引用本文： 陳厚斌, 黃偉. 高脂血癥急性胰腺炎臨床特點回顧性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 867-869. doi: 10.7507/1007-9424.20150226 復制
急性胰腺炎（AP）是一種常見的急腹癥。目前認為，高脂血癥（HL）是繼膽源性和乙醇性之后的急性胰腺炎常見病因之一。本研究旨在通過對2011年3月至2013年12月期間在筆者所在醫院接受治療的25例高脂血癥急性胰腺炎（HLAP）患者的臨床資料進行回顧性分析，并與同期治療的128例急性膽源性胰腺炎（ABP）患者進行對比分析，以探討HLAP的臨床特點及治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年3月至2013年12月期間在筆者所在醫院住院治療且符合《中國急性胰腺炎診治指南》[1]的HLAP患者25例，其中男18例，女7例；年齡（32.5±12.6）歲（20～49歲）；體質量指數（BMI）為28.5±5.1；合并糖尿病者11例，占44.0%。HLAP的診斷標準：①典型的急性腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶高于正常值3倍以上；③典型CT或超聲檢查提示胰腺炎性改變；④入院血清甘油三酯（TG）≥11.3 mmol/L，或TG為5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀；⑤排除其他原因。同期治療的ABP患者128例，其中男45例，女83例；年齡（48.3±19.2）歲（32～67歲）；BMI為22.4±3.6；合并糖尿病者13例，占10.2%。
出院后隨訪6～18個月，平均12個月，HLAP組有4例復發（16.0%），ABP組有6例復發（4.7%）。
1.2 治療方法
所有患者均予以禁食、胃腸減壓、維持水電解質平衡、抑制胰液分泌、解痙、降脂、抑制胃液分泌、營養支持治療、改善微循環、腹部皮硝外敷、中藥治療等；合并高血糖者加用胰島素。HLAP組施以血液凈化（血脂吸附與濾過）治療3例；ABP組因膽總管結石并梗阻性黃疸行膽總管探查手術治療6例。
1.3 臨床轉歸
HLAP組患者均行非手術治療，平均住院時間為17.5 d，2例因并發多器官功能不全綜合征（MODS）死亡，其余患者治愈，出院后囑長期服用降脂藥并定期復查血脂。ABP組手術治療6例，其余患者行非手術治療；平均住院時間為14 d；患者全部治愈出院。
1.4 觀察指標
觀察指標包括患者年齡、性別、BMI、有無糖尿病史、病情嚴重程度、復發率；記錄并分析比較2組患者入院后24 h內血尿淀粉酶、血脂及血糖水平。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者臨床特征比較
結果見表 1。由表 1可見，HLAP組患者的發病年齡較ABP組患者年輕，其差異有統計學意義（P<0.05）；HLAP組患者的BMI高于ABP組（P<0.05）；HLAP組男性患者所占比例、合并糖尿病患者所占比例、系重癥急性胰腺炎者的比例及復發率均高于ABP組（P<0.05）。
表1
HLAP組及ABP組患者臨床特征比較
2.2 2組患者相關實驗室指標檢測結果比較
HLAP組患者的甘油三酯及血糖水平均高于ABP組（P<0.01，P<0.05），而血尿淀粉酶水平則均低于ABP組（P<0.05），見表 2。
表2
HLAP組及ABP組患者實驗室指標比較
3 討論
隨著高脂血癥患者的逐年增多，高脂血癥已經成為一個誘發急性胰腺炎的獨立危險因素[2]。HLAP的發生與血總膽固醇濃度升高無關，而與血TG濃度顯著升高密切相關[3]。本研究結果也顯示，HLAP患者血TG濃度明顯升高，且更容易發生在男性及肥胖的年輕患者中，這可能與不良的飲食結構造成肥胖有關。
目前對HLAP的發病機理尚不完全清楚，可能與下列因素有關[4]：①血液黏稠度增高致胰腺微循環障礙；②胰腺及其周圍高濃度的TG被胰脂肪酶水解后，局部產生大量的游離脂肪酸，損傷了胰腺腺泡細胞和小血管。由于上述因素產生大量的炎性因子，侵襲重要臟器，導致重癥胰腺炎的發生率明顯增高。臨床上監測纖維蛋白原、C反應蛋白等指標，對早期評估HLAP嚴重程度有一定的價值[5]。有研究[6]表明，HLAP患者的血漿中可能存在一種抑制血淀粉酶的活性的因子，這種非脂類抑制因子能通過腎臟進入尿液，抑制尿淀粉酶的活性。此外，血TG升高導致乳糜顆粒增加，可以影響血淀粉酶的檢測[7]。所以不難理解本組病例中HLAP組的血淀粉酶明顯低于ABP組。因此，臨床上不能單憑血尿淀粉酶升高不明顯或正常就否定HLAP的診斷，應綜合臨床癥狀、體征、血脂、胰腺CT等結果進行綜合判斷，并制定出及時有效的治療方案。湯志剛等[8]報道，HLAP合并糖尿病患者的血TG水平和重癥胰腺炎的發生率均高于HLAP不合并糖尿病患者。這可能與糖尿病患者的胰島素抵抗導致TG的生成增加和清除減少有關[9]。因此，對HLAP患者的降糖治療有利于血TG的清除。治療過程中，采用胰島素微泵持續靜脈泵入，動態監測，適時調整用量，降低血糖，維持血糖穩定，可防止病情惡化[10]。
有文獻[11]報道，HLAP的治療原則為迅速降低血TG水平，阻斷炎性因子導致的持續損害。具體措施采取“五聯法”，即血液凈化、降脂藥物、低分子肝素、持續靜脈滴注胰島素和全腹皮硝外敷，可有效提高非手術治療的治愈率。本組病例的HLAP組有2例重癥胰腺炎患者，發病48 h內即行血液凈化治療后痊愈，1例72 h后行血液凈化治療，因并發MODS死亡。筆者認同早期72 h內進行血液凈化是治療重癥胰腺炎的重要手段[12]。因為早期血液凈化可清除炎性因子對重要器官的損害，迅速降低血TG，防止MODS發生。ABP組有6例手術治療后治愈，筆者認為，對合并梗阻性黃疸的ABP患者應果斷早期急診手術，手術時機不必等待癥狀好轉或血尿淀粉酶正常后再進行，應及時早期袪除病因及膽道引流。金安琴等[13]報道，早期48 h內行內鏡治療ABP，可避免重癥胰腺炎的發生；且微創治療對機體的創傷小。HLAP組無手術病例，曹鈞等[14]認為，HLAP合并腹腔室隔綜合征時，應及時早期多點腹腔穿刺引流，但手術干預應嚴格把握手術指征和時機，遵循微創遞進原則。HLAP組有4例復發（16.0%），ABP組有6例復發（4.7%），ABP組復發率較低，可能是由于手術治療有效地解決了膽道疾患，消除了病因，從而降低了ABP的復發率；而HLAP患者出院后如果不能很好地控制飲食、減肥，血TG>5.65 mmol/L，就可能導致HLAP復發[15]。
本研究通過回顧性分析筆者所在醫院收治的HLAP病例的資料，認為HLAP既有急性胰腺炎的一般特點，又存在其特殊性，即HLAP好發于年輕男性肥胖者，多表現為重癥胰腺炎，且更多的合并有糖尿病；相較于ABP，其血TG高，血淀粉酶較低。HLAP治療方案的制定應考慮到除常規治療措施外，應同時兼顧特殊性治療措施，特別是血液凈化治療，可有效降低病死率。治愈出院后，長期的降脂、降糖治療，改變不良生活習慣，合理膳食，以及適量運動，是防止復發的關鍵。
急性胰腺炎（AP）是一種常見的急腹癥。目前認為，高脂血癥（HL）是繼膽源性和乙醇性之后的急性胰腺炎常見病因之一。本研究旨在通過對2011年3月至2013年12月期間在筆者所在醫院接受治療的25例高脂血癥急性胰腺炎（HLAP）患者的臨床資料進行回顧性分析，并與同期治療的128例急性膽源性胰腺炎（ABP）患者進行對比分析，以探討HLAP的臨床特點及治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年3月至2013年12月期間在筆者所在醫院住院治療且符合《中國急性胰腺炎診治指南》[1]的HLAP患者25例，其中男18例，女7例；年齡（32.5±12.6）歲（20～49歲）；體質量指數（BMI）為28.5±5.1；合并糖尿病者11例，占44.0%。HLAP的診斷標準：①典型的急性腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶高于正常值3倍以上；③典型CT或超聲檢查提示胰腺炎性改變；④入院血清甘油三酯（TG）≥11.3 mmol/L，或TG為5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀；⑤排除其他原因。同期治療的ABP患者128例，其中男45例，女83例；年齡（48.3±19.2）歲（32～67歲）；BMI為22.4±3.6；合并糖尿病者13例，占10.2%。
出院后隨訪6～18個月，平均12個月，HLAP組有4例復發（16.0%），ABP組有6例復發（4.7%）。
1.2 治療方法
所有患者均予以禁食、胃腸減壓、維持水電解質平衡、抑制胰液分泌、解痙、降脂、抑制胃液分泌、營養支持治療、改善微循環、腹部皮硝外敷、中藥治療等；合并高血糖者加用胰島素。HLAP組施以血液凈化（血脂吸附與濾過）治療3例；ABP組因膽總管結石并梗阻性黃疸行膽總管探查手術治療6例。
1.3 臨床轉歸
HLAP組患者均行非手術治療，平均住院時間為17.5 d，2例因并發多器官功能不全綜合征（MODS）死亡，其余患者治愈，出院后囑長期服用降脂藥并定期復查血脂。ABP組手術治療6例，其余患者行非手術治療；平均住院時間為14 d；患者全部治愈出院。
1.4 觀察指標
觀察指標包括患者年齡、性別、BMI、有無糖尿病史、病情嚴重程度、復發率；記錄并分析比較2組患者入院后24 h內血尿淀粉酶、血脂及血糖水平。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者臨床特征比較
結果見表 1。由表 1可見，HLAP組患者的發病年齡較ABP組患者年輕，其差異有統計學意義（P<0.05）；HLAP組患者的BMI高于ABP組（P<0.05）；HLAP組男性患者所占比例、合并糖尿病患者所占比例、系重癥急性胰腺炎者的比例及復發率均高于ABP組（P<0.05）。
表1
HLAP組及ABP組患者臨床特征比較
2.2 2組患者相關實驗室指標檢測結果比較
HLAP組患者的甘油三酯及血糖水平均高于ABP組（P<0.01，P<0.05），而血尿淀粉酶水平則均低于ABP組（P<0.05），見表 2。
表2
HLAP組及ABP組患者實驗室指標比較
3 討論
隨著高脂血癥患者的逐年增多，高脂血癥已經成為一個誘發急性胰腺炎的獨立危險因素[2]。HLAP的發生與血總膽固醇濃度升高無關，而與血TG濃度顯著升高密切相關[3]。本研究結果也顯示，HLAP患者血TG濃度明顯升高，且更容易發生在男性及肥胖的年輕患者中，這可能與不良的飲食結構造成肥胖有關。
目前對HLAP的發病機理尚不完全清楚，可能與下列因素有關[4]：①血液黏稠度增高致胰腺微循環障礙；②胰腺及其周圍高濃度的TG被胰脂肪酶水解后，局部產生大量的游離脂肪酸，損傷了胰腺腺泡細胞和小血管。由于上述因素產生大量的炎性因子，侵襲重要臟器，導致重癥胰腺炎的發生率明顯增高。臨床上監測纖維蛋白原、C反應蛋白等指標，對早期評估HLAP嚴重程度有一定的價值[5]。有研究[6]表明，HLAP患者的血漿中可能存在一種抑制血淀粉酶的活性的因子，這種非脂類抑制因子能通過腎臟進入尿液，抑制尿淀粉酶的活性。此外，血TG升高導致乳糜顆粒增加，可以影響血淀粉酶的檢測[7]。所以不難理解本組病例中HLAP組的血淀粉酶明顯低于ABP組。因此，臨床上不能單憑血尿淀粉酶升高不明顯或正常就否定HLAP的診斷，應綜合臨床癥狀、體征、血脂、胰腺CT等結果進行綜合判斷，并制定出及時有效的治療方案。湯志剛等[8]報道，HLAP合并糖尿病患者的血TG水平和重癥胰腺炎的發生率均高于HLAP不合并糖尿病患者。這可能與糖尿病患者的胰島素抵抗導致TG的生成增加和清除減少有關[9]。因此，對HLAP患者的降糖治療有利于血TG的清除。治療過程中，采用胰島素微泵持續靜脈泵入，動態監測，適時調整用量，降低血糖，維持血糖穩定，可防止病情惡化[10]。
有文獻[11]報道，HLAP的治療原則為迅速降低血TG水平，阻斷炎性因子導致的持續損害。具體措施采取“五聯法”，即血液凈化、降脂藥物、低分子肝素、持續靜脈滴注胰島素和全腹皮硝外敷，可有效提高非手術治療的治愈率。本組病例的HLAP組有2例重癥胰腺炎患者，發病48 h內即行血液凈化治療后痊愈，1例72 h后行血液凈化治療，因并發MODS死亡。筆者認同早期72 h內進行血液凈化是治療重癥胰腺炎的重要手段[12]。因為早期血液凈化可清除炎性因子對重要器官的損害，迅速降低血TG，防止MODS發生。ABP組有6例手術治療后治愈，筆者認為，對合并梗阻性黃疸的ABP患者應果斷早期急診手術，手術時機不必等待癥狀好轉或血尿淀粉酶正常后再進行，應及時早期袪除病因及膽道引流。金安琴等[13]報道，早期48 h內行內鏡治療ABP，可避免重癥胰腺炎的發生；且微創治療對機體的創傷小。HLAP組無手術病例，曹鈞等[14]認為，HLAP合并腹腔室隔綜合征時，應及時早期多點腹腔穿刺引流，但手術干預應嚴格把握手術指征和時機，遵循微創遞進原則。HLAP組有4例復發（16.0%），ABP組有6例復發（4.7%），ABP組復發率較低，可能是由于手術治療有效地解決了膽道疾患，消除了病因，從而降低了ABP的復發率；而HLAP患者出院后如果不能很好地控制飲食、減肥，血TG>5.65 mmol/L，就可能導致HLAP復發[15]。
本研究通過回顧性分析筆者所在醫院收治的HLAP病例的資料，認為HLAP既有急性胰腺炎的一般特點，又存在其特殊性，即HLAP好發于年輕男性肥胖者，多表現為重癥胰腺炎，且更多的合并有糖尿病；相較于ABP，其血TG高，血淀粉酶較低。HLAP治療方案的制定應考慮到除常規治療措施外，應同時兼顧特殊性治療措施，特別是血液凈化治療，可有效降低病死率。治愈出院后，長期的降脂、降糖治療，改變不良生活習慣，合理膳食，以及適量運動，是防止復發的關鍵。
