引用本文： 郭建明, 谷涌泉, 郭連瑞, 佟鑄, 崔世軍, 高喜翔, 馬天宇, 李楊, 張建, 汪忠鎬. Silverhawk斑塊切除成形對比球囊擴張成形治療嚴重膝下動脈硬化閉塞性病變. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 922-925. doi: 10.7507/1007-9424.20150240 復制
近年來，隨著腔內手術器材的改進和介入操作水平的提高，腔內治療得以越來越多地應用于下肢動脈硬化閉塞病變。同時，膝下動脈閉塞病變的處理也不再僅限于以往單純的球囊擴張，還可以見到支架成形、藥物涂層球囊、斑塊切除成形等新技術成功實施的報道[1-3]。我院2011年6月至2013年10月期間分別采用斑塊切除成形和球囊擴張成形治療了54例膝下動脈硬化閉塞病變，現對二者的治療效果進行回顧性對比，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為單中心回顧性研究。收集首都醫科大學宣武醫院血管外科于2011年6月至2013年10月期間治療的54例膝下動脈閉塞患者的手術相關資料，根據手術方式分為斑塊切除組（SilverhawkTM系統，Covidien公司）和球囊擴張組2組。斑塊切除組9例，球囊擴張組45例。膝下動脈包括脛腓干、脛前、脛后和腓動脈。所有患者術前均接受下肢CT血管造影（CTA）或動脈造影檢查，證實膝下動脈閉塞或狹窄存在，并以此為依據計算流出道評分，記錄患者的一般情況、合并疾病、手術并發癥等。
1.2 方法
1.2.1 患者選擇和手術方法
患者為Fontaine分級Ⅱb級及以上，CTA或動脈造影明確膝下動脈存在重度狹窄或閉塞。術式選擇基于其存在的合并癥、一般狀況、開放手術風險、自體大隱靜脈橋情況和遠端流出道情況而決定。所有患者均由股動脈入路。術中造影再次明確膝下病變節段（重度狹窄或閉塞）后，斑塊切除成形系統借助0.014 inch導絲引導，對目標病變進行處理，控制旋切速度和角度，自近向遠切割。依照固定方向，每次調整切割角度約15°～30°，切除6～8次。每切除1～2次后退出清理并收集槽內的斑塊組織，以避免收集槽填滿后斑塊向遠端脫落造成栓塞。球囊成形多使用直徑2.0 mm或2.5 mm，長度12 cm或20 cm的AmphirionTM Deep球囊導管（Invatec公司），通過閉塞的脛前動脈或脛后動脈或腓動脈，微導絲一般要到達足背或足底水平。由遠及近逐一擴張閉塞段，每段充盈時間180 s。治療完成后造影觀察血流是否恢復通暢，是否存在造影劑外溢、限制血流夾層等并發癥。
1.2.2 評價指標
①流出道條件，依照北美血管外科協會（Society for Vascular Surgery，SVS）文獻[1]報道標準進行評估，評分等級為10分，無病變者為1分，病變最重者10分。其中脛前、脛后及腓動脈解剖部位權重均為l，每支動脈再根據病變嚴重程度分配權重（0～3），最終評分為權重總和加1。②手術技術成功定義為在使用（或）不使用輔助治療（支架、溶栓、旁路移植等）的情況下，殘余狹窄少于30%。③手術并發癥包括急性血栓形成、動脈栓塞、動脈穿孔或破裂、夾層等。④未再次手術干預定義為隨訪期內未再次接受外科（包括腔內手術）處理。⑤保肢定義為未出現膝上或膝下截肢。
1.2.3 隨訪情況
入組患者均于出院前、術后3個月、術后6個月、術后12個月復查下肢動脈超聲和踝肱指數（ankle brachial index，ABI），根據門診復查和電話隨訪了解患者是否出現截肢或再次外科干預。隨訪截止日期為2014年10月20日，以保證隨訪時術后病程大于12個月。
1.3 統計學方法
使用SPSS 15.0統計軟件對數據進行分析。對計數指標采用χ2檢驗，因樣本量小，選擇Fisher精確檢驗。連續變量對比采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般情況
隨訪并資料完整病例54例，男30例，女24例；年齡44～81歲，（65.8±4.5）歲。病程1～97個月，（25.1±3.3）個月。21例伴有2型糖尿病，24例伴有高血壓，15例合并冠心病例，20例合并高脂血癥。有吸煙史26例，其中7例已戒煙。2組患者一般情況、合并疾病、流出道評分、病變長度、ABI等比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
斑塊切除組和球囊擴張組一般資料比較
2.2 圍手術期結果
45例患者同時采用介入技術處理了髂動脈、股動脈和（或）腘動脈的病變，斑塊切除組和球囊擴張組分別有1例和3例為支架術后重度再狹窄，1例脛腓干斑塊切除患者使用了eV3遠端保護傘（4 mm）。①技術成功率斑塊切除組為100%（9/9），球囊擴張組為86.7%（39/45），2組技術成功率比較差異無統計學意義（P=0.574）。球囊擴張組失敗的6例中有4例因為導絲不能通過病變段，2例為嚴重殘余狹窄。②斑塊切除組有1例脛腓干切除患者術中出現動脈穿孔，其小分支破裂出血，球囊壓迫2 min后成功止血。球囊擴張組有3例出現限制血流的夾層，需補救性支架成形；有1例出現急性動脈血栓形成，術中給予溶栓治療；有1例出現穿刺點假性動脈瘤，需開放手術血腫清除、動脈修補。2組血管相關并發癥發生率比較差異無統計學意義〔11.1%（1/9）比11.1%（5/45），P=1.000〕。出院時所有患者的再通血管保持通暢。③2組均無圍手術期死亡病例。
2.3 隨訪結果
斑塊切除組有1例患者術后4個月因頸動脈重度狹窄于我科接受頸動脈內膜剝脫，下肢無新發癥狀。球囊擴張組有1例患者術后3個月因心肌梗死去世，有2例患者因肺部感染、心功能衰竭分別于術后4個月和5個月去世。2組術后6個月和12個月時的保肢率和未再次手術干預率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），2組術后6個月和12個月時的ABI和ABI改善值比較差異也均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
斑塊切除組和球囊擴張組隨訪結果比較
3 討論
隨著人民生活水平的提高，下肢動脈硬化閉塞癥的發生率逐年上升，其中嚴重下肢缺血會導致截肢或死亡，在未經醫療干預的自然病程下，截肢率超過70%[2]。目前治療下肢動脈硬化閉塞的方法主要有動脈旁路移植、膝下動脈腔內治療和自體干細胞移植[3-4]。已經有不少文獻分別證實了斑塊切除和球囊擴張對于膝下動脈病變是可行的治療手段，但鮮見有將二者的有效性和安全性進行對比的文獻報道。
3.1 球囊擴張
大量臨床研究[5-7]表明，單純球囊擴張成形對于小腿動脈病變治療有比較好的效果，不少患者靜息痛緩解，跛行距離增加，足部創面愈合；然而，仍有患者會在較短時間再次復發，主要原因是再通血管的彈性回縮，復發率高是單純球囊成形的主要缺點。為了克服復發率高這一缺點，增加再通血管的通暢時間，很多學者進行了不同的嘗試，包括藥物涂層支架和藥物涂層球囊。如谷涌泉等[8]的研究發現，藥物涂層支架用于治療膝下動脈病變的患者，其臨床癥狀及ABI均得到明顯改善，是治療嚴重下肢缺血安全且有效的方法。雖然藥物涂層支架具有延緩支架后內膜增生及有利于防止再狹窄的優點，但目前臨床上用于膝下治療的支架設計的初衷大都是應用于冠狀動脈，兩者的病變特點存在著明顯區別，如膝下動脈的病變長度往往明顯長于冠狀動脈，而且前者中層的鈣化更彌散。因此，由于沒有合適的適用于下肢小腿動脈長度的支架，所以對于長段夾層病變不得不使用多枚支架，這樣就加重了患者的經濟負擔，也增加了術后支架內血栓形成的風險。
3.2 斑塊切除
基于球囊成形的局限，斑塊切除正是在不使用支架的情況下，盡量減低再狹窄發生率的一種嘗試。Silverhawk在股腘動脈病變應用方面的安全性和有效性已經得到了證實[9]，該系統可以處理的最小動脈直徑為1.5 mm，所以包括了脛腓干和小腿動脈甚至足背動脈近段。術后要注意充分抗凝，以避免繼發血栓形成。Zeller等[10]使用斑塊切除治療膝下動脈病變，獲得了比較滿意的早期和中期臨床結果，6個月再狹窄率為22%，12個月再狹窄率為33%，雖然增加了50%的再狹窄率，但相較膝下單純球囊擴張術后12個月時約40%的再狹窄率[11]，仍然是可以接受的。
3.3 斑塊切除和球囊擴張的比較
3.3.1 有效性
斑塊切除有較高的技術成功率，因為其不存在彈性回縮和擴張不充分的問題。本研究中技術成功率斑塊切除組為100%，球囊擴張組為86.7%。
3.3.2 安全性
本研究中斑塊切除組出現1例穿孔病例，球囊擴張組中出現了1例動脈破裂病例、3例限制血流夾層和1例急性動脈血栓形成病例。雖然本研究中斑塊切除組未出現夾層病例，但曾有脛前動脈斑塊切除時導致夾層而以支架補救的報道[11]，因此對于膝下動脈分叉區域角度較大的目標病變，尤其是脛前動脈分支起始段，治療時要格外小心夾層和穿孔事件。對于膝下閉塞病變，可以使用小號的球囊進行預擴張，以幫助導絲在真腔內通過閉塞病變。如果是在內膜下通過閉塞病變，使用斑塊切除或球囊擴張都會增加穿孔破裂的風險。
3.3.3 局限性和優點
①斑塊切除系統也存在一些自身的局限，如對動脈的直徑要求更高。一般而言，要求動脈直徑至少達到1.5 mm才能滿足治療條件，尤其對于糖尿病動脈病變患者而言，因為此類患者很多都會出現動脈中膜的硬化（鈣化），所以建議此類患者目標血管直徑至少要大于2.5 mm，否則裝置的頭端很難到達并通過病變部位。Tan等[12]就曾報道過出現導絲通過之后切除系統不能通過病變段的病例，本研究未見此種情況。②斑塊切除能夠降低支架的使用。本研究中斑塊切除組未使用支架，而球囊擴張組補救性支架植入比例為6.7%。幾項大樣本的臨床研究分別得出了各自支架植入的比例：涵蓋1 258例患肢的TALON（Treating Peripherals With SilverHawk：Outcomes Collection）臨床研究[13]發現，斑塊切除后的支架植入率只有6.3%；Lo等[14]對單中心459例嚴重下肢缺血膝下病變進行球囊擴張的資料進行回顧性研究發現，出現夾層需補救性支架植入比例為15%；Shammas等[15]對斑塊切除和球囊擴張治療下肢動脈硬化閉塞進行了隨機對照研究，斑塊切除組支架植入率為27.6%，球囊擴張組則為62.1%，發現前者支架植入率明顯低于后者（P=0.017）。
從本研究有限數據初步研究結果發現，與球囊擴張對比，斑塊切除在膝下重度缺血治療方面是安全和有效的。但由于本對照研究的局限性：①樣本量不對等，斑塊切除組樣本量較少，雖然使用Fisher精確檢驗，但仍存在偏差，需要進一步擴大樣本量比較；②本研究為回顧性分析，非隨機對照；③樣本觀察至術后12個月，后繼還需要長期的隨訪結果以助判斷。因此，仍待進一步收集更大樣本量，甚至多中心的隨機對照研究以得出更客觀的結論。
近年來，隨著腔內手術器材的改進和介入操作水平的提高，腔內治療得以越來越多地應用于下肢動脈硬化閉塞病變。同時，膝下動脈閉塞病變的處理也不再僅限于以往單純的球囊擴張，還可以見到支架成形、藥物涂層球囊、斑塊切除成形等新技術成功實施的報道[1-3]。我院2011年6月至2013年10月期間分別采用斑塊切除成形和球囊擴張成形治療了54例膝下動脈硬化閉塞病變，現對二者的治療效果進行回顧性對比，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為單中心回顧性研究。收集首都醫科大學宣武醫院血管外科于2011年6月至2013年10月期間治療的54例膝下動脈閉塞患者的手術相關資料，根據手術方式分為斑塊切除組（SilverhawkTM系統，Covidien公司）和球囊擴張組2組。斑塊切除組9例，球囊擴張組45例。膝下動脈包括脛腓干、脛前、脛后和腓動脈。所有患者術前均接受下肢CT血管造影（CTA）或動脈造影檢查，證實膝下動脈閉塞或狹窄存在，并以此為依據計算流出道評分，記錄患者的一般情況、合并疾病、手術并發癥等。
1.2 方法
1.2.1 患者選擇和手術方法
患者為Fontaine分級Ⅱb級及以上，CTA或動脈造影明確膝下動脈存在重度狹窄或閉塞。術式選擇基于其存在的合并癥、一般狀況、開放手術風險、自體大隱靜脈橋情況和遠端流出道情況而決定。所有患者均由股動脈入路。術中造影再次明確膝下病變節段（重度狹窄或閉塞）后，斑塊切除成形系統借助0.014 inch導絲引導，對目標病變進行處理，控制旋切速度和角度，自近向遠切割。依照固定方向，每次調整切割角度約15°～30°，切除6～8次。每切除1～2次后退出清理并收集槽內的斑塊組織，以避免收集槽填滿后斑塊向遠端脫落造成栓塞。球囊成形多使用直徑2.0 mm或2.5 mm，長度12 cm或20 cm的AmphirionTM Deep球囊導管（Invatec公司），通過閉塞的脛前動脈或脛后動脈或腓動脈，微導絲一般要到達足背或足底水平。由遠及近逐一擴張閉塞段，每段充盈時間180 s。治療完成后造影觀察血流是否恢復通暢，是否存在造影劑外溢、限制血流夾層等并發癥。
1.2.2 評價指標
①流出道條件，依照北美血管外科協會（Society for Vascular Surgery，SVS）文獻[1]報道標準進行評估，評分等級為10分，無病變者為1分，病變最重者10分。其中脛前、脛后及腓動脈解剖部位權重均為l，每支動脈再根據病變嚴重程度分配權重（0～3），最終評分為權重總和加1。②手術技術成功定義為在使用（或）不使用輔助治療（支架、溶栓、旁路移植等）的情況下，殘余狹窄少于30%。③手術并發癥包括急性血栓形成、動脈栓塞、動脈穿孔或破裂、夾層等。④未再次手術干預定義為隨訪期內未再次接受外科（包括腔內手術）處理。⑤保肢定義為未出現膝上或膝下截肢。
1.2.3 隨訪情況
入組患者均于出院前、術后3個月、術后6個月、術后12個月復查下肢動脈超聲和踝肱指數（ankle brachial index，ABI），根據門診復查和電話隨訪了解患者是否出現截肢或再次外科干預。隨訪截止日期為2014年10月20日，以保證隨訪時術后病程大于12個月。
1.3 統計學方法
使用SPSS 15.0統計軟件對數據進行分析。對計數指標采用χ2檢驗，因樣本量小，選擇Fisher精確檢驗。連續變量對比采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般情況
隨訪并資料完整病例54例，男30例，女24例；年齡44～81歲，（65.8±4.5）歲。病程1～97個月，（25.1±3.3）個月。21例伴有2型糖尿病，24例伴有高血壓，15例合并冠心病例，20例合并高脂血癥。有吸煙史26例，其中7例已戒煙。2組患者一般情況、合并疾病、流出道評分、病變長度、ABI等比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
斑塊切除組和球囊擴張組一般資料比較
2.2 圍手術期結果
45例患者同時采用介入技術處理了髂動脈、股動脈和（或）腘動脈的病變，斑塊切除組和球囊擴張組分別有1例和3例為支架術后重度再狹窄，1例脛腓干斑塊切除患者使用了eV3遠端保護傘（4 mm）。①技術成功率斑塊切除組為100%（9/9），球囊擴張組為86.7%（39/45），2組技術成功率比較差異無統計學意義（P=0.574）。球囊擴張組失敗的6例中有4例因為導絲不能通過病變段，2例為嚴重殘余狹窄。②斑塊切除組有1例脛腓干切除患者術中出現動脈穿孔，其小分支破裂出血，球囊壓迫2 min后成功止血。球囊擴張組有3例出現限制血流的夾層，需補救性支架成形；有1例出現急性動脈血栓形成，術中給予溶栓治療；有1例出現穿刺點假性動脈瘤，需開放手術血腫清除、動脈修補。2組血管相關并發癥發生率比較差異無統計學意義〔11.1%（1/9）比11.1%（5/45），P=1.000〕。出院時所有患者的再通血管保持通暢。③2組均無圍手術期死亡病例。
2.3 隨訪結果
斑塊切除組有1例患者術后4個月因頸動脈重度狹窄于我科接受頸動脈內膜剝脫，下肢無新發癥狀。球囊擴張組有1例患者術后3個月因心肌梗死去世，有2例患者因肺部感染、心功能衰竭分別于術后4個月和5個月去世。2組術后6個月和12個月時的保肢率和未再次手術干預率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），2組術后6個月和12個月時的ABI和ABI改善值比較差異也均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
斑塊切除組和球囊擴張組隨訪結果比較
3 討論
隨著人民生活水平的提高，下肢動脈硬化閉塞癥的發生率逐年上升，其中嚴重下肢缺血會導致截肢或死亡，在未經醫療干預的自然病程下，截肢率超過70%[2]。目前治療下肢動脈硬化閉塞的方法主要有動脈旁路移植、膝下動脈腔內治療和自體干細胞移植[3-4]。已經有不少文獻分別證實了斑塊切除和球囊擴張對于膝下動脈病變是可行的治療手段，但鮮見有將二者的有效性和安全性進行對比的文獻報道。
3.1 球囊擴張
大量臨床研究[5-7]表明，單純球囊擴張成形對于小腿動脈病變治療有比較好的效果，不少患者靜息痛緩解，跛行距離增加，足部創面愈合；然而，仍有患者會在較短時間再次復發，主要原因是再通血管的彈性回縮，復發率高是單純球囊成形的主要缺點。為了克服復發率高這一缺點，增加再通血管的通暢時間，很多學者進行了不同的嘗試，包括藥物涂層支架和藥物涂層球囊。如谷涌泉等[8]的研究發現，藥物涂層支架用于治療膝下動脈病變的患者，其臨床癥狀及ABI均得到明顯改善，是治療嚴重下肢缺血安全且有效的方法。雖然藥物涂層支架具有延緩支架后內膜增生及有利于防止再狹窄的優點，但目前臨床上用于膝下治療的支架設計的初衷大都是應用于冠狀動脈，兩者的病變特點存在著明顯區別，如膝下動脈的病變長度往往明顯長于冠狀動脈，而且前者中層的鈣化更彌散。因此，由于沒有合適的適用于下肢小腿動脈長度的支架，所以對于長段夾層病變不得不使用多枚支架，這樣就加重了患者的經濟負擔，也增加了術后支架內血栓形成的風險。
3.2 斑塊切除
基于球囊成形的局限，斑塊切除正是在不使用支架的情況下，盡量減低再狹窄發生率的一種嘗試。Silverhawk在股腘動脈病變應用方面的安全性和有效性已經得到了證實[9]，該系統可以處理的最小動脈直徑為1.5 mm，所以包括了脛腓干和小腿動脈甚至足背動脈近段。術后要注意充分抗凝，以避免繼發血栓形成。Zeller等[10]使用斑塊切除治療膝下動脈病變，獲得了比較滿意的早期和中期臨床結果，6個月再狹窄率為22%，12個月再狹窄率為33%，雖然增加了50%的再狹窄率，但相較膝下單純球囊擴張術后12個月時約40%的再狹窄率[11]，仍然是可以接受的。
3.3 斑塊切除和球囊擴張的比較
3.3.1 有效性
斑塊切除有較高的技術成功率，因為其不存在彈性回縮和擴張不充分的問題。本研究中技術成功率斑塊切除組為100%，球囊擴張組為86.7%。
3.3.2 安全性
本研究中斑塊切除組出現1例穿孔病例，球囊擴張組中出現了1例動脈破裂病例、3例限制血流夾層和1例急性動脈血栓形成病例。雖然本研究中斑塊切除組未出現夾層病例，但曾有脛前動脈斑塊切除時導致夾層而以支架補救的報道[11]，因此對于膝下動脈分叉區域角度較大的目標病變，尤其是脛前動脈分支起始段，治療時要格外小心夾層和穿孔事件。對于膝下閉塞病變，可以使用小號的球囊進行預擴張，以幫助導絲在真腔內通過閉塞病變。如果是在內膜下通過閉塞病變，使用斑塊切除或球囊擴張都會增加穿孔破裂的風險。
3.3.3 局限性和優點
①斑塊切除系統也存在一些自身的局限，如對動脈的直徑要求更高。一般而言，要求動脈直徑至少達到1.5 mm才能滿足治療條件，尤其對于糖尿病動脈病變患者而言，因為此類患者很多都會出現動脈中膜的硬化（鈣化），所以建議此類患者目標血管直徑至少要大于2.5 mm，否則裝置的頭端很難到達并通過病變部位。Tan等[12]就曾報道過出現導絲通過之后切除系統不能通過病變段的病例，本研究未見此種情況。②斑塊切除能夠降低支架的使用。本研究中斑塊切除組未使用支架，而球囊擴張組補救性支架植入比例為6.7%。幾項大樣本的臨床研究分別得出了各自支架植入的比例：涵蓋1 258例患肢的TALON（Treating Peripherals With SilverHawk：Outcomes Collection）臨床研究[13]發現，斑塊切除后的支架植入率只有6.3%；Lo等[14]對單中心459例嚴重下肢缺血膝下病變進行球囊擴張的資料進行回顧性研究發現，出現夾層需補救性支架植入比例為15%；Shammas等[15]對斑塊切除和球囊擴張治療下肢動脈硬化閉塞進行了隨機對照研究，斑塊切除組支架植入率為27.6%，球囊擴張組則為62.1%，發現前者支架植入率明顯低于后者（P=0.017）。
從本研究有限數據初步研究結果發現，與球囊擴張對比，斑塊切除在膝下重度缺血治療方面是安全和有效的。但由于本對照研究的局限性：①樣本量不對等，斑塊切除組樣本量較少，雖然使用Fisher精確檢驗，但仍存在偏差，需要進一步擴大樣本量比較；②本研究為回顧性分析，非隨機對照；③樣本觀察至術后12個月，后繼還需要長期的隨訪結果以助判斷。因此，仍待進一步收集更大樣本量，甚至多中心的隨機對照研究以得出更客觀的結論。
