引用本文： 鄧巧蓮, 朱精強. 神經電生理監測技術在甲狀腺及甲狀旁腺手術中的應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 811-815. doi: 10.7507/1007-9424.20150210 復制
喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺及甲狀旁腺手術中主要的嚴重并發癥，一側損傷可致聲嘶，兩側損傷可致呼吸困難、窒息，影響患者的生活、工作。尤其隨著國內外甲狀腺手術方式的轉變（開展更多的甲狀腺全切/近全切除術及中央區淋巴結清掃術），無疑使RLN損傷的風險較以前更大。為了減少RLN損傷的發生，通常采取“顯露喉返神經”、“精細化被膜解剖”以及“術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）”這幾種方法。IONM是指通過電刺激運動神經，檢測其支配肌肉運動的電生理即肌電圖，來評估該運動神經的功能。它廣泛應用于神經外科[1-2]、頜面外科[3]及甲狀腺外科這幾個領域。
1 甲狀腺手術中神經監測的歷史
甲狀腺手術中神經監測歷經了多種不同的監測形式。Shedd等[4]于1966年嘗試在狗的喉部放置了一種球形壓力感應器，當RLN受到電流刺激時，喉部收縮引起壓力增大，并將壓力變化自動記錄成壓力刻度圖。證實了通過探測喉部肌肉收縮來反映RLN功能的可行性。還有學者[5]通過觸診同側環甲區域的肌肉收縮來證實RLN功能完整性。
1969年，Flisberg等[6]在人甲狀腺手術中利用電刺激，以肌電圖形式記錄監測和幫助識別RLN。之后數十年里，IONM在應用過程中不斷發展。肌電接受電極也幾經變遷，包括喉鏡直視下插入聲帶肌的針形電極[7-9]、穿過環甲肌插入聲帶肌的針形電極[10-12]和氣管插管表面電極[13-18]。針狀記錄電極會增加損傷風險，包括聲帶或喉部血腫、聲帶撕裂、感染、針折斷殘留體內、術中針意外移位等，這些風險限制了IONM的臨床應用。1996年，Eisele [13]報道了使用氣管插管表面電極，代替有損傷性的直接插入式針形電極，通過與聲帶肌無創性接觸，傳導肌肉收縮信號形成肌電圖。這也是目前使用最多最廣泛的記錄電極。
2 術中神經監測的定義和原理
現行的IONM定義是指應用電生理原理，通過電刺激運動神經，形成神經沖動并傳導至其支配肌肉產生肌電信號，形成肌電圖（electromyography，EMG）波形及提示音，在術中協助判斷神經功能狀況。眾所周知，RLN是迷走神經的分支，左側RLN勾繞主動脈弓至其后方，右側RLN勾繞右鎖骨下動脈至其后方，兩者均在食管氣管溝內上行。因此，電刺激迷走神經頸段時，正常情況下也可以傳導至同側RLN，產生肌電信號，形成肌電圖。
3 術中神經監測的方法
IONM開始應用期間，各使用者的方法不統一，且主要是針對RLN的定位、鑒別及判斷其功能狀況，不重視迷走神經的探測。劉仁斌等[19]是在手術操作靠近RLN時，在鉗夾、結扎或切斷組織之前，用探針刺激該組織，如監護儀屏幕未顯示波形及未能聽到提示音，即認為該處無RLN存在，可放心地進行必要的手術操作；如果可見到喉肌電圖波形及聽到肌電活動聲音，即表示該組織中有RLN經過，需細心分離顯露RLN。行甲狀腺次全切除時，用刺激迷走神經以證實RLN功能的完整性。魏濤等[20]在再次甲狀腺手術中是先借助IONM解剖顯露RLN，并確認其肌電信號完整性，再開始切除甲狀腺或清掃氣管旁淋巴結。后者較前者更為安全，但這些方法均存在一些潛在風險，如直接在氣管食管溝探測尋找RLN，可能漏掉非返性喉返神經（non-recurrent inferior laryngeal nerve，NRLN）的情況，發生副損傷；因系統或線路連接異常、氣管導管脫位等引起的“沉默”（假陽性：IONM信號明顯降低或失去信號，但實際上RLN功能正常。）可能誤導術者，導致不必要的RLN損傷；如RLN已經發生損傷，而探針刺激點位于損傷處遠端，可以出現假陰性（IONM信號正常，但RLN實已受損），對術后RLN功能的預測出現誤判的情況。
4 標準化IONM及其意義
為規范IONM流程，提高術中肌電信號和術后喉鏡所示聲帶功能之間的相關性，臺灣高雄大學Chiang等[21]于2010年提出IONM標準化。2011年1月，國際術中神經監測研究小組編寫提出相關的國際標準指南[22]。2013年6月，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會編寫提出 《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》 [23]，對規范及推廣我國IONM應用起到了較大促進作用。
標準化IONM強調了首先刺激迷走神經（vagus nerve stimulation，VNS）的必要性[24]，其作用和優點在于：①可確認監控系統是在正常工作[22]；②能提供非常有用的原始數據用于比較RLN解剖之前和之后的信號[21, 25-26]；③有助于尋找判斷RLN的損傷點，闡明RLN可能的損傷機理，預測被損傷的RLN術后恢復的可能性[27]；④有助于在RLN解剖前發現NRLN [12, 28-32]；⑤可以通過行對側的VNS有助于確認是否真正的信號損失[22]；⑥當術中RLN識別或解剖十分困難和危險的時候，可以通過同側VNS確定RLN的功能[33-34]。⑦迷走神經刺激可以檢測整個神經回路，從而避免了刺激到RLN受損遠端引起的假陰性的情況[35]。為減少神經損傷，標準化IONM應該強制執行[36]。
5 術中神經監測對保護神經功能的作用
文獻[37-40]的數據顯示，IONM輔助組的RLN損傷率明顯低于單純顯露RLN組（表 1）。孫輝等[37]報道了一組數據，雖然IONM輔助組的RLN損傷率更高，但仔細分析發現，IONM輔助組病例217例，單純顯露RLN組病例數為1 447例，且前者均用于復雜甲狀腺手術，其中二次手術者占到56.68%，因此作者認為，神經監測聯合肉眼識別可提高RLN的識別率。Chiang等[41]提出，復雜甲狀腺手術中，早期定位和識別RLN是避免其被誤損傷非常重要的一步。一旦打開甲狀腺或頸動脈鞘之間的空間后，應常規用神經探針在此區域定位并顯露RLN。
表1
IONM輔助顯露組與單純顯露組RLN損傷率的比較
6 術中神經監測對RLN損傷機理的闡述及處理
甲狀腺手術中可見的RLN損傷主要有切斷、縫扎、結扎、鉗夾等肉眼可見類型[42]。另外，通過術中神經電生理監測，付言濤等[43]及Chiang等[25]先后總結了一些非肉眼可見的RLN損傷類型，如牽拉Berry韌帶、熱傳導、絲線切割以及吸引器吸引造成的RLN損傷，此情況下，RLN外觀通常完好，但術中神經電生理監測可以發現損傷點近端的肌電信號消失或RLN全程肌電信號消失。Dioniqi等[44]發現，在甲狀腺內窺鏡手術中，80%的RLN損傷都發生在距入喉不到1 cm的范圍內，70%由牽拉所致，30%由熱損傷所致，前者主要發生在經小切口牽拉腺葉過程中，后者主要發生于用能量工具切除甲狀腺及最后的止血過程中。Wu等[45]在豬的動物實驗中，發現用不同的牽引力作用于RLN，會引起其肌電信號逐漸減小至丟失，且振幅的變化較潛伏期的變化更為明顯和一致，而當牽引力去除后，肌電信號會逐漸部分恢復；作者還發現，如果對RLN的牽引力在引起肌電信號丟失前及時撤去，肌電信號幾乎可以完全恢復，可如果持續牽引或反復牽引的話，肌電信號會更難恢復。當神經因電、熱、鉗夾及橫斷損傷時，肌電信號會出現即刻部分或全部丟失，并且不會逐漸恢復。因此提醒外科醫生在行甲狀腺手術時，可以利用IONM早期檢測到肌電信號的減少，并立即糾正某些不良操作習慣，以防止不可逆的神經損傷發生。Lee等[46]用術中連續監測說明豬RLN的抗拉強度極限是4.9×106 Pa，而其生理學抗位極限僅為該值的15.0%，牽拉引起肌電信號丟失的平均強度是2.83×106 Pa，所有肉眼完好但信號丟失的神經功能均在7 d內恢復正常，且組織學分析未見神經結構異常。付言濤等[43]授提出一些對非肉眼可見的RLN損傷的處理經驗：術中及時應用地塞米松濕敷；術后常規應用糖皮質激素3～5 d，并加用神經營養藥物及霧化吸入；術后定期復查喉鏡，了解其聲帶運動是否恢復。
7 術中神經監測的新進展
7.1 術中連續監測
盡管有了傳統的神經監測，但其有一定的局限性，甲狀腺手術中兩次手持電極刺激神經之間的時間段里，RLN仍然有被損傷的風險。因此有人提出了術中實時神經監測（real-time neuromonitoring）[17, 47-53]。Lamadé等[17]于2000年提出利用氣管導管內雙球結構（包括氣管內刺激電極和喉部跟蹤電極），從氣管內發出連續電刺激直接作用于雙側喉返神經，同時連續記錄喉部肌肉運動的動作電位，從而監測RLN功能。其他術中連續監測均是通過完全置于頸動脈鞘內，固定于迷走神經與頸部大血管之間的各種形狀的電極連續刺激迷走神經來間接監測RLN功能，有“T”形電極[49, 51-52]，“袖口”形電極[47-48]，“S”形電極[53]。他們都認為術中實時RLN監測是安全易行的，它可以敏銳地捕捉到神經功能變化，通過實時音頻和視頻肌電信號反饋給外科醫生，結合謹慎的操作可使神經損傷成為可逆的，同時它并未帶來并發癥和副作用。Friedrich等[54]在人甲狀腺手術中，用5 mA的電流強度連續刺激迷走神經達15 min，監測心率、心臟節律及血流動力學參數并無明顯變化，也未導致血液中炎性細胞因子和TNF-α的變化，因此認為術中連續監測是安全的。
7.2 迷走神經的鞘外監測
在標準化IONM流程中，迷走神經監測是必不可少的一個步驟。但在切除甲狀腺或甲狀旁腺手術過程中，需要打開頸鞘來監測迷走神經讓外科醫生們不太愿意接受。其原因主要有：由于迷走神經絕大多數（96%）位于頸血管鞘內血管后方[33]，顯露迷走神經耗時耗費精力，并可能增加神經和血管損傷的風險。Wu等[55]實驗表明，在不打開頸動脈鞘、不顯露迷走神經的情況下，用球形神經探針直接在頸血管鞘外頸總動脈外側探測迷走神經是可靠可行、簡單安全的，并且外科醫生們更愿意接受。該研究中376條迷走神經全都在3 mA的電流強度刺激下獲得了肌電信號圖。這一點值得推廣，可使迷走神經監測更加簡單而安全。
7.3 術中神經監測用于甲狀腺手術策略性分次手術
由于雙側RLN損傷的后果極為嚴重，有學者[56-57]提出：在雙側甲狀腺良性占位病變的手術中，如果主要病灶側腺葉切除后IONM出現信號丟失，應該終止手術，另一側腺葉二期手術；對惡性病變，應該從患者的最佳獲益的角度來認真考慮是否停止手術或繼續完成對側手術，盡量降低雙側RLN麻痹的概率。實際上，在更大型及更常用IONM的醫療機構的醫生，在遇到這種情況時，會更多地選擇分次手術策略。
7.4 術中神經監測在喉上神經的應用
喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）支配環甲肌，它的損傷會導致環甲肌收縮功能障礙，影響高聲調的發聲，改變聲音的頻率，也是很多患者在術后報怨聲音異常的常見原因之一。由于EBSLN在解剖位置上與甲狀腺上動脈關系緊密，基于從尸體的甲狀腺上極附近的解剖分析，Cernea等[58]提出了經典的EBSLN位置分型，Ⅰ型：指EBSLN在甲狀腺上極的上緣平面上方1 cm以上，與甲狀腺上極血管交匯；Ⅱa：是指EBSLN與甲狀腺上極的上緣平面距離<1 cm，但不低于該平面；Ⅱb型：是指EBSLN低于甲狀腺上極的上緣平面。
術中神經監測已被作為甲狀腺手術中常規使用的輔助工具，主要用于辯認、保護RLN，以及判斷RLN功能。亦有很多經驗表明，IONM對于甲狀腺手術中辨認和監測EBSLN也是有效的[59-66]。Dionigi等[64]的經驗，EBSLN在IONM組較對照組更易辨認（83.6%比42%）。Pagedar等[65]將EBSLN的術中神經監測協助顯露的步驟總結如下：①首先識別RLN。鈍性分離帶狀肌與甲狀腺，使得甲狀腺腺葉可以向內側翻起，隨后在甲狀腺下極水平鈍性解剖氣管食管溝，尋找RLN，這樣可以早期識別非返性RLN,減少處理甲狀腺上極時的風險。②用拉鉤拉開上極水平的胸骨甲狀肌，顯露甲狀腺上極血管蒂。如果甲狀腺上極有腫塊，可以切斷部分胸骨甲狀肌，以便于更好地顯露甲狀腺上極。③鉗夾甲狀腺上極向外向下牽拉，鈍性分離環甲間隙，盡量肉眼辨認EBSLN，當EBSLN位于咽下縮肌深面時不易辨認；用神經探針在上極血管蒂附近探測，可以通過聲音信號，也可以通過看到環甲肌的收縮來辨認EBSLN并證明其功能完整性。 ④在甲狀腺腺體表面逐條切斷結扎甲狀腺上極血管分支，溫柔地牽拉甲狀腺，則有助于保護EBSLN的完整性[63-65]。
目前國外已將IONM作為甲狀腺和甲狀旁腺手術中RLN識別金標準的輔助手段，被廣為接受。其中美國及德國術中RLN監測普及率達60%左右。中國目前有50多家機構在使用IONM輔助甲狀腺手術，主要分布于中東部經濟較發達地區。在意大利的Insubria醫科大學[67]和中國的吉林大學中日聯誼醫院孫輝教授團隊還開展了針對IONM的學習班來推廣和規范其應用。IONM的特殊氣管插管，因其費用較高而限制了IONM的應用。IONM在復雜或二次甲狀腺及甲狀旁腺手術的應用，可減低RLN損傷的風險；為較低年資專科醫生提供了幫助，并且對術后RLN功能提供了循證學的預測依據，以指導手術決策，從而避免發生嚴重的術后并發癥。
喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺及甲狀旁腺手術中主要的嚴重并發癥，一側損傷可致聲嘶，兩側損傷可致呼吸困難、窒息，影響患者的生活、工作。尤其隨著國內外甲狀腺手術方式的轉變（開展更多的甲狀腺全切/近全切除術及中央區淋巴結清掃術），無疑使RLN損傷的風險較以前更大。為了減少RLN損傷的發生，通常采取“顯露喉返神經”、“精細化被膜解剖”以及“術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）”這幾種方法。IONM是指通過電刺激運動神經，檢測其支配肌肉運動的電生理即肌電圖，來評估該運動神經的功能。它廣泛應用于神經外科[1-2]、頜面外科[3]及甲狀腺外科這幾個領域。
1 甲狀腺手術中神經監測的歷史
甲狀腺手術中神經監測歷經了多種不同的監測形式。Shedd等[4]于1966年嘗試在狗的喉部放置了一種球形壓力感應器，當RLN受到電流刺激時，喉部收縮引起壓力增大，并將壓力變化自動記錄成壓力刻度圖。證實了通過探測喉部肌肉收縮來反映RLN功能的可行性。還有學者[5]通過觸診同側環甲區域的肌肉收縮來證實RLN功能完整性。
1969年，Flisberg等[6]在人甲狀腺手術中利用電刺激，以肌電圖形式記錄監測和幫助識別RLN。之后數十年里，IONM在應用過程中不斷發展。肌電接受電極也幾經變遷，包括喉鏡直視下插入聲帶肌的針形電極[7-9]、穿過環甲肌插入聲帶肌的針形電極[10-12]和氣管插管表面電極[13-18]。針狀記錄電極會增加損傷風險，包括聲帶或喉部血腫、聲帶撕裂、感染、針折斷殘留體內、術中針意外移位等，這些風險限制了IONM的臨床應用。1996年，Eisele [13]報道了使用氣管插管表面電極，代替有損傷性的直接插入式針形電極，通過與聲帶肌無創性接觸，傳導肌肉收縮信號形成肌電圖。這也是目前使用最多最廣泛的記錄電極。
2 術中神經監測的定義和原理
現行的IONM定義是指應用電生理原理，通過電刺激運動神經，形成神經沖動并傳導至其支配肌肉產生肌電信號，形成肌電圖（electromyography，EMG）波形及提示音，在術中協助判斷神經功能狀況。眾所周知，RLN是迷走神經的分支，左側RLN勾繞主動脈弓至其后方，右側RLN勾繞右鎖骨下動脈至其后方，兩者均在食管氣管溝內上行。因此，電刺激迷走神經頸段時，正常情況下也可以傳導至同側RLN，產生肌電信號，形成肌電圖。
3 術中神經監測的方法
IONM開始應用期間，各使用者的方法不統一，且主要是針對RLN的定位、鑒別及判斷其功能狀況，不重視迷走神經的探測。劉仁斌等[19]是在手術操作靠近RLN時，在鉗夾、結扎或切斷組織之前，用探針刺激該組織，如監護儀屏幕未顯示波形及未能聽到提示音，即認為該處無RLN存在，可放心地進行必要的手術操作；如果可見到喉肌電圖波形及聽到肌電活動聲音，即表示該組織中有RLN經過，需細心分離顯露RLN。行甲狀腺次全切除時，用刺激迷走神經以證實RLN功能的完整性。魏濤等[20]在再次甲狀腺手術中是先借助IONM解剖顯露RLN，并確認其肌電信號完整性，再開始切除甲狀腺或清掃氣管旁淋巴結。后者較前者更為安全，但這些方法均存在一些潛在風險，如直接在氣管食管溝探測尋找RLN，可能漏掉非返性喉返神經（non-recurrent inferior laryngeal nerve，NRLN）的情況，發生副損傷；因系統或線路連接異常、氣管導管脫位等引起的“沉默”（假陽性：IONM信號明顯降低或失去信號，但實際上RLN功能正常。）可能誤導術者，導致不必要的RLN損傷；如RLN已經發生損傷，而探針刺激點位于損傷處遠端，可以出現假陰性（IONM信號正常，但RLN實已受損），對術后RLN功能的預測出現誤判的情況。
4 標準化IONM及其意義
為規范IONM流程，提高術中肌電信號和術后喉鏡所示聲帶功能之間的相關性，臺灣高雄大學Chiang等[21]于2010年提出IONM標準化。2011年1月，國際術中神經監測研究小組編寫提出相關的國際標準指南[22]。2013年6月，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會編寫提出 《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》 [23]，對規范及推廣我國IONM應用起到了較大促進作用。
標準化IONM強調了首先刺激迷走神經（vagus nerve stimulation，VNS）的必要性[24]，其作用和優點在于：①可確認監控系統是在正常工作[22]；②能提供非常有用的原始數據用于比較RLN解剖之前和之后的信號[21, 25-26]；③有助于尋找判斷RLN的損傷點，闡明RLN可能的損傷機理，預測被損傷的RLN術后恢復的可能性[27]；④有助于在RLN解剖前發現NRLN [12, 28-32]；⑤可以通過行對側的VNS有助于確認是否真正的信號損失[22]；⑥當術中RLN識別或解剖十分困難和危險的時候，可以通過同側VNS確定RLN的功能[33-34]。⑦迷走神經刺激可以檢測整個神經回路，從而避免了刺激到RLN受損遠端引起的假陰性的情況[35]。為減少神經損傷，標準化IONM應該強制執行[36]。
5 術中神經監測對保護神經功能的作用
文獻[37-40]的數據顯示，IONM輔助組的RLN損傷率明顯低于單純顯露RLN組（表 1）。孫輝等[37]報道了一組數據，雖然IONM輔助組的RLN損傷率更高，但仔細分析發現，IONM輔助組病例217例，單純顯露RLN組病例數為1 447例，且前者均用于復雜甲狀腺手術，其中二次手術者占到56.68%，因此作者認為，神經監測聯合肉眼識別可提高RLN的識別率。Chiang等[41]提出，復雜甲狀腺手術中，早期定位和識別RLN是避免其被誤損傷非常重要的一步。一旦打開甲狀腺或頸動脈鞘之間的空間后，應常規用神經探針在此區域定位并顯露RLN。
表1
IONM輔助顯露組與單純顯露組RLN損傷率的比較
6 術中神經監測對RLN損傷機理的闡述及處理
甲狀腺手術中可見的RLN損傷主要有切斷、縫扎、結扎、鉗夾等肉眼可見類型[42]。另外，通過術中神經電生理監測，付言濤等[43]及Chiang等[25]先后總結了一些非肉眼可見的RLN損傷類型，如牽拉Berry韌帶、熱傳導、絲線切割以及吸引器吸引造成的RLN損傷，此情況下，RLN外觀通常完好，但術中神經電生理監測可以發現損傷點近端的肌電信號消失或RLN全程肌電信號消失。Dioniqi等[44]發現，在甲狀腺內窺鏡手術中，80%的RLN損傷都發生在距入喉不到1 cm的范圍內，70%由牽拉所致，30%由熱損傷所致，前者主要發生在經小切口牽拉腺葉過程中，后者主要發生于用能量工具切除甲狀腺及最后的止血過程中。Wu等[45]在豬的動物實驗中，發現用不同的牽引力作用于RLN，會引起其肌電信號逐漸減小至丟失，且振幅的變化較潛伏期的變化更為明顯和一致，而當牽引力去除后，肌電信號會逐漸部分恢復；作者還發現，如果對RLN的牽引力在引起肌電信號丟失前及時撤去，肌電信號幾乎可以完全恢復，可如果持續牽引或反復牽引的話，肌電信號會更難恢復。當神經因電、熱、鉗夾及橫斷損傷時，肌電信號會出現即刻部分或全部丟失，并且不會逐漸恢復。因此提醒外科醫生在行甲狀腺手術時，可以利用IONM早期檢測到肌電信號的減少，并立即糾正某些不良操作習慣，以防止不可逆的神經損傷發生。Lee等[46]用術中連續監測說明豬RLN的抗拉強度極限是4.9×106 Pa，而其生理學抗位極限僅為該值的15.0%，牽拉引起肌電信號丟失的平均強度是2.83×106 Pa，所有肉眼完好但信號丟失的神經功能均在7 d內恢復正常，且組織學分析未見神經結構異常。付言濤等[43]授提出一些對非肉眼可見的RLN損傷的處理經驗：術中及時應用地塞米松濕敷；術后常規應用糖皮質激素3～5 d，并加用神經營養藥物及霧化吸入；術后定期復查喉鏡，了解其聲帶運動是否恢復。
7 術中神經監測的新進展
7.1 術中連續監測
盡管有了傳統的神經監測，但其有一定的局限性，甲狀腺手術中兩次手持電極刺激神經之間的時間段里，RLN仍然有被損傷的風險。因此有人提出了術中實時神經監測（real-time neuromonitoring）[17, 47-53]。Lamadé等[17]于2000年提出利用氣管導管內雙球結構（包括氣管內刺激電極和喉部跟蹤電極），從氣管內發出連續電刺激直接作用于雙側喉返神經，同時連續記錄喉部肌肉運動的動作電位，從而監測RLN功能。其他術中連續監測均是通過完全置于頸動脈鞘內，固定于迷走神經與頸部大血管之間的各種形狀的電極連續刺激迷走神經來間接監測RLN功能，有“T”形電極[49, 51-52]，“袖口”形電極[47-48]，“S”形電極[53]。他們都認為術中實時RLN監測是安全易行的，它可以敏銳地捕捉到神經功能變化，通過實時音頻和視頻肌電信號反饋給外科醫生，結合謹慎的操作可使神經損傷成為可逆的，同時它并未帶來并發癥和副作用。Friedrich等[54]在人甲狀腺手術中，用5 mA的電流強度連續刺激迷走神經達15 min，監測心率、心臟節律及血流動力學參數并無明顯變化，也未導致血液中炎性細胞因子和TNF-α的變化，因此認為術中連續監測是安全的。
7.2 迷走神經的鞘外監測
在標準化IONM流程中，迷走神經監測是必不可少的一個步驟。但在切除甲狀腺或甲狀旁腺手術過程中，需要打開頸鞘來監測迷走神經讓外科醫生們不太愿意接受。其原因主要有：由于迷走神經絕大多數（96%）位于頸血管鞘內血管后方[33]，顯露迷走神經耗時耗費精力，并可能增加神經和血管損傷的風險。Wu等[55]實驗表明，在不打開頸動脈鞘、不顯露迷走神經的情況下，用球形神經探針直接在頸血管鞘外頸總動脈外側探測迷走神經是可靠可行、簡單安全的，并且外科醫生們更愿意接受。該研究中376條迷走神經全都在3 mA的電流強度刺激下獲得了肌電信號圖。這一點值得推廣，可使迷走神經監測更加簡單而安全。
7.3 術中神經監測用于甲狀腺手術策略性分次手術
由于雙側RLN損傷的后果極為嚴重，有學者[56-57]提出：在雙側甲狀腺良性占位病變的手術中，如果主要病灶側腺葉切除后IONM出現信號丟失，應該終止手術，另一側腺葉二期手術；對惡性病變，應該從患者的最佳獲益的角度來認真考慮是否停止手術或繼續完成對側手術，盡量降低雙側RLN麻痹的概率。實際上，在更大型及更常用IONM的醫療機構的醫生，在遇到這種情況時，會更多地選擇分次手術策略。
7.4 術中神經監測在喉上神經的應用
喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）支配環甲肌，它的損傷會導致環甲肌收縮功能障礙，影響高聲調的發聲，改變聲音的頻率，也是很多患者在術后報怨聲音異常的常見原因之一。由于EBSLN在解剖位置上與甲狀腺上動脈關系緊密，基于從尸體的甲狀腺上極附近的解剖分析，Cernea等[58]提出了經典的EBSLN位置分型，Ⅰ型：指EBSLN在甲狀腺上極的上緣平面上方1 cm以上，與甲狀腺上極血管交匯；Ⅱa：是指EBSLN與甲狀腺上極的上緣平面距離<1 cm，但不低于該平面；Ⅱb型：是指EBSLN低于甲狀腺上極的上緣平面。
術中神經監測已被作為甲狀腺手術中常規使用的輔助工具，主要用于辯認、保護RLN，以及判斷RLN功能。亦有很多經驗表明，IONM對于甲狀腺手術中辨認和監測EBSLN也是有效的[59-66]。Dionigi等[64]的經驗，EBSLN在IONM組較對照組更易辨認（83.6%比42%）。Pagedar等[65]將EBSLN的術中神經監測協助顯露的步驟總結如下：①首先識別RLN。鈍性分離帶狀肌與甲狀腺，使得甲狀腺腺葉可以向內側翻起，隨后在甲狀腺下極水平鈍性解剖氣管食管溝，尋找RLN，這樣可以早期識別非返性RLN,減少處理甲狀腺上極時的風險。②用拉鉤拉開上極水平的胸骨甲狀肌，顯露甲狀腺上極血管蒂。如果甲狀腺上極有腫塊，可以切斷部分胸骨甲狀肌，以便于更好地顯露甲狀腺上極。③鉗夾甲狀腺上極向外向下牽拉，鈍性分離環甲間隙，盡量肉眼辨認EBSLN，當EBSLN位于咽下縮肌深面時不易辨認；用神經探針在上極血管蒂附近探測，可以通過聲音信號，也可以通過看到環甲肌的收縮來辨認EBSLN并證明其功能完整性。 ④在甲狀腺腺體表面逐條切斷結扎甲狀腺上極血管分支，溫柔地牽拉甲狀腺，則有助于保護EBSLN的完整性[63-65]。
目前國外已將IONM作為甲狀腺和甲狀旁腺手術中RLN識別金標準的輔助手段，被廣為接受。其中美國及德國術中RLN監測普及率達60%左右。中國目前有50多家機構在使用IONM輔助甲狀腺手術，主要分布于中東部經濟較發達地區。在意大利的Insubria醫科大學[67]和中國的吉林大學中日聯誼醫院孫輝教授團隊還開展了針對IONM的學習班來推廣和規范其應用。IONM的特殊氣管插管，因其費用較高而限制了IONM的應用。IONM在復雜或二次甲狀腺及甲狀旁腺手術的應用，可減低RLN損傷的風險；為較低年資專科醫生提供了幫助，并且對術后RLN功能提供了循證學的預測依據，以指導手術決策，從而避免發生嚴重的術后并發癥。
