引用本文： 李天梁, 李蜀華, 冷蔚. 泡沫硬化劑治療皮膚血管瘤及血管畸形的臨床療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 855-857. doi: 10.7507/1007-9424.20150222 復制
血管瘤及血管畸形是臨床常見且較復雜的先天性血管病變，多見于嬰幼兒，一般在出生時或出生后1個月內出現，可見于身體各部位，其中以皮膚為多見[1]。1982年Mulliken等[2]根據血管內皮細胞生物學特點、病理組織學特點和臨床表現將血管病變分為血管瘤和血管畸形兩大類。1996年，第十一屆血管畸形國際研討會在羅馬召開，會上國際血管性疾病研究協會[3]采納Mulliken等[2]的分類標準正式將血管病變分為血管瘤和血管畸形。臨床上對血管瘤的治療方法較多，但尚無十分完美的方法。筆者從2011年11月至2014年11月期間采用泡沫硬化劑局部瘤體內注射治療53例不同類型的皮膚血管瘤及血管畸形患者，取得較好效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組53例患者中男20例，女33例；年齡1個月～40歲，中位年齡1.6歲。病變部位：頭面部25例，軀干15例，四肢13例。病灶大小以最長徑計算為（2±0.5）cm （1～5 cm）。53例患者均依據病史和臨床表現，并結合B超或CT檢查明確診斷。按照國際血管性疾病研究協會分類[4]：血管瘤40例，靜脈畸形11例，毛細血管畸形2例。
1.2 治療
1.2.1 泡沫硬化劑的制作
按2006年《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協調會議》[5]推薦的方法制作泡沫硬化劑。本組患者使用2個不含乳膠的10 mL一次性塑料注射器產生泡沫，其中1個注射器內盛有1份液體硬化劑（聚桂醇注射液），另1個注射器內盛有4份空氣。2個注射器的端與1個三通接頭連接呈90°角，快速來回推送2個注射器5次（通過緊握其中1個注射器的活塞產生附加壓力），再重復推送動作7次（無附加壓力）。
1.2.2 泡沫硬化劑用量及注射方法
用藥劑量根據病變部位、大小和類型而定。一般來說泡沫硬化劑的用量為病變體積的一半，個體最大用藥劑量不超過6 mL/次。病變表面及周圍正常皮膚消毒后，將盛有配置好的泡沫硬化劑注射器經病變邊緣正常組織，切線方向刺入皮下并潛行一段距離刺入瘤體，在不同層面放射狀推注或在瘤體周邊選取2～3個穿刺點推注藥液。注射完畢后用棉球壓迫穿刺局部3 min以防止藥液外滲和穿刺點出血。對6個月以內的嬰兒建議住院治療。2次注射的間隔時間為2～4周，若病變進展緩慢，注射后對藥物敏感，病變縮小快則選擇間隔4周，反之則選擇2～3周，局部腫脹明顯時可延長注射間隔時間，待腫脹消退后決定是否需要再次注射。
1.3 療效評價
所有患者均隨訪6個月，隨訪期間觀察及測量病灶大小、顏色和質地的變化并拍照記錄，同時記錄不良反應并予以及時的對癥處理。6個月后采用Achauer等[6]的評判標準進行療效評價。Ⅰ級（差）：瘤體縮小≤25%；Ⅱ級（中）：瘤體縮小26%～50%；Ⅲ級（好）：瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級（優）：瘤體縮小76%～100%。
1.4 結果
本組53例患者注射治療1～6次，平均注射治療3次，均取得了較滿意的效果，注射治療后病灶明顯縮小（圖 1）。其中達到Ⅰ級療效者2 例（3.8%），Ⅱ級療效者5例（9.4%），Ⅲ級療效者10例（18.9%），Ⅳ級療效者36例（67.9%）。所有病例未出現肺栓塞、心肌梗塞、肝腎功能損害、過敏、高熱等嚴重并發癥；僅1例出現局部皮膚破潰，其與注射部位較淺、藥液量較大有關，經換藥處理后1個月創面愈合。
圖1
示泡沫硬化劑注射治療前后病灶大小的比較。1A：治療前；1B：治療后
2 討論
血管瘤是一種先天性血管病變，多見于嬰兒出生時或出生后不久，它起源于殘余的胚胎成血管細胞，活躍的內皮樣胚芽向鄰近組織侵入，形成內皮樣條索，經管化后與遺留下的血管相連而形成血管瘤[7]。該疾病為一種血管生成性疾病，血管生成失控是其增殖的主要原因[8]，以血管內皮過度增殖為特點，臨床病程中有明顯增生期和退化期[9]。李南等[10]研究發現，血管瘤由增殖期向消退期轉變的過程中，caspase-3的活化誘導了細胞凋亡的發生，這可能是我們臨床中觀察到血管瘤自行消退的原因。內皮細胞的增殖受到血管內皮生長因子的誘導和調控，在血管瘤發生的各個階段均發揮了關鍵性作用[11]。根據血管內皮細胞生物學特點、病理組織學特點和臨床表現將血管病變分為血管瘤和血管畸形兩大類，兩者在起源、生物學特性和轉歸方面以及治療方法都不相同[12]。由于半數以上的血管瘤可能自行消退，所以有學者提出在血管瘤早期可隨訪觀察。但當血管瘤的生長速度過快或部位特殊，如面部、會陰及外生殖器等部位時則應及時治療。對血管畸形，則主張早期治療[13]。治療方法主要有：注射治療、手術切除、冷凍治療、放射與放射性核素治療、激光治療、介入治療等。每種治療方法都有其局限性和各自的副作用。血管瘤及血管畸形的理想治療方法應該是既能及時抑制腫瘤生長、使其消退，又能保護正常外觀和生理功能，而泡沫硬化劑注射治療能滿足該條件，故是較理想的治療方法。
泡沫硬化劑由聚桂醇注射液與空氣按1︰4的比例制作而成。聚桂醇又名乙氧硬化醇、聚多卡醇，主要應用于靜脈畸形、血管瘤、囊腫性疾病等的硬化治療。1963年Henschel發現將高濃度的聚桂醇注入血管內可引起血管壁的刺激作用，在對聚桂醇做深入研究的基礎上，首次報道了聚桂醇的硬化治療效果[14]。聚桂醇的安全性已得到公認[15]，美國FDA于2010年3月批準聚桂醇上市[16]。聚桂醇制作的新型泡沫硬化劑，泡沫的空泡作用使硬化劑與血管壁接觸表面積加大，作用時間長，從而破壞血管內皮細胞，產生無菌性炎癥，最后使病變部位脈管變窄、粘連、閉塞、消失。
本組病例治療效果滿意，好于鐘愛梅等[17]報道的療效,出現1例注射局部組織壞死形成潰瘍，經換藥1個月后痊愈,發生率低于其他文獻[18-20]報道的結果，其他全身不良反應如食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難等均未發生。泡沫硬化劑瘤內注射治療具有以下優點:①治療過程簡便,起效快；②無年齡限制,局部創傷小，治療后外觀符合美容要求；③治療中和治療后不會對病變周邊器官造成功能障礙；④副作用小，可反復多次注射以達治愈目的,易為患者所接受[16]。
綜上所述，由聚桂醇制作的泡沫硬化劑局部注射治療皮膚血管瘤及血管畸形安全、有效，且具有操作簡單、治愈率高、出現全身及局部并發癥少等優點。
血管瘤及血管畸形是臨床常見且較復雜的先天性血管病變，多見于嬰幼兒，一般在出生時或出生后1個月內出現，可見于身體各部位，其中以皮膚為多見[1]。1982年Mulliken等[2]根據血管內皮細胞生物學特點、病理組織學特點和臨床表現將血管病變分為血管瘤和血管畸形兩大類。1996年，第十一屆血管畸形國際研討會在羅馬召開，會上國際血管性疾病研究協會[3]采納Mulliken等[2]的分類標準正式將血管病變分為血管瘤和血管畸形。臨床上對血管瘤的治療方法較多，但尚無十分完美的方法。筆者從2011年11月至2014年11月期間采用泡沫硬化劑局部瘤體內注射治療53例不同類型的皮膚血管瘤及血管畸形患者，取得較好效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組53例患者中男20例，女33例；年齡1個月～40歲，中位年齡1.6歲。病變部位：頭面部25例，軀干15例，四肢13例。病灶大小以最長徑計算為（2±0.5）cm （1～5 cm）。53例患者均依據病史和臨床表現，并結合B超或CT檢查明確診斷。按照國際血管性疾病研究協會分類[4]：血管瘤40例，靜脈畸形11例，毛細血管畸形2例。
1.2 治療
1.2.1 泡沫硬化劑的制作
按2006年《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協調會議》[5]推薦的方法制作泡沫硬化劑。本組患者使用2個不含乳膠的10 mL一次性塑料注射器產生泡沫，其中1個注射器內盛有1份液體硬化劑（聚桂醇注射液），另1個注射器內盛有4份空氣。2個注射器的端與1個三通接頭連接呈90°角，快速來回推送2個注射器5次（通過緊握其中1個注射器的活塞產生附加壓力），再重復推送動作7次（無附加壓力）。
1.2.2 泡沫硬化劑用量及注射方法
用藥劑量根據病變部位、大小和類型而定。一般來說泡沫硬化劑的用量為病變體積的一半，個體最大用藥劑量不超過6 mL/次。病變表面及周圍正常皮膚消毒后，將盛有配置好的泡沫硬化劑注射器經病變邊緣正常組織，切線方向刺入皮下并潛行一段距離刺入瘤體，在不同層面放射狀推注或在瘤體周邊選取2～3個穿刺點推注藥液。注射完畢后用棉球壓迫穿刺局部3 min以防止藥液外滲和穿刺點出血。對6個月以內的嬰兒建議住院治療。2次注射的間隔時間為2～4周，若病變進展緩慢，注射后對藥物敏感，病變縮小快則選擇間隔4周，反之則選擇2～3周，局部腫脹明顯時可延長注射間隔時間，待腫脹消退后決定是否需要再次注射。
1.3 療效評價
所有患者均隨訪6個月，隨訪期間觀察及測量病灶大小、顏色和質地的變化并拍照記錄，同時記錄不良反應并予以及時的對癥處理。6個月后采用Achauer等[6]的評判標準進行療效評價。Ⅰ級（差）：瘤體縮小≤25%；Ⅱ級（中）：瘤體縮小26%～50%；Ⅲ級（好）：瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級（優）：瘤體縮小76%～100%。
1.4 結果
本組53例患者注射治療1～6次，平均注射治療3次，均取得了較滿意的效果，注射治療后病灶明顯縮小（圖 1）。其中達到Ⅰ級療效者2 例（3.8%），Ⅱ級療效者5例（9.4%），Ⅲ級療效者10例（18.9%），Ⅳ級療效者36例（67.9%）。所有病例未出現肺栓塞、心肌梗塞、肝腎功能損害、過敏、高熱等嚴重并發癥；僅1例出現局部皮膚破潰，其與注射部位較淺、藥液量較大有關，經換藥處理后1個月創面愈合。
圖1
示泡沫硬化劑注射治療前后病灶大小的比較。1A：治療前；1B：治療后
2 討論
血管瘤是一種先天性血管病變，多見于嬰兒出生時或出生后不久，它起源于殘余的胚胎成血管細胞，活躍的內皮樣胚芽向鄰近組織侵入，形成內皮樣條索，經管化后與遺留下的血管相連而形成血管瘤[7]。該疾病為一種血管生成性疾病，血管生成失控是其增殖的主要原因[8]，以血管內皮過度增殖為特點，臨床病程中有明顯增生期和退化期[9]。李南等[10]研究發現，血管瘤由增殖期向消退期轉變的過程中，caspase-3的活化誘導了細胞凋亡的發生，這可能是我們臨床中觀察到血管瘤自行消退的原因。內皮細胞的增殖受到血管內皮生長因子的誘導和調控，在血管瘤發生的各個階段均發揮了關鍵性作用[11]。根據血管內皮細胞生物學特點、病理組織學特點和臨床表現將血管病變分為血管瘤和血管畸形兩大類，兩者在起源、生物學特性和轉歸方面以及治療方法都不相同[12]。由于半數以上的血管瘤可能自行消退，所以有學者提出在血管瘤早期可隨訪觀察。但當血管瘤的生長速度過快或部位特殊，如面部、會陰及外生殖器等部位時則應及時治療。對血管畸形，則主張早期治療[13]。治療方法主要有：注射治療、手術切除、冷凍治療、放射與放射性核素治療、激光治療、介入治療等。每種治療方法都有其局限性和各自的副作用。血管瘤及血管畸形的理想治療方法應該是既能及時抑制腫瘤生長、使其消退，又能保護正常外觀和生理功能，而泡沫硬化劑注射治療能滿足該條件，故是較理想的治療方法。
泡沫硬化劑由聚桂醇注射液與空氣按1︰4的比例制作而成。聚桂醇又名乙氧硬化醇、聚多卡醇，主要應用于靜脈畸形、血管瘤、囊腫性疾病等的硬化治療。1963年Henschel發現將高濃度的聚桂醇注入血管內可引起血管壁的刺激作用，在對聚桂醇做深入研究的基礎上，首次報道了聚桂醇的硬化治療效果[14]。聚桂醇的安全性已得到公認[15]，美國FDA于2010年3月批準聚桂醇上市[16]。聚桂醇制作的新型泡沫硬化劑，泡沫的空泡作用使硬化劑與血管壁接觸表面積加大，作用時間長，從而破壞血管內皮細胞，產生無菌性炎癥，最后使病變部位脈管變窄、粘連、閉塞、消失。
本組病例治療效果滿意，好于鐘愛梅等[17]報道的療效,出現1例注射局部組織壞死形成潰瘍，經換藥1個月后痊愈,發生率低于其他文獻[18-20]報道的結果，其他全身不良反應如食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難等均未發生。泡沫硬化劑瘤內注射治療具有以下優點:①治療過程簡便,起效快；②無年齡限制,局部創傷小，治療后外觀符合美容要求；③治療中和治療后不會對病變周邊器官造成功能障礙；④副作用小，可反復多次注射以達治愈目的,易為患者所接受[16]。
綜上所述，由聚桂醇制作的泡沫硬化劑局部注射治療皮膚血管瘤及血管畸形安全、有效，且具有操作簡單、治愈率高、出現全身及局部并發癥少等優點。
