引用本文： 陳忠, 寇鐳. 主髂動脈閉塞癥外科和腔內治療選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 910-913. doi: 10.7507/1007-9424.20150237 復制
主髂動脈閉塞性疾病是血管外科的常見病和多發病，動脈硬化閉塞癥是其主要的發病原因。流行病學調查結果提示，主髂動脈閉塞性疾病發病率取決于患者的年齡、導致動脈粥樣硬化的好發因素以及伴隨其他動脈粥樣硬化性病變的情況，如冠狀動脈疾病、腦血管疾病等。間歇性跛行是主髂動脈閉塞性疾病的主要癥狀。Criqui等[1]報道，在65～74歲年齡段，男性間歇性跛行年發生率為61例/萬例，女性為54例/萬例；下肢動脈疾病發生率在60歲以下人群中為2.5%，在60～69歲的人群中為8.3%，在> 70歲的人群中為18.8%；病情進展可以導致下肢靜息痛和肢體壞死。針對主髂動脈閉塞性疾病的治療目的在于恢復下肢和盆腔的血供，其治療方法在不斷地演變。腹主-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術曾被認為是治療主髂動脈閉塞性疾病的“金標準”，其在保持良好通暢率的同時，但確實也存在開腹手術創傷大、并發癥較多且較嚴重的弊端。腔內治療主髂動脈閉塞性疾病其一期通暢率較開放手術低，但是其微創的優勢是顯著的，其再次干預治療后的通暢率并不劣于開放手術。目前腔內治療已經被認為是治療主髂動脈閉塞性疾病的首選治療方法。現通過分析不同治療方法的對比結果，以探討主髂動脈閉塞性疾病的治療策略。
1 開放手術與腔內治療
1.1 腔內治療比開放手術
腹主-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術作為曾經的首選治療方法，其具有極佳的近、遠期通暢率，文獻[2-6]報道其10年通暢率為72%～90%（表 1），泛大西洋協作組（Trans-Atlantic Inter-Society Consen-sus，TASC）Ⅱ仍將其推薦作為TASC C和D級病變的首選治療方法。與開腹手術相比較，腔內治療3～5年隨訪結果的一期通暢率只有60%～80% [2, 7-12]，但是其二期通暢率可以達到89%～98%，即使是主髂動脈完全閉塞性病變其二期通暢率也為90%～92%（表 2）。眾所周知，腔內治療后再狹窄或閉塞的原因多是由于支架內再狹窄或血栓形成，幾乎所有需要再次干預的病例可以再次通過腔內技術得到滿意的解決，而且多數病例二次腔內治療的難度會降低（同一期治療完全閉塞性病變相比較）。以上的因素足以彌補腔內治療一期通暢率的不足。
表1
腹主-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術治療主髂動脈閉塞疾病
表2
腔內治療主髂動脈閉塞疾病
腔內治療主髂動脈閉塞性疾病的圍手術期死亡率很低，雖然有文獻[2]報道其死亡率高達4%，但是也有文獻[9-10]報道腔內治療的圍手術期死亡率為0，而開腹手術的圍手術期死亡率為0～7% [13]。無論何種治療方式，導致死亡的原因多為心臟并發癥、高齡、慢性阻塞性肺病等；動脈破裂出血是腔內治療圍手術期死亡的主要原因之一。與開腹手術相比較，腔內治療圍手術期并發癥更低（16%比25%）, 住院時間更短（2.5 d比5.8 d）[13]。開腹手術多出現系統性并發癥（心、腦和呼吸系統）；腔內治療的并發癥多為血管相關性并發癥，如動脈栓塞、動脈損傷或破裂、血腫、假性動脈瘤形成等，此類并發癥處理及時多不會導致嚴重的后果。
對于TASCⅡ指南將腹主-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術作為TASC C和D級病變首選的治療方式，我們是否可以做出如下的理解：由于TASC分級更注重主髂動脈病變的形態學分析，因此對于長段、多階段的病變推薦通暢率更高的開放手術。但是我們認為，TASCⅡ指南沒有足夠地重視伴隨疾病的情況，對于復雜的主髂動脈閉塞性疾病患者，其重要臟器的伴隨疾病可能更多、更嚴重且可能更高齡，有研究[14-15]結果提示，這些高危患者的10年生存率僅為30%，因此針對此類高危患者，選擇治療方式時首先要考慮的是其耐受手術打擊的能力和有效地緩解威脅肢體存活的嚴重缺血，而不是遠期的通暢率。國外有學者[13]對此也持相同的觀點。
腔內治療主髂動脈閉塞性疾病的技術成功率逐漸增高，國外文獻報道為82%～98% [2, 7-12]，近期的文獻報道成功率為90%～100% [13]；在國內一些三級醫院腔內治療的技術成功率也接近100%。
隨著經驗的積累、技術的進步以及器材的革新，腔內治療主髂動脈閉塞性疾病已經被公認為是首選的治療方法。美國國家住院患者樣本統計[16]顯示，從1996～2000年腔內技術治療主髂動脈閉塞性疾病增加了850%，而與此同時，主-股動脈人工血管旁路移植術降低了15.5%。那么是否意味著腔內技術是否可以完全替代開放手術？
1.2 腔內治療存在的問題
雖然腔內治療的死亡率和并發癥發生率較低，而且若處理及時多不至于導致嚴重的后果，但是造影劑腎病不容忽視。有研究[17]報道，約有13%的嚴重主髂動脈病變患者同時伴有腎功能不全，應用造影劑和動脈栓塞可能導致急性的腎功能衰竭，血肌酐大于1.5 mg/dL（133 mmol/L）者發生造影劑腎病的風險明顯增加。誠然圍手術期水化治療可以降低造影劑腎病的風險，但是對于同時伴有嚴重心肺疾患的患者能否耐受，需要謹慎評估和權衡。
長段的腹主動脈閉塞甚至平腎動脈腹主動脈閉塞的開通和“對吻”支架技術是目前腔內治療主髂動脈閉塞性疾病的爭論熱點，并且已經有很多成功的報道，近期通暢率令人滿意，但是關于其安全性和遠期通暢率尚缺乏循證醫學的報道。僅有的一篇多中心研究[18]報道了“對吻”支架5年一期通暢率為64%，輔助一期通暢率超過80%，但此研究中并無TASC D級病變。有研究[18]結果提示，“對吻”支架會更加重內皮細胞過度增生、管腔內重新內皮化不良以及容易導致早期的血栓形成。另有多中心研究[19]指出，“對吻”支架是導致髂動脈支架術后再狹窄或再次閉塞的兩個獨立影響因素之一。還需要指出的是，“對吻”支架一旦閉塞（尤其是支架近心端近腎動脈或超過腎動脈水平），可能影響腎動脈的血流灌注，后續無論腔內還是開放手術治療均十分困難[20]。有文獻[21]報道，應用覆膜支架行“對吻”技術并取得良好的效果，尚需要大宗病例的遠期隨訪結果驗證。因此我們認為，腹主動脈遠端閉塞病例可以嘗試腔內治療，但是針對平腎動脈（甚至近腎動脈）腹主動脈閉塞的病例，開放手術（圖 1）患者可能獲益更多。
圖1
腹主動脈-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術治療平腎動脈腹主動脈閉塞。1A：阻斷腎上腹主動脈、雙腎動脈，自腎動脈開口水平上方約1.0～1.5 cm向遠端切開腹主動脈前壁，清除腎動脈開口附近腔內血栓；1B：縫合部分腹主動脈切口，開放雙腎動脈，將阻斷鉗移至腎下腹主動脈；1C：仔細清除吻合口周圍腔內血栓后，常規方法行人工血管旁路移植術
2 雜交手術
2.1 主髂動脈腔內治療同時行股總動脈內膜剝脫術
主髂動脈腔內治療同時行股總動脈內膜剝脫術（必要時補片成形術）是血管外科最常見的雜交手術方式。髂外動脈病變常累及股總動脈，股總動脈中、重度以上的狹窄會嚴重影響主髂動脈的通暢率[22]和下肢的血供。由于髖關節活動度大的影響，股總動脈支架（無論是裸支架還是覆膜支架）的通暢率極低，因此同期行股總動脈內膜剝脫術是目前此類病例的最佳選擇。有文獻[7]報道，在TASC C和D級病變中24%的病例需要同期行股總動脈內膜剝脫術。對于同時合并股淺動脈及以遠動脈病變者，我們的建議是首先治療流入道病變，即主髂動脈病變，必要時同期處理股總動脈病變，然后再重新評估下肢血供的情況，判斷是否需要干預治療股淺動脈及以遠動脈的病變。對于主髂動脈病變，即使是嚴重缺血的病例，通常在有效地治療主髂動脈病變后，大多數病例的缺血癥狀就會得到明顯的改善而不再需要處理遠端病變。有研究[2]提示，同期處理股淺動脈及以遠的病變不但無助于提高髂動脈支架的遠期通暢率，而且甚至可能會降低之。
2.2 單側髂動脈支架加股-股動脈人工血管旁路移植術
單側髂動脈支架加股-股動脈人工血管旁路移植術的雜交手術方式臨床上應用相對較少，只適用于合并嚴重的心、呼吸和腎功能不全的復雜主髂動脈閉塞的病例（圖 2）。由于單純的腔內治療手術時間長、造影劑用量大，患者難以耐受開腹手術的打擊，而腋-雙股動脈人工血管旁路移植術的遠期通暢率較低，且同時全身麻醉對伴有嚴重慢性阻塞性肺部疾病患者風險很大，因此，對于這些復雜主髂動脈閉塞患者行單側髂動脈支架加股-股動脈人工血管旁路移植術可獲益更多。
圖2
單側髂動脈支架加股-股動脈人工血管旁路移植術。2A：雙髂動脈閉塞、腹主動脈下段狹窄；2B：腹主-左髂總、髂外動脈支架；2C：左-右股動脈人工血管旁路移植術
3 裸支架與覆膜支架
近年來越來越多的文獻[23]報道應用覆膜支架治療主髂動脈閉塞，認為覆膜支架的通暢率優于裸支架，對于TASC C和D級病變更是如此。但是也有研究[13, 24]認為，裸支架的近期、遠期通暢率均優于覆膜支架，覆膜支架不僅價格昂貴，而且在放置時需要直徑更大的鞘管，更容易導致動脈穿刺部位并發癥的發生。我們認為，判斷覆膜支架在治療主髂動脈閉塞性疾病上的價值尚需要更多循證醫學證據。覆膜支架打開不完全，會導致支架腔內皺褶形成，是導致其急性血栓形成和再狹窄的主要因素。因此，在應用覆膜支架時充分地預擴張和有效地后擴張是必要的，選擇支架的直徑應大于目標動脈直徑，但應該控制在1 mm以內。覆膜支架可以迅速和有效地處理急性髂動脈破裂，挽救患者的生命；對于同時伴有髂動脈瘤樣擴張的病例，覆膜支架更有優勢。
4 導管溶栓治療
在主髂動脈閉塞性疾病的治療中，經靜脈全身性溶栓治療在臨床上已極少應用，而病變區域的導管溶栓術被認為是球囊擴張及支架植入術的有效的輔助治療方法。導管溶栓術可以有效地減少甚至去除動脈腔內血栓容積，進而提高支架植入術后的通暢率和降低栓塞的發生率。對于慢性主髂動脈閉塞病變者導管溶栓治療也不乏成功的報道[13]。更有學者[25]認為，導管溶栓可提高主髂動脈閉塞病變的開通率。有學者[13]認為，近腎動脈的腹主動脈閉塞應首先施行導管溶栓治療，入路首選左肱動脈，導絲通過主髂動脈閉塞段后，應用5～6 mm球囊擴張閉塞段，以建立腹主動脈至下肢動脈的流出道，再置入溶栓導管行溶栓治療，其優點在于可以有效地降低溶栓治療過程中腹腔內臟動脈栓塞的發生率，同時能夠提高溶栓的效果。
對于導管溶栓治療的藥物選擇、劑量以及溶栓治療時間目前尚無共識。多個報道認為，溶栓治療時間大于48 h可能會增加出血和入路動脈并發癥的發生率。目前臨床上常用的溶栓藥物包括尿激酶、重組鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），其中以rt-PA溶栓治療效果最佳。對于導管溶栓治療并發癥發生率文獻報道不一，顱內出血和內臟出血是其最嚴重的并發癥。穿刺部位出血發生率鏈激酶為50%，尿激酶為43%，rt-PA為70%，應用重組鏈激酶約有50%的病例出現發熱[26]。Kim等[11]報道遠端動脈栓塞發生率為19%。
總之，隨著臨床醫師經驗的積累、技術的進步以及器材的革新，腔內治療不僅是治療主髂動脈閉塞性疾病的首選方法，而且其適應證也在不斷地拓展，TASC分級已經不能作為選擇治療方式的主要依據。對于主髂動脈閉塞性疾病治療方式的選擇更應遵循個體化治療，個體化原則不僅體現在針對患者全身狀況、伴隨疾病以及病變特點的評估，同時也要評估主刀醫生的手術操作能力、對器材掌握和理解的程度、相關治療的經驗等因素，這樣才能夠提高治療的成功率和遠期通暢率，有效地降低死亡率和并發癥發生率。
主髂動脈閉塞性疾病是血管外科的常見病和多發病，動脈硬化閉塞癥是其主要的發病原因。流行病學調查結果提示，主髂動脈閉塞性疾病發病率取決于患者的年齡、導致動脈粥樣硬化的好發因素以及伴隨其他動脈粥樣硬化性病變的情況，如冠狀動脈疾病、腦血管疾病等。間歇性跛行是主髂動脈閉塞性疾病的主要癥狀。Criqui等[1]報道，在65～74歲年齡段，男性間歇性跛行年發生率為61例/萬例，女性為54例/萬例；下肢動脈疾病發生率在60歲以下人群中為2.5%，在60～69歲的人群中為8.3%，在> 70歲的人群中為18.8%；病情進展可以導致下肢靜息痛和肢體壞死。針對主髂動脈閉塞性疾病的治療目的在于恢復下肢和盆腔的血供，其治療方法在不斷地演變。腹主-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術曾被認為是治療主髂動脈閉塞性疾病的“金標準”，其在保持良好通暢率的同時，但確實也存在開腹手術創傷大、并發癥較多且較嚴重的弊端。腔內治療主髂動脈閉塞性疾病其一期通暢率較開放手術低，但是其微創的優勢是顯著的，其再次干預治療后的通暢率并不劣于開放手術。目前腔內治療已經被認為是治療主髂動脈閉塞性疾病的首選治療方法。現通過分析不同治療方法的對比結果，以探討主髂動脈閉塞性疾病的治療策略。
1 開放手術與腔內治療
1.1 腔內治療比開放手術
腹主-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術作為曾經的首選治療方法，其具有極佳的近、遠期通暢率，文獻[2-6]報道其10年通暢率為72%～90%（表 1），泛大西洋協作組（Trans-Atlantic Inter-Society Consen-sus，TASC）Ⅱ仍將其推薦作為TASC C和D級病變的首選治療方法。與開腹手術相比較，腔內治療3～5年隨訪結果的一期通暢率只有60%～80% [2, 7-12]，但是其二期通暢率可以達到89%～98%，即使是主髂動脈完全閉塞性病變其二期通暢率也為90%～92%（表 2）。眾所周知，腔內治療后再狹窄或閉塞的原因多是由于支架內再狹窄或血栓形成，幾乎所有需要再次干預的病例可以再次通過腔內技術得到滿意的解決，而且多數病例二次腔內治療的難度會降低（同一期治療完全閉塞性病變相比較）。以上的因素足以彌補腔內治療一期通暢率的不足。
表1
腹主-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術治療主髂動脈閉塞疾病
表2
腔內治療主髂動脈閉塞疾病
腔內治療主髂動脈閉塞性疾病的圍手術期死亡率很低，雖然有文獻[2]報道其死亡率高達4%，但是也有文獻[9-10]報道腔內治療的圍手術期死亡率為0，而開腹手術的圍手術期死亡率為0～7% [13]。無論何種治療方式，導致死亡的原因多為心臟并發癥、高齡、慢性阻塞性肺病等；動脈破裂出血是腔內治療圍手術期死亡的主要原因之一。與開腹手術相比較，腔內治療圍手術期并發癥更低（16%比25%）, 住院時間更短（2.5 d比5.8 d）[13]。開腹手術多出現系統性并發癥（心、腦和呼吸系統）；腔內治療的并發癥多為血管相關性并發癥，如動脈栓塞、動脈損傷或破裂、血腫、假性動脈瘤形成等，此類并發癥處理及時多不會導致嚴重的后果。
對于TASCⅡ指南將腹主-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術作為TASC C和D級病變首選的治療方式，我們是否可以做出如下的理解：由于TASC分級更注重主髂動脈病變的形態學分析，因此對于長段、多階段的病變推薦通暢率更高的開放手術。但是我們認為，TASCⅡ指南沒有足夠地重視伴隨疾病的情況，對于復雜的主髂動脈閉塞性疾病患者，其重要臟器的伴隨疾病可能更多、更嚴重且可能更高齡，有研究[14-15]結果提示，這些高危患者的10年生存率僅為30%，因此針對此類高危患者，選擇治療方式時首先要考慮的是其耐受手術打擊的能力和有效地緩解威脅肢體存活的嚴重缺血，而不是遠期的通暢率。國外有學者[13]對此也持相同的觀點。
腔內治療主髂動脈閉塞性疾病的技術成功率逐漸增高，國外文獻報道為82%～98% [2, 7-12]，近期的文獻報道成功率為90%～100% [13]；在國內一些三級醫院腔內治療的技術成功率也接近100%。
隨著經驗的積累、技術的進步以及器材的革新，腔內治療主髂動脈閉塞性疾病已經被公認為是首選的治療方法。美國國家住院患者樣本統計[16]顯示，從1996～2000年腔內技術治療主髂動脈閉塞性疾病增加了850%，而與此同時，主-股動脈人工血管旁路移植術降低了15.5%。那么是否意味著腔內技術是否可以完全替代開放手術？
1.2 腔內治療存在的問題
雖然腔內治療的死亡率和并發癥發生率較低，而且若處理及時多不至于導致嚴重的后果，但是造影劑腎病不容忽視。有研究[17]報道，約有13%的嚴重主髂動脈病變患者同時伴有腎功能不全，應用造影劑和動脈栓塞可能導致急性的腎功能衰竭，血肌酐大于1.5 mg/dL（133 mmol/L）者發生造影劑腎病的風險明顯增加。誠然圍手術期水化治療可以降低造影劑腎病的風險，但是對于同時伴有嚴重心肺疾患的患者能否耐受，需要謹慎評估和權衡。
長段的腹主動脈閉塞甚至平腎動脈腹主動脈閉塞的開通和“對吻”支架技術是目前腔內治療主髂動脈閉塞性疾病的爭論熱點，并且已經有很多成功的報道，近期通暢率令人滿意，但是關于其安全性和遠期通暢率尚缺乏循證醫學的報道。僅有的一篇多中心研究[18]報道了“對吻”支架5年一期通暢率為64%，輔助一期通暢率超過80%，但此研究中并無TASC D級病變。有研究[18]結果提示，“對吻”支架會更加重內皮細胞過度增生、管腔內重新內皮化不良以及容易導致早期的血栓形成。另有多中心研究[19]指出，“對吻”支架是導致髂動脈支架術后再狹窄或再次閉塞的兩個獨立影響因素之一。還需要指出的是，“對吻”支架一旦閉塞（尤其是支架近心端近腎動脈或超過腎動脈水平），可能影響腎動脈的血流灌注，后續無論腔內還是開放手術治療均十分困難[20]。有文獻[21]報道，應用覆膜支架行“對吻”技術并取得良好的效果，尚需要大宗病例的遠期隨訪結果驗證。因此我們認為，腹主動脈遠端閉塞病例可以嘗試腔內治療，但是針對平腎動脈（甚至近腎動脈）腹主動脈閉塞的病例，開放手術（圖 1）患者可能獲益更多。
圖1
腹主動脈-雙髂（股）動脈人工血管旁路移植術治療平腎動脈腹主動脈閉塞。1A：阻斷腎上腹主動脈、雙腎動脈，自腎動脈開口水平上方約1.0～1.5 cm向遠端切開腹主動脈前壁，清除腎動脈開口附近腔內血栓；1B：縫合部分腹主動脈切口，開放雙腎動脈，將阻斷鉗移至腎下腹主動脈；1C：仔細清除吻合口周圍腔內血栓后，常規方法行人工血管旁路移植術
2 雜交手術
2.1 主髂動脈腔內治療同時行股總動脈內膜剝脫術
主髂動脈腔內治療同時行股總動脈內膜剝脫術（必要時補片成形術）是血管外科最常見的雜交手術方式。髂外動脈病變常累及股總動脈，股總動脈中、重度以上的狹窄會嚴重影響主髂動脈的通暢率[22]和下肢的血供。由于髖關節活動度大的影響，股總動脈支架（無論是裸支架還是覆膜支架）的通暢率極低，因此同期行股總動脈內膜剝脫術是目前此類病例的最佳選擇。有文獻[7]報道，在TASC C和D級病變中24%的病例需要同期行股總動脈內膜剝脫術。對于同時合并股淺動脈及以遠動脈病變者，我們的建議是首先治療流入道病變，即主髂動脈病變，必要時同期處理股總動脈病變，然后再重新評估下肢血供的情況，判斷是否需要干預治療股淺動脈及以遠動脈的病變。對于主髂動脈病變，即使是嚴重缺血的病例，通常在有效地治療主髂動脈病變后，大多數病例的缺血癥狀就會得到明顯的改善而不再需要處理遠端病變。有研究[2]提示，同期處理股淺動脈及以遠的病變不但無助于提高髂動脈支架的遠期通暢率，而且甚至可能會降低之。
2.2 單側髂動脈支架加股-股動脈人工血管旁路移植術
單側髂動脈支架加股-股動脈人工血管旁路移植術的雜交手術方式臨床上應用相對較少，只適用于合并嚴重的心、呼吸和腎功能不全的復雜主髂動脈閉塞的病例（圖 2）。由于單純的腔內治療手術時間長、造影劑用量大，患者難以耐受開腹手術的打擊，而腋-雙股動脈人工血管旁路移植術的遠期通暢率較低，且同時全身麻醉對伴有嚴重慢性阻塞性肺部疾病患者風險很大，因此，對于這些復雜主髂動脈閉塞患者行單側髂動脈支架加股-股動脈人工血管旁路移植術可獲益更多。
圖2
單側髂動脈支架加股-股動脈人工血管旁路移植術。2A：雙髂動脈閉塞、腹主動脈下段狹窄；2B：腹主-左髂總、髂外動脈支架；2C：左-右股動脈人工血管旁路移植術
3 裸支架與覆膜支架
近年來越來越多的文獻[23]報道應用覆膜支架治療主髂動脈閉塞，認為覆膜支架的通暢率優于裸支架，對于TASC C和D級病變更是如此。但是也有研究[13, 24]認為，裸支架的近期、遠期通暢率均優于覆膜支架，覆膜支架不僅價格昂貴，而且在放置時需要直徑更大的鞘管，更容易導致動脈穿刺部位并發癥的發生。我們認為，判斷覆膜支架在治療主髂動脈閉塞性疾病上的價值尚需要更多循證醫學證據。覆膜支架打開不完全，會導致支架腔內皺褶形成，是導致其急性血栓形成和再狹窄的主要因素。因此，在應用覆膜支架時充分地預擴張和有效地后擴張是必要的，選擇支架的直徑應大于目標動脈直徑，但應該控制在1 mm以內。覆膜支架可以迅速和有效地處理急性髂動脈破裂，挽救患者的生命；對于同時伴有髂動脈瘤樣擴張的病例，覆膜支架更有優勢。
4 導管溶栓治療
在主髂動脈閉塞性疾病的治療中，經靜脈全身性溶栓治療在臨床上已極少應用，而病變區域的導管溶栓術被認為是球囊擴張及支架植入術的有效的輔助治療方法。導管溶栓術可以有效地減少甚至去除動脈腔內血栓容積，進而提高支架植入術后的通暢率和降低栓塞的發生率。對于慢性主髂動脈閉塞病變者導管溶栓治療也不乏成功的報道[13]。更有學者[25]認為，導管溶栓可提高主髂動脈閉塞病變的開通率。有學者[13]認為，近腎動脈的腹主動脈閉塞應首先施行導管溶栓治療，入路首選左肱動脈，導絲通過主髂動脈閉塞段后，應用5～6 mm球囊擴張閉塞段，以建立腹主動脈至下肢動脈的流出道，再置入溶栓導管行溶栓治療，其優點在于可以有效地降低溶栓治療過程中腹腔內臟動脈栓塞的發生率，同時能夠提高溶栓的效果。
對于導管溶栓治療的藥物選擇、劑量以及溶栓治療時間目前尚無共識。多個報道認為，溶栓治療時間大于48 h可能會增加出血和入路動脈并發癥的發生率。目前臨床上常用的溶栓藥物包括尿激酶、重組鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），其中以rt-PA溶栓治療效果最佳。對于導管溶栓治療并發癥發生率文獻報道不一，顱內出血和內臟出血是其最嚴重的并發癥。穿刺部位出血發生率鏈激酶為50%，尿激酶為43%，rt-PA為70%，應用重組鏈激酶約有50%的病例出現發熱[26]。Kim等[11]報道遠端動脈栓塞發生率為19%。
總之，隨著臨床醫師經驗的積累、技術的進步以及器材的革新，腔內治療不僅是治療主髂動脈閉塞性疾病的首選方法，而且其適應證也在不斷地拓展，TASC分級已經不能作為選擇治療方式的主要依據。對于主髂動脈閉塞性疾病治療方式的選擇更應遵循個體化治療，個體化原則不僅體現在針對患者全身狀況、伴隨疾病以及病變特點的評估，同時也要評估主刀醫生的手術操作能力、對器材掌握和理解的程度、相關治療的經驗等因素，這樣才能夠提高治療的成功率和遠期通暢率，有效地降低死亡率和并發癥發生率。
