引用本文： 于波洋, 楊盼, 馬步云, 彭玉蘭, 熊升華, 鄒秀和. 甲狀腺乳頭狀癌BRAF基因表達及侵襲性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 795-798. doi: 10.7507/1007-9424.20150207 復制
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見的病理類型，約占甲狀腺癌的80%左右[1]。近年來，隨著超聲診斷水平和病理診斷水平的提高，以及超聲引導下穿刺活檢的普及，PTC發病率逐漸上升，而新增的病例多為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。雖然PTC惡性程度較低，預后良好，10年生存率可達90%以上[2]，但仍有部分PTC預后欠佳。美國甲狀腺協會（ATA）等國外多個指南在PTC直徑>1 cm時推薦甲狀腺全切術式，但PTMC的手術時機和方式爭議較大[3]。PTC侵襲性表現為淋巴結轉移及甲狀腺外侵犯（包括包膜侵犯、甲狀腺周圍組織侵潤和遠處轉移），其在美國癌癥聯合委員會與國際抗癌聯合會（AJCC-UICC）的TNM分期中是非常重要的指標，也是與PTC預后相關的重要因素[4-5]。而BRAF基因突變被大部分學者認為與PTC的發生、發展、復發和預后密切相關[6-7]，可以用于評估PTC的危險程度。本研究比較了PTMC和腫瘤直徑>1 cm的PTC的BRAF基因表達以及侵襲性表現，旨在為PTMC的手術時機和方案提供參考。
1 資料和方法
1.1 研究對象
選取2011年9月至2013年9月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科進行手術治療并有BRAF基因檢測結果的275例PTC患者作為研究對象。所有病例均符合以下納入標準：①術后病理學檢查證實為PTC患者，臨床病理資料完整。②患者術前均于四川大學華西醫院超聲科行超聲引導下細針穿刺活檢，并于病理科通過常規酚氯仿法提取樣本DNA，經過PCR及Singer測序檢測BRAF突變。③所有患者均于四川大學華西醫院甲狀腺外科行甲狀腺全切除和中央區淋巴結清掃術，部分行頸側區淋巴結清掃術。排除標準：復發及再次手術患者。
1.2 研究方法
收集納入研究患者的臨床病理資料，按照腫瘤最大直徑將PTC分為直徑≤1 cm（PTMC）組、1 cm<直徑≤2 cm組和直徑>2 cm組3組，觀察3組患者的性別、年齡、BRAF基因表達情況以及甲狀腺腺外侵犯和淋巴結轉移的風險程度。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
按照術前超聲檢查結果，本組275例PTC患者中122例腫瘤直徑≤1 cm即為PTMC，153例腫瘤直徑>1 cm，其中1 cm<直徑≤2 cm者100例，直徑>2 cm者53例。
2.1 年齡和性別
腫瘤直徑≤1 cm組的122例患者中，男16例，女106例；年齡18～72歲，中位年齡40歲，其中59例>45歲，63例≤45歲。1 cm<直徑≤2 cm組的100例患者中，男23例，女77例；年齡20～68歲，中位年齡38歲，其中47例>45歲，53例≤45歲。直徑>2 cm組的53例患者中，男11例，女42例；年齡22～76歲，中位年齡41歲，其中16例>45歲，37例≤45歲。3組患者的性別（χ2=3.902，P>0.05）和年齡（χ2=5.385，P>0.05）構成之間的差異無統計學意義。
2.2 BRAF基因突變情況
本組275例PTC患者中BRAF基因突變陽性者183例，總的BRAF基因突變陽性率為66.5%。其中腫瘤直徑≤1 cm組122例患者中，75例BRAF基因突變陽性（61.5%），47例BRAF基因突變陰性；1 cm<腫瘤直徑≤2 cm組的100例患者中，71例BRAF基因突變陽性（71.0%），29例BRAF基因突變陰性；腫瘤直徑>2 cm組的53例患者中，37例BRAF基因突變陽性（69.8%），16例BRAF基因突變陰性。3組間BRAF基因突變率的差異無統計學意義（χ2=2.55，P>0.05）。
2.3 腺外侵犯情況
本組275例PTC患者中有腺外侵犯者171例，其總的腺外侵犯陽性率為62.2%。其中腫瘤直徑≤1 cm組的122例患者中，腺外侵犯陽性者60例（49.2%），陰性62例；1cm<腫瘤直徑≤2 cm組的100例患者中，腺外侵犯陽性者68例（68.0%），陰性32例；腫瘤直徑>2 cm組的53例患者中，腺外侵犯陽性者43例（81.1%），陰性10例。3組間腺外侵犯陽性率的差異有統計學意義（χ2=18.30，P<0.05），即腫瘤直徑大者其腺外侵犯陽性率高。
2.4 淋巴結轉移情況
本組275例PTC患者中伴淋巴結轉移者137例，其總的淋巴結轉移陽性率為49.8%。其中腫瘤直徑≤1 cm組的122例患者中，伴淋巴結轉移者41例(33.6%)，無轉移81例；1 cm<腫瘤直徑≤2 cm組的100例患者中，伴淋巴結轉移者54例（54.0%），無轉移46例；腫瘤直徑>2 cm組的53例患者中，伴淋巴結轉移者42例79.2%），無轉移11例。3組間淋巴結轉移陽性率的差異有統計學意義（χ2=31.88，P<0.05），即腫瘤直徑大者其淋巴結轉移陽性率高。
2.5 BRAF基因突變與甲狀腺外侵犯和淋巴結轉移的關系
BRAF基因突變陽性的183例患者中，甲狀腺外侵陽性者131例（71.6%），陰性者52例；BRAF基因突變陰性的92例患者中，甲狀腺外侵陽性者52例（56.5%），陰性者40例。BRAF基因突變陽性和陰性2組間甲狀腺外侵陽性率的差異有統計學意義（χ2=6.23，P<0.05），提示BRAF基因突變陽性者其甲狀腺外侵陽性率高。BRAF基因突變陽性的183例中淋巴結轉移陽性者100例（54.6%），轉移陰性者83例；BRAF基因突變陰性的92例中淋巴結轉移陽性者37例（40.2%），陰性者55例。BRAF基因突變陽性和陰性2組間淋巴結轉移陽性率的差異有統計學意義（χ2=5.10，P<0.05），提示BRAF基因突變陽性者其淋巴結轉移陽性率高。
2.6 多因素分析結果
將單因素分析中與PTC的腫瘤大小相關的因素代入logisitc回歸方程，分析結果顯示，PTC的腫瘤大小與甲狀腺外侵犯（P=0.009）和淋巴結轉移（P=0.000）密切相關。見表 1。
表1
PTC腫瘤大小與其臨床病理特征的多因素分析結果
3 討論
PTMC按世界衛生組織的定義是腫瘤直徑≤1 cm的PTC，占PTC的2%～35.6% [8]，本組病例中PTMC占PTC的發病比例為44.4% （122/275），較其報道的要高，其檢出率高可能是源于超聲引導下細針穿刺活檢的廣泛應用。來自國外文獻[9]和于波洋等[10]的研究稱其準確率可達90%及以上，且確診的PTMC最小直徑為3 mm。許多學者認為，大部分PTMC處于休眠狀態，預后良好，甲狀腺外侵犯和淋巴結轉移較直徑>1 cm的PTC低[11-13]，無需采取積極的手術治療[14]。但近年來的研究顯示上述結論仍有爭議：Yu等[15]在1個納入18 445例PTMC的薈萃分析中指出，PTMC的15年生存率在90.7%左右，和PTC大樣本預后相似。也有研究者[16-18]認為，部分PTMC也有較高的侵襲性表現；Park等[19]和Ogilvie等[20]認為，PTMC和PTC的臨床特征和生物學行為相似，治療方案應一致。本研究中，PTC的腫瘤大小與患者年齡及性別無關，而隨著腫瘤長大，其侵襲性增強。甲狀腺癌的發生同多種基因相關，最常見的是BRAF基因突變，其發生在RET/PTC-RAS-RAF-MARK途徑中,最常見的為V600E，通過持續刺激促分裂原活化蛋白激酶（MARK）信號通路，促進腫瘤的發生和發展[21]。BRAF突變型PTC的侵襲性強，容易浸潤甲狀腺周圍組織，臨床分期晚[22-23]，預后更差[6, 24]。超聲引導下的細針穿刺活檢加BRAF基因突變測定不僅可以提高術前PTC的診斷，而且能對PTC的侵襲性及預后判斷提供參考。BRAF基因突變率為29%～83% [25]，多數研究認為其與PTC大小沒有相關性[26-27]，部分認為有一定相關性[28]。本研究結果顯示：BRAF基因突變陽性率為66.5%，與腫瘤大小無相關性；雖然PTMC較直徑>1 cm的PTC侵襲性低，但其腺外侵犯率和淋巴結轉移率仍有49.2%和33.6%；其中BRAF基因突變陽性者的風險更高，其腺外侵犯率為71.6%，淋巴轉移率為54.6%。
綜上所述，雖然在PTC病灶隨著體積增大其侵襲性也會增強，但是PTMC的腺外侵犯和淋巴結轉移率并不低，特別是其BRAF基因突變陽性者，表現出更強的侵襲性，這部分患者需要受到重視和更積極的治療。因此術前活檢并做BRAF基因檢測將有助于PTC特別是PTMC治療方案的選擇。
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見的病理類型，約占甲狀腺癌的80%左右[1]。近年來，隨著超聲診斷水平和病理診斷水平的提高，以及超聲引導下穿刺活檢的普及，PTC發病率逐漸上升，而新增的病例多為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。雖然PTC惡性程度較低，預后良好，10年生存率可達90%以上[2]，但仍有部分PTC預后欠佳。美國甲狀腺協會（ATA）等國外多個指南在PTC直徑>1 cm時推薦甲狀腺全切術式，但PTMC的手術時機和方式爭議較大[3]。PTC侵襲性表現為淋巴結轉移及甲狀腺外侵犯（包括包膜侵犯、甲狀腺周圍組織侵潤和遠處轉移），其在美國癌癥聯合委員會與國際抗癌聯合會（AJCC-UICC）的TNM分期中是非常重要的指標，也是與PTC預后相關的重要因素[4-5]。而BRAF基因突變被大部分學者認為與PTC的發生、發展、復發和預后密切相關[6-7]，可以用于評估PTC的危險程度。本研究比較了PTMC和腫瘤直徑>1 cm的PTC的BRAF基因表達以及侵襲性表現，旨在為PTMC的手術時機和方案提供參考。
1 資料和方法
1.1 研究對象
選取2011年9月至2013年9月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科進行手術治療并有BRAF基因檢測結果的275例PTC患者作為研究對象。所有病例均符合以下納入標準：①術后病理學檢查證實為PTC患者，臨床病理資料完整。②患者術前均于四川大學華西醫院超聲科行超聲引導下細針穿刺活檢，并于病理科通過常規酚氯仿法提取樣本DNA，經過PCR及Singer測序檢測BRAF突變。③所有患者均于四川大學華西醫院甲狀腺外科行甲狀腺全切除和中央區淋巴結清掃術，部分行頸側區淋巴結清掃術。排除標準：復發及再次手術患者。
1.2 研究方法
收集納入研究患者的臨床病理資料，按照腫瘤最大直徑將PTC分為直徑≤1 cm（PTMC）組、1 cm<直徑≤2 cm組和直徑>2 cm組3組，觀察3組患者的性別、年齡、BRAF基因表達情況以及甲狀腺腺外侵犯和淋巴結轉移的風險程度。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
按照術前超聲檢查結果，本組275例PTC患者中122例腫瘤直徑≤1 cm即為PTMC，153例腫瘤直徑>1 cm，其中1 cm<直徑≤2 cm者100例，直徑>2 cm者53例。
2.1 年齡和性別
腫瘤直徑≤1 cm組的122例患者中，男16例，女106例；年齡18～72歲，中位年齡40歲，其中59例>45歲，63例≤45歲。1 cm<直徑≤2 cm組的100例患者中，男23例，女77例；年齡20～68歲，中位年齡38歲，其中47例>45歲，53例≤45歲。直徑>2 cm組的53例患者中，男11例，女42例；年齡22～76歲，中位年齡41歲，其中16例>45歲，37例≤45歲。3組患者的性別（χ2=3.902，P>0.05）和年齡（χ2=5.385，P>0.05）構成之間的差異無統計學意義。
2.2 BRAF基因突變情況
本組275例PTC患者中BRAF基因突變陽性者183例，總的BRAF基因突變陽性率為66.5%。其中腫瘤直徑≤1 cm組122例患者中，75例BRAF基因突變陽性（61.5%），47例BRAF基因突變陰性；1 cm<腫瘤直徑≤2 cm組的100例患者中，71例BRAF基因突變陽性（71.0%），29例BRAF基因突變陰性；腫瘤直徑>2 cm組的53例患者中，37例BRAF基因突變陽性（69.8%），16例BRAF基因突變陰性。3組間BRAF基因突變率的差異無統計學意義（χ2=2.55，P>0.05）。
2.3 腺外侵犯情況
本組275例PTC患者中有腺外侵犯者171例，其總的腺外侵犯陽性率為62.2%。其中腫瘤直徑≤1 cm組的122例患者中，腺外侵犯陽性者60例（49.2%），陰性62例；1cm<腫瘤直徑≤2 cm組的100例患者中，腺外侵犯陽性者68例（68.0%），陰性32例；腫瘤直徑>2 cm組的53例患者中，腺外侵犯陽性者43例（81.1%），陰性10例。3組間腺外侵犯陽性率的差異有統計學意義（χ2=18.30，P<0.05），即腫瘤直徑大者其腺外侵犯陽性率高。
2.4 淋巴結轉移情況
本組275例PTC患者中伴淋巴結轉移者137例，其總的淋巴結轉移陽性率為49.8%。其中腫瘤直徑≤1 cm組的122例患者中，伴淋巴結轉移者41例(33.6%)，無轉移81例；1 cm<腫瘤直徑≤2 cm組的100例患者中，伴淋巴結轉移者54例（54.0%），無轉移46例；腫瘤直徑>2 cm組的53例患者中，伴淋巴結轉移者42例79.2%），無轉移11例。3組間淋巴結轉移陽性率的差異有統計學意義（χ2=31.88，P<0.05），即腫瘤直徑大者其淋巴結轉移陽性率高。
2.5 BRAF基因突變與甲狀腺外侵犯和淋巴結轉移的關系
BRAF基因突變陽性的183例患者中，甲狀腺外侵陽性者131例（71.6%），陰性者52例；BRAF基因突變陰性的92例患者中，甲狀腺外侵陽性者52例（56.5%），陰性者40例。BRAF基因突變陽性和陰性2組間甲狀腺外侵陽性率的差異有統計學意義（χ2=6.23，P<0.05），提示BRAF基因突變陽性者其甲狀腺外侵陽性率高。BRAF基因突變陽性的183例中淋巴結轉移陽性者100例（54.6%），轉移陰性者83例；BRAF基因突變陰性的92例中淋巴結轉移陽性者37例（40.2%），陰性者55例。BRAF基因突變陽性和陰性2組間淋巴結轉移陽性率的差異有統計學意義（χ2=5.10，P<0.05），提示BRAF基因突變陽性者其淋巴結轉移陽性率高。
2.6 多因素分析結果
將單因素分析中與PTC的腫瘤大小相關的因素代入logisitc回歸方程，分析結果顯示，PTC的腫瘤大小與甲狀腺外侵犯（P=0.009）和淋巴結轉移（P=0.000）密切相關。見表 1。
表1
PTC腫瘤大小與其臨床病理特征的多因素分析結果
3 討論
PTMC按世界衛生組織的定義是腫瘤直徑≤1 cm的PTC，占PTC的2%～35.6% [8]，本組病例中PTMC占PTC的發病比例為44.4% （122/275），較其報道的要高，其檢出率高可能是源于超聲引導下細針穿刺活檢的廣泛應用。來自國外文獻[9]和于波洋等[10]的研究稱其準確率可達90%及以上，且確診的PTMC最小直徑為3 mm。許多學者認為，大部分PTMC處于休眠狀態，預后良好，甲狀腺外侵犯和淋巴結轉移較直徑>1 cm的PTC低[11-13]，無需采取積極的手術治療[14]。但近年來的研究顯示上述結論仍有爭議：Yu等[15]在1個納入18 445例PTMC的薈萃分析中指出，PTMC的15年生存率在90.7%左右，和PTC大樣本預后相似。也有研究者[16-18]認為，部分PTMC也有較高的侵襲性表現；Park等[19]和Ogilvie等[20]認為，PTMC和PTC的臨床特征和生物學行為相似，治療方案應一致。本研究中，PTC的腫瘤大小與患者年齡及性別無關，而隨著腫瘤長大，其侵襲性增強。甲狀腺癌的發生同多種基因相關，最常見的是BRAF基因突變，其發生在RET/PTC-RAS-RAF-MARK途徑中,最常見的為V600E，通過持續刺激促分裂原活化蛋白激酶（MARK）信號通路，促進腫瘤的發生和發展[21]。BRAF突變型PTC的侵襲性強，容易浸潤甲狀腺周圍組織，臨床分期晚[22-23]，預后更差[6, 24]。超聲引導下的細針穿刺活檢加BRAF基因突變測定不僅可以提高術前PTC的診斷，而且能對PTC的侵襲性及預后判斷提供參考。BRAF基因突變率為29%～83% [25]，多數研究認為其與PTC大小沒有相關性[26-27]，部分認為有一定相關性[28]。本研究結果顯示：BRAF基因突變陽性率為66.5%，與腫瘤大小無相關性；雖然PTMC較直徑>1 cm的PTC侵襲性低，但其腺外侵犯率和淋巴結轉移率仍有49.2%和33.6%；其中BRAF基因突變陽性者的風險更高，其腺外侵犯率為71.6%，淋巴轉移率為54.6%。
綜上所述，雖然在PTC病灶隨著體積增大其侵襲性也會增強，但是PTMC的腺外侵犯和淋巴結轉移率并不低，特別是其BRAF基因突變陽性者，表現出更強的侵襲性，這部分患者需要受到重視和更積極的治療。因此術前活檢并做BRAF基因檢測將有助于PTC特別是PTMC治療方案的選擇。
