引用本文： 童宗焰, 邢克飛, 普布次仁. 高原地區25例結核性腸梗阻的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 873-874. doi: 10.7507/1007-9424.20150228 復制
筆者所在醫院地處青藏高原，為結核病高發區[1]。因腹腔結核而發展為腸梗阻是筆者所在科室較常見的收治疾病。腹腔結核常伴廣泛粘連，可合并腸壞死、急慢性穿孔，故臨床診治較難。現就2010年6月至2012年6月期間筆者所在科室收治的25例結核性腸梗阻患者的臨床資料分析報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組25例患者中男12例，女13例；年齡21～67歲，中位年齡42.1歲；病程3 d～1年，平均病程153.6 d。13例有反復發作史，余12例為首次發病；16例有結核病家族史。25例腹部立位X線平片可見氣液平；所有患者白細胞計數均升高，白細胞分類計數中淋巴細胞正常或稍偏高；術前行結核菌素試驗（PPD）20例，12例為強陽性，5例為弱陽性，3例為陰性；術前行結核抗體檢查11例，6例為陽性，余5例為陰性。本組患者術前確診7例，疑似診斷14例，誤診為消化道穿孔2例、闌尾炎2例。25例患者均經術后病理學檢查明確診斷，其中腸系膜淋巴結結核4例，腹膜結核合并小腸結核21例。
1.2 治療
25例患者入院后均先予持續胃腸減壓、解痙、抗感染、補液、維持水電解質及酸堿平衡、面罩吸氧等保守治療[2]，經上述治療48～72 h無效后行剖腹探查術。術中發現腸系膜淋巴結核腫大壓迫升結腸中段1例，行腫大淋巴結切除術；發現腫大淋巴結破潰形成腸間膿腫3例，行膿腫引流術；19例患者的腸壁、腹膜、腸系膜及腸系膜淋巴結廣泛受累（其中合并小腸穿孔6例），行單純粘連松解術13例，6例合并小腸穿孔者行粘連松解+腸切除吻合術；1例因粘連廣泛，僅見腹腔內有大量含糞便積液，因術中患者生命體征不穩定，故僅行腹腔引流術；1例小腸節段性壞死并向腹壁破潰形成腹壁膿腫，無法游離，行壞死段小腸切除后形成多處腸管斷端，因無法明確小腸各段之間的解剖關系而未行腸吻合，放置多處腹腔引流后結束手術，待病情穩定后即術后2個月行二期腸吻合手術治療。本組手術患者均留置腹腔引流管。術前確診的7例患者術前均給予異煙肼注射液（5～10 mg/kg?d，靜脈注射，1次/d）、注射用利福霉素鈉（1 000 mg，靜脈滴注，2次/d）、鏈霉素注射液（0.5 g，肌肉注射，2次/d）及左氧氟沙星注射液（0.5 g，靜脈注射，1次/d）聯合抗結核治療48～72 h。所有病例術中均給予阿米卡星及異煙肼腹腔灌洗，術后經腹腔引流管繼續給予異煙肼腹腔灌洗[3]，均按照25～30 kcal/kg體質量的能量給予補充性腸外營養支持治療，5～8 d（平均6.7 d）待患者腸道功能恢復后改腸內營養支持治療。
1.3 結果
本組25例患者中2例分別于術后10 d和13 d死亡，直接死因為全身多器官功能衰竭；余23例術后恢復順利，于術后12～32 d（平均25.3 d）后出院，出院后采用2H3R3Z3/4H3R3方案（強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2個月；繼續期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月）繼續行抗結核治療，均治愈。隨訪2年無復發，其中6例仍有間斷性消化不良、陣發性腹痛、排便不暢等癥狀，給予解痙、通便、灌腸治療后癥狀可緩解；并發腸瘺3例，2例經保守治療治愈，另1例6個月后經再次手術治愈。
2 討論
2.1 發病情況
①結核性腸梗阻常為繼發性結核，病原菌多為人型結核桿菌，結核桿菌可經胃腸道、血液或直接由臨近病灶蔓延至腸道[4]，極易同其他疾病引起的腸梗阻混淆，術前較難確診。②高原地區空氣稀薄，血液中氧飽和度和氧分壓低于平原[5]，入院時血氣分析結果表明，低氧血癥在本組患者中是圍手術期突出的問題。③結核病為消耗性疾病，患者往往因病程較長而營養狀況不佳，隨著病情的進展出現腸梗阻之后，多伴有中度至重度水電解質平衡紊亂。④由于自我保健意識不強以及基層醫院診療水平相對落后，導致結核性腸梗阻發病率和病情的嚴重程度要高（重）于內陸省份[6-7]。
2.2 手術治療原則
①應該明確，外科手術治療腸結核只是治療其并發癥，梗阻是主要適應證，手術目的是減除梗阻，而非徹底清除病灶；積極抗結核治療，注意綜合性支持治療[8]，高原地區尤其需要重視正規、聯合及合理的抗癆治療。②手術適應證：經短期（48～72 h）保守治療后癥狀無緩解者，此類患者繼續保守治療成功機會小，且有發展成絞窄性腸梗阻的風險；在觀察期間腹痛加劇，間隔時間縮短或進展成持續性腹痛，腹部B超發現腹腔積液增多時應急診手術；反復頻繁發作的患者也應考慮手術治療[9]。
2.3 術式選擇
應根據術中情況確定術式，強調“個體化治療”[10]。如果病變局限或由結核性腫塊壓迫所致，則行病灶和（或）部分腸管切除吻合術，療效較確切。若病變廣泛，則應明確引起此次梗阻的病灶，行粘連松解術、膿腫引流術或腸切除吻合術，如伴有穿孔，則應行部分腸管切除吻合術；對于廣泛粘連的腸管，因常合并大量干酪樣壞死，腸道管壁較薄，不應強求手術徹底性而試圖分離粘連部位，否則易造成腸管破裂。對于病情穩定、反復發作的不完全性腸梗阻患者，可考慮行纖維板剝脫、腸粘連松解、腸排列術[11-12]，根據損傷控制性手術原則，對于急性腸梗阻患者不宜行此創傷巨大的手術[13]。術中及術后應予腹腔內灌洗抗結核藥物，直接提高局部組織的有效藥物濃度，促進病灶吸收[14]。
2.4 圍手術期處理
在高原地區糾正低氧血癥是提高疾病治愈率、降低死亡率的關鍵。患者入院后即給予面罩吸氧，必要時給予超聲霧化[15]。支持治療及糾正水電解質紊亂對改善營養狀況、提高患者對手術和抗結核治療的耐受力非常重要[16]。對伴有血容量不足、貧血、低蛋白血癥的患者，需補充血容量、糾正貧血和低蛋白血癥，并積極處理伴發的基礎疾病。本組病例均采用圍手術期腸外營養支持，術后腸道功能恢復后改腸內營養支持，患者的恢復效果滿意。
綜上所述，對高原地區結核性腸梗阻，手術僅是輔助手段，其治療應以抗結核治療為主，手術和綜合性支持為輔，通過上述聯合治療才能取得滿意療效。
筆者所在醫院地處青藏高原，為結核病高發區[1]。因腹腔結核而發展為腸梗阻是筆者所在科室較常見的收治疾病。腹腔結核常伴廣泛粘連，可合并腸壞死、急慢性穿孔，故臨床診治較難。現就2010年6月至2012年6月期間筆者所在科室收治的25例結核性腸梗阻患者的臨床資料分析報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組25例患者中男12例，女13例；年齡21～67歲，中位年齡42.1歲；病程3 d～1年，平均病程153.6 d。13例有反復發作史，余12例為首次發病；16例有結核病家族史。25例腹部立位X線平片可見氣液平；所有患者白細胞計數均升高，白細胞分類計數中淋巴細胞正常或稍偏高；術前行結核菌素試驗（PPD）20例，12例為強陽性，5例為弱陽性，3例為陰性；術前行結核抗體檢查11例，6例為陽性，余5例為陰性。本組患者術前確診7例，疑似診斷14例，誤診為消化道穿孔2例、闌尾炎2例。25例患者均經術后病理學檢查明確診斷，其中腸系膜淋巴結結核4例，腹膜結核合并小腸結核21例。
1.2 治療
25例患者入院后均先予持續胃腸減壓、解痙、抗感染、補液、維持水電解質及酸堿平衡、面罩吸氧等保守治療[2]，經上述治療48～72 h無效后行剖腹探查術。術中發現腸系膜淋巴結核腫大壓迫升結腸中段1例，行腫大淋巴結切除術；發現腫大淋巴結破潰形成腸間膿腫3例，行膿腫引流術；19例患者的腸壁、腹膜、腸系膜及腸系膜淋巴結廣泛受累（其中合并小腸穿孔6例），行單純粘連松解術13例，6例合并小腸穿孔者行粘連松解+腸切除吻合術；1例因粘連廣泛，僅見腹腔內有大量含糞便積液，因術中患者生命體征不穩定，故僅行腹腔引流術；1例小腸節段性壞死并向腹壁破潰形成腹壁膿腫，無法游離，行壞死段小腸切除后形成多處腸管斷端，因無法明確小腸各段之間的解剖關系而未行腸吻合，放置多處腹腔引流后結束手術，待病情穩定后即術后2個月行二期腸吻合手術治療。本組手術患者均留置腹腔引流管。術前確診的7例患者術前均給予異煙肼注射液（5～10 mg/kg?d，靜脈注射，1次/d）、注射用利福霉素鈉（1 000 mg，靜脈滴注，2次/d）、鏈霉素注射液（0.5 g，肌肉注射，2次/d）及左氧氟沙星注射液（0.5 g，靜脈注射，1次/d）聯合抗結核治療48～72 h。所有病例術中均給予阿米卡星及異煙肼腹腔灌洗，術后經腹腔引流管繼續給予異煙肼腹腔灌洗[3]，均按照25～30 kcal/kg體質量的能量給予補充性腸外營養支持治療，5～8 d（平均6.7 d）待患者腸道功能恢復后改腸內營養支持治療。
1.3 結果
本組25例患者中2例分別于術后10 d和13 d死亡，直接死因為全身多器官功能衰竭；余23例術后恢復順利，于術后12～32 d（平均25.3 d）后出院，出院后采用2H3R3Z3/4H3R3方案（強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2個月；繼續期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月）繼續行抗結核治療，均治愈。隨訪2年無復發，其中6例仍有間斷性消化不良、陣發性腹痛、排便不暢等癥狀，給予解痙、通便、灌腸治療后癥狀可緩解；并發腸瘺3例，2例經保守治療治愈，另1例6個月后經再次手術治愈。
2 討論
2.1 發病情況
①結核性腸梗阻常為繼發性結核，病原菌多為人型結核桿菌，結核桿菌可經胃腸道、血液或直接由臨近病灶蔓延至腸道[4]，極易同其他疾病引起的腸梗阻混淆，術前較難確診。②高原地區空氣稀薄，血液中氧飽和度和氧分壓低于平原[5]，入院時血氣分析結果表明，低氧血癥在本組患者中是圍手術期突出的問題。③結核病為消耗性疾病，患者往往因病程較長而營養狀況不佳，隨著病情的進展出現腸梗阻之后，多伴有中度至重度水電解質平衡紊亂。④由于自我保健意識不強以及基層醫院診療水平相對落后，導致結核性腸梗阻發病率和病情的嚴重程度要高（重）于內陸省份[6-7]。
2.2 手術治療原則
①應該明確，外科手術治療腸結核只是治療其并發癥，梗阻是主要適應證，手術目的是減除梗阻，而非徹底清除病灶；積極抗結核治療，注意綜合性支持治療[8]，高原地區尤其需要重視正規、聯合及合理的抗癆治療。②手術適應證：經短期（48～72 h）保守治療后癥狀無緩解者，此類患者繼續保守治療成功機會小，且有發展成絞窄性腸梗阻的風險；在觀察期間腹痛加劇，間隔時間縮短或進展成持續性腹痛，腹部B超發現腹腔積液增多時應急診手術；反復頻繁發作的患者也應考慮手術治療[9]。
2.3 術式選擇
應根據術中情況確定術式，強調“個體化治療”[10]。如果病變局限或由結核性腫塊壓迫所致，則行病灶和（或）部分腸管切除吻合術，療效較確切。若病變廣泛，則應明確引起此次梗阻的病灶，行粘連松解術、膿腫引流術或腸切除吻合術，如伴有穿孔，則應行部分腸管切除吻合術；對于廣泛粘連的腸管，因常合并大量干酪樣壞死，腸道管壁較薄，不應強求手術徹底性而試圖分離粘連部位，否則易造成腸管破裂。對于病情穩定、反復發作的不完全性腸梗阻患者，可考慮行纖維板剝脫、腸粘連松解、腸排列術[11-12]，根據損傷控制性手術原則，對于急性腸梗阻患者不宜行此創傷巨大的手術[13]。術中及術后應予腹腔內灌洗抗結核藥物，直接提高局部組織的有效藥物濃度，促進病灶吸收[14]。
2.4 圍手術期處理
在高原地區糾正低氧血癥是提高疾病治愈率、降低死亡率的關鍵。患者入院后即給予面罩吸氧，必要時給予超聲霧化[15]。支持治療及糾正水電解質紊亂對改善營養狀況、提高患者對手術和抗結核治療的耐受力非常重要[16]。對伴有血容量不足、貧血、低蛋白血癥的患者，需補充血容量、糾正貧血和低蛋白血癥，并積極處理伴發的基礎疾病。本組病例均采用圍手術期腸外營養支持，術后腸道功能恢復后改腸內營養支持，患者的恢復效果滿意。
綜上所述，對高原地區結核性腸梗阻，手術僅是輔助手段，其治療應以抗結核治療為主，手術和綜合性支持為輔，通過上述聯合治療才能取得滿意療效。