引用本文： 楊志偉, 孫兆丹, 朱大勇, 毛曉光. 國內腹腔鏡袖狀胃切除術對肥胖合并2型糖尿病的近期療效的Meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 942-947. doi: 10.7507/1007-9424.20150246 復制
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是以胰島素抵抗以及胰腺β細胞功能進行性衰竭導致以血糖升高為主要表現的代謝性疾病。2007～2008年，我國20歲以上人群糖尿病總體患病率為9.7%，其中男性患病率為10.6%，女性患病率為8.8%，據此推算，我國糖尿病患者總人數已達9 240萬，糖尿病前期人數更是高達1.48億[1]。2010年，我國糖尿病患病率達到11.6%，其中T2DM約占90%[2]。肥胖是糖尿病的重要風險因素之一。根據全國肥胖及代謝綜合征調查結果顯示，我國T2DM患者的體質量指數（BMI）平均為25 kg/m2 [3]。基于減肥手術可以緩解糖尿病病情，2009年，美國糖尿病學會（ADA）將此類手術列為肥胖合并T2DM的治療措施之一。2011年，國際糖尿病聯盟（IDF）正式推薦減肥手術作為肥胖合并T2DM的治療方法[4]。我國肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年。目前，減肥手術在我國逐步推廣，常見的減肥手術有三種：腹腔鏡可調節胃捆扎帶手術（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔鏡袖狀胃切除手術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）及腹腔鏡胃旁路手術（laparoscopic gastric bypass，LGB）。2007年，我國首次報道了LSG在臨床上的應用[5-7]。本研究通過查閱相關文獻，采用Meta分析方法，旨在了解目前我國LSG治療肥胖合并T2DM的近期療效。
1 資料與方法
1.1 檢索策略及納入標準
1.1.1 檢索策略
網絡檢索PubMed、Web of Science數據庫英文文獻，同時檢索萬方、知網數據庫中文文獻。分別檢索中英文關鍵詞“laparoscopic sleeve gastrectomy（腹腔鏡袖狀胃切除）”、“diabetes（糖尿病）”和“China（中國）”。英文數據庫采用“AND”和“OR”，中文數據庫采用邏輯“和”和“或”，排除其中以非減肥及代謝為目的的手術研究。檢索從數據庫建立以來的所有相關文獻，截止日期為2015年2月2日。通過閱讀標題、摘要，初步篩選符合納入條件的文獻。
1.1.2 納入標準
①所選取的研究機構和研究對象均為中國國內研究機構和中國人；②所引入研究均為自身對照研究或分組對照研究；③研究均為BMI≥30 kg/m2以減肥和（或）控制糖尿病為目的的手術；④各研究觀察指標包括空腹血糖和糖化血紅蛋白；⑤各研究均進行3個月及以上的隨訪，且隨訪數據齊全，符合研究需求；⑥樣本量> 5（考慮到LSG在我國起步較晚，很多文獻報道的病例數偏少）；⑦文獻發表時間不限，語種限于中文和英文；⑧公開發表的論文或學術會議論文匯編以及學位論文。
1.1.3 排除標準
①非國內研究機構和非中國人；②術式不符合要求，如非LSG；③個案報道，缺乏對照研究；④研究病例≤5例；⑤觀察指標缺乏體質量、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白等；⑥失訪率超過10%；⑦隨訪不滿3個月；⑧同一研究對象不同文獻只納入1次。
1.2 數據采集與質量評價
1.2.1 數據采集
入選文獻分別由兩名評價員按照納入和排除標準獨立閱讀、篩選并交叉核對。如果存在爭議，由雙方討論確定是否納入此項研究。資料提取內容包括：①文獻基本特征：研究作者、發表時間、文獻來源；②病例一般資料：納入研究的手術指征、例數、年齡、性別比、BMI、并發癥；③臨床療效指標：術后3、6、12個月的空腹血糖和糖化血紅蛋白。
1.2.2 質量評價
本次研究參照了Yang等[8] 2013年發表在《Obes Surg》雜志上的文獻質量評價圖表，并做適當修改。質量評分內容包括：①試驗設計描述；②參與者納入標準；③干預措施的描述；④有確切的結局指標；⑤樣本量大小的確定；⑥用于產生隨機分配序列的方法；⑦隨機分配隱藏機制；⑧實現隨機的描述；⑨盲法；⑩統計方法的描述。每項內容評分標準為：描述充分為2分，不夠充分為1分，不清楚為0分。
1.3 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1.0軟件進行Meta分析。納入研究的數據在合并之前進行異質性檢驗（χ2檢驗），檢驗水準α=0.1；用I2評估異質性大小，當25%≤I2 < 50%、50%≤I2 < 75%、I2≥75%時，分別提示各研究間具有低度、中度、高度異質性。若研究間無異質性，采用固定效應模型進行合并分析；若研究間存在異質性（I2 > 50%），則分析異質性的來源，如納入研究具有臨床同質性，則應用隨機效應模型進行Meta分析；若不具有臨床同質性，則采用亞組分析，直到各亞組內無異質性。數值變量資料采用MD合并效應量和95%置信區間（95% CI）進行描述，檢驗水準α=0.05。利用RevMan 5.1.0軟件繪制倒漏斗圖，若散點分布呈左右對稱，認為不存在發表偏倚，否則視為存在發表偏倚。
2 結果
2.1 納入研究的一般特性
中文檢索萬方數據庫共檢出中文文獻16篇，在知網數據庫共檢出中文文獻214篇；在PubMed數據庫共檢出英文文獻17篇，在Web of Science數據庫共檢出英文文獻4篇。通過閱讀文題、摘要，刪去各數據庫重復文獻，初選出32篇文獻。經閱讀全文，按照文獻納入標準，排除6篇重復、4篇術式不符合納入條件、5篇無并發癥觀察數據、3篇個案報道、5篇依據相同資料撰寫的不同文獻和2篇不符合納入地區的文獻，最終納入7篇文獻[9-15]，文獻篩選流程見圖 1。納入的7篇文獻均為中文文獻，發表日期2011～2014年。樣本量最大的32例，最小的8例。2篇文獻為兩種或三種減重術式臨床對照研究（張偉等[10] 2012、廉東波等[13] 2014），其余文獻的研究設計均為LSG術前、術后自身對照研究。7篇文獻的基本特征見表 1。
圖1
納入文獻的篩選流程和結果
表1
最終納入的7篇文獻基本特征
2.2 方法學質量評價結果
納入的7篇文獻經方法學質量評價，評分為5～10。見表 2。
表2
納入的7篇文獻方法學質量評價結果（分）
2.3 LSG術后空腹血糖水平變化的Meta分析結果
2.3.1 術后6個月與術前比較
符合納入標準的文獻共7篇共107例，各研究間存在中度統計學異質性（P=0.008，I2=65%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，LSG術后6個月時空腹血糖水平明顯低于術前（MD=2.99，95% CI為2.39～3.60，P < 0.000 01）。見圖 2。
圖2
LSG術后6個月與術前的空腹血糖水平的meta分析結果
2.3.2 術后12個月與術后6個月比較
符合納入標準的文獻共7篇共107例，各研究間存在高度統計學異質性（P=0.000 2，I2=78%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，LSG術后12個月時空腹血糖水平明顯低于術后6個月（MD=0.56，95% CI為0.16～0.95，P=0.006）。見圖 3。
圖3
LSG術后12個月與術后6個月的空腹血糖水平的Meta分析結果
2.4 LSG術后糖化血紅蛋白水平變化的Meta分析結果
2.4.1 術后6個月與術前比較
符合納入標準的文獻共7篇共107例。各研究間存在高度統計學異質性（P < 0.000 01，I2=94%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，LSG術后6個月時糖化血紅蛋白水平明顯低于術前（MD=2.24，95% CI為1.43～3.04，P < 0.000 01）。見圖 4。
圖4
LSG術后6個月與術前的糖化血紅蛋白水平的Meta分析結果
2.4.2 術后12個月與術后6個月比較
符合納入標準的文獻共7篇共107例，各研究間存在高度統計學異質性（P < 0.000 01，I2=79%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，LSG術后12個月時糖化血紅蛋白水平明顯低于術后6個月（MD=0.52，95% CI為0.22～0.81，P=0.000 6）。見圖 5。
圖5
LSG術后12個月與術后6個月的糖化血紅蛋白水平的Meta分析結果
2.5 發表偏倚分析結果
漏斗圖分析結果見圖 6、7。各散點分布稀疏，較對稱，提示被納入Meta分析的各獨立研究個數偏少，發表偏倚不大。
圖6
空腹血糖比較的漏斗圖。6A：術后6個月與術前比較；6B：術后12個月與術后6個月比較??圖 7糖化血紅蛋白比較的漏斗圖。7A：術后6個月與術前比較；7B：術后12個月與術后6個月比較
3 討論
LSG于1998年首次由Marceau等[16]報道。LSG是以限制胃容積為主的手術類型，它保持了原胃腸道解剖的關系，改變了部分胃腸激素水平，對T2DM患者的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好[17-21]。根據西方國家大樣本薈萃分析[22]報道，袖狀胃切除術后1年T2DM緩解率約為65%。
減重手術對于T2DM的改善主要表現在葡萄糖代謝方面。LSG能夠改善糖代謝的原理目前尚不清楚，大致有以下觀點：①限制胃容量，減少飲食，控制體質量；②延遲胃排空時間；③術后胃腸激素，主要是促生長素總體水平明顯下降，抑制了食欲[23-25]。由于不同研究對減重手術治療糖尿病療效的標準缺乏統一，所以本次研究僅納入有確切空腹血糖和糖化血紅蛋白數據的文獻，而對于僅以“治愈”、“緩解”、“有效”等文字描述的文獻棄用。
本次研究共納入7篇文獻共107例接受LSG手術患者。通過自身治療前后結局指標進行Meta分析認為，空腹血糖水平術后6個月較術前以及術后12個月較術后6個月時均明顯下降（分別：MD=2.99，95% CI為2.39～3.60，P < 0.000 01；MD=0.56，95% CI為0.16～0.95，P=0.006），糖化血紅蛋白水平術后6個月較術前以及術后12個月較術后6個月時均明顯下降（分別：MD=2.24，95% CI為1.43～3.04，P < 0.000 01；MD=0.52，95% CI為0.22～0.81，P=0.000 6）。LSG術后患者空腹血糖和糖化血紅蛋白水平的變化呈下降趨勢。
本次研究存在以下不足：納入的文獻為自身對照研究和非隨機分組對照研究，各研究間患者術前肥胖程度、并發癥、糖尿病患病年數均有不同程度的差異，因此可能存在選擇偏倚。另外，研究樣本偏小也可能影響分析結果。我們應該更加嚴格篩選術前指標，如根據樣本量大小、肥胖類型、肥胖程度、T2DM病情、患病年數等進行分組分析，從而獲得更為可靠的結果。此次Meta分析不排除某些研究產生陰性結論而不進行報道，導致檢索到的文獻偏向陽性。目前針對國內LSG治療肥胖合并2型糖尿病近期療效尚缺乏大樣本隨機臨床實驗數據。
LSG作為近年來發展較快的一種減重手術，越來越廣泛地應用于臨床治療肥胖合并糖尿病。通過本次研究，接受LSG手術的患者術后1年內空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均有顯著降低，但是降低速度有逐漸減慢的趨勢。因此對于LSG長期療效需謹慎對待，由于目前我國關于LSG治療肥胖合并糖尿病長期隨訪（3年以上）的文獻很少，現有文獻的推論不宜外延。
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是以胰島素抵抗以及胰腺β細胞功能進行性衰竭導致以血糖升高為主要表現的代謝性疾病。2007～2008年，我國20歲以上人群糖尿病總體患病率為9.7%，其中男性患病率為10.6%，女性患病率為8.8%，據此推算，我國糖尿病患者總人數已達9 240萬，糖尿病前期人數更是高達1.48億[1]。2010年，我國糖尿病患病率達到11.6%，其中T2DM約占90%[2]。肥胖是糖尿病的重要風險因素之一。根據全國肥胖及代謝綜合征調查結果顯示，我國T2DM患者的體質量指數（BMI）平均為25 kg/m2 [3]。基于減肥手術可以緩解糖尿病病情，2009年，美國糖尿病學會（ADA）將此類手術列為肥胖合并T2DM的治療措施之一。2011年，國際糖尿病聯盟（IDF）正式推薦減肥手術作為肥胖合并T2DM的治療方法[4]。我國肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年。目前，減肥手術在我國逐步推廣，常見的減肥手術有三種：腹腔鏡可調節胃捆扎帶手術（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔鏡袖狀胃切除手術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）及腹腔鏡胃旁路手術（laparoscopic gastric bypass，LGB）。2007年，我國首次報道了LSG在臨床上的應用[5-7]。本研究通過查閱相關文獻，采用Meta分析方法，旨在了解目前我國LSG治療肥胖合并T2DM的近期療效。
1 資料與方法
1.1 檢索策略及納入標準
1.1.1 檢索策略
網絡檢索PubMed、Web of Science數據庫英文文獻，同時檢索萬方、知網數據庫中文文獻。分別檢索中英文關鍵詞“laparoscopic sleeve gastrectomy（腹腔鏡袖狀胃切除）”、“diabetes（糖尿病）”和“China（中國）”。英文數據庫采用“AND”和“OR”，中文數據庫采用邏輯“和”和“或”，排除其中以非減肥及代謝為目的的手術研究。檢索從數據庫建立以來的所有相關文獻，截止日期為2015年2月2日。通過閱讀標題、摘要，初步篩選符合納入條件的文獻。
1.1.2 納入標準
①所選取的研究機構和研究對象均為中國國內研究機構和中國人；②所引入研究均為自身對照研究或分組對照研究；③研究均為BMI≥30 kg/m2以減肥和（或）控制糖尿病為目的的手術；④各研究觀察指標包括空腹血糖和糖化血紅蛋白；⑤各研究均進行3個月及以上的隨訪，且隨訪數據齊全，符合研究需求；⑥樣本量> 5（考慮到LSG在我國起步較晚，很多文獻報道的病例數偏少）；⑦文獻發表時間不限，語種限于中文和英文；⑧公開發表的論文或學術會議論文匯編以及學位論文。
1.1.3 排除標準
①非國內研究機構和非中國人；②術式不符合要求，如非LSG；③個案報道，缺乏對照研究；④研究病例≤5例；⑤觀察指標缺乏體質量、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白等；⑥失訪率超過10%；⑦隨訪不滿3個月；⑧同一研究對象不同文獻只納入1次。
1.2 數據采集與質量評價
1.2.1 數據采集
入選文獻分別由兩名評價員按照納入和排除標準獨立閱讀、篩選并交叉核對。如果存在爭議，由雙方討論確定是否納入此項研究。資料提取內容包括：①文獻基本特征：研究作者、發表時間、文獻來源；②病例一般資料：納入研究的手術指征、例數、年齡、性別比、BMI、并發癥；③臨床療效指標：術后3、6、12個月的空腹血糖和糖化血紅蛋白。
1.2.2 質量評價
本次研究參照了Yang等[8] 2013年發表在《Obes Surg》雜志上的文獻質量評價圖表，并做適當修改。質量評分內容包括：①試驗設計描述；②參與者納入標準；③干預措施的描述；④有確切的結局指標；⑤樣本量大小的確定；⑥用于產生隨機分配序列的方法；⑦隨機分配隱藏機制；⑧實現隨機的描述；⑨盲法；⑩統計方法的描述。每項內容評分標準為：描述充分為2分，不夠充分為1分，不清楚為0分。
1.3 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1.0軟件進行Meta分析。納入研究的數據在合并之前進行異質性檢驗（χ2檢驗），檢驗水準α=0.1；用I2評估異質性大小，當25%≤I2 < 50%、50%≤I2 < 75%、I2≥75%時，分別提示各研究間具有低度、中度、高度異質性。若研究間無異質性，采用固定效應模型進行合并分析；若研究間存在異質性（I2 > 50%），則分析異質性的來源，如納入研究具有臨床同質性，則應用隨機效應模型進行Meta分析；若不具有臨床同質性，則采用亞組分析，直到各亞組內無異質性。數值變量資料采用MD合并效應量和95%置信區間（95% CI）進行描述，檢驗水準α=0.05。利用RevMan 5.1.0軟件繪制倒漏斗圖，若散點分布呈左右對稱，認為不存在發表偏倚，否則視為存在發表偏倚。
2 結果
2.1 納入研究的一般特性
中文檢索萬方數據庫共檢出中文文獻16篇，在知網數據庫共檢出中文文獻214篇；在PubMed數據庫共檢出英文文獻17篇，在Web of Science數據庫共檢出英文文獻4篇。通過閱讀文題、摘要，刪去各數據庫重復文獻，初選出32篇文獻。經閱讀全文，按照文獻納入標準，排除6篇重復、4篇術式不符合納入條件、5篇無并發癥觀察數據、3篇個案報道、5篇依據相同資料撰寫的不同文獻和2篇不符合納入地區的文獻，最終納入7篇文獻[9-15]，文獻篩選流程見圖 1。納入的7篇文獻均為中文文獻，發表日期2011～2014年。樣本量最大的32例，最小的8例。2篇文獻為兩種或三種減重術式臨床對照研究（張偉等[10] 2012、廉東波等[13] 2014），其余文獻的研究設計均為LSG術前、術后自身對照研究。7篇文獻的基本特征見表 1。
圖1
納入文獻的篩選流程和結果
表1
最終納入的7篇文獻基本特征
2.2 方法學質量評價結果
納入的7篇文獻經方法學質量評價，評分為5～10。見表 2。
表2
納入的7篇文獻方法學質量評價結果（分）
2.3 LSG術后空腹血糖水平變化的Meta分析結果
2.3.1 術后6個月與術前比較
符合納入標準的文獻共7篇共107例，各研究間存在中度統計學異質性（P=0.008，I2=65%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，LSG術后6個月時空腹血糖水平明顯低于術前（MD=2.99，95% CI為2.39～3.60，P < 0.000 01）。見圖 2。
圖2
LSG術后6個月與術前的空腹血糖水平的meta分析結果
2.3.2 術后12個月與術后6個月比較
符合納入標準的文獻共7篇共107例，各研究間存在高度統計學異質性（P=0.000 2，I2=78%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，LSG術后12個月時空腹血糖水平明顯低于術后6個月（MD=0.56，95% CI為0.16～0.95，P=0.006）。見圖 3。
圖3
LSG術后12個月與術后6個月的空腹血糖水平的Meta分析結果
2.4 LSG術后糖化血紅蛋白水平變化的Meta分析結果
2.4.1 術后6個月與術前比較
符合納入標準的文獻共7篇共107例。各研究間存在高度統計學異質性（P < 0.000 01，I2=94%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，LSG術后6個月時糖化血紅蛋白水平明顯低于術前（MD=2.24，95% CI為1.43～3.04，P < 0.000 01）。見圖 4。
圖4
LSG術后6個月與術前的糖化血紅蛋白水平的Meta分析結果
2.4.2 術后12個月與術后6個月比較
符合納入標準的文獻共7篇共107例，各研究間存在高度統計學異質性（P < 0.000 01，I2=79%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，LSG術后12個月時糖化血紅蛋白水平明顯低于術后6個月（MD=0.52，95% CI為0.22～0.81，P=0.000 6）。見圖 5。
圖5
LSG術后12個月與術后6個月的糖化血紅蛋白水平的Meta分析結果
2.5 發表偏倚分析結果
漏斗圖分析結果見圖 6、7。各散點分布稀疏，較對稱，提示被納入Meta分析的各獨立研究個數偏少，發表偏倚不大。
圖6
空腹血糖比較的漏斗圖。6A：術后6個月與術前比較；6B：術后12個月與術后6個月比較??圖 7糖化血紅蛋白比較的漏斗圖。7A：術后6個月與術前比較；7B：術后12個月與術后6個月比較
3 討論
LSG于1998年首次由Marceau等[16]報道。LSG是以限制胃容積為主的手術類型，它保持了原胃腸道解剖的關系，改變了部分胃腸激素水平，對T2DM患者的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好[17-21]。根據西方國家大樣本薈萃分析[22]報道，袖狀胃切除術后1年T2DM緩解率約為65%。
減重手術對于T2DM的改善主要表現在葡萄糖代謝方面。LSG能夠改善糖代謝的原理目前尚不清楚，大致有以下觀點：①限制胃容量，減少飲食，控制體質量；②延遲胃排空時間；③術后胃腸激素，主要是促生長素總體水平明顯下降，抑制了食欲[23-25]。由于不同研究對減重手術治療糖尿病療效的標準缺乏統一，所以本次研究僅納入有確切空腹血糖和糖化血紅蛋白數據的文獻，而對于僅以“治愈”、“緩解”、“有效”等文字描述的文獻棄用。
本次研究共納入7篇文獻共107例接受LSG手術患者。通過自身治療前后結局指標進行Meta分析認為，空腹血糖水平術后6個月較術前以及術后12個月較術后6個月時均明顯下降（分別：MD=2.99，95% CI為2.39～3.60，P < 0.000 01；MD=0.56，95% CI為0.16～0.95，P=0.006），糖化血紅蛋白水平術后6個月較術前以及術后12個月較術后6個月時均明顯下降（分別：MD=2.24，95% CI為1.43～3.04，P < 0.000 01；MD=0.52，95% CI為0.22～0.81，P=0.000 6）。LSG術后患者空腹血糖和糖化血紅蛋白水平的變化呈下降趨勢。
本次研究存在以下不足：納入的文獻為自身對照研究和非隨機分組對照研究，各研究間患者術前肥胖程度、并發癥、糖尿病患病年數均有不同程度的差異，因此可能存在選擇偏倚。另外，研究樣本偏小也可能影響分析結果。我們應該更加嚴格篩選術前指標，如根據樣本量大小、肥胖類型、肥胖程度、T2DM病情、患病年數等進行分組分析，從而獲得更為可靠的結果。此次Meta分析不排除某些研究產生陰性結論而不進行報道，導致檢索到的文獻偏向陽性。目前針對國內LSG治療肥胖合并2型糖尿病近期療效尚缺乏大樣本隨機臨床實驗數據。
LSG作為近年來發展較快的一種減重手術，越來越廣泛地應用于臨床治療肥胖合并糖尿病。通過本次研究，接受LSG手術的患者術后1年內空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均有顯著降低，但是降低速度有逐漸減慢的趨勢。因此對于LSG長期療效需謹慎對待，由于目前我國關于LSG治療肥胖合并糖尿病長期隨訪（3年以上）的文獻很少，現有文獻的推論不宜外延。
