引用本文： 谷涌泉. 糖尿病足的治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 914-916. doi: 10.7507/1007-9424.20150238 復制
隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發病率也越來越高。目前我國糖尿病患者已接近1億[1]。一般來講，在發病5～8年后就會陸續出現一些并發癥，其中糖尿病足就是最容易發生的嚴重并發癥之一。糖尿病足的治療比較困難，臨床處理時首先要明確糖尿病足的特征并根據糖尿病足的嚴重程度等以采取相應的治療措施。
1 糖尿病足的定義
關于糖尿病足的定義曾經有一些爭論，一種觀點認為，只要是糖尿病患者伴有下肢血管病變或神經病變均稱為糖尿病足；另一種觀點認為，如果沒有下肢遠端組織創面，即使糖尿病患者伴有下肢動脈硬化閉塞癥，也只能稱之為糖尿病下肢慢性缺血，他們認為這是一種概念擴大化的思維。筆者認同后者的觀點。WHO關于糖尿病足的定義是：與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織被破壞。隨著人們對糖尿病足認識的不斷深入，發現糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀，它至少應當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應當有足部組織營養障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經或（和）血管病變，三者缺一不可，否則就不能稱其為糖尿病足[2]。
2 糖尿病足的分類及特征
糖尿病足分為三種類型：缺血型、神經型和缺血神經型（即混合型）。有研究[3]發現，我國糖尿病足的類型以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見。通過下肢血流重建治療缺血型和混合型是可行和有效的措施。
糖尿病足缺血病變的基礎是下肢動脈硬化閉塞導致的，而且其與單純下肢動脈硬化閉塞導致的下肢動脈慢性缺血有一些區別。在糖尿病足國際臨床指南[4]中指出，與非糖尿病患者的動脈硬化相比，糖尿病患者的動脈硬化具有以下幾個特點：①更為常見；②發病年齡更小；③沒有性別的差異；④多個節段發生病變；⑤病變發生在更遠端（主動脈-髂動脈幾乎不累及）。在我們的研究[5-6]中也發現了類似的特點，并且發現在小腿動脈病變中最先累及的是脛前動脈，其次是脛后動脈，最后才是腓動脈，這與國外文獻[7]報道的小腿動脈病變的累及先后順序有些不同，他們認為，脛后動脈受累機會較脛前動脈更大，腓動脈均是最后受累。
3 糖尿病足的治療
意大利一個科研小組對1 107例糖尿病性下肢缺血患者進行為期8年的前瞻性研究（多中心）結果表明，糖尿病性下肢缺血患者的最終結局是潰瘍、截肢和死亡，因此我們必須重視早期有效的治療。目前，主要有三大類技術用于治療糖尿病足的缺血病變，即傳統的下肢動脈旁路移植、目前比較流行的腔內治療和新興起的血管新生療法[8]，現分別探討一下這些治療方法。
3.1 下肢動脈旁路移植
作為傳統的治療手段，下肢動脈旁路移植一直是治療糖尿病足血管病變的金標準。主要采用的手術方式有：①股動脈-膝上或膝下腘動脈旁路移植手術，主要采用人工血管或者自體大隱靜脈作為移植材料，尤其是后者的遠期效果較好。②股動脈-小腿動脈（脛前動脈、脛后動脈、腓動脈）或足部動脈（足背動脈、足部脛后動脈）旁路移植，移植材料基本上使用自體大隱靜脈，也有使用自體頭靜脈和（或）自體橈動脈[8]。③腘動脈-小腿動脈或足部動脈，此種手術方式也是常用自體血管作為移植材料。④股動脈-膝上或膝下腘動脈人工血管旁路移植-小腿動脈或足部動脈自體血管旁路移植，此種序貫式旁路移植的方式主要用于股淺動脈閉塞而腘動脈通暢、小腿動脈近端（或完全）閉塞的患者，這樣可以節省自體血管的長度，緩解了自體血管供需矛盾，而且這種序貫式旁路移植的遠期通暢率通常較好[9]。無論采用何種旁路移植的方法，只要遠端吻合口在小腿動脈或足部動脈上，我們均稱之為遠端小動脈旁路移植。由于遠端動脈直徑細小，經常遠端動脈流出道不良，遠期通暢率較低。為了提高其遠期通暢率，我們在國際上首先提出了“在遠端吻合口處做一個限制性動靜脈瘺”[10]，以減小遠端阻力。
3.2 下肢動脈腔內治療
具體方法主要包括經皮穿刺動脈內成形術（主要指單純球囊擴張術）和在球囊擴張的基礎上支架成形術或直接的動脈腔內支架成形術、動脈斑塊切除術等技術。作為一種微創手段，尤其是當患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈搭橋手術創傷打擊者，可以作為首選。
目前腔內技術主要用于：有較好的下肢動脈流入道和流出道的患者；由于年老體弱或者合并其他疾病而無法耐受手術的患者；雖然動脈流出道較差，但是近端有局限性病變（狹窄或閉塞）時，也可以考慮。如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前評估癥狀緩解或改善的指標包括主觀指標和客觀指標，主觀指標包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或減輕程度、肢體發冷感覺改善情況等；客觀指標包括踝肱指數等上述的診斷指標、創面變化、截肢平面的降低等。
根據病變部位可以將下肢動脈病變分為股腘動脈病變和膝下小腿動脈病變，其腔內治療的方法也不盡相同：①對于股腘動脈病變的腔內治療，目前是以支架成形為主，因為目前已經有不少的研究均證實股腘動脈支架成形術的效果明顯優于單純的球囊成形術[11-12]；而且隨著近幾年藥物洗脫支架的臨床研究結果的不斷出現，發現藥物洗脫支架的療效明顯優于普通的鎳鈦合金屬支架的效果[13-15]。②對于膝下小腿動脈病變的腔內治療，由于膝下小腿動脈病變多發生在糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥導致的嚴重下肢慢性缺血患者，對于這類患者的治療我們要遵循以下幾個原則：多支血管病變，治療先易后難；血流改善，多多益善；充分利用小腿動脈側支循環開通主干動脈病變；分叉部位要注意保護其他分支血管；多種技術結合，可以提高成功率；若有條件，可按Angiosome概念開通血管；影像不追求完美：治療此種疾病一定要牢記是雪中送炭（救肢為目的），不是錦上添花；要懂得適可而止、見好就收的道理；必要時支架的幫助可以起到良好的作用。有研究[16-18]表明，膝下動脈局限性病變的支架成形效果也優于單純球囊成形，且大多數指的支架也是藥物洗脫支架。我們也采用了藥物洗脫支架治療了一些膝下局限性病變，同樣取得了較好的療效[19]；盡管如此，但是由于沒有合適長度的支架，而且膝下動脈病變大多數是長段閉塞，因此膝下動脈閉塞病變大多數采用的單純球囊成形而非支架成形[20]。下肢小腿動脈的藥物球囊將是另外一種值得期待的新技術，盡管國內還沒有正式推廣，但是由于國外的臨床資料表明藥物球囊的治療效果明顯優于非藥物球囊成形的療效，因此目前包括我國的一些研究中心也正在進行膝下藥物球囊的臨床研究，相信不久會在國內臨床上使用。③目前國內外還有一種技術治療糖尿病足下肢動脈病變，就是動脈硬化斑塊切除術[21-23]。此項技術主要是一個刀頭在高速電機的幫助下，直接將動脈硬化的斑塊切除，從而使閉塞的動脈達到再通的目的。其優點主要包括：沒有在動脈腔內遺留支架等異物，術后不需要嚴格地抗凝或者抗血小板治療，同時可保留其他治療措施的選擇，并且可以保留更多的側支循環，尤其是對跨關節病變具有獨特的優勢。我們從2010年開始引進這項技術，目前已經完成了240余例患者，近期療效滿意，遠期效果還需要進一步研究[24-25]。
3.3 血管新生療法
血管新生療法包括干細胞移植和細胞生長因子的作用下導致的新血管形成，增加了側支血管和血流，從而改善足部血液供應及促進足部創面愈合[26]。目前由于國家政策的原因，在臨床上能夠使用的只是自體干細胞移植，包括骨髓源和外周血來源的干細胞移植。干細胞移植的方式有三種：下肢缺血局部肌肉注射、下肢動脈腔內注射以及上述兩種方式同時應用。①骨髓源干細胞移植主要是抽取400 mL左右骨髓血，在實驗室里分離出包括造血干細胞在內的單個核細胞，然后按照上述的方式進行注射移植。我們在國內率先采用這種技術治療糖尿病足取得成功[27]。②外周血來源的干細胞移植是先使用粒細胞集落刺激因子3～5 d，將干細胞動員到外周血液循環中，用專用的細胞分離機分離出含造血干細胞的單個核細胞，再進行移植治療。我國學者黃平平等[28]在國際上首先采用這項技術治療糖尿病下肢缺血病并取得了成功。
由于骨髓血源干細胞移植需要抽取400 mL左右的骨髓血，對于70～80歲的老年患者，若短時間內失血，會導致一些并發癥。而外周血來源的干細胞移植的骨髓動員，經常將大量的有核細胞動員到外周血液循環中，這樣容易導致外周血液黏稠度明顯增高，在冠狀動脈和（或）腦動脈硬化性狹窄基礎上非常容易出現心腦血管意外，基于此，我們在國際上率先采用動員后的骨髓干細胞移植的方法，我們稱之為改良的骨髓干細胞移植，這種方法綜合了單純骨髓源干細胞和外周血來源干細胞移植的優點，去除了它們的缺點。由于骨髓動員僅僅使用2 d共3針，這樣外周血液中的單個核細胞量不高，形成血栓的幾率比較小。經過動員后的骨髓血抽取量大大減少，目前采用這種方式僅僅需要抽取100～200 mL骨髓血，同時為患者輸血，對患者的身體影響不大；而且原來單純骨髓血源干細胞每次只能夠完成一條肢體，而改良后的骨髓干細胞移植可以同時進行雙下肢移植，而且效果也明顯提高[29]。
上述的治療方法只是解決了糖尿病足的缺血問題，對于神經病變者，目前并沒有特別好的治療方法，不過我們采用自體骨髓干細胞移植治療了糖尿病足神經病變患者，取得了一定的效果[30]。
解決了肢體缺血和神經病變的問題后，大多數患者的足部創面很快可以愈合。然而仍有一些創面無法快速地愈合，因此臨床上出現了一些促進創面修復愈合的技術和方法。目前有很多方法如超聲刀局部清創、局部創面的負壓吸引、促進創面修復的各種敷料、生物治療等均可以促進創面的愈合，這也是我們應當關注的措施。總之，糖尿病足的治療有很多方式可以選擇，我們可以根據患者病變的類型選擇不同的技術綜合治療，這樣才能達到事半功倍的效果。
隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發病率也越來越高。目前我國糖尿病患者已接近1億[1]。一般來講，在發病5～8年后就會陸續出現一些并發癥，其中糖尿病足就是最容易發生的嚴重并發癥之一。糖尿病足的治療比較困難，臨床處理時首先要明確糖尿病足的特征并根據糖尿病足的嚴重程度等以采取相應的治療措施。
1 糖尿病足的定義
關于糖尿病足的定義曾經有一些爭論，一種觀點認為，只要是糖尿病患者伴有下肢血管病變或神經病變均稱為糖尿病足；另一種觀點認為，如果沒有下肢遠端組織創面，即使糖尿病患者伴有下肢動脈硬化閉塞癥，也只能稱之為糖尿病下肢慢性缺血，他們認為這是一種概念擴大化的思維。筆者認同后者的觀點。WHO關于糖尿病足的定義是：與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織被破壞。隨著人們對糖尿病足認識的不斷深入，發現糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀，它至少應當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應當有足部組織營養障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經或（和）血管病變，三者缺一不可，否則就不能稱其為糖尿病足[2]。
2 糖尿病足的分類及特征
糖尿病足分為三種類型：缺血型、神經型和缺血神經型（即混合型）。有研究[3]發現，我國糖尿病足的類型以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見。通過下肢血流重建治療缺血型和混合型是可行和有效的措施。
糖尿病足缺血病變的基礎是下肢動脈硬化閉塞導致的，而且其與單純下肢動脈硬化閉塞導致的下肢動脈慢性缺血有一些區別。在糖尿病足國際臨床指南[4]中指出，與非糖尿病患者的動脈硬化相比，糖尿病患者的動脈硬化具有以下幾個特點：①更為常見；②發病年齡更小；③沒有性別的差異；④多個節段發生病變；⑤病變發生在更遠端（主動脈-髂動脈幾乎不累及）。在我們的研究[5-6]中也發現了類似的特點，并且發現在小腿動脈病變中最先累及的是脛前動脈，其次是脛后動脈，最后才是腓動脈，這與國外文獻[7]報道的小腿動脈病變的累及先后順序有些不同，他們認為，脛后動脈受累機會較脛前動脈更大，腓動脈均是最后受累。
3 糖尿病足的治療
意大利一個科研小組對1 107例糖尿病性下肢缺血患者進行為期8年的前瞻性研究（多中心）結果表明，糖尿病性下肢缺血患者的最終結局是潰瘍、截肢和死亡，因此我們必須重視早期有效的治療。目前，主要有三大類技術用于治療糖尿病足的缺血病變，即傳統的下肢動脈旁路移植、目前比較流行的腔內治療和新興起的血管新生療法[8]，現分別探討一下這些治療方法。
3.1 下肢動脈旁路移植
作為傳統的治療手段，下肢動脈旁路移植一直是治療糖尿病足血管病變的金標準。主要采用的手術方式有：①股動脈-膝上或膝下腘動脈旁路移植手術，主要采用人工血管或者自體大隱靜脈作為移植材料，尤其是后者的遠期效果較好。②股動脈-小腿動脈（脛前動脈、脛后動脈、腓動脈）或足部動脈（足背動脈、足部脛后動脈）旁路移植，移植材料基本上使用自體大隱靜脈，也有使用自體頭靜脈和（或）自體橈動脈[8]。③腘動脈-小腿動脈或足部動脈，此種手術方式也是常用自體血管作為移植材料。④股動脈-膝上或膝下腘動脈人工血管旁路移植-小腿動脈或足部動脈自體血管旁路移植，此種序貫式旁路移植的方式主要用于股淺動脈閉塞而腘動脈通暢、小腿動脈近端（或完全）閉塞的患者，這樣可以節省自體血管的長度，緩解了自體血管供需矛盾，而且這種序貫式旁路移植的遠期通暢率通常較好[9]。無論采用何種旁路移植的方法，只要遠端吻合口在小腿動脈或足部動脈上，我們均稱之為遠端小動脈旁路移植。由于遠端動脈直徑細小，經常遠端動脈流出道不良，遠期通暢率較低。為了提高其遠期通暢率，我們在國際上首先提出了“在遠端吻合口處做一個限制性動靜脈瘺”[10]，以減小遠端阻力。
3.2 下肢動脈腔內治療
具體方法主要包括經皮穿刺動脈內成形術（主要指單純球囊擴張術）和在球囊擴張的基礎上支架成形術或直接的動脈腔內支架成形術、動脈斑塊切除術等技術。作為一種微創手段，尤其是當患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈搭橋手術創傷打擊者，可以作為首選。
目前腔內技術主要用于：有較好的下肢動脈流入道和流出道的患者；由于年老體弱或者合并其他疾病而無法耐受手術的患者；雖然動脈流出道較差，但是近端有局限性病變（狹窄或閉塞）時，也可以考慮。如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前評估癥狀緩解或改善的指標包括主觀指標和客觀指標，主觀指標包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或減輕程度、肢體發冷感覺改善情況等；客觀指標包括踝肱指數等上述的診斷指標、創面變化、截肢平面的降低等。
根據病變部位可以將下肢動脈病變分為股腘動脈病變和膝下小腿動脈病變，其腔內治療的方法也不盡相同：①對于股腘動脈病變的腔內治療，目前是以支架成形為主，因為目前已經有不少的研究均證實股腘動脈支架成形術的效果明顯優于單純的球囊成形術[11-12]；而且隨著近幾年藥物洗脫支架的臨床研究結果的不斷出現，發現藥物洗脫支架的療效明顯優于普通的鎳鈦合金屬支架的效果[13-15]。②對于膝下小腿動脈病變的腔內治療，由于膝下小腿動脈病變多發生在糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥導致的嚴重下肢慢性缺血患者，對于這類患者的治療我們要遵循以下幾個原則：多支血管病變，治療先易后難；血流改善，多多益善；充分利用小腿動脈側支循環開通主干動脈病變；分叉部位要注意保護其他分支血管；多種技術結合，可以提高成功率；若有條件，可按Angiosome概念開通血管；影像不追求完美：治療此種疾病一定要牢記是雪中送炭（救肢為目的），不是錦上添花；要懂得適可而止、見好就收的道理；必要時支架的幫助可以起到良好的作用。有研究[16-18]表明，膝下動脈局限性病變的支架成形效果也優于單純球囊成形，且大多數指的支架也是藥物洗脫支架。我們也采用了藥物洗脫支架治療了一些膝下局限性病變，同樣取得了較好的療效[19]；盡管如此，但是由于沒有合適長度的支架，而且膝下動脈病變大多數是長段閉塞，因此膝下動脈閉塞病變大多數采用的單純球囊成形而非支架成形[20]。下肢小腿動脈的藥物球囊將是另外一種值得期待的新技術，盡管國內還沒有正式推廣，但是由于國外的臨床資料表明藥物球囊的治療效果明顯優于非藥物球囊成形的療效，因此目前包括我國的一些研究中心也正在進行膝下藥物球囊的臨床研究，相信不久會在國內臨床上使用。③目前國內外還有一種技術治療糖尿病足下肢動脈病變，就是動脈硬化斑塊切除術[21-23]。此項技術主要是一個刀頭在高速電機的幫助下，直接將動脈硬化的斑塊切除，從而使閉塞的動脈達到再通的目的。其優點主要包括：沒有在動脈腔內遺留支架等異物，術后不需要嚴格地抗凝或者抗血小板治療，同時可保留其他治療措施的選擇，并且可以保留更多的側支循環，尤其是對跨關節病變具有獨特的優勢。我們從2010年開始引進這項技術，目前已經完成了240余例患者，近期療效滿意，遠期效果還需要進一步研究[24-25]。
3.3 血管新生療法
血管新生療法包括干細胞移植和細胞生長因子的作用下導致的新血管形成，增加了側支血管和血流，從而改善足部血液供應及促進足部創面愈合[26]。目前由于國家政策的原因，在臨床上能夠使用的只是自體干細胞移植，包括骨髓源和外周血來源的干細胞移植。干細胞移植的方式有三種：下肢缺血局部肌肉注射、下肢動脈腔內注射以及上述兩種方式同時應用。①骨髓源干細胞移植主要是抽取400 mL左右骨髓血，在實驗室里分離出包括造血干細胞在內的單個核細胞，然后按照上述的方式進行注射移植。我們在國內率先采用這種技術治療糖尿病足取得成功[27]。②外周血來源的干細胞移植是先使用粒細胞集落刺激因子3～5 d，將干細胞動員到外周血液循環中，用專用的細胞分離機分離出含造血干細胞的單個核細胞，再進行移植治療。我國學者黃平平等[28]在國際上首先采用這項技術治療糖尿病下肢缺血病并取得了成功。
由于骨髓血源干細胞移植需要抽取400 mL左右的骨髓血，對于70～80歲的老年患者，若短時間內失血，會導致一些并發癥。而外周血來源的干細胞移植的骨髓動員，經常將大量的有核細胞動員到外周血液循環中，這樣容易導致外周血液黏稠度明顯增高，在冠狀動脈和（或）腦動脈硬化性狹窄基礎上非常容易出現心腦血管意外，基于此，我們在國際上率先采用動員后的骨髓干細胞移植的方法，我們稱之為改良的骨髓干細胞移植，這種方法綜合了單純骨髓源干細胞和外周血來源干細胞移植的優點，去除了它們的缺點。由于骨髓動員僅僅使用2 d共3針，這樣外周血液中的單個核細胞量不高，形成血栓的幾率比較小。經過動員后的骨髓血抽取量大大減少，目前采用這種方式僅僅需要抽取100～200 mL骨髓血，同時為患者輸血，對患者的身體影響不大；而且原來單純骨髓血源干細胞每次只能夠完成一條肢體，而改良后的骨髓干細胞移植可以同時進行雙下肢移植，而且效果也明顯提高[29]。
上述的治療方法只是解決了糖尿病足的缺血問題，對于神經病變者，目前并沒有特別好的治療方法，不過我們采用自體骨髓干細胞移植治療了糖尿病足神經病變患者，取得了一定的效果[30]。
解決了肢體缺血和神經病變的問題后，大多數患者的足部創面很快可以愈合。然而仍有一些創面無法快速地愈合，因此臨床上出現了一些促進創面修復愈合的技術和方法。目前有很多方法如超聲刀局部清創、局部創面的負壓吸引、促進創面修復的各種敷料、生物治療等均可以促進創面的愈合，這也是我們應當關注的措施。總之，糖尿病足的治療有很多方式可以選擇，我們可以根據患者病變的類型選擇不同的技術綜合治療，這樣才能達到事半功倍的效果。