病12例，合并冠心病15例，合并腎功能不全或衰竭4例。30例屬急性期，6例屬慢性期。
1.2 治療方法
主動脈夾層的腔內修復：全麻后，左肱動脈穿刺，在導絲引導下將黃金標記導管經左鎖骨下動脈置于升主動脈，根據病變形態選擇X射線投照角度（通常正位和左前斜45°），造影檢查第一裂口的位置，評估病變血管及主動脈分支血管狀況，確定優勢椎動脈，評估腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈等內臟動脈的真假腔供血情況，評定主動脈夾層向下的范圍，測定近端錨定區大小及直徑。如果近端錨定區不夠，評估是否能覆蓋左鎖骨下動脈，或是通過“煙囪”技術或小切口“雜交”手術延長近端錨定區，最后決定能否行主動脈腔內修復。若決定行主動脈腔內修復，則于一側腹股溝區作斜切口（通常選擇股總動脈未被累及的一側），顯露股總動脈并預備阻斷。全身肝素化（5 mg/kg）后，直視下穿刺股總動脈，置入6 F鞘，導絲引導下置入黃金標記導管于升主動脈，再次造影，測定覆膜支架覆蓋的長度，交換超強導絲，導入合適直徑和長度的覆膜支架釋放系統，控制性降壓后，釋放覆膜支架。再次造影，了解覆膜支架封堵裂口的情況，是否有內漏，必要時球囊擴張或增加覆膜支架的延長段（Cuff）。最后縫合股動脈切口及腹股溝斜切口。32例使用Cook公司的Zenith TX2支架，4例使用上海微創公司的Hercules-T支架。
1.3 隨訪
患者術后第1、3、6和12個月復查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），以后每年復查一次CTA。
2 結果
36例患者的腔內治療均獲成功，技術成功率為100%。其中22例行主動脈腔內修復并覆蓋左鎖骨下動脈開口，10例結合左鎖骨下動脈“煙囪”技術行主動脈腔內修復（圖 1），2例先實施左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流后再行腔內修復，2例先實施右頸總動脈-左頸總動脈人工血管轉流（左頸總動脈近心端結扎）后再行主動脈腔內修復（圖 2）。術中、術后無內漏發生，內臟動脈及下肢動脈恢復真腔供血，其中5例合并腸管缺血者術后逐漸改善，20例合并腎臟缺血者逐漸好轉，7例合并單側下肢缺血伴重度間歇性跛行者逐漸恢復，4例合并腹部動脈真腔被壓迫至重度狹窄或完全閉塞段者逐漸恢復。無內漏等并發癥發生，所有患者均痊愈出院。30例患者獲得隨訪，隨訪時間為3個月～4年，平均21個月，所有支架形態良好，無移位，第一裂口封堵良好，無新的裂口出現，假腔血栓形成，真腔逐漸增大。
圖1
示結合“煙囪”技術的主動脈腔內修復，短箭頭所指為左鎖骨下動脈內支架的主動脈端，長箭頭所指為主動脈內覆膜支架??圖 2示結合小切口的右頸總動脈-左頸總動脈人工血管轉流的主動脈腔內修復，短箭頭所指為右頸總動脈-左頸總動脈轉流的人工血管，長箭頭所指主動脈內覆膜支架
3 討論
主動脈夾層的傳統外科手術創傷大、難度大、手術時間長、并發癥多、圍術期死亡率高[1]。Stanford A型夾層由于病死率極高，因此，一旦發現應當及時進行外科手術治療。而Stanford B型夾層通常被納入內科治療，除非存在破裂和嚴重缺血的風險時才考慮外科手術，這是由于外科手術風險高而急性期B型夾層病死率相對較低兩方面平衡的選擇。隨著1994年主動脈夾層的腔內治療成功的報道[2]，對B型主動脈夾層的治療模式提出了新的挑戰。由于腔內治療具有創傷小、難度相對較低、手術時間短、并發癥少、圍手術期死亡率低等優點，而度過急性期的B型主動脈夾層遠期結果并不理想，因此B型主動脈夾層也成為腔內治療的適應證。目前，對于簡單的主動脈夾層，腔內治療技術業已成熟，而對于復雜B型夾層的腔內治療仍是一個挑戰。
3.1 手術時機的選擇
由于88%的B型主動脈夾層患者通過保守治療都能平穩度過急性期（發病后2周）[3]，并且由于急性期行腔內治療有主動脈夾層逆向撕裂至升主動脈導致死亡的風險[4]，所以除非有破裂或先兆破裂、內臟動脈缺血、下肢動脈缺血以及急性脊髓缺血者需積極進行急診腔內治療，否則建議在2周后再行腔內治療。
3.2 復雜B型夾層腔內治療策略
對于內臟動脈缺血者，術前CTA的評估相當重要，尤其是對腸系膜上動脈和腎動脈的評估。如果腸系膜上動脈來自真假腔同時供血，術后不會加重腸管缺血。如果一側腎動脈來自假腔，另一側來自真腔，不必考慮術后腎缺血的問題。如果腸系膜上動脈或雙腎動脈來自假腔供血，術后可能導致嚴重的腸管缺血或腎缺血，有學者[5]把這種狀況作為腔內修復的禁忌證，但臨床情況并非如此，若主動脈夾層有多個破口，第二、三裂口通常位于內臟動脈附近，無第二裂口的夾層往往容易發生急性死亡而來不及就診。因此針對第一裂口的腔內修復術后，內臟動脈附近的裂口依然存在，假腔內的血流不會停止，因此不會導致腸管缺血或腎缺血。舒暢等[6]報道4例腸系膜上動脈供血完全來自假腔，腔內修復后均未導致嚴重的缺血，其中3例患者術后第1 d彩超示腸系膜上動脈供血僅正常的30%～50%，2周后彩超示腸系膜上動脈血供基本恢復，其余病例術后腸缺血癥狀均消失。本組5例合并腸管缺血，其中3例來自真假腔供血，2例完全來自假腔供血；18例合并單側腎臟缺血及2例合并雙側腎臟缺血者腔內修復后，缺血癥狀均改善。
對于遠端真腔閉塞或重度狹窄者，仍可以在正常側股動脈穿刺，在導絲引導下逐步推進黃金標記管至升主動脈，然后更換超硬導絲，將導送系統導入后釋放覆膜支架，術畢可見真腔開放。
對于第一裂口距左鎖骨下動脈小于15 mm者，覆膜支架近端錨定區域不夠，而且主動脈弓彎曲的解剖形態、高壓、高速血流以及病變本身引起的動脈形態、血流動力學改變都會影響腔內治療效果，甚至直接導致手術失敗[7-8]。因此，為了爭奪更長的近端錨定區，需要覆蓋左鎖骨下動脈開口，這時需要評估優勢椎動脈及Willis環是否完整，如果右側椎動脈為優勢且Willis環完整，則可直接覆蓋左鎖骨下動脈，即覆膜支架近端緊貼左頸動脈開口釋放，無需重建左鎖骨下動脈血流，這種方法可能會導致大腦或左上肢缺血的潛在風險[9-10]，但多可通過對側椎動脈、Willis環和胸壁、肩周動脈的代償而避免；另外，左鎖骨下動脈返流可能會導致Ⅱ型內漏，但是這與腹主動脈瘤腔內修復術后發生的Ⅱ型內漏不同：腸系膜下動脈和（或）腰動脈常開口于瘤腔，支架與瘤壁間存在較大間隙，不利于血栓形成，而左鎖骨下動脈開口能被支架較好貼附，充分利用支架徑向支撐力和主動脈血壓-左鎖骨下動脈返流壓力差阻止Ⅱ型內漏的發生[10]。本組有22例行主動脈腔內修復并直接覆蓋左鎖骨下動脈開口，術后左上肢橈動脈無搏動，均未出現腦缺血及左上肢缺血癥狀，支架形態良好，無內漏發生。司逸等[12]報道封堵55例左鎖骨下動脈，其中17例是左側優勢椎動脈，14例是右側優勢椎動脈，其余椎動脈對稱，術后有13例出現頭暈癥狀，7例出現左上肢間歇性跛行。出現腦缺血及左上肢缺血并發癥的原因與左側優勢椎動脈時封堵左鎖骨下動脈有關。因此，當左側優勢椎動脈時，建議重建左鎖骨下動脈血流，包括左頸動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流、“煙囪”技術。
“煙囪”技術是指在腔內修復過程中，置入一端與覆膜支架平行釋放，另一端位于分支動脈內的帶膜或者裸支架，這樣覆膜支架可以跨越分支動脈開口釋放，同時又保證了分支動脈的血供，因分支血管內支架的釋放位置形似“煙囪”而得名[13]。實施“煙囪”技術要求：①主動脈弓較陡（Ⅲ型弓）[14]；②目標分支動脈與主動脈弓所成的夾角< 30°[11]；③裂口不在主動脈弓的外側曲線[14]。以上三點是適合選擇“煙囪”術式的重要條件。
如果主動脈弓平坦（Ⅰ型弓）或目標分支動脈與主動脈弓所成夾角偏大甚至垂直，則置入頸動脈內的支架在進入弓部近端時勢必出現彎折，從而影響遠期通暢率。“煙囪”技術一方面通過主動脈錨定區的延伸來防止內漏，另一方面“煙囪”本身又增加了發生內漏的可能[15]。研究[16-17]發現，如果裂口位于弓的外側曲線，行“煙囪”技術發生Ⅰ型內漏的幾率顯著增高。因此，應用“煙囪”技術治療復雜病變的效果取決于如何在Ⅰ型內漏與爭取錨定距離之間達成平衡，并嚴格遵循“煙囪”技術的適應證。
本組10例結合左鎖骨下動脈“煙囪”技術行主動脈腔內修復，2例先實施左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管轉流后再行腔內修復，2例先實施右頸總動脈-左頸總動脈人工血管轉流（左頸總動脈近心端結扎）后再行主動脈腔內修復，術后無內漏等并發癥發生。Zhu等[18]報道34例結合“煙囪”技術的B型主動脈夾層的腔內修復，無名動脈3例，左頸總動脈8例，左鎖骨下動脈23例，技術成功率為82%，Ⅰ型內漏發生率為15%，無圍手術期死亡和腦中風，技術成功率低于本組，內漏發生率高于本組，這可能與策略有關。
本組對無名動脈以及左頸總動脈的裂口采用的是小切口雜交手術，對于裂口位于主動脈弓外側曲線的病例也采用小切口雜交手術而不是“煙囪”技術。另外，還有分叉型支架、開窗支架等方法來解決裂口位于主動脈弓位置的主動脈夾層，目前在少數大的血管外科中心開展，但需要個性化定制，獲得支架的時間長，同時操作復雜，手術時間長，術中患者和醫生會暴露在大量的X射線下，同時需要使用大量的造影劑，因此難以廣泛開展，并且不適用于限期手術患者。
