引用本文： 李慧芳, 阿迪力江·買買提明, 地力木拉提·艾斯木吐拉. 健康調查簡表在乳腺癌患者生活質量評價中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 844-847. doi: 10.7507/1007-9424.20150218 復制
乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤第1位，其發病率逐年上升，并有年輕化趨勢[1-2]，其對人類的危害日益突出。全世界每年約110萬女性患病，約41萬人死于此病。相對于其他癌癥，乳腺癌發病率高，生存期長，發病部位特殊，決定了乳腺癌患者生存質量的特殊性[3]。應用于乳腺癌患者生存質量評價的量表超過20種，但由于乳腺癌的復雜性及患者自然屬性的差異，沒有哪個量表能有足夠高的特異性及高敏感性來全面反映乳腺癌患者生存質量[4]。本研究采用健康調查簡表（short form-36 health survey scale）對筆者所在醫院科室近年來收治的371例乳腺癌患者進行生存質量調查，并對其結果進行適用性研究，以明確該量表是否能夠較好地反映此類患者的生存質量。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 抽樣方法
采用非隨機抽樣方法，選取2011年6月至2014年1月期間因初診為乳腺腫塊或導管占位病變而入住新疆醫科大學第一附屬醫院乳腺科、并經術中病理組織活檢或巴德細針穿刺病理組織活檢明確診斷為乳腺癌的371例患者作為研究對象。
1.1.2 納入標準
①年齡24～70歲；②經術中病理組織活檢或巴德細針穿刺病理組織活檢明確診斷為乳腺癌的患者；③在筆者所在醫院科室接受規范的手術治療及術前和（或）術后化療的患者。
1.1.3 排除標準
①拒絕加入此項研究者；②合并重大心腦血管疾病（如急慢性心功能不全、腦出血后遺癥、腦梗塞后遺癥等本身對患者生存質量造成重大影響的疾病）及其他惡性腫瘤患者。
1.2 調查工具
健康調查量表（short form-36 health survey scale）是全球應用最廣的生存質量評價工具[5]。該量表分8個維度，即軀體健康（physical functioning，PF）、社會功能（social functioning，SF）、軀體角色功能（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、精神健康（mental health，MH）、情緒角色功能（role emotional，RE）、精力（vitality，VT）和總體健康（general health，GH），共36個條目[6]。
1.3 調查方法
首次調查是在患者住院期間完成，研究者向患者說明調查內容以及填寫方法，由患者獨立完成；或通過患者表述，由患者的家屬或研究者代為填寫。第2次調查為患者接受手術治療后的3個月內，采用面對面隨訪或電話調查方式收集相關數據，由患者獨立填寫問卷或通過患者表述、研究者代為填寫。
1.4 統計學方法
原始數據經初步計算得分后，運用EpiData3.1建立數據庫，實行雙人錄入，用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。
2 結果
2.1 一般資料分析
2.1.1 社會人口學資料
371例乳腺癌患者發病年齡（48.33±9.39）歲（24～70歲），其中青年（15～35歲）56例（15.09%），中年（36～60歲）223例（60.11%），老年（61～70歲）92例（24.80%）；男1例（0.27%）；女370例（99.73%）。
2.1.2 一般臨床資料
①發病部位：單側左乳患病208例（56.06%），單側右乳患病158例（42.59%），雙乳患病5例（1.35%）。②病理分型：導管內原位癌55例（14.83%），小葉原位癌19例（5.12%），浸潤性導管癌257例（69.27%），浸潤性小葉癌15例（4.04%），派杰病1例（0.27%），黏液癌4例(1.08%)，浸潤性乳頭狀癌2例(0.54%)，分泌性癌18例(4.85%)。③免疫分型：Luminal A型124例（33.42%），Luminal B型138例（37.20%），Her-2（+）型43例（11.59%）、Basal-like型（三陰型）66例（17.79%）。
2.2 可行性分析
以完成1份量表的時間及完成率作為衡量指標，一般完成1份量表的時間<20 min以及完成率大于85%即被認為有較高的可行性，易被調查對象接受[7]。本研究共發出742份問卷，完成時間為（12.1±3.2）min；實際有效問卷742份，完成率為100%。提示該量表的可行性較高。
2.3 信度檢驗
2.3.1 折半信度分析
折半信度（split-half reliabi-lity）反映條目內部一致性[8]。對8個維度平均得分按高低進行排序：BP=（87.89±5.06）分、PF=（80.10±13.40）分、SF=79.20±6.06）分、RP=（74.11±4.63）分、GH=70.61±9.25）分、VT=63.33±3.23）分、RE=（24.00±9.01）分及MH=19.22±8.80）分，然后分奇、偶2組：奇數組包括BP、SF、GH、RE；偶數組包括PF、RP、VT、MH。兩部分匯總得分后進行雙變量相關性分析，計算Pearson相關系數并進行Spearman-Brown校正[9]，得總表折半信度；進一步采用同樣方法將奇偶兩部分分別進行相關分析，得8個維度各自的折半信度。結果本研究371份量表最終的總表折半信度和8個維度各自的折半信度均>0.80（P<0.01），見表 1。該結果提示其內部一致性高。
2.3.2 內部信度分析
內部信度（internal consistency）反映條目間的相關程度[10-11]，通常采用Cronbach’s α系數表示。目前最常用的內部信度評價標準為0.50<α≤0.70，可信；0.70<α≤0.90，很可信；α>0.90，十分可信[12-13]。本研究371份量表總表的Cronbach’s α系數和去掉一項內容的各維度的Cronbach’s α系數均>0.80（P<0.01），見表 1。該結果提示其可信度較高。
表1
371份量表的折半信度及內部信度分析結果
2.3.3 重測信度分析
重測信度（test-retest reliabi-lity）反映條目的穩定性程度。371例患者于初次住院時及首次治療后3個月內分別完成2份問卷，共742份，用2次獲得的8個維度最終得分計算組內相關系數（ICC）[14-17]。經測量各維度系數均>0.6（P<0.01），見表 2。該結果提示不同時間內量表的測量結果前后測量一致性高，穩定性好。
表2
742份量表重測信度的相關分析結果
2.4 效度檢測
2.4.1 內容效度分析
內容效度（content validity）指量表涵蓋研究各項內容的程度[18-19]，通常用各維度得分與總分的相關系數表示。本研究371份量表的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH 8個維度的Pearson相關系數分別為0.703、0.745、0.859、0.832、0.761、0.734、0.902和0.860，均>0.7（P<0.01）。該結果提示量表內容與研究者的意圖相符性較高。
2.4.2 結構效度分析
結構效度（structure validity）表示量表結構是否與理論設想的相符程度[20-23]，通常用因子分析法。本研究對量表中的8個維度最終得分進行因子分析，共產生2個主成分，累計方差貢獻率為63.29%。經最大方差旋轉后產生2個公共因子，即生理因子（PCS）和心理因子（MCS），前者包括PF、RP、BP和GH，后者包括VT、SF、RE及MH。除PF、BP和RE結果與理論模型有所差異外，2個因子與理論模型基本一致（表 3）。該結果提示實驗與理論之間的一致性較高，即該量表能較好地測量到假設的理論。
表3
371份量表的實際模型和理論模型因子分析結果
2.5 天花板效應和地板效應
天花板（ceiling effect）和地板效應（floor effect）分別指某一指標得分最高（100分）和得分最低（0分）的患者在所有患者中的比例，若>20% 則被認為具有顯著性[24]。本研究通過對371份量表分析，該量表中BP維度天花板效應極為顯著，RE及MH維度地板效應顯著（表 4）。該結果說明乳腺癌對患者的軀體疼痛影響不大，而對情緒角色功能及精神健康影響巨大。
表4
量表天花板效應和地板效應（%）
3 討論
目前，國外乳腺癌患者生存質量研究所應用的量表主要包括：癌癥康復評價系統簡表（CARES-SF）、癌癥患者生活功能指標量表（FLIC）、歐洲癌癥研究與治療組織生命質量量表（EORTC）、癌癥治療功能評價量表（FACT）[25]等。其中CARES-SF和FLIC尚未見中文版應用于乳腺癌的研究，且前者應用于其他癌癥患者過程中存在一定的文化差異，同時，個別條目的認同度相當低[26]。在我國乳腺癌患者的生命質量評價研究較少，目前的研究主要采用中文版EORTC和FACT [27-28]。但一方面因其原版是基于在英語背景研發，為適應中國文化背景難免轉譯過程中有所失真；其次，前者需要分析23個維度（不計算總分），工作量大，分析過程復雜，使用不便，而后者只分析5個維度和總量表得分，過于籠統。所以，為了較好地研究乳腺癌患者生存質量，我們需要一款合適的工具。
健康調查簡表作為全球應用最廣的生存質量評價工具，雖然應用廣泛，但應用于特定人群時必須進行評價，才能保證測量結果的準確性和可靠性[29]。而本研究通過可行性分析、信度分析、效度分析、天花板效應和地板效應分析，結果證實該量表同樣適用于測量乳腺癌患者的生存質量。但存在如下不足：①BP維度存在明顯的天花板效應，說明大多數乳腺癌患者無疼痛癥狀，也并沒有因為疼痛而影響生活。②RE和MH維度存在顯著的地板效應，說明乳腺癌給患者帶來的精神層面的打擊較為嚴重。③量表缺乏相應條目直接反應乳腺癌治療過程中患者形體上的改變對患者生存質量的影響。④部分患者術后出現上肢淋巴水腫，對其生存質量也造成了較大影響，但量表無法直接反應。
綜上，本研究發現健康調查簡表應用于乳腺癌患者生存質量的評價是可行的，但一定程度上缺乏敏感性和特異性，個別條目需進一步修訂、完善，使之能更好地反應乳腺癌患者的生存質量，為相關醫學研究提供依據。
乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤第1位，其發病率逐年上升，并有年輕化趨勢[1-2]，其對人類的危害日益突出。全世界每年約110萬女性患病，約41萬人死于此病。相對于其他癌癥，乳腺癌發病率高，生存期長，發病部位特殊，決定了乳腺癌患者生存質量的特殊性[3]。應用于乳腺癌患者生存質量評價的量表超過20種，但由于乳腺癌的復雜性及患者自然屬性的差異，沒有哪個量表能有足夠高的特異性及高敏感性來全面反映乳腺癌患者生存質量[4]。本研究采用健康調查簡表（short form-36 health survey scale）對筆者所在醫院科室近年來收治的371例乳腺癌患者進行生存質量調查，并對其結果進行適用性研究，以明確該量表是否能夠較好地反映此類患者的生存質量。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 抽樣方法
采用非隨機抽樣方法，選取2011年6月至2014年1月期間因初診為乳腺腫塊或導管占位病變而入住新疆醫科大學第一附屬醫院乳腺科、并經術中病理組織活檢或巴德細針穿刺病理組織活檢明確診斷為乳腺癌的371例患者作為研究對象。
1.1.2 納入標準
①年齡24～70歲；②經術中病理組織活檢或巴德細針穿刺病理組織活檢明確診斷為乳腺癌的患者；③在筆者所在醫院科室接受規范的手術治療及術前和（或）術后化療的患者。
1.1.3 排除標準
①拒絕加入此項研究者；②合并重大心腦血管疾病（如急慢性心功能不全、腦出血后遺癥、腦梗塞后遺癥等本身對患者生存質量造成重大影響的疾病）及其他惡性腫瘤患者。
1.2 調查工具
健康調查量表（short form-36 health survey scale）是全球應用最廣的生存質量評價工具[5]。該量表分8個維度，即軀體健康（physical functioning，PF）、社會功能（social functioning，SF）、軀體角色功能（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、精神健康（mental health，MH）、情緒角色功能（role emotional，RE）、精力（vitality，VT）和總體健康（general health，GH），共36個條目[6]。
1.3 調查方法
首次調查是在患者住院期間完成，研究者向患者說明調查內容以及填寫方法，由患者獨立完成；或通過患者表述，由患者的家屬或研究者代為填寫。第2次調查為患者接受手術治療后的3個月內，采用面對面隨訪或電話調查方式收集相關數據，由患者獨立填寫問卷或通過患者表述、研究者代為填寫。
1.4 統計學方法
原始數據經初步計算得分后，運用EpiData3.1建立數據庫，實行雙人錄入，用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。
2 結果
2.1 一般資料分析
2.1.1 社會人口學資料
371例乳腺癌患者發病年齡（48.33±9.39）歲（24～70歲），其中青年（15～35歲）56例（15.09%），中年（36～60歲）223例（60.11%），老年（61～70歲）92例（24.80%）；男1例（0.27%）；女370例（99.73%）。
2.1.2 一般臨床資料
①發病部位：單側左乳患病208例（56.06%），單側右乳患病158例（42.59%），雙乳患病5例（1.35%）。②病理分型：導管內原位癌55例（14.83%），小葉原位癌19例（5.12%），浸潤性導管癌257例（69.27%），浸潤性小葉癌15例（4.04%），派杰病1例（0.27%），黏液癌4例(1.08%)，浸潤性乳頭狀癌2例(0.54%)，分泌性癌18例(4.85%)。③免疫分型：Luminal A型124例（33.42%），Luminal B型138例（37.20%），Her-2（+）型43例（11.59%）、Basal-like型（三陰型）66例（17.79%）。
2.2 可行性分析
以完成1份量表的時間及完成率作為衡量指標，一般完成1份量表的時間<20 min以及完成率大于85%即被認為有較高的可行性，易被調查對象接受[7]。本研究共發出742份問卷，完成時間為（12.1±3.2）min；實際有效問卷742份，完成率為100%。提示該量表的可行性較高。
2.3 信度檢驗
2.3.1 折半信度分析
折半信度（split-half reliabi-lity）反映條目內部一致性[8]。對8個維度平均得分按高低進行排序：BP=（87.89±5.06）分、PF=（80.10±13.40）分、SF=79.20±6.06）分、RP=（74.11±4.63）分、GH=70.61±9.25）分、VT=63.33±3.23）分、RE=（24.00±9.01）分及MH=19.22±8.80）分，然后分奇、偶2組：奇數組包括BP、SF、GH、RE；偶數組包括PF、RP、VT、MH。兩部分匯總得分后進行雙變量相關性分析，計算Pearson相關系數并進行Spearman-Brown校正[9]，得總表折半信度；進一步采用同樣方法將奇偶兩部分分別進行相關分析，得8個維度各自的折半信度。結果本研究371份量表最終的總表折半信度和8個維度各自的折半信度均>0.80（P<0.01），見表 1。該結果提示其內部一致性高。
2.3.2 內部信度分析
內部信度（internal consistency）反映條目間的相關程度[10-11]，通常采用Cronbach’s α系數表示。目前最常用的內部信度評價標準為0.50<α≤0.70，可信；0.70<α≤0.90，很可信；α>0.90，十分可信[12-13]。本研究371份量表總表的Cronbach’s α系數和去掉一項內容的各維度的Cronbach’s α系數均>0.80（P<0.01），見表 1。該結果提示其可信度較高。
表1
371份量表的折半信度及內部信度分析結果
2.3.3 重測信度分析
重測信度（test-retest reliabi-lity）反映條目的穩定性程度。371例患者于初次住院時及首次治療后3個月內分別完成2份問卷，共742份，用2次獲得的8個維度最終得分計算組內相關系數（ICC）[14-17]。經測量各維度系數均>0.6（P<0.01），見表 2。該結果提示不同時間內量表的測量結果前后測量一致性高，穩定性好。
表2
742份量表重測信度的相關分析結果
2.4 效度檢測
2.4.1 內容效度分析
內容效度（content validity）指量表涵蓋研究各項內容的程度[18-19]，通常用各維度得分與總分的相關系數表示。本研究371份量表的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH 8個維度的Pearson相關系數分別為0.703、0.745、0.859、0.832、0.761、0.734、0.902和0.860，均>0.7（P<0.01）。該結果提示量表內容與研究者的意圖相符性較高。
2.4.2 結構效度分析
結構效度（structure validity）表示量表結構是否與理論設想的相符程度[20-23]，通常用因子分析法。本研究對量表中的8個維度最終得分進行因子分析，共產生2個主成分，累計方差貢獻率為63.29%。經最大方差旋轉后產生2個公共因子，即生理因子（PCS）和心理因子（MCS），前者包括PF、RP、BP和GH，后者包括VT、SF、RE及MH。除PF、BP和RE結果與理論模型有所差異外，2個因子與理論模型基本一致（表 3）。該結果提示實驗與理論之間的一致性較高，即該量表能較好地測量到假設的理論。
表3
371份量表的實際模型和理論模型因子分析結果
2.5 天花板效應和地板效應
天花板（ceiling effect）和地板效應（floor effect）分別指某一指標得分最高（100分）和得分最低（0分）的患者在所有患者中的比例，若>20% 則被認為具有顯著性[24]。本研究通過對371份量表分析，該量表中BP維度天花板效應極為顯著，RE及MH維度地板效應顯著（表 4）。該結果說明乳腺癌對患者的軀體疼痛影響不大，而對情緒角色功能及精神健康影響巨大。
表4
量表天花板效應和地板效應（%）
3 討論
目前，國外乳腺癌患者生存質量研究所應用的量表主要包括：癌癥康復評價系統簡表（CARES-SF）、癌癥患者生活功能指標量表（FLIC）、歐洲癌癥研究與治療組織生命質量量表（EORTC）、癌癥治療功能評價量表（FACT）[25]等。其中CARES-SF和FLIC尚未見中文版應用于乳腺癌的研究，且前者應用于其他癌癥患者過程中存在一定的文化差異，同時，個別條目的認同度相當低[26]。在我國乳腺癌患者的生命質量評價研究較少，目前的研究主要采用中文版EORTC和FACT [27-28]。但一方面因其原版是基于在英語背景研發，為適應中國文化背景難免轉譯過程中有所失真；其次，前者需要分析23個維度（不計算總分），工作量大，分析過程復雜，使用不便，而后者只分析5個維度和總量表得分，過于籠統。所以，為了較好地研究乳腺癌患者生存質量，我們需要一款合適的工具。
健康調查簡表作為全球應用最廣的生存質量評價工具，雖然應用廣泛，但應用于特定人群時必須進行評價，才能保證測量結果的準確性和可靠性[29]。而本研究通過可行性分析、信度分析、效度分析、天花板效應和地板效應分析，結果證實該量表同樣適用于測量乳腺癌患者的生存質量。但存在如下不足：①BP維度存在明顯的天花板效應，說明大多數乳腺癌患者無疼痛癥狀，也并沒有因為疼痛而影響生活。②RE和MH維度存在顯著的地板效應，說明乳腺癌給患者帶來的精神層面的打擊較為嚴重。③量表缺乏相應條目直接反應乳腺癌治療過程中患者形體上的改變對患者生存質量的影響。④部分患者術后出現上肢淋巴水腫，對其生存質量也造成了較大影響，但量表無法直接反應。
綜上，本研究發現健康調查簡表應用于乳腺癌患者生存質量的評價是可行的，但一定程度上缺乏敏感性和特異性，個別條目需進一步修訂、完善，使之能更好地反應乳腺癌患者的生存質量，為相關醫學研究提供依據。
