引用本文： 張瓊, 彭玉蘭, 馬步云, 姜勇, 于波洋, 張霞, 蘭琳. 甲狀腺結節大小對超聲引導細針抽吸細胞學檢查有效率的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 832-835. doi: 10.7507/1007-9424.20150215 復制
隨著超聲儀器和探頭技術的進步，以及人類健康意識的增強，越來越多的甲狀腺結節特別是亞臨床的甲狀腺結節被超聲檢出[1]。超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB) 已經成為評估結節性質的最有效的手段[2]。有文獻[3-8]報道，甲狀腺結節穿刺無效率在1%～23%之間。甲狀腺結節穿刺無效率和結節的某些超聲特征以及操作者的熟練程度等相關[9-13]。本研究著重探討甲狀腺結節大小對US-FNAB穿刺有效率的影響。
1 資料和方法
1.1 研究對象
收集筆者所在醫院超聲科2011年3月至2014年4月期間兩位醫生行US-FNAB的甲狀腺結節共1 142個（醫生1和醫生2各571個）。根據Bethesda分類標準[14]，將細胞學結果分為穿刺有效和穿刺無效兩類。
醫生1穿刺的571個中男109個，女462個；年齡8～78歲，平均年齡46歲。結節最大徑線2～67 mm，平均值13 mm。根據甲狀腺結節最大徑將患者分成5組，即≤5 mm組，共76個結節； 5～10 mm組，共215個結節； 10～20 mm組，共194個結節；20～30 mm組，共52個結節；>30 mm組，共34個結節。
醫生2穿刺的571個中男90個，女481個；年齡4～80歲，平均年齡47歲。結節最大徑線2～62 mm，平均值14 mm。根據甲狀腺結節最大徑將患者分成5組，即≤5 mm組，共80個結節；5～10 mm組，共190個結節；10～20 mm組，共190個結節；20～30 mm組，共65個結節；>30 mm組，共46個結節。
1.2 儀器與方法
采用Philips HDI5000、HITACHI Prelrus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz。儀器調節到預設的甲狀腺檢查條件。
囑患者仰臥位，墊肩，充分暴露頸前區，常規消毒鋪巾，局部麻醉。選擇10 mL注射器，21G針頭，超聲引導下經皮膚刺入結節內部，多點來回快速提插5～10次，部分取材困難結節選擇低負壓抽吸，至注射器內見到少許組織后退出針頭，穿刺點消毒、局部按壓20 min。將取材樣本送到病理科。甲狀腺結節取材樣本的診斷均由具有豐富細胞學診斷經驗的病理科醫師完成。
統計兩位醫生單獨的和聯合的各組穿刺有效率，繪制各組穿刺有效率隨著結節大小變化的曲線。對1 142個甲狀腺結節各組的穿刺有效率進行組間兩兩比較和兩位醫生之間各組穿刺有效率的比較。
1.3 統計學方法
采用IBM SPSS Statistics 19.0軟件包進行統計學處理。2組計數資料間比較用四格表的卡方檢驗或四格表的確切概率法；多組計數資料間的兩兩比較用行×列的卡方檢驗，修正后的檢驗水準α=0.005，故多組計數資料以P<0.005為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 US-FNAB穿刺有效率
根據甲狀腺結節最大徑分為的≤5 mm組、5～10 mm組、10～20 mm組、20～30 mm組及>30 mm組5組，各組的醫生1穿刺的571個甲狀腺結節、醫生2穿刺的571個甲狀腺結節以及醫生1+醫生2穿刺的1 142個甲狀腺結節的US-FNAB穿刺有效率結果見表 1和圖 1。結果顯示，三者的穿刺有效率隨甲狀腺結節組別變化的曲線呈類拋物線或拋物線型。
圖1
醫生1、醫生2和醫生1+醫生2各組甲狀腺結節US-FNAB穿刺有效率隨結節組別變化的曲線
表1
醫生1、醫生2和醫生1+醫生2的各組甲狀腺結節US-FNAB穿刺有效率
2.2 不同成分結節的US-FNAB穿刺結果比較
醫生1穿刺的571個甲狀腺結節中最大徑>30 mm的共34個，13個為實性成分結節，其余21個為囊性或含囊性成分的結節，囊性或含囊性成分的結節穿刺無效率更高，且二者間的差異有統計學意義（P=0.019，表 2）；醫生2穿刺的571個甲狀腺結節中最大徑>30 mm的共46個，21個為實性成分結節，其余25個為囊性或含囊性成分的結節，雖然二者間的差異沒有統計學意義，但囊性或含囊性成分的結節穿刺無效率要高些（表 3）。
表2
醫生1對最大徑>30 mm不同成分甲狀腺結節的US-FNAB穿刺效果比較
表3
醫生2對最大徑>30 mm不同成分甲狀腺結節的US-FNAB穿刺效果比較
3 討論
在診斷評估甲狀腺結節方面，US-FNAB被認為是最好的方法[15]，但US-FNAB在不同大小結節的應用上仍然存在爭議[16-22]。Frates等[17]認為，只有最大徑>l0 mm的結節才適用US-FNAB，而美國臨床內分泌醫師學會、意大利臨床內分泌醫師學會及歐洲甲狀腺學會[18]則認為最大徑<10 mm的結節在常規超聲檢查有可疑征象時，亦應行US-FNAB檢查。一些學者[2, 17, 19-20]限制在最大徑<5 mm的甲狀腺結節上常規使用US-FNAB，即使這些結節表現有惡性的超聲特征，因為據他們的報道，對這些最大徑<5 mm的結節使用US-FNAB，不但臨床價值低，還會增加社會和醫療成本。而Kim等[21]卻認為，最大徑<5 mm的甲狀腺結節的取樣有效性和足夠性還是滿意的。還有學者[22]報道，甲狀腺結節US-FNAB的穿刺樣本無效率與結節的大小成反比。本研究中，醫生1及醫生2單獨的和聯合的穿刺有效率隨結節大小組別變化的曲線均呈類拋物線或拋物線型，結節最大徑在10～30 mm這個組別區間時其穿刺有效率最高；結節最大徑≤10 mm或>30 mm時穿刺有效率較低。
1 142例甲狀腺結節最大徑≤5 mm組、5～10 mm組、10～20 mm組、20～30 mm組及>30 mm組各組間穿刺有效率的兩兩比較中，≤5 mm組與10～20 mm組和20～30 mm組比較差異有統計學意義（P=0.001），且≤5 mm組的穿刺有效率最低，提示最大徑≤5 mm的甲狀腺結節更容易出現穿刺無效；而最大徑在10～30 mm的結節穿刺成功率較高，是主要的穿刺對象。國外學者Choi等[23]的研究也得出了類似的結果。這可能與微小結節受機器本身的橫向及縱向分辨率、部分容積效應等固有因素的影響更為明顯，對操作者細針穿刺技術和儀器分辨率要求更高有關。
本研究中，甲狀腺結節最大徑在5～10 mm這個區間時，醫生1較醫生2的穿刺有效率更高。筆者認為，兩位醫生穿刺無效率在5～10 mm這個區間的差異，受穿刺醫生個體差異的影響較大，這可能與穿刺醫生的經驗、穿刺技能水平等相關，在一定程度上更能體現穿刺醫生（尤其是穿刺初學者）的細針穿刺水平的差異。
Richards等[24]學者認為，最大徑>30 mm的甲狀腺結節更容易穿刺無效，可能是因為病例組的大結節更多為退變、囊性成分結節。在筆者所在醫院臨床工作中，對最大徑>30 mm的實性成分結節多選擇空芯針穿刺組織學檢查，而囊性成分為主的病變多選擇細針抽吸細胞學檢查，這是本研究最大徑>30 mm的甲狀腺結節US-FNAB穿刺有效率較低的主要原因。有作者[25]也建議甲狀腺空芯針活檢適用于結節最大徑在20 mm以上者。Redman等[3]的研究也表明，囊性和實性結節間穿刺無效率的比較差異有統計學意義，囊性結節的穿刺無效率更高。筆者認為出現這樣結果的原因是，囊性或含囊性成分的結節US-FNAB標本常常僅能得到囊液，而病理醫生對于囊性標本的細胞學診斷是判讀有無足夠的濾泡細胞，而沒有結合超聲所見的結節的回聲類型，沒有考慮可能此類結節就只能得到不含濾泡細胞的囊性標本。
綜上所述，甲狀腺結節大小是影響穿刺無效的重要因素之一。最大徑≤5 mm的結節細針穿刺有效率低，不建議常規行US-FNAB檢查；在甲狀腺結節高度懷疑惡性且有包膜和周圍組織受累征象或有淋巴結轉移征象時才考慮行US-FNAB。最大徑在10～30 mm的甲狀腺結節細針穿刺有效率高，是主要的穿刺對象。最大徑>30 mm的甲狀腺結節，特別是實性或實性成分為主的結節建議使用空芯針穿刺活檢。
隨著超聲儀器和探頭技術的進步，以及人類健康意識的增強，越來越多的甲狀腺結節特別是亞臨床的甲狀腺結節被超聲檢出[1]。超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB) 已經成為評估結節性質的最有效的手段[2]。有文獻[3-8]報道，甲狀腺結節穿刺無效率在1%～23%之間。甲狀腺結節穿刺無效率和結節的某些超聲特征以及操作者的熟練程度等相關[9-13]。本研究著重探討甲狀腺結節大小對US-FNAB穿刺有效率的影響。
1 資料和方法
1.1 研究對象
收集筆者所在醫院超聲科2011年3月至2014年4月期間兩位醫生行US-FNAB的甲狀腺結節共1 142個（醫生1和醫生2各571個）。根據Bethesda分類標準[14]，將細胞學結果分為穿刺有效和穿刺無效兩類。
醫生1穿刺的571個中男109個，女462個；年齡8～78歲，平均年齡46歲。結節最大徑線2～67 mm，平均值13 mm。根據甲狀腺結節最大徑將患者分成5組，即≤5 mm組，共76個結節； 5～10 mm組，共215個結節； 10～20 mm組，共194個結節；20～30 mm組，共52個結節；>30 mm組，共34個結節。
醫生2穿刺的571個中男90個，女481個；年齡4～80歲，平均年齡47歲。結節最大徑線2～62 mm，平均值14 mm。根據甲狀腺結節最大徑將患者分成5組，即≤5 mm組，共80個結節；5～10 mm組，共190個結節；10～20 mm組，共190個結節；20～30 mm組，共65個結節；>30 mm組，共46個結節。
1.2 儀器與方法
采用Philips HDI5000、HITACHI Prelrus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz。儀器調節到預設的甲狀腺檢查條件。
囑患者仰臥位，墊肩，充分暴露頸前區，常規消毒鋪巾，局部麻醉。選擇10 mL注射器，21G針頭，超聲引導下經皮膚刺入結節內部，多點來回快速提插5～10次，部分取材困難結節選擇低負壓抽吸，至注射器內見到少許組織后退出針頭，穿刺點消毒、局部按壓20 min。將取材樣本送到病理科。甲狀腺結節取材樣本的診斷均由具有豐富細胞學診斷經驗的病理科醫師完成。
統計兩位醫生單獨的和聯合的各組穿刺有效率，繪制各組穿刺有效率隨著結節大小變化的曲線。對1 142個甲狀腺結節各組的穿刺有效率進行組間兩兩比較和兩位醫生之間各組穿刺有效率的比較。
1.3 統計學方法
采用IBM SPSS Statistics 19.0軟件包進行統計學處理。2組計數資料間比較用四格表的卡方檢驗或四格表的確切概率法；多組計數資料間的兩兩比較用行×列的卡方檢驗，修正后的檢驗水準α=0.005，故多組計數資料以P<0.005為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 US-FNAB穿刺有效率
根據甲狀腺結節最大徑分為的≤5 mm組、5～10 mm組、10～20 mm組、20～30 mm組及>30 mm組5組，各組的醫生1穿刺的571個甲狀腺結節、醫生2穿刺的571個甲狀腺結節以及醫生1+醫生2穿刺的1 142個甲狀腺結節的US-FNAB穿刺有效率結果見表 1和圖 1。結果顯示，三者的穿刺有效率隨甲狀腺結節組別變化的曲線呈類拋物線或拋物線型。
圖1
醫生1、醫生2和醫生1+醫生2各組甲狀腺結節US-FNAB穿刺有效率隨結節組別變化的曲線
表1
醫生1、醫生2和醫生1+醫生2的各組甲狀腺結節US-FNAB穿刺有效率
2.2 不同成分結節的US-FNAB穿刺結果比較
醫生1穿刺的571個甲狀腺結節中最大徑>30 mm的共34個，13個為實性成分結節，其余21個為囊性或含囊性成分的結節，囊性或含囊性成分的結節穿刺無效率更高，且二者間的差異有統計學意義（P=0.019，表 2）；醫生2穿刺的571個甲狀腺結節中最大徑>30 mm的共46個，21個為實性成分結節，其余25個為囊性或含囊性成分的結節，雖然二者間的差異沒有統計學意義，但囊性或含囊性成分的結節穿刺無效率要高些（表 3）。
表2
醫生1對最大徑>30 mm不同成分甲狀腺結節的US-FNAB穿刺效果比較
表3
醫生2對最大徑>30 mm不同成分甲狀腺結節的US-FNAB穿刺效果比較
3 討論
在診斷評估甲狀腺結節方面，US-FNAB被認為是最好的方法[15]，但US-FNAB在不同大小結節的應用上仍然存在爭議[16-22]。Frates等[17]認為，只有最大徑>l0 mm的結節才適用US-FNAB，而美國臨床內分泌醫師學會、意大利臨床內分泌醫師學會及歐洲甲狀腺學會[18]則認為最大徑<10 mm的結節在常規超聲檢查有可疑征象時，亦應行US-FNAB檢查。一些學者[2, 17, 19-20]限制在最大徑<5 mm的甲狀腺結節上常規使用US-FNAB，即使這些結節表現有惡性的超聲特征，因為據他們的報道，對這些最大徑<5 mm的結節使用US-FNAB，不但臨床價值低，還會增加社會和醫療成本。而Kim等[21]卻認為，最大徑<5 mm的甲狀腺結節的取樣有效性和足夠性還是滿意的。還有學者[22]報道，甲狀腺結節US-FNAB的穿刺樣本無效率與結節的大小成反比。本研究中，醫生1及醫生2單獨的和聯合的穿刺有效率隨結節大小組別變化的曲線均呈類拋物線或拋物線型，結節最大徑在10～30 mm這個組別區間時其穿刺有效率最高；結節最大徑≤10 mm或>30 mm時穿刺有效率較低。
1 142例甲狀腺結節最大徑≤5 mm組、5～10 mm組、10～20 mm組、20～30 mm組及>30 mm組各組間穿刺有效率的兩兩比較中，≤5 mm組與10～20 mm組和20～30 mm組比較差異有統計學意義（P=0.001），且≤5 mm組的穿刺有效率最低，提示最大徑≤5 mm的甲狀腺結節更容易出現穿刺無效；而最大徑在10～30 mm的結節穿刺成功率較高，是主要的穿刺對象。國外學者Choi等[23]的研究也得出了類似的結果。這可能與微小結節受機器本身的橫向及縱向分辨率、部分容積效應等固有因素的影響更為明顯，對操作者細針穿刺技術和儀器分辨率要求更高有關。
本研究中，甲狀腺結節最大徑在5～10 mm這個區間時，醫生1較醫生2的穿刺有效率更高。筆者認為，兩位醫生穿刺無效率在5～10 mm這個區間的差異，受穿刺醫生個體差異的影響較大，這可能與穿刺醫生的經驗、穿刺技能水平等相關，在一定程度上更能體現穿刺醫生（尤其是穿刺初學者）的細針穿刺水平的差異。
Richards等[24]學者認為，最大徑>30 mm的甲狀腺結節更容易穿刺無效，可能是因為病例組的大結節更多為退變、囊性成分結節。在筆者所在醫院臨床工作中，對最大徑>30 mm的實性成分結節多選擇空芯針穿刺組織學檢查，而囊性成分為主的病變多選擇細針抽吸細胞學檢查，這是本研究最大徑>30 mm的甲狀腺結節US-FNAB穿刺有效率較低的主要原因。有作者[25]也建議甲狀腺空芯針活檢適用于結節最大徑在20 mm以上者。Redman等[3]的研究也表明，囊性和實性結節間穿刺無效率的比較差異有統計學意義，囊性結節的穿刺無效率更高。筆者認為出現這樣結果的原因是，囊性或含囊性成分的結節US-FNAB標本常常僅能得到囊液，而病理醫生對于囊性標本的細胞學診斷是判讀有無足夠的濾泡細胞，而沒有結合超聲所見的結節的回聲類型，沒有考慮可能此類結節就只能得到不含濾泡細胞的囊性標本。
綜上所述，甲狀腺結節大小是影響穿刺無效的重要因素之一。最大徑≤5 mm的結節細針穿刺有效率低，不建議常規行US-FNAB檢查；在甲狀腺結節高度懷疑惡性且有包膜和周圍組織受累征象或有淋巴結轉移征象時才考慮行US-FNAB。最大徑在10～30 mm的甲狀腺結節細針穿刺有效率高，是主要的穿刺對象。最大徑>30 mm的甲狀腺結節，特別是實性或實性成分為主的結節建議使用空芯針穿刺活檢。
