引用本文： 朱洪基, 余建群, 彭禮清. 小兒急性闌尾炎的雙源CT評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 875-878. doi: 10.7507/1007-9424.20150229 復制
闌尾炎是小兒常見的急腹癥之一，由于臨床癥狀不典型，小兒對臨床查體配合欠佳以及對腹痛位置表達不清，得不到迅速、準確的診斷，而延遲診斷可能會增加并發癥發生的風險，如闌尾穿孔、腹膜炎、腸梗阻等，甚至死亡[1-4]。雙源CT具有較高的時間和空間分辨率以及強大的圖像后處理能力，能較好地顯示闌尾的解剖結構，可作為小兒急性闌尾炎診斷中的重要檢查手段。現就筆者所在醫院97例經手術及病理學檢查證實為急性闌尾炎的兒童患者（14歲以下）的臨床及影像資料進行回顧性分析，旨在探討小兒急性闌尾炎的CT表現及其診斷價值。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
收集筆者所在醫院2014年2月至2015年2月期間行雙源CT平掃并經手術及病理學檢查證實為急性闌尾炎的97例兒童患者（年齡<14歲）資料，男58例，女39例，年齡（7.0±3.4）歲（1.8～13.8歲）。患兒臨床表現為哭鬧、煩躁不安，發熱、嘔吐、腹痛等，其中發熱58例，嘔吐72例，腹瀉17例，右下腹壓痛95例，反跳痛59例，腹部肌緊張51例，其中5例呈板狀腹。白細胞〔正常值：（3.5～9.5）×109/L〕 升高87例〔（3.6～60.9）×109/L，均數為（16.4±7.9）×109/L〕，中性粒細胞（正常值：0.40～0.75）升高77例（0.51～0.95，均數為0.82±0.13）。
1.2 檢查方法
97例患兒均行雙源CT平掃，采用西門子公司雙源CT（SOMATOM Definition AS+，Siemens Medical Solution，Germany）機掃描，掃描范圍從膈肌至恥骨聯合，掃描時未口服稀釋碘對比劑。對于不能配合的患兒，給予水合氯醛灌腸，待患兒鎮靜睡眠后掃描。掃描參數：管電壓120 KV，管電流 150 mA。掃描層厚2 mm，重建間隔2 mm。劑量長度乘積（dose-length product，DLP）33～398 mGy*cm，均數為（130.53±81.62）mGy*cm。
1.3 圖像后處理
將全部采集的圖像在工作站（Leonardo，Siemens Medical Solutions）進行圖像后處理，包括最大密度投影、多平面重組等技術，并篩選出圖像質量最佳者作為診斷圖像。
1.4 圖像觀察及統計分析
CT圖像上觀察闌尾位置、炎性闌尾表現及周圍表現，以闌尾尖端指向解剖位置定為闌尾位置類型，統計各種闌尾炎類型的分布和CT表現出現率。以手術病理結果為金標準計算診斷正確率。
2 結果
2.1 手術、病理結果
97例患兒均行闌尾切除術，并經病理學檢查證實為闌尾炎。其中單純性闌尾炎7例，化膿性闌尾炎20例，壞疽性及穿孔性闌尾炎58例，闌尾膿腫12例；其中合并全腹膜炎46例，粘連性腸梗阻4例，麥克爾憩室2例，伴膿毒血癥、敗血癥及感染性休克各1例。
2.2 CT檢查結果
2.2.1 闌尾位置
本組97例患兒中28例患兒的闌尾在CT上顯示不清，包括2例單純性闌尾炎、5例化膿性闌尾炎、9例壞疽性及穿孔性闌尾炎以及12例闌尾膿腫。其余69例患兒闌尾根據其尖端指向共有7種位置：盆位闌尾（圖 1）、回腸前位（圖 2）、回腸后位（圖 3）、盲腸后位（圖 4）、盲腸下位（圖 5）、盲腸外側位（圖 6）及其他位置（圖 7）。具體見表 1。
表1
雙源CT圖像上69例患兒闌尾位置（例）
圖1
冠狀位示盆位闌尾（白箭），腔內見糞石影（黑箭） ? ?圖 2 軸位示回腸前位闌尾（白箭） ? ?圖 3 軸位示回腸后位闌尾（白箭） ? ?圖 4 軸位示盲腸后位闌尾（白箭），闌尾周圍脂肪密度增高（黑箭） ? ?圖 5 冠狀位示盲腸下位闌尾（白箭），鄰近腹膜增厚（黑箭） ? ?圖 6 冠狀位示盲腸外側位闌尾（白箭） ? ?圖 7 冠狀位示闌尾位于肝臟下方（白箭） ? ?圖 8 軸位示闌尾周圍膿腫（白箭），闌尾顯示不清，右下腹糞石影（長黑箭）、混雜低密度液體影及小的氣體影（短黑箭） ? ?圖 9 軸位示闌尾增粗（黑箭），回盲部腫脹（白箭） ? ?圖 10 冠狀位示腸系膜淋巴結增大（白箭）
2.2.2 CT影像表現
①直接征象：闌尾形態異常、闌尾增粗及腫脹（管徑>6 mm）69例（100%）。②間接征象：闌尾糞石（圖 1及圖 8）51例（73.9%），闌尾周圍脂肪密度增高（圖 4）65例（94.2%），回盲部及鄰近回腸末端增厚、腫脹（圖 9）43例（62.3%），鄰近腹膜增厚（圖 5）55例（79.7%），腸系膜淋巴結增大（圖 10）37例（53.6%），闌尾周圍膿腫形成12例（17.4%），表現為闌尾周圍混雜低密度液體及小氣體影（圖 8），腹腔或盆腔積液56例（81.2%）。
2.3 CT對小兒闌尾炎的確診率
CT對本組患兒急性單純性闌尾炎的確診率為85.7%（6/7），化膿性闌尾炎的確診率為80.0%（16/20），壞疽性及穿孔性闌尾炎確診率為100%（58/58），闌尾膿腫確診率為100%（12/12）；總確診率為94.8%（92/97）。
3 討論
3.1 小兒闌尾解剖及生理特點
小兒闌尾解剖與成人不同，其位置較成人相對高，壁較薄，管腔小，肌組織少，而且系膜短，系膜動脈細小，易發生栓塞，因而闌尾炎早期易出現穿孔、壞死[5]，本組97例病例中發生闌尾穿孔58例（59.8%），并發全腹膜炎46例（47.4%），所占比例較高，這是由于小兒大網膜發育差，病變容易擴散。本組病例中還出現膿毒血癥、敗血癥及感染性休克各1例，原因是小兒腹膜吸收能力大，所以較成人易出現中毒征象。
3.2 CT上顯示闌尾位置
97例患兒中闌尾顯示69例，未見確切顯示28例。小兒闌尾位置多樣，按照羊惠君[6]闌尾位置分類：其中盆位（相當于3～6點位，闌尾尖端指向盆腔）最多，20例，占29.0%；其后依次為回腸前位（相當于0～3點位，闌尾位于回腸前方，尖端指向左上）15例（21.7%）；盲腸后位（相當于9～12點位，在盲腸后方、髂肌前，尖端向上）12例（17.4%）；回腸后位（相當于0～3點位，但在回腸后方）11例（15.9%）；盲腸下位（相當于6～9點位，闌尾尖端指向右下方）3例（4.3%）；盲腸外側位（相當于9～10點位，闌尾位于盲腸外側）1例（1.4%）；其他位置7例，其中盲腸內位及高位3例（4.3%），闌尾位于肝下方，腹膜后位4例（5.8%），闌尾位于右髂窩壁腹膜外。雙源CT能較好地顯示小兒闌尾的解剖位置，為臨床術前提供強有力的信息。
3.3 小兒闌尾炎的CT表現
3.3.1 直接征象
CT圖像上直接征象是闌尾形態異常，表現為闌尾增粗、腫脹，本研究顯示的69例闌尾管徑均大于6 mm，可見這是診斷小兒闌尾炎最直接也是最可靠的征象。然而近來有文獻[7]報道，正常小兒闌尾直徑有達8.7 mm，且大于6 mm直徑的比例占39%，認為一些非病理性因素，包括盲腸周圍脂肪、闌尾內容物以及淋巴的刺激會影響健康兒童的闌尾直徑，因此本研究闌尾管徑的標準是否適用于小兒人群還需進一步印證。本次研究中闌尾腔內發現糞石共51例（73.9%），雖然闌尾糞石不能作為診斷闌尾炎的特異指標，但可見闌尾炎伴發闌尾結石的比率較高。Hoecker等[8]報道，闌尾糞石在正常小兒中的發生率接近3%，但闌尾炎患兒并發闌尾結石的發生率達50%～60%，特異性為87%。尚有文獻[9-12]報道，在保守治療或抗生素治療無效后，重型闌尾炎、闌尾穿孔和復發性闌尾炎的發生與闌尾糞石有一定關聯。本研究7例單純性闌尾炎中，伴糞石4例（57.1%）；20例化膿性闌尾炎中，伴糞石9例（45.0%）；58例壞疽性及穿孔性闌尾炎中，伴糞石38例（65.5%）。此外，本研究51例闌尾結石者中74.5%（38/51）發生在壞疽性及穿孔性闌尾炎中，與文獻報道結果相近。
3.3.2 間接征象
CT圖像上闌尾炎的間接征象主要是由闌尾炎癥繼發周圍炎性滲出，導致闌尾周圍脂肪間隙密度增高，鄰近腹膜增厚，周圍膿腫及全腹膜炎形成，腸系膜淋巴結增大，盆腔和（或）腹腔積液。本組病例中28例闌尾顯示不清，但均能在回盲區發現闌尾炎的繼發征象，包括周圍脂肪間隙密度增高28例（100%）；腹膜增厚24例（85.7%），以右側髂窩處增厚明顯；回盲部增厚、腫脹21例（75.0%）；腸系膜淋巴結增大13例（46.4%）；闌尾周圍膿腫形成6例（21.4%）；腹腔和（或）盆腔積液14例（50.0%）。因此，當臨床懷疑小兒闌尾炎，CT直接征象不明顯時，可以通過收集間接的CT征象再結合臨床提供的信息來明確診斷。
3.4 雙源CT診斷小兒急性闌尾炎的優勢
目前臨床診斷小兒急性闌尾炎主要依靠臨床癥狀、查體及實驗室檢查，有時會造成誤診及漏診[13]。影像學檢查主要包括超聲檢查及CT檢查，有助于闌尾炎術前的確診。文獻[14-17]報道超聲診斷小兒急性闌尾炎的敏感度為44%～100%，特異度為88%～95%，準確性為76%～93%。超聲檢查容易受腸道氣體干擾，對于不能承受探頭對右下腹的壓力以及肥胖兒童也會影響觀察結果。雙源CT由于掃描時間短、X線劑量小，對患兒輻射小，在顯示小兒闌尾解剖位置及周圍組織病理改變方面優勢明顯；結合強大的圖像后處理技術，獲得三維或二維CT圖像，能從不同的角度整體觀察闌尾及其周圍情況，圖像所示均接近于手術所見，極大地提高了術前診斷的準確率。本組小兒闌尾炎的CT診斷正確率達94.8%。Rexroad [18]研究認為，橫斷位結合冠狀位圖像對顯示闌尾周圍炎的敏感度達100%；Lane等[19]的總結，CT對闌尾炎的診斷正確率、敏感度及特異度均較高，分別為 97%、96%和99%；王振芳等[20]研究也認為，多排螺旋CT與超聲相比在診斷急性闌尾炎方面有較高的診斷符合率。本研究結果和文獻報道結果均提示，CT是診斷闌尾炎及其并發癥的有效方法，能潛在地指導臨床決策及降低陰性闌尾切除率[21-25]。
總之，雙源CT能很好地顯示小兒闌尾的解剖位置及其周圍組織結構的病理改變，具有較高的診斷準確性，能為臨床術前提供強有力的信息。
闌尾炎是小兒常見的急腹癥之一，由于臨床癥狀不典型，小兒對臨床查體配合欠佳以及對腹痛位置表達不清，得不到迅速、準確的診斷，而延遲診斷可能會增加并發癥發生的風險，如闌尾穿孔、腹膜炎、腸梗阻等，甚至死亡[1-4]。雙源CT具有較高的時間和空間分辨率以及強大的圖像后處理能力，能較好地顯示闌尾的解剖結構，可作為小兒急性闌尾炎診斷中的重要檢查手段。現就筆者所在醫院97例經手術及病理學檢查證實為急性闌尾炎的兒童患者（14歲以下）的臨床及影像資料進行回顧性分析，旨在探討小兒急性闌尾炎的CT表現及其診斷價值。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
收集筆者所在醫院2014年2月至2015年2月期間行雙源CT平掃并經手術及病理學檢查證實為急性闌尾炎的97例兒童患者（年齡<14歲）資料，男58例，女39例，年齡（7.0±3.4）歲（1.8～13.8歲）。患兒臨床表現為哭鬧、煩躁不安，發熱、嘔吐、腹痛等，其中發熱58例，嘔吐72例，腹瀉17例，右下腹壓痛95例，反跳痛59例，腹部肌緊張51例，其中5例呈板狀腹。白細胞〔正常值：（3.5～9.5）×109/L〕 升高87例〔（3.6～60.9）×109/L，均數為（16.4±7.9）×109/L〕，中性粒細胞（正常值：0.40～0.75）升高77例（0.51～0.95，均數為0.82±0.13）。
1.2 檢查方法
97例患兒均行雙源CT平掃，采用西門子公司雙源CT（SOMATOM Definition AS+，Siemens Medical Solution，Germany）機掃描，掃描范圍從膈肌至恥骨聯合，掃描時未口服稀釋碘對比劑。對于不能配合的患兒，給予水合氯醛灌腸，待患兒鎮靜睡眠后掃描。掃描參數：管電壓120 KV，管電流 150 mA。掃描層厚2 mm，重建間隔2 mm。劑量長度乘積（dose-length product，DLP）33～398 mGy*cm，均數為（130.53±81.62）mGy*cm。
1.3 圖像后處理
將全部采集的圖像在工作站（Leonardo，Siemens Medical Solutions）進行圖像后處理，包括最大密度投影、多平面重組等技術，并篩選出圖像質量最佳者作為診斷圖像。
1.4 圖像觀察及統計分析
CT圖像上觀察闌尾位置、炎性闌尾表現及周圍表現，以闌尾尖端指向解剖位置定為闌尾位置類型，統計各種闌尾炎類型的分布和CT表現出現率。以手術病理結果為金標準計算診斷正確率。
2 結果
2.1 手術、病理結果
97例患兒均行闌尾切除術，并經病理學檢查證實為闌尾炎。其中單純性闌尾炎7例，化膿性闌尾炎20例，壞疽性及穿孔性闌尾炎58例，闌尾膿腫12例；其中合并全腹膜炎46例，粘連性腸梗阻4例，麥克爾憩室2例，伴膿毒血癥、敗血癥及感染性休克各1例。
2.2 CT檢查結果
2.2.1 闌尾位置
本組97例患兒中28例患兒的闌尾在CT上顯示不清，包括2例單純性闌尾炎、5例化膿性闌尾炎、9例壞疽性及穿孔性闌尾炎以及12例闌尾膿腫。其余69例患兒闌尾根據其尖端指向共有7種位置：盆位闌尾（圖 1）、回腸前位（圖 2）、回腸后位（圖 3）、盲腸后位（圖 4）、盲腸下位（圖 5）、盲腸外側位（圖 6）及其他位置（圖 7）。具體見表 1。
表1
雙源CT圖像上69例患兒闌尾位置（例）
圖1
冠狀位示盆位闌尾（白箭），腔內見糞石影（黑箭） ? ?圖 2 軸位示回腸前位闌尾（白箭） ? ?圖 3 軸位示回腸后位闌尾（白箭） ? ?圖 4 軸位示盲腸后位闌尾（白箭），闌尾周圍脂肪密度增高（黑箭） ? ?圖 5 冠狀位示盲腸下位闌尾（白箭），鄰近腹膜增厚（黑箭） ? ?圖 6 冠狀位示盲腸外側位闌尾（白箭） ? ?圖 7 冠狀位示闌尾位于肝臟下方（白箭） ? ?圖 8 軸位示闌尾周圍膿腫（白箭），闌尾顯示不清，右下腹糞石影（長黑箭）、混雜低密度液體影及小的氣體影（短黑箭） ? ?圖 9 軸位示闌尾增粗（黑箭），回盲部腫脹（白箭） ? ?圖 10 冠狀位示腸系膜淋巴結增大（白箭）
2.2.2 CT影像表現
①直接征象：闌尾形態異常、闌尾增粗及腫脹（管徑>6 mm）69例（100%）。②間接征象：闌尾糞石（圖 1及圖 8）51例（73.9%），闌尾周圍脂肪密度增高（圖 4）65例（94.2%），回盲部及鄰近回腸末端增厚、腫脹（圖 9）43例（62.3%），鄰近腹膜增厚（圖 5）55例（79.7%），腸系膜淋巴結增大（圖 10）37例（53.6%），闌尾周圍膿腫形成12例（17.4%），表現為闌尾周圍混雜低密度液體及小氣體影（圖 8），腹腔或盆腔積液56例（81.2%）。
2.3 CT對小兒闌尾炎的確診率
CT對本組患兒急性單純性闌尾炎的確診率為85.7%（6/7），化膿性闌尾炎的確診率為80.0%（16/20），壞疽性及穿孔性闌尾炎確診率為100%（58/58），闌尾膿腫確診率為100%（12/12）；總確診率為94.8%（92/97）。
3 討論
3.1 小兒闌尾解剖及生理特點
小兒闌尾解剖與成人不同，其位置較成人相對高，壁較薄，管腔小，肌組織少，而且系膜短，系膜動脈細小，易發生栓塞，因而闌尾炎早期易出現穿孔、壞死[5]，本組97例病例中發生闌尾穿孔58例（59.8%），并發全腹膜炎46例（47.4%），所占比例較高，這是由于小兒大網膜發育差，病變容易擴散。本組病例中還出現膿毒血癥、敗血癥及感染性休克各1例，原因是小兒腹膜吸收能力大，所以較成人易出現中毒征象。
3.2 CT上顯示闌尾位置
97例患兒中闌尾顯示69例，未見確切顯示28例。小兒闌尾位置多樣，按照羊惠君[6]闌尾位置分類：其中盆位（相當于3～6點位，闌尾尖端指向盆腔）最多，20例，占29.0%；其后依次為回腸前位（相當于0～3點位，闌尾位于回腸前方，尖端指向左上）15例（21.7%）；盲腸后位（相當于9～12點位，在盲腸后方、髂肌前，尖端向上）12例（17.4%）；回腸后位（相當于0～3點位，但在回腸后方）11例（15.9%）；盲腸下位（相當于6～9點位，闌尾尖端指向右下方）3例（4.3%）；盲腸外側位（相當于9～10點位，闌尾位于盲腸外側）1例（1.4%）；其他位置7例，其中盲腸內位及高位3例（4.3%），闌尾位于肝下方，腹膜后位4例（5.8%），闌尾位于右髂窩壁腹膜外。雙源CT能較好地顯示小兒闌尾的解剖位置，為臨床術前提供強有力的信息。
3.3 小兒闌尾炎的CT表現
3.3.1 直接征象
CT圖像上直接征象是闌尾形態異常，表現為闌尾增粗、腫脹，本研究顯示的69例闌尾管徑均大于6 mm，可見這是診斷小兒闌尾炎最直接也是最可靠的征象。然而近來有文獻[7]報道，正常小兒闌尾直徑有達8.7 mm，且大于6 mm直徑的比例占39%，認為一些非病理性因素，包括盲腸周圍脂肪、闌尾內容物以及淋巴的刺激會影響健康兒童的闌尾直徑，因此本研究闌尾管徑的標準是否適用于小兒人群還需進一步印證。本次研究中闌尾腔內發現糞石共51例（73.9%），雖然闌尾糞石不能作為診斷闌尾炎的特異指標，但可見闌尾炎伴發闌尾結石的比率較高。Hoecker等[8]報道，闌尾糞石在正常小兒中的發生率接近3%，但闌尾炎患兒并發闌尾結石的發生率達50%～60%，特異性為87%。尚有文獻[9-12]報道，在保守治療或抗生素治療無效后，重型闌尾炎、闌尾穿孔和復發性闌尾炎的發生與闌尾糞石有一定關聯。本研究7例單純性闌尾炎中，伴糞石4例（57.1%）；20例化膿性闌尾炎中，伴糞石9例（45.0%）；58例壞疽性及穿孔性闌尾炎中，伴糞石38例（65.5%）。此外，本研究51例闌尾結石者中74.5%（38/51）發生在壞疽性及穿孔性闌尾炎中，與文獻報道結果相近。
3.3.2 間接征象
CT圖像上闌尾炎的間接征象主要是由闌尾炎癥繼發周圍炎性滲出，導致闌尾周圍脂肪間隙密度增高，鄰近腹膜增厚，周圍膿腫及全腹膜炎形成，腸系膜淋巴結增大，盆腔和（或）腹腔積液。本組病例中28例闌尾顯示不清，但均能在回盲區發現闌尾炎的繼發征象，包括周圍脂肪間隙密度增高28例（100%）；腹膜增厚24例（85.7%），以右側髂窩處增厚明顯；回盲部增厚、腫脹21例（75.0%）；腸系膜淋巴結增大13例（46.4%）；闌尾周圍膿腫形成6例（21.4%）；腹腔和（或）盆腔積液14例（50.0%）。因此，當臨床懷疑小兒闌尾炎，CT直接征象不明顯時，可以通過收集間接的CT征象再結合臨床提供的信息來明確診斷。
3.4 雙源CT診斷小兒急性闌尾炎的優勢
目前臨床診斷小兒急性闌尾炎主要依靠臨床癥狀、查體及實驗室檢查，有時會造成誤診及漏診[13]。影像學檢查主要包括超聲檢查及CT檢查，有助于闌尾炎術前的確診。文獻[14-17]報道超聲診斷小兒急性闌尾炎的敏感度為44%～100%，特異度為88%～95%，準確性為76%～93%。超聲檢查容易受腸道氣體干擾，對于不能承受探頭對右下腹的壓力以及肥胖兒童也會影響觀察結果。雙源CT由于掃描時間短、X線劑量小，對患兒輻射小，在顯示小兒闌尾解剖位置及周圍組織病理改變方面優勢明顯；結合強大的圖像后處理技術，獲得三維或二維CT圖像，能從不同的角度整體觀察闌尾及其周圍情況，圖像所示均接近于手術所見，極大地提高了術前診斷的準確率。本組小兒闌尾炎的CT診斷正確率達94.8%。Rexroad [18]研究認為，橫斷位結合冠狀位圖像對顯示闌尾周圍炎的敏感度達100%；Lane等[19]的總結，CT對闌尾炎的診斷正確率、敏感度及特異度均較高，分別為 97%、96%和99%；王振芳等[20]研究也認為，多排螺旋CT與超聲相比在診斷急性闌尾炎方面有較高的診斷符合率。本研究結果和文獻報道結果均提示，CT是診斷闌尾炎及其并發癥的有效方法，能潛在地指導臨床決策及降低陰性闌尾切除率[21-25]。
總之，雙源CT能很好地顯示小兒闌尾的解剖位置及其周圍組織結構的病理改變，具有較高的診斷準確性，能為臨床術前提供強有力的信息。
