引用本文： 袁紅梅, 陳天武, 顧鵬, 劉健, 岳文勝, 唐雪梅, 茍凌云, 劉曉玲. 超聲乳腺影像報告和數據系統4類病變的細化分類研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 948-952. doi: 10.7507/1007-9424.20150247 復制
自2003年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）制定的乳腺超聲影像學報告及數據系統（breast imaging reporting and data system of ultrasonography，BI-RADS-US）以來[1]，由于其客觀地規范了乳腺超聲診斷術語及報告書寫，已經在臨床廣為應用。根據BI-RADS-US的分類標準，BI-RADS-US 4類病灶惡性腫瘤的風險為2%～95% [1]，由于其界定范圍較寬松，跨度較大，給臨床醫師帶來極大的困惑。因而，本研究對BI-RADS-US 4類病灶的超聲影像特征進行歸納總結，并進一步對BI-RADS-US 4類病灶進行細化分類，以提高超聲診斷的準確性，更加客觀、準確地對病變的良惡性風險進行評估。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年1月至2014年8月期間我院乳腺超聲診斷為BI-RADS 4類的病例，全部系女性，年齡22～79歲，（42.82±2.6）歲。經穿刺或手術獲得明確病理結果的病灶288個。穿刺結果為惡性的病變均進一步行手術切除并取得最終的病理結果；穿刺結果為良性的病變，部分行微創切除或手術后再次病理證實，部分隨訪3～6個月后復查病灶無明顯變化。
1.2 儀器與方法
采用GE Log 7、GE S6、Philips IU22等彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。患者取仰臥位，雙臂上舉充分暴露乳房和雙側腋窩，必要時加取側臥位，全面檢查雙側乳腺，根據BI-RADS-US的標準描述，觀察病灶的形態、縱橫比、邊緣、鈣化、周圍組織改變、邊界、血流特征、后方回聲及內部回聲。血流特征分級采用Aderler分級[2]，0級，沒有血流；Ⅰ級，少量血流，可見1～2處點狀血流；Ⅱ級，中量血流, 可見1條主要血管, 其長度超過腫塊半徑或見幾條小血管；Ⅲ級，血流豐富, 可見4條以上血管。依據BI-RADS-US對病灶進行評估分析，選取BI-RADS 4類的乳腺病變特征進行回顧性統計學分析。將差異有統計學意義的超聲特征進一步細化分類為4a、4b、4c，含有1個惡性征象為4a，含有2個惡性征象為4b，包含有3個及以上惡性征象為4c。
1.3 統計學方法
應用Microsoft office Excel 2007建立數據庫，對收集的病例按超聲特征進行分類歸納。使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。分類變量以百分比表示，數值變量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 BI-RADS-US 4類良惡性乳腺病變的超聲特征
288個BI-RADS-US 4類病灶中惡性192個，良性96個。將良、惡性病變的超聲特征進行比較的結果見表 1。良、惡性病變的形態、縱橫比、邊緣、鈣化、周圍組織改變、邊界間的比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），即惡性病變中以形態不規則、縱橫比> 1、邊緣不清晰、微鈣化、周圍組織有改變、邊界不清晰所占比例較高；而血流特征、腫瘤內部回聲及后方回聲改變間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。
表1
BI-RADS-US 4類病變的特征比較〔個（%）〕
2.2 乳腺BI-RADS-US 4類病變的細化分類結果
依據病變的形態、縱橫比、鈣化、邊界、邊緣特征、周圍組織改變這些差異具有統計學意義的超聲征象對BI-RADS-US 4類病變進行細化分類，包括其中1個惡性特征分為4a（圖 1），共69個；2個惡性特征為4b類（圖 2），共73個；3個或以上惡性特征分為4c（圖 3），共146個。BI-RADS-US 4類病變的細化分類結果與病理結果進行對比分析，進行χ2檢驗，4a、4b、4c三類病變的診斷價值差異有統計學意義（P < 0.05），見表 2。
圖1
示右乳超聲短軸切面，右乳7點距乳頭3 cm見一27 mm×16 mm的低回聲結節，形態不規則，縱橫比小于1，邊界清楚，不伴有鈣化及周圍組織改變；彩色多普勒示結節內可見點狀血流信號；BI-RADS-US分類為4a；病理證實為腺病瘤??圖 2示左乳超聲長軸切面，左乳3點距乳頭2 cm見一30 mm×14 mm的低回聲結節，形態欠規則，邊界欠清楚，內伴有粗大鈣化，后方伴聲衰減和聲增強，縱橫比小于1；彩色多普勒示結節內可見點狀血流信號；BI-RADS-US分類為4b；病理證實為纖維腺瘤??圖 3示左乳超聲長軸切面，左乳5點距乳頭2.5 cm見一25 mm×20 mm的低回聲結節，縱橫比小于1，形態欠規則，邊緣清楚，邊界可見高回聲過渡帶，后方伴聲增強；彩色多普勒示結節內可見星點狀血流信號；BI-RADS-US分類為4c；病理證實為浸潤性乳腺癌
表2
BI-RADS-US 4類病變的細化分類結果
3 討論
乳腺病變是女性患者的常見病、多發病。在我國，乳腺癌每年以3%的速度遞增[3]。乳腺超聲檢查無輻射、安全、經濟，彩色多普勒超聲對乳腺良、惡性病變有很高的診斷及鑒別診斷價值[4]，已成為乳腺疾病的常規檢查和主要篩查方法，但是超聲檢查對儀器及超聲醫師的依賴性較大。為了規范乳腺超聲的檢查方法和報告的書寫，提高診斷質量，2003年ACR在第4版BI-RADS中增加了超聲檢查的規范標準[1]，將BI-RADS-US分為0～6類，3類病灶惡性腫瘤百分率< 2%，5類病灶惡性腫瘤百分率> 95%，而4類病灶惡性腫瘤百分率為2%～95%，跨度范圍太大。于是2004年ACR將BI-RADS-US 4類進一步分為4a、4b及4c三個亞類[5]，但并沒有具體劃分這三個亞類的方法和標準，因而如何進一步對BI-RADS-US 4類病變進行進一步細化分類仍然是大家討論的熱點和難點。
3.1 BI-RADS-US 4類病變細化分類的現狀
參照BI-RADS分類指南要求，只要是BI-RADS-US 4類病變，都必須進行穿刺活檢或積極手術治療，而Moon等[6]報道，嚴格按照BI-RADS-US分類中的4類病變，其實很多活檢是不必要的。因而，有必要進一步對BI-RADS-US 4類病變進行細化評估[7]，在不漏診乳腺惡性病變的同時減少不必要的術前活檢，減輕患者的心理負擔，同時也給良性病變更多選擇手術方式的機會[8]。
有關BI-RADS-US 4類病變的細化分類在許多三甲醫院的臨床實踐中已經廣為開展，但究其細化分類的意見存在較多分歧[9-10]。文獻[11]報道，BI-RADS-US 4a、4b及4c類的理論惡性風險分別為3%～30%、30%～60%及60%～94%。Lee等[12]報道，BI-RADS-US 4a、4b及4c類的惡性腫瘤陽性預測值分別為6%～26%、15%～89%及53%～90%。有研究[13-14]表明，BI-RADS-US 4類病灶的陽性預測值為16.2%～48.9%，4a、4b及4c類的陽性預測值分別為7.6%、37.8%及81.9%。瞿煒等[15]對BI-RADS-US分類研究進行了大樣本的統計，共收集了7 882個病灶，4a、4b及4c類的惡性腫瘤陽性預測值分別為9.3%、49.2%及86.2%。本組病例中，BI-RADS-US 4類的惡性腫瘤陽性預測值為66.67%（192/288），細化分類為4a、4b及4c類后，病變的惡性腫瘤陽性預測值分別為21.74%、58.90%及91.78%，與理論惡性風險的3%～30%、30%～60%、60%～94%相符合[10-11]。
3.2 有關BI-RADS-US 4類病變細化分類方法的探討
目前有關BI-RADS-US 4類病變細化分類的方法各有不一。本研究基于2013年血管與淺表器官超聲檢查指南[16]，將乳腺超聲良、惡性病變的形態、縱橫比、鈣化、周圍組織改變、邊界、邊緣進行比較并統計分析，選取有統計學意義的超聲特征對BI-RADS-US 4類病變進行細化分類，結果與Gokalp等[17]報道相符。而血流分級特征、腫瘤內部回聲及后方回聲改變在良、惡性病變間比較差異無統計學意義（P > 0.05），與國內唐智勇等[18]報道不一。究其原因，血流的表現與檢查儀器對血流敏感性有很重要的關系。李安華[19]也指出，血流信號的改變不能作為乳腺良、惡性腫瘤的鑒別依據，與本研究結果相符合。參考ACR的BI-RADS 4分類標準，凡是不符合3、5類的病變都可以歸納為4類，而3類標準必須滿足形態規則、縱橫比< 1，故而很多僅僅因為形態不規則就被歸納為4類，如很多腺瘤、腺病瘤、部分葉狀良性腫瘤都可以表現為形態不規則。但是從本研究結果來看，96個良性病變中，形態規則占66.67%（64/96）、不規則占33.33%（32/96），縱橫比> 1共54例中良性占14.82（8/54），惡性占85.18%（46/54）；伴有微鈣化病灶52個中良性占13.46%（7/52），惡性病變占86.54%（45/52）。因而，僅僅單獨一個惡性征象的惡性腫瘤的陽性預測值明顯小于多個惡性征象的陽性預測值。本研究中4a、4b及4c這3個亞級間的陽性預測值的差異性比較有統計學意義（P < 0.01），因而，進一步對4類病變進行細化分類有很大的臨床意義。為能更準確對乳腺病變惡性風險進行評估，4a類良性可能性很大，可以短期隨訪或活檢；4b類性質待定，建議活檢；4c類惡性可能性高，建議活檢或手術切除[20]。這樣細分，有助于指導臨床工作，根據患者的自身情況選擇合理的診療方式，也減輕患者的經濟及精神負擔。鄭靜等[20]的研究也表明，雖然微鈣化對BI-RADS 4類惡性病灶具有較高的診斷價值，但是單一的超聲特征不具有較高的診斷價值，聯合多項指標可明顯提高診斷率[21]。Taskin等[22]報道BI-RADS-US 4類病變中惡性征象越多者，其惡性率越高，支持本研究的觀點。但是由于乳腺良、惡性病變的各種超聲征象有一定程度的重疊，同時隨著三維超聲技術、超聲造影和超聲彈性技術的開展和應用[23]，有關文獻報道提出聯合乳腺超聲造影和彈性成像進一步對BI-RADS-US 4病變進行評價診斷[24]，能提高診斷的敏感度和特異度，以提高超聲在乳腺疾病診斷中的重要性[25]。因此，本研究尚需要進一步擴大樣本量，完善相關的新技術應用，將有更大的臨床實用價值和科技創新意義。
3.3 BI-RADS-US 4類病變細化分類的臨床意義
對BI-RADS-US 4類病變進一步細化分類，能更進一步符合臨床需要。我們認為對BI-RADS-US 4類病變進行標準的細化分類，有助于減少診斷中的主觀性和對操作者的依賴性，提高乳腺良、惡性病灶診斷的準確性，易于被臨床醫師和患者接受和理解。本研究僅從乳腺超聲的二維和彩色多普勒表現進行細化分類，簡便易行，易于推廣，對臨床診斷和治療具有重要意義。
自2003年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）制定的乳腺超聲影像學報告及數據系統（breast imaging reporting and data system of ultrasonography，BI-RADS-US）以來[1]，由于其客觀地規范了乳腺超聲診斷術語及報告書寫，已經在臨床廣為應用。根據BI-RADS-US的分類標準，BI-RADS-US 4類病灶惡性腫瘤的風險為2%～95% [1]，由于其界定范圍較寬松，跨度較大，給臨床醫師帶來極大的困惑。因而，本研究對BI-RADS-US 4類病灶的超聲影像特征進行歸納總結，并進一步對BI-RADS-US 4類病灶進行細化分類，以提高超聲診斷的準確性，更加客觀、準確地對病變的良惡性風險進行評估。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年1月至2014年8月期間我院乳腺超聲診斷為BI-RADS 4類的病例，全部系女性，年齡22～79歲，（42.82±2.6）歲。經穿刺或手術獲得明確病理結果的病灶288個。穿刺結果為惡性的病變均進一步行手術切除并取得最終的病理結果；穿刺結果為良性的病變，部分行微創切除或手術后再次病理證實，部分隨訪3～6個月后復查病灶無明顯變化。
1.2 儀器與方法
采用GE Log 7、GE S6、Philips IU22等彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。患者取仰臥位，雙臂上舉充分暴露乳房和雙側腋窩，必要時加取側臥位，全面檢查雙側乳腺，根據BI-RADS-US的標準描述，觀察病灶的形態、縱橫比、邊緣、鈣化、周圍組織改變、邊界、血流特征、后方回聲及內部回聲。血流特征分級采用Aderler分級[2]，0級，沒有血流；Ⅰ級，少量血流，可見1～2處點狀血流；Ⅱ級，中量血流, 可見1條主要血管, 其長度超過腫塊半徑或見幾條小血管；Ⅲ級，血流豐富, 可見4條以上血管。依據BI-RADS-US對病灶進行評估分析，選取BI-RADS 4類的乳腺病變特征進行回顧性統計學分析。將差異有統計學意義的超聲特征進一步細化分類為4a、4b、4c，含有1個惡性征象為4a，含有2個惡性征象為4b，包含有3個及以上惡性征象為4c。
1.3 統計學方法
應用Microsoft office Excel 2007建立數據庫，對收集的病例按超聲特征進行分類歸納。使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。分類變量以百分比表示，數值變量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 BI-RADS-US 4類良惡性乳腺病變的超聲特征
288個BI-RADS-US 4類病灶中惡性192個，良性96個。將良、惡性病變的超聲特征進行比較的結果見表 1。良、惡性病變的形態、縱橫比、邊緣、鈣化、周圍組織改變、邊界間的比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），即惡性病變中以形態不規則、縱橫比> 1、邊緣不清晰、微鈣化、周圍組織有改變、邊界不清晰所占比例較高；而血流特征、腫瘤內部回聲及后方回聲改變間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。
表1
BI-RADS-US 4類病變的特征比較〔個（%）〕
2.2 乳腺BI-RADS-US 4類病變的細化分類結果
依據病變的形態、縱橫比、鈣化、邊界、邊緣特征、周圍組織改變這些差異具有統計學意義的超聲征象對BI-RADS-US 4類病變進行細化分類，包括其中1個惡性特征分為4a（圖 1），共69個；2個惡性特征為4b類（圖 2），共73個；3個或以上惡性特征分為4c（圖 3），共146個。BI-RADS-US 4類病變的細化分類結果與病理結果進行對比分析，進行χ2檢驗，4a、4b、4c三類病變的診斷價值差異有統計學意義（P < 0.05），見表 2。
圖1
示右乳超聲短軸切面，右乳7點距乳頭3 cm見一27 mm×16 mm的低回聲結節，形態不規則，縱橫比小于1，邊界清楚，不伴有鈣化及周圍組織改變；彩色多普勒示結節內可見點狀血流信號；BI-RADS-US分類為4a；病理證實為腺病瘤??圖 2示左乳超聲長軸切面，左乳3點距乳頭2 cm見一30 mm×14 mm的低回聲結節，形態欠規則，邊界欠清楚，內伴有粗大鈣化，后方伴聲衰減和聲增強，縱橫比小于1；彩色多普勒示結節內可見點狀血流信號；BI-RADS-US分類為4b；病理證實為纖維腺瘤??圖 3示左乳超聲長軸切面，左乳5點距乳頭2.5 cm見一25 mm×20 mm的低回聲結節，縱橫比小于1，形態欠規則，邊緣清楚，邊界可見高回聲過渡帶，后方伴聲增強；彩色多普勒示結節內可見星點狀血流信號；BI-RADS-US分類為4c；病理證實為浸潤性乳腺癌
表2
BI-RADS-US 4類病變的細化分類結果
3 討論
乳腺病變是女性患者的常見病、多發病。在我國，乳腺癌每年以3%的速度遞增[3]。乳腺超聲檢查無輻射、安全、經濟，彩色多普勒超聲對乳腺良、惡性病變有很高的診斷及鑒別診斷價值[4]，已成為乳腺疾病的常規檢查和主要篩查方法，但是超聲檢查對儀器及超聲醫師的依賴性較大。為了規范乳腺超聲的檢查方法和報告的書寫，提高診斷質量，2003年ACR在第4版BI-RADS中增加了超聲檢查的規范標準[1]，將BI-RADS-US分為0～6類，3類病灶惡性腫瘤百分率< 2%，5類病灶惡性腫瘤百分率> 95%，而4類病灶惡性腫瘤百分率為2%～95%，跨度范圍太大。于是2004年ACR將BI-RADS-US 4類進一步分為4a、4b及4c三個亞類[5]，但并沒有具體劃分這三個亞類的方法和標準，因而如何進一步對BI-RADS-US 4類病變進行進一步細化分類仍然是大家討論的熱點和難點。
3.1 BI-RADS-US 4類病變細化分類的現狀
參照BI-RADS分類指南要求，只要是BI-RADS-US 4類病變，都必須進行穿刺活檢或積極手術治療，而Moon等[6]報道，嚴格按照BI-RADS-US分類中的4類病變，其實很多活檢是不必要的。因而，有必要進一步對BI-RADS-US 4類病變進行細化評估[7]，在不漏診乳腺惡性病變的同時減少不必要的術前活檢，減輕患者的心理負擔，同時也給良性病變更多選擇手術方式的機會[8]。
有關BI-RADS-US 4類病變的細化分類在許多三甲醫院的臨床實踐中已經廣為開展，但究其細化分類的意見存在較多分歧[9-10]。文獻[11]報道，BI-RADS-US 4a、4b及4c類的理論惡性風險分別為3%～30%、30%～60%及60%～94%。Lee等[12]報道，BI-RADS-US 4a、4b及4c類的惡性腫瘤陽性預測值分別為6%～26%、15%～89%及53%～90%。有研究[13-14]表明，BI-RADS-US 4類病灶的陽性預測值為16.2%～48.9%，4a、4b及4c類的陽性預測值分別為7.6%、37.8%及81.9%。瞿煒等[15]對BI-RADS-US分類研究進行了大樣本的統計，共收集了7 882個病灶，4a、4b及4c類的惡性腫瘤陽性預測值分別為9.3%、49.2%及86.2%。本組病例中，BI-RADS-US 4類的惡性腫瘤陽性預測值為66.67%（192/288），細化分類為4a、4b及4c類后，病變的惡性腫瘤陽性預測值分別為21.74%、58.90%及91.78%，與理論惡性風險的3%～30%、30%～60%、60%～94%相符合[10-11]。
3.2 有關BI-RADS-US 4類病變細化分類方法的探討
目前有關BI-RADS-US 4類病變細化分類的方法各有不一。本研究基于2013年血管與淺表器官超聲檢查指南[16]，將乳腺超聲良、惡性病變的形態、縱橫比、鈣化、周圍組織改變、邊界、邊緣進行比較并統計分析，選取有統計學意義的超聲特征對BI-RADS-US 4類病變進行細化分類，結果與Gokalp等[17]報道相符。而血流分級特征、腫瘤內部回聲及后方回聲改變在良、惡性病變間比較差異無統計學意義（P > 0.05），與國內唐智勇等[18]報道不一。究其原因，血流的表現與檢查儀器對血流敏感性有很重要的關系。李安華[19]也指出，血流信號的改變不能作為乳腺良、惡性腫瘤的鑒別依據，與本研究結果相符合。參考ACR的BI-RADS 4分類標準，凡是不符合3、5類的病變都可以歸納為4類，而3類標準必須滿足形態規則、縱橫比< 1，故而很多僅僅因為形態不規則就被歸納為4類，如很多腺瘤、腺病瘤、部分葉狀良性腫瘤都可以表現為形態不規則。但是從本研究結果來看，96個良性病變中，形態規則占66.67%（64/96）、不規則占33.33%（32/96），縱橫比> 1共54例中良性占14.82（8/54），惡性占85.18%（46/54）；伴有微鈣化病灶52個中良性占13.46%（7/52），惡性病變占86.54%（45/52）。因而，僅僅單獨一個惡性征象的惡性腫瘤的陽性預測值明顯小于多個惡性征象的陽性預測值。本研究中4a、4b及4c這3個亞級間的陽性預測值的差異性比較有統計學意義（P < 0.01），因而，進一步對4類病變進行細化分類有很大的臨床意義。為能更準確對乳腺病變惡性風險進行評估，4a類良性可能性很大，可以短期隨訪或活檢；4b類性質待定，建議活檢；4c類惡性可能性高，建議活檢或手術切除[20]。這樣細分，有助于指導臨床工作，根據患者的自身情況選擇合理的診療方式，也減輕患者的經濟及精神負擔。鄭靜等[20]的研究也表明，雖然微鈣化對BI-RADS 4類惡性病灶具有較高的診斷價值，但是單一的超聲特征不具有較高的診斷價值，聯合多項指標可明顯提高診斷率[21]。Taskin等[22]報道BI-RADS-US 4類病變中惡性征象越多者，其惡性率越高，支持本研究的觀點。但是由于乳腺良、惡性病變的各種超聲征象有一定程度的重疊，同時隨著三維超聲技術、超聲造影和超聲彈性技術的開展和應用[23]，有關文獻報道提出聯合乳腺超聲造影和彈性成像進一步對BI-RADS-US 4病變進行評價診斷[24]，能提高診斷的敏感度和特異度，以提高超聲在乳腺疾病診斷中的重要性[25]。因此，本研究尚需要進一步擴大樣本量，完善相關的新技術應用，將有更大的臨床實用價值和科技創新意義。
3.3 BI-RADS-US 4類病變細化分類的臨床意義
對BI-RADS-US 4類病變進一步細化分類，能更進一步符合臨床需要。我們認為對BI-RADS-US 4類病變進行標準的細化分類，有助于減少診斷中的主觀性和對操作者的依賴性，提高乳腺良、惡性病灶診斷的準確性，易于被臨床醫師和患者接受和理解。本研究僅從乳腺超聲的二維和彩色多普勒表現進行細化分類，簡便易行，易于推廣，對臨床診斷和治療具有重要意義。
