引用本文： 李芳, 付言濤, 張雪艷, 孫輝. 甲狀腺術后切口感染抗壞血酸克呂沃爾菌伴竇道經久不愈1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 870-872. doi: 10.7507/1007-9424.20150227 復制
1 病例資料
1.1 病史
患者，女，57歲。因“甲狀腺術后頸部竇道經久不愈4年”入院。該患既往體健，4年前因“甲狀腺雙葉結節”于當地醫院行甲狀腺雙葉次全切除術，術后病理檢查回報：結節性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤。患者圍手術期無腹瀉，無呼吸道、泌尿道、腸道及膽道感染病史；術后1個月切口出現紅腫，局部破潰，有“黑色線頭”排出，并逐漸出現滲出、形成竇道。切口分泌物細菌培養+藥敏檢查結果為抗壞血酸克呂沃爾菌，對環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶等敏感，經抗感染對癥處理仍長期不愈。為求進一步治療，遂收入筆者所在醫院擬行手術治療。
1.2 入院查體
頸前見長約13 cm的手術瘢痕，切口右端及正中各見一竇口，長約0.5 cm，周邊皮膚紅腫，可見淡黃色膿性滲出。觸診可捫及甲狀腺區范圍約4 cm×2 cm之腫塊，質硬，邊界不清，不能推動。余無特殊陽性體征。
1.3 輔助檢查
頸部彩超檢查結果：甲狀腺雙葉殘余腺體回聲彌漫性減低、紊亂，頸前肌間隙消失。峽部前方可見低回聲，前后徑0.8 cm，與皮膚相通；殘余右葉約2 cm×2.5 cm大，內可見一混合回聲結節，大小1.3 cm×1.6 cm；近峽部可見串珠狀強回聲區，范圍約1.0 cm×2.5 cm；殘余左葉約2.5 cm×3.0 cm大，內可見多處強回聲聚集區，較大一處長徑為2.2 cm（圖 1）。頸部CT平掃+增強掃描結果：甲狀腺密度略減低，CT值為80 HU，增強掃描呈斑片狀不均勻強化，周圍可見散在氣體密度影，局部與竇口相連；雙側頸動脈鞘周圍可見類圓形軟組織密度影，邊界清晰，較大者短徑約1.2 cm，CT值為29 HU。
圖1
示頸部超聲檢查結果。1A：右側甲狀腺床低回聲區（白箭），竇道與皮膚相通（黑箭）；1B：左側甲狀腺床低回聲區（白箭）及強回聲聚集區（黑箭） ? ?圖 2 示頸部竇道口及手術切口設計 ? ?圖 3 示術后切口與引流
1.4 治療及結果
患者入院后經換藥及敏感抗生素治療3 d后行手術治療。取以竇口為中心的梭形切口（圖 2），由胸鎖乳突肌側方入路。術中可見2個竇道分別與甲狀腺雙葉殘余腺體相通，腺體周圍呈“膠凍樣”化膿性炎癥改變，質脆、易出血。創腔粘連嚴重，幾乎無正常間隙，部分區域“堅硬如石”，與氣管相固定，左側膿腔外背側與食管粘連約2 cm長，肉眼識別喉返神經極為困難。術中使用神經監測技術（IONM）定位、解離喉返神經；并見下位甲狀旁腺一枚，精細化被膜外操作。確認甲狀旁腺血供良好、神經連續性及食管壁黏膜無損傷，將雙側竇道膿腔及基底部腺體組織一并切除。徹底止血，反復沖洗創腔，膠管側口引流，深層減張縫合，皮下及皮膚間斷縫合（圖 3）。術后病理學檢查結果：（雙側頸部肉芽腫組織）皮膚及皮下組織呈慢性化膿性炎癥伴壞死及滲出，炎性肉芽及縫線肉芽腫，竇道形成，其間散在大量淋巴細胞、漿細胞；并見少許甲狀腺組織呈結節性甲狀腺腫。術后根據藥敏試驗給予莫西沙星抗感染治療，切口愈合良好，無音啞及低鈣癥狀，術后11 d治愈出院。術后隨訪半年無復發。
2 討論
2.1 切口感染及竇道形成的原因分析
甲狀腺手術為Ⅰ類切口，術后切口感染的發生率很低，僅為0.36%～3.0% [1]。國內外多項研究[1-3]結果表明，除了手術時間、范圍及住院時長的影響外，無菌手術切口感染的原因主要涉及患者狀態及手術操作兩方面的多種因素：一方面，致病菌主要來自手術室的空氣、手術器械、敷料、異物置入、手術人員及患者皮膚；另一方面，患者的自身免疫反應、多汗體質、肥胖癥、糖尿病等基礎疾病的存在，也是切口感染的重要影響因素。對于甲狀腺手術而言，誤切結核感染淋巴結、誤切氣管、創面填塞止血、術后出血再次手術時未徹底消毒和清除血腫等也是導致切口感染的常見原因[4]。對于甲狀腺術后頸部竇道形成的報道更為少見，發生率尚無統計學數據，常見原因為線結引起的異物排斥反應[5-6]。
本例患者切口分泌物培養出抗壞血酸克呂沃爾菌，國內尚未見手術切口感染此菌的有關報道。抗壞血酸克呂沃爾菌屬于腸桿菌科，可存在于呼吸道、尿道和糞便中，是一種不常見的條件致病菌[7]。該細菌耐藥性變異頻繁，抗藥譜較廣,一旦發生感染，治療較為困難[8]。患者初次手術圍手術期無腸道、膽道、泌尿道、呼吸道等感染病史，無腹瀉、發熱等癥狀，無圍手術期或長期抗生素用藥史，故考慮可排除因菌群易位及耐藥菌所致感染的可能。結合患者病史、術前檢查及本次術中所見的創腔內“膠凍樣”物體，考慮前次手術創腔內應用了止血填充物。近年來可吸收止血材料已廣泛應用于骨科、婦產科、神經外科、胸外科等，并取得了良好效果[9]。為了有效止血、封閉創面、黏合頸前肌、免去放置引流管等原因，臨床上將一些可吸收止血填充物應用于甲狀腺手術中，尤其是α-氰基丙烯酸酯類組織膠制劑，如OB膠[10]、ZT膠[11]、Compont膠[12]等。理論上，發揮止血功效的膠體固化膜可降解成水溶性物質，由機體吸收或隨尿液排出體外，時間為1個月左右。但若噴涂不均或過多，則可能形成結殼，造成吸收時間延長[10-11]。有報道[13]指出，膠體在應用4個月以后仍存留于組織中。若固化膜在體內長期存在，則可能導致炎癥、異物反應，影響傷口延遲愈合[9, 14]。
據此分析本例患者切口感染及竇道形成的原因可能為：①前次手術使用的填充物在保存、消毒、滅菌、置入的任一過程中無菌操作不規范，導致切口感染；②填充物作為組織中長期存在的異物，刺激機體發生排斥反應，逐漸形成滲出和竇道。
2.2 頸部竇道的手術要點
頸部手術切口感染后，多可經引流換藥而愈。該患切口感染形成竇道后經久不愈，并持續有膿性分泌物溢出，影像學檢查提示感染灶位于甲狀腺周圍且疑似異物殘留，故必須行手術解決。術中操作要點：①“包餃子”原則。為防止膿腔滲出物污染術野，取以竇口為中心的梭形切口，游離上下皮瓣，以紗球填塞竇口，連續縫合上下皮瓣，閉合污染切口（似包餃子）。②神經監測介導下徹底清除病變組織。由于前次手術置入的止血填充物在創腔內彌散、纖維化，致殘余腺體與周圍組織廣泛且緊密粘連，欲徹底清除竇道必須將其累及腺體一并切除。術中應用IONM快速、準確地識別、解離喉返神經，并通過肌電信號判斷神經功能完整性；同時在徹底切除病灶的基礎上，進行精細化被膜操作，在粘連嚴重的情況下，這是防止出現喉返神經和甲狀旁腺損傷的最佳方法[15-16]。③更嚴格的無菌操作。術前2次消毒，術畢反復沖洗創腔，2次換單后開始縫合，最大程度地消滅致病菌并預防繼發性感染。④引流與縫合。膠管側孔引流，降低雙側創腔交互感染可能；深層減張縫合，降低術后切口崩裂可能。
通過對本例患者的治療，筆者體會：①應盡量避免在甲狀腺術中應用止血填充物，本例即是失敗案例。如若必需，則應在充分了解各種止血材料性能的基礎上合理使用，并重視無菌原則。②對于頸部竇道，手術切除是唯一的治療手段。術前應根據影像學檢查結果規劃手術入路和切除范圍，術中連同竇道及其周圍炎性瘢痕組織徹底切除，術后應用敏感抗生素，預防再感染或復發。③在高風險、復雜甲狀腺手術中應用神經監測系統，有助于在徹底清除病變的同時，最大程度地保護喉返神經功能；并可通過精確定位，減少神經解離范圍，降低對周圍血管網的破壞，從而間接保護甲狀旁腺血供及其功能，減少并發癥發生。
1 病例資料
1.1 病史
患者，女，57歲。因“甲狀腺術后頸部竇道經久不愈4年”入院。該患既往體健，4年前因“甲狀腺雙葉結節”于當地醫院行甲狀腺雙葉次全切除術，術后病理檢查回報：結節性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤。患者圍手術期無腹瀉，無呼吸道、泌尿道、腸道及膽道感染病史；術后1個月切口出現紅腫，局部破潰，有“黑色線頭”排出，并逐漸出現滲出、形成竇道。切口分泌物細菌培養+藥敏檢查結果為抗壞血酸克呂沃爾菌，對環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶等敏感，經抗感染對癥處理仍長期不愈。為求進一步治療，遂收入筆者所在醫院擬行手術治療。
1.2 入院查體
頸前見長約13 cm的手術瘢痕，切口右端及正中各見一竇口，長約0.5 cm，周邊皮膚紅腫，可見淡黃色膿性滲出。觸診可捫及甲狀腺區范圍約4 cm×2 cm之腫塊，質硬，邊界不清，不能推動。余無特殊陽性體征。
1.3 輔助檢查
頸部彩超檢查結果：甲狀腺雙葉殘余腺體回聲彌漫性減低、紊亂，頸前肌間隙消失。峽部前方可見低回聲，前后徑0.8 cm，與皮膚相通；殘余右葉約2 cm×2.5 cm大，內可見一混合回聲結節，大小1.3 cm×1.6 cm；近峽部可見串珠狀強回聲區，范圍約1.0 cm×2.5 cm；殘余左葉約2.5 cm×3.0 cm大，內可見多處強回聲聚集區，較大一處長徑為2.2 cm（圖 1）。頸部CT平掃+增強掃描結果：甲狀腺密度略減低，CT值為80 HU，增強掃描呈斑片狀不均勻強化，周圍可見散在氣體密度影，局部與竇口相連；雙側頸動脈鞘周圍可見類圓形軟組織密度影，邊界清晰，較大者短徑約1.2 cm，CT值為29 HU。
圖1
示頸部超聲檢查結果。1A：右側甲狀腺床低回聲區（白箭），竇道與皮膚相通（黑箭）；1B：左側甲狀腺床低回聲區（白箭）及強回聲聚集區（黑箭） ? ?圖 2 示頸部竇道口及手術切口設計 ? ?圖 3 示術后切口與引流
1.4 治療及結果
患者入院后經換藥及敏感抗生素治療3 d后行手術治療。取以竇口為中心的梭形切口（圖 2），由胸鎖乳突肌側方入路。術中可見2個竇道分別與甲狀腺雙葉殘余腺體相通，腺體周圍呈“膠凍樣”化膿性炎癥改變，質脆、易出血。創腔粘連嚴重，幾乎無正常間隙，部分區域“堅硬如石”，與氣管相固定，左側膿腔外背側與食管粘連約2 cm長，肉眼識別喉返神經極為困難。術中使用神經監測技術（IONM）定位、解離喉返神經；并見下位甲狀旁腺一枚，精細化被膜外操作。確認甲狀旁腺血供良好、神經連續性及食管壁黏膜無損傷，將雙側竇道膿腔及基底部腺體組織一并切除。徹底止血，反復沖洗創腔，膠管側口引流，深層減張縫合，皮下及皮膚間斷縫合（圖 3）。術后病理學檢查結果：（雙側頸部肉芽腫組織）皮膚及皮下組織呈慢性化膿性炎癥伴壞死及滲出，炎性肉芽及縫線肉芽腫，竇道形成，其間散在大量淋巴細胞、漿細胞；并見少許甲狀腺組織呈結節性甲狀腺腫。術后根據藥敏試驗給予莫西沙星抗感染治療，切口愈合良好，無音啞及低鈣癥狀，術后11 d治愈出院。術后隨訪半年無復發。
2 討論
2.1 切口感染及竇道形成的原因分析
甲狀腺手術為Ⅰ類切口，術后切口感染的發生率很低，僅為0.36%～3.0% [1]。國內外多項研究[1-3]結果表明，除了手術時間、范圍及住院時長的影響外，無菌手術切口感染的原因主要涉及患者狀態及手術操作兩方面的多種因素：一方面，致病菌主要來自手術室的空氣、手術器械、敷料、異物置入、手術人員及患者皮膚；另一方面，患者的自身免疫反應、多汗體質、肥胖癥、糖尿病等基礎疾病的存在，也是切口感染的重要影響因素。對于甲狀腺手術而言，誤切結核感染淋巴結、誤切氣管、創面填塞止血、術后出血再次手術時未徹底消毒和清除血腫等也是導致切口感染的常見原因[4]。對于甲狀腺術后頸部竇道形成的報道更為少見，發生率尚無統計學數據，常見原因為線結引起的異物排斥反應[5-6]。
本例患者切口分泌物培養出抗壞血酸克呂沃爾菌，國內尚未見手術切口感染此菌的有關報道。抗壞血酸克呂沃爾菌屬于腸桿菌科，可存在于呼吸道、尿道和糞便中，是一種不常見的條件致病菌[7]。該細菌耐藥性變異頻繁，抗藥譜較廣,一旦發生感染，治療較為困難[8]。患者初次手術圍手術期無腸道、膽道、泌尿道、呼吸道等感染病史，無腹瀉、發熱等癥狀，無圍手術期或長期抗生素用藥史，故考慮可排除因菌群易位及耐藥菌所致感染的可能。結合患者病史、術前檢查及本次術中所見的創腔內“膠凍樣”物體，考慮前次手術創腔內應用了止血填充物。近年來可吸收止血材料已廣泛應用于骨科、婦產科、神經外科、胸外科等，并取得了良好效果[9]。為了有效止血、封閉創面、黏合頸前肌、免去放置引流管等原因，臨床上將一些可吸收止血填充物應用于甲狀腺手術中，尤其是α-氰基丙烯酸酯類組織膠制劑，如OB膠[10]、ZT膠[11]、Compont膠[12]等。理論上，發揮止血功效的膠體固化膜可降解成水溶性物質，由機體吸收或隨尿液排出體外，時間為1個月左右。但若噴涂不均或過多，則可能形成結殼，造成吸收時間延長[10-11]。有報道[13]指出，膠體在應用4個月以后仍存留于組織中。若固化膜在體內長期存在，則可能導致炎癥、異物反應，影響傷口延遲愈合[9, 14]。
據此分析本例患者切口感染及竇道形成的原因可能為：①前次手術使用的填充物在保存、消毒、滅菌、置入的任一過程中無菌操作不規范，導致切口感染；②填充物作為組織中長期存在的異物，刺激機體發生排斥反應，逐漸形成滲出和竇道。
2.2 頸部竇道的手術要點
頸部手術切口感染后，多可經引流換藥而愈。該患切口感染形成竇道后經久不愈，并持續有膿性分泌物溢出，影像學檢查提示感染灶位于甲狀腺周圍且疑似異物殘留，故必須行手術解決。術中操作要點：①“包餃子”原則。為防止膿腔滲出物污染術野，取以竇口為中心的梭形切口，游離上下皮瓣，以紗球填塞竇口，連續縫合上下皮瓣，閉合污染切口（似包餃子）。②神經監測介導下徹底清除病變組織。由于前次手術置入的止血填充物在創腔內彌散、纖維化，致殘余腺體與周圍組織廣泛且緊密粘連，欲徹底清除竇道必須將其累及腺體一并切除。術中應用IONM快速、準確地識別、解離喉返神經，并通過肌電信號判斷神經功能完整性；同時在徹底切除病灶的基礎上，進行精細化被膜操作，在粘連嚴重的情況下，這是防止出現喉返神經和甲狀旁腺損傷的最佳方法[15-16]。③更嚴格的無菌操作。術前2次消毒，術畢反復沖洗創腔，2次換單后開始縫合，最大程度地消滅致病菌并預防繼發性感染。④引流與縫合。膠管側孔引流，降低雙側創腔交互感染可能；深層減張縫合，降低術后切口崩裂可能。
通過對本例患者的治療，筆者體會：①應盡量避免在甲狀腺術中應用止血填充物，本例即是失敗案例。如若必需，則應在充分了解各種止血材料性能的基礎上合理使用，并重視無菌原則。②對于頸部竇道，手術切除是唯一的治療手段。術前應根據影像學檢查結果規劃手術入路和切除范圍，術中連同竇道及其周圍炎性瘢痕組織徹底切除，術后應用敏感抗生素，預防再感染或復發。③在高風險、復雜甲狀腺手術中應用神經監測系統，有助于在徹底清除病變的同時，最大程度地保護喉返神經功能；并可通過精確定位，減少神經解離范圍，降低對周圍血管網的破壞，從而間接保護甲狀旁腺血供及其功能，減少并發癥發生。
