引用本文： 蘇銘, 隋穎. 單純脾切除手術后并發乳糜漏1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 857-857. doi: 10.7507/1007-9424.20150223 復制
病例資料 患者，男，35歲，因“外傷致左上腹部疼痛2 d，加重1 h”入院。查體：T 36.2 ℃，P 128次/min，R 28
次/min，BP 68/47 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，全身皮膚濕冷，眼結膜蒼白。胸、背部未見傷痕，胸廓擠壓試驗陰性；心、肺未見異常。腹部平坦、對稱，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹較為明顯，伴輕度肌緊張；脾區叩痛，移動性濁音陽性。左下腹腹腔穿刺抽出不凝血20 mL。腹部CT：脾破裂；X線胸片：未見異常。WBC 15.21×109/L，N 0.83，RBC 3.16×1012/L，PCV 27.4%，HB 88 g/L。入院診斷：①失血性休克；②急性腹膜炎；③外傷性脾破裂。急診在全身麻醉下行剖腹探查手術。術中見腹腔內有大量積血及血凝塊，脾臟明顯增大并包膜下積血，脾膈面近上極處可見一長約5.0 cm的裂口，裂口處可見血凝塊，并有鮮血流出。術中診斷：外傷性脾破裂。遂行脾切除術，手術順利，術中吸出積血及血凝塊共計3 500 mL，于脾窩及盆腔處各置橡膠引流管1根。術后1～6 d，腹腔引流管引出淡血性液體由300 mL逐漸減少至20 mL，盆腔引流管引出淡血性液體由80 mL減少至10 mL。術后第6天將引流管均退出2 cm，患者未訴不適；第7天盆腔引流管引流出乳白色液體350 mL，次日引流出400 mL，靜置后分層，下層呈乳白色，上層呈淡黃色，乳糜試驗陽性，考慮為乳糜漏。給予禁食、靜脈營養、抗感染等對癥支持治療。術后第9～13天，盆腔引流管平均引流出乳糜液500 mL/d，腹腔引流管無任何液體流出；第14～23天，盆腔引流管引流出乳糜液由400 mL逐漸減少至0 mL。期間患者無特殊不適，拔管后痊愈出院。
討論 單純脾切除手術后發生乳糜漏極為少見。查閱近10年國內文獻資料，乳糜漏多發生于腹部腫瘤等較大型手術或腹膜后手術者，而單純脾切除手術后發生乳糜漏的報道極少。筆者所在醫院近30年2 042例單純脾切除病例中，僅此1例發生乳糜漏，占0.048%。理論上講，手術后并發乳糜漏應為手術損傷的所致。然而本例手術過程中對脾蒂及脾周各韌帶的處理是嚴格按照鉗夾、切斷、縫扎或結扎的方法進行，手術中并無脾蒂出血或術后腹腔內出血情況，且脾窩引流管始終無乳糜液流出，治療期間多次沖管證實不存在引流管堵塞情況。因此，脾蒂結扎不牢或脾周淋巴管損傷的可能性不大。本例的特殊性在于引流出乳糜液的始終是盆腔引流管，引流乳糜液持續16 d，最大量達700 mL/d。分析原因為：①術中大網膜的意外損傷，導致乳糜液漏出匯集于下腹經盆腔引流管流出；③拔退盆腔引流管可能傷及與之粘連的組織，導致相應的淋巴管損傷而引發乳糜漏。盡管這種情況以往從未發生，也無類似文獻報道。但在理論上不是沒有可能，否則難以解釋本例現象，值得臨床借鑒。
病例資料 患者，男，35歲，因“外傷致左上腹部疼痛2 d，加重1 h”入院。查體：T 36.2 ℃，P 128次/min，R 28
次/min，BP 68/47 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，全身皮膚濕冷，眼結膜蒼白。胸、背部未見傷痕，胸廓擠壓試驗陰性；心、肺未見異常。腹部平坦、對稱，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹較為明顯，伴輕度肌緊張；脾區叩痛，移動性濁音陽性。左下腹腹腔穿刺抽出不凝血20 mL。腹部CT：脾破裂；X線胸片：未見異常。WBC 15.21×109/L，N 0.83，RBC 3.16×1012/L，PCV 27.4%，HB 88 g/L。入院診斷：①失血性休克；②急性腹膜炎；③外傷性脾破裂。急診在全身麻醉下行剖腹探查手術。術中見腹腔內有大量積血及血凝塊，脾臟明顯增大并包膜下積血，脾膈面近上極處可見一長約5.0 cm的裂口，裂口處可見血凝塊，并有鮮血流出。術中診斷：外傷性脾破裂。遂行脾切除術，手術順利，術中吸出積血及血凝塊共計3 500 mL，于脾窩及盆腔處各置橡膠引流管1根。術后1～6 d，腹腔引流管引出淡血性液體由300 mL逐漸減少至20 mL，盆腔引流管引出淡血性液體由80 mL減少至10 mL。術后第6天將引流管均退出2 cm，患者未訴不適；第7天盆腔引流管引流出乳白色液體350 mL，次日引流出400 mL，靜置后分層，下層呈乳白色，上層呈淡黃色，乳糜試驗陽性，考慮為乳糜漏。給予禁食、靜脈營養、抗感染等對癥支持治療。術后第9～13天，盆腔引流管平均引流出乳糜液500 mL/d，腹腔引流管無任何液體流出；第14～23天，盆腔引流管引流出乳糜液由400 mL逐漸減少至0 mL。期間患者無特殊不適，拔管后痊愈出院。
討論 單純脾切除手術后發生乳糜漏極為少見。查閱近10年國內文獻資料，乳糜漏多發生于腹部腫瘤等較大型手術或腹膜后手術者，而單純脾切除手術后發生乳糜漏的報道極少。筆者所在醫院近30年2 042例單純脾切除病例中，僅此1例發生乳糜漏，占0.048%。理論上講，手術后并發乳糜漏應為手術損傷的所致。然而本例手術過程中對脾蒂及脾周各韌帶的處理是嚴格按照鉗夾、切斷、縫扎或結扎的方法進行，手術中并無脾蒂出血或術后腹腔內出血情況，且脾窩引流管始終無乳糜液流出，治療期間多次沖管證實不存在引流管堵塞情況。因此，脾蒂結扎不牢或脾周淋巴管損傷的可能性不大。本例的特殊性在于引流出乳糜液的始終是盆腔引流管，引流乳糜液持續16 d，最大量達700 mL/d。分析原因為：①術中大網膜的意外損傷，導致乳糜液漏出匯集于下腹經盆腔引流管流出；③拔退盆腔引流管可能傷及與之粘連的組織，導致相應的淋巴管損傷而引發乳糜漏。盡管這種情況以往從未發生，也無類似文獻報道。但在理論上不是沒有可能，否則難以解釋本例現象，值得臨床借鑒。