引用本文： 黃斌, 陳熹陽, 趙紀春, 袁丁, 楊軼, 熊飛, 曾國軍, 吳洲鵬, 王鐵皓, 杜曉炯. 外科結合腔內治療下肢動脈硬化閉塞癥. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 926-928. doi: 10.7507/1007-9424.20150241 復制
下肢動脈粥樣硬化閉塞癥是導致下肢慢性缺血最常見的疾病，國外75歲以上人群中下肢缺血的患病率接近20% [1]，我國的老年人群中下肢缺血的患病率也高達10%以上[2]，其病理基礎為動脈粥樣硬化斑塊在血管內膜的形成、動脈中膜變性和繼發性血栓形成。下肢動脈粥樣硬化閉塞癥根據病程的發展其臨床主要表現為下肢組織缺血及缺氧性的改變，根據Fontaine的臨床分期主要為輕微主訴期、間歇性跛行期、靜息痛期和組織壞死期。當患者處于輕微主訴期和間歇性跛行期時，通常可以通過藥物治療、運動鍛煉、生活習慣改變等綜合治療使臨床癥狀得到改善。目前而言，下肢動脈粥樣硬化閉塞癥需要手術治療的指征包括重度間歇性跛行（行走距離小于200 m）、靜息痛和存在組織潰瘍或壞疽。對于下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者，手術的目的是重建血流通道，改善和恢復下肢的血供。目前臨床上治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的手術方式主要有介入腔內治療、傳統外科手術治療以及外科結合腔內治療[3]。泛大西洋協作組織（TASC）在2007年對周圍動脈閉塞性疾病的分級和治療指南中，主張對TASC A、B級病變選用介入腔內治療，對TASC C級病變可根據情況選用介入或旁路手術，對TASC D級病變則主張手術治療[4]。但是TASC指南有其局限性，其重點關注的是病變本身的特點對治療方式的決定性作用，但是并沒有考慮到患者的全身基礎情況及經濟狀況對于患者治療措施的選擇及對預后的影響。由于下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者往往年齡大，同時術前合并癥多，常常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等，且由于多數患者對于疾病的認識不足，就診時常常存在下肢多節段復雜性血管病變，治療的風險相應增加。在選擇下肢動脈硬化閉塞的治療方法時需要根據患者下肢動脈病變的情況以及全身基本情況進行綜合考慮，既要考慮治療效果，又要關注安全性。因此，對于下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者其手術方案的選擇應綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道、患者的身體承受能力等[5]。
1 外科結合腔內治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥
外科結合腔內治療，也就是我們稱的雜交技術，首次報道應用是在1970年，進行了髂動脈球囊擴張以及股-股動脈搭橋術[6]。目前雜交技術治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的比例為5%～21% [7]。隨著血管介入器材的發展以及對于下肢動脈多節段閉塞認識的加深，外科結合腔內技術的雜交手術將成為其重要的治療手段。
1.1 適應證
雜交手術治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的適應證：①合并下肢多節段復雜血管病變，無法通過單純腔內技術解決，且全身基礎情況較差，無法耐受開腹手術創傷的患者；②閉塞性病變動脈遠端存在大量繼發血栓形成，需腔內成形技術聯合動脈切開取栓的患者；③髂動脈及股淺動脈均有閉塞，對側動脈以及上肢動脈入路條件差、穿刺困難的患者；④腔內治療手術后并發癥，包括斑塊或血栓脫落造成的遠端栓塞、支架內血栓形成等。對于以上患者，單純腔內技術治療無法完全解決患者下肢缺血的問題，而傳統外科手術的創傷大，患者無法耐受，影響患者安全性，因此外科結合腔內治療的雜交技術綜合了兩者的優點。
1.2 優越性
外科結合腔內治療的優越性在于：①對于高齡下肢多節段病變的患者，同時合并多種心腦血管疾病，外科手術區往往僅涉及腹股溝區和（或）膝上腘動脈吻合區，減少了主-髂動脈病變旁路手術需開腹的創傷，且麻醉可以由全麻改為局麻或者神經阻滯麻醉，縮短了麻醉的時間和降低了麻醉風險，減少了手術相關并發癥，同時相較于傳統外科手術能夠降低住院費用和住院時間[8-9]。Dosluoglu等[10]回顧性分析了2001～2008年期間行雜交手術治療的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的654例患者，總共處理770條患肢，其中腔內治療組436條肢體，外科手術組226條肢體，雜交手術組108條肢體，其中對于患者一般情況而言，雜交手術組的患者有更多的合并癥，包括高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病，同時雜交手術組的患者合并主髂動脈病變的比例更高，結果顯示，住院時間雜交手術組明顯長于腔內治療組而短于外科手術組，但是對于同等下肢級別病變的患者，其一期通暢率與腔內治療組和外科手術組比較差異無統計學意義。因此筆者認為，對于下肢多節段病變，且合并癥多的高危患者，雜交手術能夠在肢體挽救和通暢率方面給予幫助。②合并股動脈病變需行股動脈內膜剝脫成形術的患者，在手術中同時可以探查股淺動脈和股深動脈，必要時可行股深動脈內膜剝脫成形術以保證下肢更多的血供。③對于下肢多節段、長段的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者，合并遠端流出道繼發血栓形成、急性血栓形成在行球囊擴張時血栓容易受壓崩解、脫落而發生新的栓塞，可以先通過外科手術行動脈切開取栓和內膜剝脫成形后，減少病變節段長度，也就相應地減少了支架的使用，降低了手術相關費用和支架再狹窄或閉塞的幾率。④對于股淺動脈長段病變行動脈旁路手術后，特別是股-腘動脈人工血管搭橋術后，如果膝下3支分支血管存在病變、流出道差的情況下，容易出現移植物內血栓形成再次引起患者下肢缺血，外科手術處理后，進行膝下病變球囊擴張開通1支或多支膝下血管，能夠明顯改善遠端流出道，提高旁路手術的遠期通暢率。
2 外科結合腔內治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的急慢性肢體缺血
2.1 慢性肢體缺血
慢性肢體缺血表現為間歇性跛行、靜息痛、足部潰瘍甚至是壞疽，這種臨床表現往往是由于患者下肢動脈多節段的狹窄影響流入道及流出道的血流。無論是外科手術還是腔內治療，緩解靜息痛以及潰瘍愈合往往需要多個病變節段完全的血管重建，單一病變血管節段的開通往往不能完全解決患者潰瘍愈合問題。完全腔內治療盡管適用于高齡、高風險的患者，但是當患者下肢動脈存在多節段的鈣化及狹窄病變的時候，很難單純通過腔內治療解決問題，而傳統外科手術的創傷過大，無法適用于高齡、高危的患者。雜交技術在下肢動脈硬化閉塞癥慢性缺血的應用，腔內技術主要用于對于流入道血管或者流出道血管的處理，而外科手術用于處理單一節段的受累血管。雜交技術的應用最常見的是髂動脈的球囊擴張或支架置入（腔內技術）聯合腹股溝韌帶以下的血管重建（外科技術），包括股總動脈內膜剝脫術、股-股動脈旁路手術、股總動脈-膝上腘動脈旁路、或股淺動脈-膝下腘動脈旁路聯合膝下動脈球囊擴張術[11-13]。雜交技術對下肢動脈粥樣硬化閉塞多節段復雜病變的治療有著較高的技術成功率、一期和二期通暢率以及較高的保肢率。Balaz等[14]對164例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者行雜交技術治療的隨訪結果顯示，技術成功率為99.3%，圍手術期死亡率為2%，1年一期和二期的通暢率分別為72%和74%，而1年內保肢率為90%。Matsagkas等[5]報道了37例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者行雜交手術，技術成功率為97%，2年累積通暢率為93%，而2年保肢率為96%。而Dosluoglu等[10]報道了108例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者，技術成功率為98%，1年和3年的累積通暢率分別為84%和78%，1年和3年的保肢率分別為97%和90%。
2.2 急性肢體缺血
下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者出現急性下肢缺血的主要原因包括栓塞后動脈遠端繼發血栓形成、狹窄病變處的急性血栓形成等[15]。下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者出現急性缺血的截肢率和死亡率分別為5%～30%和11%～18% [16-17]，對其治療的主要措施包括：腔內治療（溶栓、吸栓）、外科治療（動脈切開取栓）和保守治療（肝素化、擴血管）。治療方案的選擇需要根據患者下肢缺血的時間、缺血程度和患者整體情況而定。通常對于下肢動脈粥樣硬化閉塞癥急性缺血的患者，先考慮行動脈取栓或者動脈置管溶栓，然后進行動脈造影，往往在動脈切開取栓后進行動脈造影能夠發現患者下肢動脈血管流入道和流出道存在的問題，包括狹窄、局部閉塞、夾層、動脈瘤以及殘留的血栓，這樣在外科開放手術治療之后，就可以同時聯合腔內技術進行球囊擴張或者支架置入術。Zaraca等[16]報道了12年中對于380例下肢急性缺血的患者行動脈切開取栓后在術中行動脈造影，其中24.4%的患者在造影后聯合腔內技術進行了球囊擴張或者支架置入，其認為外科治療下肢動脈急性缺血后常規行下肢動脈造影能夠發現殘留的血管病變而進行腔內治療，從而減少1年內血管再狹窄或閉塞的幾率。而González-Fajardo等[18]的一項前瞻性研究報道了66例下肢動脈粥樣硬化閉塞急性缺血的患者分組進行單純動脈切開取栓和動脈切開取栓聯合腔內置管溶栓的效果比較，全部患者均在取栓后行血管造影，結果顯示，全部患者動脈切開取栓后造影血管腔內血栓殘余率約為30.3%，血管病變（狹窄、閉塞、夾層或動脈）存在率約34.8%，結果提示，動脈切開取栓后聯合腔內置管溶栓能夠明顯地降低血栓復發的風險[19]。
3 外科結合腔內治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥同期進行還是分期進行？
分期進行雜交手術相較于同期手術存在更多需要處理的問題，包括腔內治療后的抗血小板及抗凝處理，多次手術可能增加心血管意外事件的風險等。同期行雜交手術的優勢包括：①對于下肢動脈粥樣硬化閉塞缺血患者，同期手術能夠更及時地重建患者下肢血運；②同期進行雜交手術能夠及時通過外科手術及時處理腔內治療引起的并發癥，包括斑塊或血栓脫落引起的遠端栓塞等；③通過外科手術暴露血管后同時進行腔內治療能夠避免直接動脈穿刺導致夾層、遠端血栓形成的風險以及進入假腔，減少穿刺相關并發癥；④同期雜交手術相對于分期手術能夠減少因多次手術操作引起的潛在感染風險；⑤同期雜交手術在術后藥物治療方面能夠統一，不需要分期手術后進行藥物治療的調整；⑥同期雜交手術的治療費用和住院時間相比分期手術都要明顯降低；⑦通過術前彩色超聲多普勒或CTA檢查明確股動脈分叉處病變形態，對于股動脈短段病變，可先行外科股動脈內膜剝脫聯合補片成形后穿刺股動脈補片，再行股淺動脈的腔內治療，這樣能夠保證在行腔內治療的過程中遠端流出道的血流通暢[20]。Ebaugh等[21]比較了分期和同期進行雜交治療下肢動脈粥樣硬化閉塞，結果顯示，分期手術的住院時間要明顯長于同期治療，同時分期手術總費用約是同期手術費用的2倍，同時分期手術相比同期手術，術后并發癥發生率更高，包括腹股溝傷口問題、心血管事件的發生率等。
總之，外科結合腔內治療下肢動脈硬化閉塞通常應用于多節段、復雜血管病變引起的急、慢性缺血患者。下肢動脈硬化閉塞的治療應該根據患者的具體情況制定個體化的方案，雜交技術聯合了外科手術和腔內技術的優點，對于血管外科醫生而言，應充分掌握外科和腔內技術才能根據患者的實際情況進行最適合患者的治療策略。
下肢動脈粥樣硬化閉塞癥是導致下肢慢性缺血最常見的疾病，國外75歲以上人群中下肢缺血的患病率接近20% [1]，我國的老年人群中下肢缺血的患病率也高達10%以上[2]，其病理基礎為動脈粥樣硬化斑塊在血管內膜的形成、動脈中膜變性和繼發性血栓形成。下肢動脈粥樣硬化閉塞癥根據病程的發展其臨床主要表現為下肢組織缺血及缺氧性的改變，根據Fontaine的臨床分期主要為輕微主訴期、間歇性跛行期、靜息痛期和組織壞死期。當患者處于輕微主訴期和間歇性跛行期時，通常可以通過藥物治療、運動鍛煉、生活習慣改變等綜合治療使臨床癥狀得到改善。目前而言，下肢動脈粥樣硬化閉塞癥需要手術治療的指征包括重度間歇性跛行（行走距離小于200 m）、靜息痛和存在組織潰瘍或壞疽。對于下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者，手術的目的是重建血流通道，改善和恢復下肢的血供。目前臨床上治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的手術方式主要有介入腔內治療、傳統外科手術治療以及外科結合腔內治療[3]。泛大西洋協作組織（TASC）在2007年對周圍動脈閉塞性疾病的分級和治療指南中，主張對TASC A、B級病變選用介入腔內治療，對TASC C級病變可根據情況選用介入或旁路手術，對TASC D級病變則主張手術治療[4]。但是TASC指南有其局限性，其重點關注的是病變本身的特點對治療方式的決定性作用，但是并沒有考慮到患者的全身基礎情況及經濟狀況對于患者治療措施的選擇及對預后的影響。由于下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者往往年齡大，同時術前合并癥多，常常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等，且由于多數患者對于疾病的認識不足，就診時常常存在下肢多節段復雜性血管病變，治療的風險相應增加。在選擇下肢動脈硬化閉塞的治療方法時需要根據患者下肢動脈病變的情況以及全身基本情況進行綜合考慮，既要考慮治療效果，又要關注安全性。因此，對于下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者其手術方案的選擇應綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道、患者的身體承受能力等[5]。
1 外科結合腔內治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥
外科結合腔內治療，也就是我們稱的雜交技術，首次報道應用是在1970年，進行了髂動脈球囊擴張以及股-股動脈搭橋術[6]。目前雜交技術治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的比例為5%～21% [7]。隨著血管介入器材的發展以及對于下肢動脈多節段閉塞認識的加深，外科結合腔內技術的雜交手術將成為其重要的治療手段。
1.1 適應證
雜交手術治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的適應證：①合并下肢多節段復雜血管病變，無法通過單純腔內技術解決，且全身基礎情況較差，無法耐受開腹手術創傷的患者；②閉塞性病變動脈遠端存在大量繼發血栓形成，需腔內成形技術聯合動脈切開取栓的患者；③髂動脈及股淺動脈均有閉塞，對側動脈以及上肢動脈入路條件差、穿刺困難的患者；④腔內治療手術后并發癥，包括斑塊或血栓脫落造成的遠端栓塞、支架內血栓形成等。對于以上患者，單純腔內技術治療無法完全解決患者下肢缺血的問題，而傳統外科手術的創傷大，患者無法耐受，影響患者安全性，因此外科結合腔內治療的雜交技術綜合了兩者的優點。
1.2 優越性
外科結合腔內治療的優越性在于：①對于高齡下肢多節段病變的患者，同時合并多種心腦血管疾病，外科手術區往往僅涉及腹股溝區和（或）膝上腘動脈吻合區，減少了主-髂動脈病變旁路手術需開腹的創傷，且麻醉可以由全麻改為局麻或者神經阻滯麻醉，縮短了麻醉的時間和降低了麻醉風險，減少了手術相關并發癥，同時相較于傳統外科手術能夠降低住院費用和住院時間[8-9]。Dosluoglu等[10]回顧性分析了2001～2008年期間行雜交手術治療的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的654例患者，總共處理770條患肢，其中腔內治療組436條肢體，外科手術組226條肢體，雜交手術組108條肢體，其中對于患者一般情況而言，雜交手術組的患者有更多的合并癥，包括高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病，同時雜交手術組的患者合并主髂動脈病變的比例更高，結果顯示，住院時間雜交手術組明顯長于腔內治療組而短于外科手術組，但是對于同等下肢級別病變的患者，其一期通暢率與腔內治療組和外科手術組比較差異無統計學意義。因此筆者認為，對于下肢多節段病變，且合并癥多的高危患者，雜交手術能夠在肢體挽救和通暢率方面給予幫助。②合并股動脈病變需行股動脈內膜剝脫成形術的患者，在手術中同時可以探查股淺動脈和股深動脈，必要時可行股深動脈內膜剝脫成形術以保證下肢更多的血供。③對于下肢多節段、長段的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者，合并遠端流出道繼發血栓形成、急性血栓形成在行球囊擴張時血栓容易受壓崩解、脫落而發生新的栓塞，可以先通過外科手術行動脈切開取栓和內膜剝脫成形后，減少病變節段長度，也就相應地減少了支架的使用，降低了手術相關費用和支架再狹窄或閉塞的幾率。④對于股淺動脈長段病變行動脈旁路手術后，特別是股-腘動脈人工血管搭橋術后，如果膝下3支分支血管存在病變、流出道差的情況下，容易出現移植物內血栓形成再次引起患者下肢缺血，外科手術處理后，進行膝下病變球囊擴張開通1支或多支膝下血管，能夠明顯改善遠端流出道，提高旁路手術的遠期通暢率。
2 外科結合腔內治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的急慢性肢體缺血
2.1 慢性肢體缺血
慢性肢體缺血表現為間歇性跛行、靜息痛、足部潰瘍甚至是壞疽，這種臨床表現往往是由于患者下肢動脈多節段的狹窄影響流入道及流出道的血流。無論是外科手術還是腔內治療，緩解靜息痛以及潰瘍愈合往往需要多個病變節段完全的血管重建，單一病變血管節段的開通往往不能完全解決患者潰瘍愈合問題。完全腔內治療盡管適用于高齡、高風險的患者，但是當患者下肢動脈存在多節段的鈣化及狹窄病變的時候，很難單純通過腔內治療解決問題，而傳統外科手術的創傷過大，無法適用于高齡、高危的患者。雜交技術在下肢動脈硬化閉塞癥慢性缺血的應用，腔內技術主要用于對于流入道血管或者流出道血管的處理，而外科手術用于處理單一節段的受累血管。雜交技術的應用最常見的是髂動脈的球囊擴張或支架置入（腔內技術）聯合腹股溝韌帶以下的血管重建（外科技術），包括股總動脈內膜剝脫術、股-股動脈旁路手術、股總動脈-膝上腘動脈旁路、或股淺動脈-膝下腘動脈旁路聯合膝下動脈球囊擴張術[11-13]。雜交技術對下肢動脈粥樣硬化閉塞多節段復雜病變的治療有著較高的技術成功率、一期和二期通暢率以及較高的保肢率。Balaz等[14]對164例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者行雜交技術治療的隨訪結果顯示，技術成功率為99.3%，圍手術期死亡率為2%，1年一期和二期的通暢率分別為72%和74%，而1年內保肢率為90%。Matsagkas等[5]報道了37例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者行雜交手術，技術成功率為97%，2年累積通暢率為93%，而2年保肢率為96%。而Dosluoglu等[10]報道了108例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者，技術成功率為98%，1年和3年的累積通暢率分別為84%和78%，1年和3年的保肢率分別為97%和90%。
2.2 急性肢體缺血
下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者出現急性下肢缺血的主要原因包括栓塞后動脈遠端繼發血栓形成、狹窄病變處的急性血栓形成等[15]。下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者出現急性缺血的截肢率和死亡率分別為5%～30%和11%～18% [16-17]，對其治療的主要措施包括：腔內治療（溶栓、吸栓）、外科治療（動脈切開取栓）和保守治療（肝素化、擴血管）。治療方案的選擇需要根據患者下肢缺血的時間、缺血程度和患者整體情況而定。通常對于下肢動脈粥樣硬化閉塞癥急性缺血的患者，先考慮行動脈取栓或者動脈置管溶栓，然后進行動脈造影，往往在動脈切開取栓后進行動脈造影能夠發現患者下肢動脈血管流入道和流出道存在的問題，包括狹窄、局部閉塞、夾層、動脈瘤以及殘留的血栓，這樣在外科開放手術治療之后，就可以同時聯合腔內技術進行球囊擴張或者支架置入術。Zaraca等[16]報道了12年中對于380例下肢急性缺血的患者行動脈切開取栓后在術中行動脈造影，其中24.4%的患者在造影后聯合腔內技術進行了球囊擴張或者支架置入，其認為外科治療下肢動脈急性缺血后常規行下肢動脈造影能夠發現殘留的血管病變而進行腔內治療，從而減少1年內血管再狹窄或閉塞的幾率。而González-Fajardo等[18]的一項前瞻性研究報道了66例下肢動脈粥樣硬化閉塞急性缺血的患者分組進行單純動脈切開取栓和動脈切開取栓聯合腔內置管溶栓的效果比較，全部患者均在取栓后行血管造影，結果顯示，全部患者動脈切開取栓后造影血管腔內血栓殘余率約為30.3%，血管病變（狹窄、閉塞、夾層或動脈）存在率約34.8%，結果提示，動脈切開取栓后聯合腔內置管溶栓能夠明顯地降低血栓復發的風險[19]。
3 外科結合腔內治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥同期進行還是分期進行？
分期進行雜交手術相較于同期手術存在更多需要處理的問題，包括腔內治療后的抗血小板及抗凝處理，多次手術可能增加心血管意外事件的風險等。同期行雜交手術的優勢包括：①對于下肢動脈粥樣硬化閉塞缺血患者，同期手術能夠更及時地重建患者下肢血運；②同期進行雜交手術能夠及時通過外科手術及時處理腔內治療引起的并發癥，包括斑塊或血栓脫落引起的遠端栓塞等；③通過外科手術暴露血管后同時進行腔內治療能夠避免直接動脈穿刺導致夾層、遠端血栓形成的風險以及進入假腔，減少穿刺相關并發癥；④同期雜交手術相對于分期手術能夠減少因多次手術操作引起的潛在感染風險；⑤同期雜交手術在術后藥物治療方面能夠統一，不需要分期手術后進行藥物治療的調整；⑥同期雜交手術的治療費用和住院時間相比分期手術都要明顯降低；⑦通過術前彩色超聲多普勒或CTA檢查明確股動脈分叉處病變形態，對于股動脈短段病變，可先行外科股動脈內膜剝脫聯合補片成形后穿刺股動脈補片，再行股淺動脈的腔內治療，這樣能夠保證在行腔內治療的過程中遠端流出道的血流通暢[20]。Ebaugh等[21]比較了分期和同期進行雜交治療下肢動脈粥樣硬化閉塞，結果顯示，分期手術的住院時間要明顯長于同期治療，同時分期手術總費用約是同期手術費用的2倍，同時分期手術相比同期手術，術后并發癥發生率更高，包括腹股溝傷口問題、心血管事件的發生率等。
總之，外科結合腔內治療下肢動脈硬化閉塞通常應用于多節段、復雜血管病變引起的急、慢性缺血患者。下肢動脈硬化閉塞的治療應該根據患者的具體情況制定個體化的方案，雜交技術聯合了外科手術和腔內技術的優點，對于血管外科醫生而言，應充分掌握外科和腔內技術才能根據患者的實際情況進行最適合患者的治療策略。