引用本文： 田茂金, 太云翔. 老年結石性膽囊炎臨床特點及手術體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 848-851. doi: 10.7507/1007-9424.20150219 復制
隨著我國人口老齡化程度不斷提高，老年人結石性膽囊炎的發病率逐年上升。有報道[1]，膽囊結石的發病率隨著年齡的增長而增高，70歲以上的人群中膽囊結石發病率為13％～50%，80歲以上人群發病率為38%～53%。由于患者年齡大，機體各主要臟器多有不同程度的退行性病理改變，或伴有其他合并疾病，所以在診斷治療、手術時機、手術方式等方面均應給予特別重視。筆者所在醫院2008年1月至2014年4月期間對386例老年結石性膽囊炎患者施行手術治療，取得良好效果，現總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組386例患者中男167例，女219例；年齡60～94歲，平均68.4歲。病程<5年134例（34.72%）；>5年252例（65.28%），其中農民155例（61.51%），病程最長38年。本組老年結石性膽囊炎者占同期手術治療的結石性膽囊炎患者的26.31%（386/1 467）。386例患者中術前診斷為慢性結石性膽囊炎234例；急性期結石性膽囊炎152例，其中合并全身炎性反應綜合征者93例（61.18%）。膽囊結石合并膽總管結石76例，其中19例合并急性膽管炎。既往有中上腹部手術史8例，腹膜炎病史4例。
1.2 術前合并疾病
本組386例患者中術前有合并疾病者174例（45.08%），其中同時有兩種以上合并疾病者92例（23.83%）。合并疾病包括冠心病、心律失常、右束支傳導阻滯等心臟疾病64例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺部疾病68例，糖尿病23例，高血壓病46例，前列腺增生癥56例，慢性乙型病毒性肝炎19例。
1.3 治療及結果
本組234例慢性結石性膽囊炎患者均行擇期手術，急性期152例中35例在發病72 h內手術，其余117例在發病后2周內手術。386例患者中行常規開腹膽囊切除術103例，包括膽囊結石合并膽總管結石76例，B超檢查提示膽囊極度萎縮無膽汁6例，急性期且B超提示膽囊壁增厚大于0.8 cm、膽囊窩有積液9例，既往有中上腹部手術史8例和腹膜炎病史4例；手術順利，手術時間50～180 min，平均85 min，術中出血80～300 mL，平均120 mL。行腹腔鏡膽囊切除術（LC）283例，根據術中所遇的具體情況采取順行、逆行或順逆結合法完成手術。其中7例膽囊三角解剖尚清，但膽囊炎癥水腫明顯，膽囊底體部嚴重增厚粘連，膽囊床嵌于肝組織內，無法完全剝離，故采取膽囊大部切除、殘留膽囊床黏膜組織予電灼破壞，并置腹腔引流管。有8例中轉開腹手術，其中6例因膽囊三角粘連嚴重、解剖不清，為避免膽管損傷而中轉開腹手術；1例在處理膽囊床時因電灼不當致膽囊床漏膽而中轉開腹手術；1例系Mirizzi綜合征而中轉開腹手術。其余268例均順利完成LC手術，手術時間25～110 min，平均45 min；術中出血10～80 mL，平均25 mL。本組152例急性期患者術中見膽囊均有明顯的炎癥水腫改變，膽囊壁不同程度增厚。本組有4例伴明顯心動過緩者，于手術日先安置臨時起搏器，再行LC手術。術后發生并發癥49例，并發癥發生率為12.69%，其中切口感染10例，肺部感染19例，急性尿潴留14例，尿路感染4例，膽瘺2例，經禁食、抗感染及保持血漿引流管通暢引流治愈。有2例為膽囊結石合并重癥急性膽管炎，術后3 d因多器官衰竭死亡，其余384例均治愈。
2 討論
2.1 老年結石性膽囊炎的臨床特點
①早期癥狀與病變嚴重程度不相符。本組急性期152例，符合全身炎性反應綜合征僅93例（61.18%），但152例術中見膽囊均有明顯炎癥水腫，膽囊壁不同程度增厚。分析原因除老年患者各系統器官功能下降，應激反應遲鈍和機體抗病能力相對降低，免疫功能下降，對炎癥的應激反應差，以及對痛、觸覺靈敏度下降[2]以外，目前廣泛采取針對性強、高敏感抗生素使用以及強效鎮痛藥也可能是其原因之一，有待進一步研究。有臨床研究[3]報道：頭孢哌酮/舒巴坦治療膽道感染的臨床有效率為86.78%，患者經治療后發熱迅速緩解，平均退熱時間為（3.09士1.81）d。②合并疾病多。本組病例有合并疾病者174例（45.08%），其中有兩種以上合并疾病者92例（23.83%）。老年結石性膽囊炎患者多合并有高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等，這些均會影響手術的順利進行，影響患者對手術的耐受程度[4-5]。③病程較長。本組病例病程<5年134例（34.72%），>5年252例（65.28%），最長達38年。老年人常對手術猶豫不決，長期反復發作，延誤治療，特別是靠近經濟文化落后的農村邊遠地區尤為明顯，本組超過5年病史病例中61.51%來自農村。④ 術后并發癥發生率高。60歲以上的膽石癥患者，術后并發癥發生率高，合并膽總管結石率高，疾病的死亡率也較高[6]。本組病例術后并發癥發生率為12.69%，有6例膽囊三角解剖不清，如不及時中轉開腹手術則可能發生嚴重的膽管損傷并發癥。文獻[7]報道，糖尿病患者圍手術期并發癥發生率較非糖尿病者高5倍左右；還有文獻[8]報道，老年結石性膽囊炎術后并發癥發生率達77.8%，并發癥多與合并的慢性內科疾病有關。
2.2 老年結石性膽囊炎患者的手術時機選擇
目前尚無明確統一規定，但國內大多數專家認為老年結石性膽囊炎應早期診斷早期手術治療。老年急性結石性膽囊炎患者，若患者一般情況穩定，首選早期（發病時間<72 h）實施手術[9-10]，這樣既可以降低病死率，又可以縮短平均住院時間[10]。對合并急性重癥膽管炎者，原則上應盡快手術治療，應在病情未惡化、中毒癥狀尚輕時及早施行手術治療[11]。對發作間歇期的老年結石性膽囊炎，應盡可能施行擇期手術，絕不能以年齡為手術指征或禁忌手術的標準。本組行擇期手術234例，急性期發病72 h內手術者35例。
2.3 手術方式的選擇
手術方式選擇應遵循黎介壽教授[12]指導的“腹部損傷控制性手術”的理念。采取符合病情的“個體化”手術方式，切忌單純追求完美而增加手術風險及不必要的損傷。本組6例膽囊三角解剖不清的病例，及時中轉開腹手術，有效避免了嚴重的膽管損傷。LC是治療膽囊良性疾病“金標準”的原則同樣適用于老年患者，且LC生理干擾少，更有利于老年患者的康復,是老年患者首選術式[13-15]。開腹膽囊切除術適合于有腹腔鏡手術禁忌證或不成功的病例；對于高危患者，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關系不清者，特別是在急癥情況下，則應選擇膽囊造口術；如患者無法耐受手術及麻醉打擊，超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術也是一個較好的選擇[15]。本組合并膽總管結石76例及術前評估LC難度大的27例均采取常規開腹手術；本組采取LC的283例中，7例膽囊底體部嚴重增厚粘連，炎癥水腫明顯，但膽囊三角解剖尚清，采取膽囊大部切除療效滿意。傳統開腹膽囊切除術時，對于膽囊嚴重炎癥、粘連或萎縮，明確無法行完整膽囊切除時而采取膽囊大部切除術的療效及安全性、可行性是肯定的[16-18]。腹腔鏡膽囊次全切除術（LSC）可有效避免因強行剝離膽囊床或解剖膽囊管而可能導致的嚴重肝臟損傷、膽管損傷或意外出血等嚴重手術并發癥，又可有效減少中轉開腹率[19]。
2.4 重視圍手術期的處理
2.4.1 術前準備
①溝通藝術性：多數老年人考慮到年齡問題，同時老年人多并存其他疾病，對手術懷有恐懼感，不愿接受手術治療，以致病情惡化。因此，在術前做好溝通工作，取得患者和家屬的信任和配合，這點尤其重要。筆者采取的是，手術前由主刀醫師或高年資主治醫師親自給患者或和家屬溝通，溝通地點不是在嘈雜醫生辦公室，而是在科室的學習會議室，這里寬敞安靜，易于溝通；溝通內容也要有擇重，不是重點介紹手術的風險和并發癥（當然風險和并發癥一定要告知），而是重點溝通我們采取了哪些措施來預防風險和并發癥，以及萬一發生并發癥后我們會有哪些具體的應對處理，同時也要告知如果不做手術以后可能發生的風險和并發癥。溝通后患者和家屬的顧慮明顯減輕甚至消除，對醫生的信任度明顯提高，而且會積極配合治療。②個體化準備：即針對每一位患者的各項檢測結果，做出科學的、系統的評估，進而做的術前準備。本組有4例伴明顯心動過緩患者，術前先請心內科安置臨時起搏器，再行手術治療。高血壓患者手術當日清晨仍給予降壓藥；對合并前列腺增生且夜尿次數大于3次的患者，麻醉后常規留置尿管，有效避免了術后急性尿儲留。同時針對并存疾病給予有效治療，如有效控制糖尿病，改善心功能，控制心律失常，改善呼吸功能等，使老年人身體機能相對好轉，在能耐受手術和麻醉的情況下接受手術治療，以減少并發癥的發生及降低死亡率。
2.4.2 術后處理
術后早期呼吸功能恢復十分重要，保持呼吸道通暢，必要時呼吸機輔助呼吸，維持血氧飽和度95%以上。術后補液時應注意觀察老年人心、肺、腎功能的耐受性，防止急性肺水腫。糖尿病患者用胰島素控制血糖在9mmol/L左右，直到口服藥物替代，原則是勿使血糖降至正常水平，以免引發低血糖[20]。對其他并存疾病要積極治療,同時還要主動防止術后并發癥的發生，最大限度降低手術并發癥發生率和病死率。
總之，臨床醫師要準確把握老年結石性膽囊炎的臨床特點，嚴格掌握手術指征，合理選擇手術時機，采取符合病情的個體化手術方式，重視圍手術期合并癥的處理和并發癥的預防，切實提高老年結石性膽囊炎臨床治愈率及手術成功率。
隨著我國人口老齡化程度不斷提高，老年人結石性膽囊炎的發病率逐年上升。有報道[1]，膽囊結石的發病率隨著年齡的增長而增高，70歲以上的人群中膽囊結石發病率為13％～50%，80歲以上人群發病率為38%～53%。由于患者年齡大，機體各主要臟器多有不同程度的退行性病理改變，或伴有其他合并疾病，所以在診斷治療、手術時機、手術方式等方面均應給予特別重視。筆者所在醫院2008年1月至2014年4月期間對386例老年結石性膽囊炎患者施行手術治療，取得良好效果，現總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組386例患者中男167例，女219例；年齡60～94歲，平均68.4歲。病程<5年134例（34.72%）；>5年252例（65.28%），其中農民155例（61.51%），病程最長38年。本組老年結石性膽囊炎者占同期手術治療的結石性膽囊炎患者的26.31%（386/1 467）。386例患者中術前診斷為慢性結石性膽囊炎234例；急性期結石性膽囊炎152例，其中合并全身炎性反應綜合征者93例（61.18%）。膽囊結石合并膽總管結石76例，其中19例合并急性膽管炎。既往有中上腹部手術史8例，腹膜炎病史4例。
1.2 術前合并疾病
本組386例患者中術前有合并疾病者174例（45.08%），其中同時有兩種以上合并疾病者92例（23.83%）。合并疾病包括冠心病、心律失常、右束支傳導阻滯等心臟疾病64例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺部疾病68例，糖尿病23例，高血壓病46例，前列腺增生癥56例，慢性乙型病毒性肝炎19例。
1.3 治療及結果
本組234例慢性結石性膽囊炎患者均行擇期手術，急性期152例中35例在發病72 h內手術，其余117例在發病后2周內手術。386例患者中行常規開腹膽囊切除術103例，包括膽囊結石合并膽總管結石76例，B超檢查提示膽囊極度萎縮無膽汁6例，急性期且B超提示膽囊壁增厚大于0.8 cm、膽囊窩有積液9例，既往有中上腹部手術史8例和腹膜炎病史4例；手術順利，手術時間50～180 min，平均85 min，術中出血80～300 mL，平均120 mL。行腹腔鏡膽囊切除術（LC）283例，根據術中所遇的具體情況采取順行、逆行或順逆結合法完成手術。其中7例膽囊三角解剖尚清，但膽囊炎癥水腫明顯，膽囊底體部嚴重增厚粘連，膽囊床嵌于肝組織內，無法完全剝離，故采取膽囊大部切除、殘留膽囊床黏膜組織予電灼破壞，并置腹腔引流管。有8例中轉開腹手術，其中6例因膽囊三角粘連嚴重、解剖不清，為避免膽管損傷而中轉開腹手術；1例在處理膽囊床時因電灼不當致膽囊床漏膽而中轉開腹手術；1例系Mirizzi綜合征而中轉開腹手術。其余268例均順利完成LC手術，手術時間25～110 min，平均45 min；術中出血10～80 mL，平均25 mL。本組152例急性期患者術中見膽囊均有明顯的炎癥水腫改變，膽囊壁不同程度增厚。本組有4例伴明顯心動過緩者，于手術日先安置臨時起搏器，再行LC手術。術后發生并發癥49例，并發癥發生率為12.69%，其中切口感染10例，肺部感染19例，急性尿潴留14例，尿路感染4例，膽瘺2例，經禁食、抗感染及保持血漿引流管通暢引流治愈。有2例為膽囊結石合并重癥急性膽管炎，術后3 d因多器官衰竭死亡，其余384例均治愈。
2 討論
2.1 老年結石性膽囊炎的臨床特點
①早期癥狀與病變嚴重程度不相符。本組急性期152例，符合全身炎性反應綜合征僅93例（61.18%），但152例術中見膽囊均有明顯炎癥水腫，膽囊壁不同程度增厚。分析原因除老年患者各系統器官功能下降，應激反應遲鈍和機體抗病能力相對降低，免疫功能下降，對炎癥的應激反應差，以及對痛、觸覺靈敏度下降[2]以外，目前廣泛采取針對性強、高敏感抗生素使用以及強效鎮痛藥也可能是其原因之一，有待進一步研究。有臨床研究[3]報道：頭孢哌酮/舒巴坦治療膽道感染的臨床有效率為86.78%，患者經治療后發熱迅速緩解，平均退熱時間為（3.09士1.81）d。②合并疾病多。本組病例有合并疾病者174例（45.08%），其中有兩種以上合并疾病者92例（23.83%）。老年結石性膽囊炎患者多合并有高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等，這些均會影響手術的順利進行，影響患者對手術的耐受程度[4-5]。③病程較長。本組病例病程<5年134例（34.72%），>5年252例（65.28%），最長達38年。老年人常對手術猶豫不決，長期反復發作，延誤治療，特別是靠近經濟文化落后的農村邊遠地區尤為明顯，本組超過5年病史病例中61.51%來自農村。④ 術后并發癥發生率高。60歲以上的膽石癥患者，術后并發癥發生率高，合并膽總管結石率高，疾病的死亡率也較高[6]。本組病例術后并發癥發生率為12.69%，有6例膽囊三角解剖不清，如不及時中轉開腹手術則可能發生嚴重的膽管損傷并發癥。文獻[7]報道，糖尿病患者圍手術期并發癥發生率較非糖尿病者高5倍左右；還有文獻[8]報道，老年結石性膽囊炎術后并發癥發生率達77.8%，并發癥多與合并的慢性內科疾病有關。
2.2 老年結石性膽囊炎患者的手術時機選擇
目前尚無明確統一規定，但國內大多數專家認為老年結石性膽囊炎應早期診斷早期手術治療。老年急性結石性膽囊炎患者，若患者一般情況穩定，首選早期（發病時間<72 h）實施手術[9-10]，這樣既可以降低病死率，又可以縮短平均住院時間[10]。對合并急性重癥膽管炎者，原則上應盡快手術治療，應在病情未惡化、中毒癥狀尚輕時及早施行手術治療[11]。對發作間歇期的老年結石性膽囊炎，應盡可能施行擇期手術，絕不能以年齡為手術指征或禁忌手術的標準。本組行擇期手術234例，急性期發病72 h內手術者35例。
2.3 手術方式的選擇
手術方式選擇應遵循黎介壽教授[12]指導的“腹部損傷控制性手術”的理念。采取符合病情的“個體化”手術方式，切忌單純追求完美而增加手術風險及不必要的損傷。本組6例膽囊三角解剖不清的病例，及時中轉開腹手術，有效避免了嚴重的膽管損傷。LC是治療膽囊良性疾病“金標準”的原則同樣適用于老年患者，且LC生理干擾少，更有利于老年患者的康復,是老年患者首選術式[13-15]。開腹膽囊切除術適合于有腹腔鏡手術禁忌證或不成功的病例；對于高危患者，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關系不清者，特別是在急癥情況下，則應選擇膽囊造口術；如患者無法耐受手術及麻醉打擊，超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術也是一個較好的選擇[15]。本組合并膽總管結石76例及術前評估LC難度大的27例均采取常規開腹手術；本組采取LC的283例中，7例膽囊底體部嚴重增厚粘連，炎癥水腫明顯，但膽囊三角解剖尚清，采取膽囊大部切除療效滿意。傳統開腹膽囊切除術時，對于膽囊嚴重炎癥、粘連或萎縮，明確無法行完整膽囊切除時而采取膽囊大部切除術的療效及安全性、可行性是肯定的[16-18]。腹腔鏡膽囊次全切除術（LSC）可有效避免因強行剝離膽囊床或解剖膽囊管而可能導致的嚴重肝臟損傷、膽管損傷或意外出血等嚴重手術并發癥，又可有效減少中轉開腹率[19]。
2.4 重視圍手術期的處理
2.4.1 術前準備
①溝通藝術性：多數老年人考慮到年齡問題，同時老年人多并存其他疾病，對手術懷有恐懼感，不愿接受手術治療，以致病情惡化。因此，在術前做好溝通工作，取得患者和家屬的信任和配合，這點尤其重要。筆者采取的是，手術前由主刀醫師或高年資主治醫師親自給患者或和家屬溝通，溝通地點不是在嘈雜醫生辦公室，而是在科室的學習會議室，這里寬敞安靜，易于溝通；溝通內容也要有擇重，不是重點介紹手術的風險和并發癥（當然風險和并發癥一定要告知），而是重點溝通我們采取了哪些措施來預防風險和并發癥，以及萬一發生并發癥后我們會有哪些具體的應對處理，同時也要告知如果不做手術以后可能發生的風險和并發癥。溝通后患者和家屬的顧慮明顯減輕甚至消除，對醫生的信任度明顯提高，而且會積極配合治療。②個體化準備：即針對每一位患者的各項檢測結果，做出科學的、系統的評估，進而做的術前準備。本組有4例伴明顯心動過緩患者，術前先請心內科安置臨時起搏器，再行手術治療。高血壓患者手術當日清晨仍給予降壓藥；對合并前列腺增生且夜尿次數大于3次的患者，麻醉后常規留置尿管，有效避免了術后急性尿儲留。同時針對并存疾病給予有效治療，如有效控制糖尿病，改善心功能，控制心律失常，改善呼吸功能等，使老年人身體機能相對好轉，在能耐受手術和麻醉的情況下接受手術治療，以減少并發癥的發生及降低死亡率。
2.4.2 術后處理
術后早期呼吸功能恢復十分重要，保持呼吸道通暢，必要時呼吸機輔助呼吸，維持血氧飽和度95%以上。術后補液時應注意觀察老年人心、肺、腎功能的耐受性，防止急性肺水腫。糖尿病患者用胰島素控制血糖在9mmol/L左右，直到口服藥物替代，原則是勿使血糖降至正常水平，以免引發低血糖[20]。對其他并存疾病要積極治療,同時還要主動防止術后并發癥的發生，最大限度降低手術并發癥發生率和病死率。
總之，臨床醫師要準確把握老年結石性膽囊炎的臨床特點，嚴格掌握手術指征，合理選擇手術時機，采取符合病情的個體化手術方式，重視圍手術期合并癥的處理和并發癥的預防，切實提高老年結石性膽囊炎臨床治愈率及手術成功率。