引用本文： 趙淑艷, 尹哲, 程若川. 初次甲狀腺術后引流量變化的臨床研究及意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 799-802. doi: 10.7507/1007-9424.20150208 復制
甲狀腺外科已經成為一個專業的學科，從基礎到臨床的研究都在迅猛發展，尤其在甲狀腺結節的診斷、手術技巧及手術切除策略等方面的研究更加深入完善[1-2]。甲狀腺術后創腔放置引流管，是防止切口內積血、積液，壓迫氣管而引起呼吸困難，甚至窒息等嚴重不良后果的重要措施。隨著甲狀腺外科技術的進步與臨床研究的開展，引流管的安全拔除時間已成為當今快速康復外科學的關鍵因素[3]，對此各家觀點不一[4]。本研究通過觀察常規甲狀腺手術后引流液量的變化規律，提出并運用風險拔管點與安全拔管點以指導臨床實踐，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用前瞻性研究分析、隨機實驗設計，依據隨機數字表選取2013年9月至2014年4月期間在昆明醫科大學第一附屬醫院甲狀腺疾病診治中心住院且符合實驗標準的初次行甲狀腺手術患者674例，在此實驗病例中再用抽簽法隨機選取每小時收集1次引流液者71例作為本研究的觀察對象，其中男13例，女58例；年齡18～71歲，均數為（45.12±17.20） 歲。在該71例患者中，所施行的手術包括：甲狀腺癌根治術（雙側甲狀腺切除術+中央組淋巴結切除術+頸部淋巴結選擇性區域切除術6例（8.45%），甲狀腺癌根治術（雙側甲狀腺全部切除術+中央組淋巴結清掃術25例（35.21%），單側甲狀腺癌根治術（單側甲狀腺及峽部切除術+中央組淋巴結清掃術3例（4.23%），雙側甲狀腺切除術13例（18.31%），單側甲狀腺及峽部切除術+另側甲狀腺部分切除術12例（16.90%），單側甲狀腺及峽部切除術12例（16.90%）。以上術式及手術范圍均以2012年版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [5]為標準。
1.2 方法
1.2.1 術后引流裝置及材料
①T管：一次性使用膠乳T形膽管引流管（湛江市事達實業有限公司），規格為16Fr；②引流球裝置：一次性使用負壓引流球（蘇州市鑫達醫療器材有限公司），規格為200 mL。
1.2.2 手術操作
所有病例均采用氣管插管全身麻醉。所有入組患者均為同一甲狀腺外科專業治療組醫師主刀完成，最大限度排外了實驗設計的人為因素。手術全程常規電刀與超聲刀交替使用，熟練應用了微創與無血化外科手術技術；術中仔細止血，關閉切口前檢查創面有無滲血，避免了因手術止血不徹底而造成滲血的計數誤差。最后檢查術野無活動性出血后，將T管臂修剪成左右各約1.5 cm長的半管臂，放置在氣管前，沿切口正中引出、固定，外接負壓引流球，保持低負壓（3～5 kPa） [6-8]，常規包扎切口。術畢患者在常規麻醉復蘇后安返病房。
1.2.3 術后圍手術期處理
囑患者平臥于床休息，避免頭部劇烈扭動及咳嗽，給予半臥位休息，進流質或半流質飲食。術后均不使用止血藥及抗生素，次日進普食；密切觀察切口敷料滲血、滲液及引流管通暢情況，注意引流管有無堵塞、打折，引流不暢等現象發生，若有則及時處理。注意觀察負壓引流球的微漏；傾倒引流液時應夾閉引流管，防止引流液逆流；操作過程中應配帶無菌手套，行無菌操作。為了客觀反映甲狀腺術后引流液的量，故倒引流液、測引流液的量以及拔除引流管均由本實驗組人員操作完成。
1.2.4 術后實驗操作程序
71例患者于術畢關閉切口時開始計時，術后1 h帶無菌手套將引流球拔出，將其內引流液倒入量杯，計數并記錄。將引流管遠端碘伏消毒后，更換引流裝置重新計時計量。術后前12 h內每小時重復上述操作，術后12～24 h每2小時重復上述操作，術后24～48 h每4小時重復上述操作；術后48 h拔除引流管。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS Statistics 17.0統計軟件進行處理建立數據庫。計量資料：小時引流量、總引流量、年齡等以均數±標準差（
2 結果
71例患者切口均為Ⅰ類切口/甲級愈合，未出現出血、皮下積液及血腫，術后無呼吸困難、聲音嘶啞等并發癥發生。
2.1 術后前12 h內引流液量變化趨勢
2.1.1 術后前12 h內引流液量逐漸減少
本研究的71例患者中有49例患者的術后前12 h內每小時的引流液量隨著時間的推移呈逐漸減少趨勢（圖 1）；術后前12 h內的引流液總量為（70.14±5.79）mL，每小時引流液量占總引流液量的百分比各時相間比差異有統計學意義（F=11.377，P=0.000），見表 1。
表1
49例患者術后前12小時內各時相引流液量比較（
圖1
示49例患者術后12 h內引流液量變化趨勢 ? ?圖 2 示22例患者術后12 h內引流液量變化趨勢 ? ?圖 3 示71例患者術后24 h內引流液量變化趨勢 ? ?圖 4 示71例患者術后48 h內引流液量變化趨勢
2.1.2 術后前12 h內引流液量先升后降
本研究中另外22例患者術后12 h內的引流液量呈現先升高后下降如拋物線樣的變化模式（圖 2），其每小時引流液量占總引流液量的百分比各時相間比差異無統計學意義（F=0.690，P=0.748），見表 2。
表2
22例患者術后前12小時內各時相引流液量比較（2.2 術后12～24 h引流液量變化趨勢
本研究的71例患者術后12～24 h，每2小時記錄1次引流液量，結果：引流液量隨著時間的推移仍呈逐漸下降趨勢，但下降幅度明顯減小并趨于穩定（圖 3）；其每2小時引流液量占術后12～24 h內引流液總量〔（13.12±2.19）mL〕的百分比各時相間比差異有統計學意義（F=4.140，P=0.001），見表 3。
表3
71例患者術后12～24 h各時相引流液量比較（2.3 術后24～48 h引流液量變化趨勢
本研究的71例患者術后24～48 h，每4小時記錄1次引流液量，結果：隨著時間延長，其引流液量無明顯變化，達到穩定（圖 4）；其每4小時引流液量占術后24～48 h內的引流液總量 〔（17.65±2.78）mL〕的百分比各時相間比差異有統計學意義（F=7.515，P=0.000），見表 4。
表4
71例患者術后24～48 h各時相引流液量比較（3 討論
甲狀腺術后引流液是創面滲出與疏松軟組織重吸收功能相抵的結果，術后引流量的統計是臨床上判斷引流是否充分的重要指標，同時也是對患者術中創面及失血情況的反應。本研究采用比高負壓安全有效的低負壓引流[9-10]，引流液量在一定范圍內和放置時間成正相關，換句話說就是引流管在一定時間范圍內放置的時間越長，相對來說引流就越充分。但甲狀腺創面滲液是隨時間延長而減少的，那么在切口繼續放置引流管的優勢就會降低。有報道術后2～6 h為引流液的主要滲出期[11]，繼續留置引流管會導致疼痛不適，傷口并發癥的發生包括術后切口感染[12-14]、瘢痕增生[15]以及住院時間延長[16]。有相關研究[17]報道，不放置引流管也并未增加切口積液、皮下血腫等術后并發癥，切口全部Ⅰ期愈合。
本研究結果表明，在排除引流管內血凝塊形成導致引流管堵塞出現的情況下，患者術后創面引流液量隨時間延長明顯減少。術后前12 h內各時相引流液量占總引流液量的比例相比差異有統計學意義（P=0.000），引流液量的總體變化趨勢是隨時間延長逐漸減少。在術后12～24 h，各時相引流液量占總引流液量的比例相比差異有統計學意義（P=0.001），隨時間延長，各時相引流液量逐漸下降，但下降幅度明顯減小。在術后24～48 h，各時相引流液量占總引流液量的比例相比差異有統計學意義（P=0.000），隨時間延長，其引流液量無明顯變化，趨于穩定。
在71例患者中發現有22例在術后2 h出現了滲出高峰，之后時間段引流液量逐漸減少。該22例每小時引流量占總引流量的百分比各時相間比差異無統計學意義，原因可能為樣本量少。這說明了在術后2 h前，創面的滲出大于疏松組織的重吸收能力，2 h后滲出則減少，逐漸小于重吸收能力。若此時拔管，雖然滲液可以被創面軟組織重吸收，但仍有因引流不充分或重吸收速度慢而導致切口腫脹、積液的風險。因此，筆者認為可將術后2 h稱為風險拔管點 (risk drainage removing time)。
本研究還發現，在術后2～8 h內為創面的主要滲出期，12 h后滲出趨于穩定，在此點之后，如沒有意外出血情況，滲出速度明顯小于創面組織的重吸收速度，不再出現引流液增多。所以此時的引流管已經完成了留置引流的使命，拔除引流管后不會再因引流不充分而出現創面腫脹、積液，因此在術后12 h拔管是安全的，稱之為安全拔管點（safety drainage removing time）。若在術后12 h之后再繼續放置引流管，這對引出甲狀腺創面滲血、滲液的意義不大，反而會因引流管的刺激導致患者疼痛不適，影響早期的康復及鍛煉，延長住院時間。
甲狀腺外科已經成為一個專業的學科，從基礎到臨床的研究都在迅猛發展，尤其在甲狀腺結節的診斷、手術技巧及手術切除策略等方面的研究更加深入完善[1-2]。甲狀腺術后創腔放置引流管，是防止切口內積血、積液，壓迫氣管而引起呼吸困難，甚至窒息等嚴重不良后果的重要措施。隨著甲狀腺外科技術的進步與臨床研究的開展，引流管的安全拔除時間已成為當今快速康復外科學的關鍵因素[3]，對此各家觀點不一[4]。本研究通過觀察常規甲狀腺手術后引流液量的變化規律，提出并運用風險拔管點與安全拔管點以指導臨床實踐，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用前瞻性研究分析、隨機實驗設計，依據隨機數字表選取2013年9月至2014年4月期間在昆明醫科大學第一附屬醫院甲狀腺疾病診治中心住院且符合實驗標準的初次行甲狀腺手術患者674例，在此實驗病例中再用抽簽法隨機選取每小時收集1次引流液者71例作為本研究的觀察對象，其中男13例，女58例；年齡18～71歲，均數為（45.12±17.20） 歲。在該71例患者中，所施行的手術包括：甲狀腺癌根治術（雙側甲狀腺切除術+中央組淋巴結切除術+頸部淋巴結選擇性區域切除術6例（8.45%），甲狀腺癌根治術（雙側甲狀腺全部切除術+中央組淋巴結清掃術25例（35.21%），單側甲狀腺癌根治術（單側甲狀腺及峽部切除術+中央組淋巴結清掃術3例（4.23%），雙側甲狀腺切除術13例（18.31%），單側甲狀腺及峽部切除術+另側甲狀腺部分切除術12例（16.90%），單側甲狀腺及峽部切除術12例（16.90%）。以上術式及手術范圍均以2012年版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [5]為標準。
1.2 方法
1.2.1 術后引流裝置及材料
①T管：一次性使用膠乳T形膽管引流管（湛江市事達實業有限公司），規格為16Fr；②引流球裝置：一次性使用負壓引流球（蘇州市鑫達醫療器材有限公司），規格為200 mL。
1.2.2 手術操作
所有病例均采用氣管插管全身麻醉。所有入組患者均為同一甲狀腺外科專業治療組醫師主刀完成，最大限度排外了實驗設計的人為因素。手術全程常規電刀與超聲刀交替使用，熟練應用了微創與無血化外科手術技術；術中仔細止血，關閉切口前檢查創面有無滲血，避免了因手術止血不徹底而造成滲血的計數誤差。最后檢查術野無活動性出血后，將T管臂修剪成左右各約1.5 cm長的半管臂，放置在氣管前，沿切口正中引出、固定，外接負壓引流球，保持低負壓（3～5 kPa） [6-8]，常規包扎切口。術畢患者在常規麻醉復蘇后安返病房。
1.2.3 術后圍手術期處理
囑患者平臥于床休息，避免頭部劇烈扭動及咳嗽，給予半臥位休息，進流質或半流質飲食。術后均不使用止血藥及抗生素，次日進普食；密切觀察切口敷料滲血、滲液及引流管通暢情況，注意引流管有無堵塞、打折，引流不暢等現象發生，若有則及時處理。注意觀察負壓引流球的微漏；傾倒引流液時應夾閉引流管，防止引流液逆流；操作過程中應配帶無菌手套，行無菌操作。為了客觀反映甲狀腺術后引流液的量，故倒引流液、測引流液的量以及拔除引流管均由本實驗組人員操作完成。
1.2.4 術后實驗操作程序
71例患者于術畢關閉切口時開始計時，術后1 h帶無菌手套將引流球拔出，將其內引流液倒入量杯，計數并記錄。將引流管遠端碘伏消毒后，更換引流裝置重新計時計量。術后前12 h內每小時重復上述操作，術后12～24 h每2小時重復上述操作，術后24～48 h每4小時重復上述操作；術后48 h拔除引流管。
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS Statistics 17.0統計軟件進行處理建立數據庫。計量資料：小時引流量、總引流量、年齡等以均數±標準差（
2 結果
71例患者切口均為Ⅰ類切口/甲級愈合，未出現出血、皮下積液及血腫，術后無呼吸困難、聲音嘶啞等并發癥發生。
2.1 術后前12 h內引流液量變化趨勢
2.1.1 術后前12 h內引流液量逐漸減少
本研究的71例患者中有49例患者的術后前12 h內每小時的引流液量隨著時間的推移呈逐漸減少趨勢（圖 1）；術后前12 h內的引流液總量為（70.14±5.79）mL，每小時引流液量占總引流液量的百分比各時相間比差異有統計學意義（F=11.377，P=0.000），見表 1。
表1
49例患者術后前12小時內各時相引流液量比較（
圖1
示49例患者術后12 h內引流液量變化趨勢 ? ?圖 2 示22例患者術后12 h內引流液量變化趨勢 ? ?圖 3 示71例患者術后24 h內引流液量變化趨勢 ? ?圖 4 示71例患者術后48 h內引流液量變化趨勢
2.1.2 術后前12 h內引流液量先升后降
本研究中另外22例患者術后12 h內的引流液量呈現先升高后下降如拋物線樣的變化模式（圖 2），其每小時引流液量占總引流液量的百分比各時相間比差異無統計學意義（F=0.690，P=0.748），見表 2。
表2
22例患者術后前12小時內各時相引流液量比較（2.2 術后12～24 h引流液量變化趨勢
本研究的71例患者術后12～24 h，每2小時記錄1次引流液量，結果：引流液量隨著時間的推移仍呈逐漸下降趨勢，但下降幅度明顯減小并趨于穩定（圖 3）；其每2小時引流液量占術后12～24 h內引流液總量〔（13.12±2.19）mL〕的百分比各時相間比差異有統計學意義（F=4.140，P=0.001），見表 3。
表3
71例患者術后12～24 h各時相引流液量比較（2.3 術后24～48 h引流液量變化趨勢
本研究的71例患者術后24～48 h，每4小時記錄1次引流液量，結果：隨著時間延長，其引流液量無明顯變化，達到穩定（圖 4）；其每4小時引流液量占術后24～48 h內的引流液總量 〔（17.65±2.78）mL〕的百分比各時相間比差異有統計學意義（F=7.515，P=0.000），見表 4。
表4
71例患者術后24～48 h各時相引流液量比較（3 討論
甲狀腺術后引流液是創面滲出與疏松軟組織重吸收功能相抵的結果，術后引流量的統計是臨床上判斷引流是否充分的重要指標，同時也是對患者術中創面及失血情況的反應。本研究采用比高負壓安全有效的低負壓引流[9-10]，引流液量在一定范圍內和放置時間成正相關，換句話說就是引流管在一定時間范圍內放置的時間越長，相對來說引流就越充分。但甲狀腺創面滲液是隨時間延長而減少的，那么在切口繼續放置引流管的優勢就會降低。有報道術后2～6 h為引流液的主要滲出期[11]，繼續留置引流管會導致疼痛不適，傷口并發癥的發生包括術后切口感染[12-14]、瘢痕增生[15]以及住院時間延長[16]。有相關研究[17]報道，不放置引流管也并未增加切口積液、皮下血腫等術后并發癥，切口全部Ⅰ期愈合。
本研究結果表明，在排除引流管內血凝塊形成導致引流管堵塞出現的情況下，患者術后創面引流液量隨時間延長明顯減少。術后前12 h內各時相引流液量占總引流液量的比例相比差異有統計學意義（P=0.000），引流液量的總體變化趨勢是隨時間延長逐漸減少。在術后12～24 h，各時相引流液量占總引流液量的比例相比差異有統計學意義（P=0.001），隨時間延長，各時相引流液量逐漸下降，但下降幅度明顯減小。在術后24～48 h，各時相引流液量占總引流液量的比例相比差異有統計學意義（P=0.000），隨時間延長，其引流液量無明顯變化，趨于穩定。
在71例患者中發現有22例在術后2 h出現了滲出高峰，之后時間段引流液量逐漸減少。該22例每小時引流量占總引流量的百分比各時相間比差異無統計學意義，原因可能為樣本量少。這說明了在術后2 h前，創面的滲出大于疏松組織的重吸收能力，2 h后滲出則減少，逐漸小于重吸收能力。若此時拔管，雖然滲液可以被創面軟組織重吸收，但仍有因引流不充分或重吸收速度慢而導致切口腫脹、積液的風險。因此，筆者認為可將術后2 h稱為風險拔管點 (risk drainage removing time)。
本研究還發現，在術后2～8 h內為創面的主要滲出期，12 h后滲出趨于穩定，在此點之后，如沒有意外出血情況，滲出速度明顯小于創面組織的重吸收速度，不再出現引流液增多。所以此時的引流管已經完成了留置引流的使命，拔除引流管后不會再因引流不充分而出現創面腫脹、積液，因此在術后12 h拔管是安全的，稱之為安全拔管點（safety drainage removing time）。若在術后12 h之后再繼續放置引流管，這對引出甲狀腺創面滲血、滲液的意義不大，反而會因引流管的刺激導致患者疼痛不適，影響早期的康復及鍛煉，延長住院時間。
