引用本文： 趙詣深, 劉曉莉, 王鐵, 辛精衛, 趙麗娜, 李靖婷, 孫輝. 甲狀腺手術中喉返神經功能與術后聲帶運動的相關性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 784-787. doi: 10.7507/1007-9424.20150205 復制
眾所周知，喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）的保護是甲狀腺手術中的關鍵[1-2]。隨著現今術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）技術在甲狀腺外科領域的逐漸普及，以及國內外術中神經監測指南的相繼出臺，使得醫生們對該技術有了更加深入的理解[3-4]。該技術作為肉眼識別保護RLN金標準的輔助工具[5]，可以有效地降低術中RLN損傷的發生，還可通過潛伏期、肌電信號振幅等量化指標的變化實時評估神經的功能[6-7]。但指標發生何種程度的改變會對患者術后的聲帶運動造成影響，國內外文獻鮮有報道。本研究旨在探究IONM肌電信號振幅下降程度與術后聲帶運動情況的關系，并摸索神經功能損傷預警值。
1 資料與方法
1.1 病例資料
中日聯誼醫院甲狀腺外科于2013年4～10月期間共行甲狀腺手術1 300例，本研究對其中130例高RLN損傷風險甲狀腺手術（涉及214條高風險RLN）行IONM。男35例，女95例（男∶女=1∶2.7）；年齡14～66歲，均數為（42.04±9.12）歲。其中甲狀腺乳頭狀癌107例，結節性甲狀腺腫23例，惡性腫瘤所占比例為82.3%。初次手術109例（83.8%），再次手術21例（16.2%）。術中解剖并探查RLN左側109條，右側105條。
1.2 操作方法及納入標準
本研究中所有手術操作、麻醉、圍手術期管理及喉鏡檢查均由同一組醫生完成。IONM系統建立及麻醉管理均基于指南[8]的標準化步驟進行。對比術前與術后第1天喉鏡檢查結果的差異，將術后聲帶運動異常者納入本研究陽性病例組。術后第6個月再次行喉鏡檢查，若未見聲帶運動恢復，則認定為永久性RLN損傷。
采用Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM神經監測儀對全部214條RLN行IONM，記錄甲狀腺手術中每步操作所捕獲的最大肌電信號振幅。除“術中四步法”外[9-10]，在RLN的解剖過程中，用探針對Rp點（相當于甲狀腺下極下方，如圖 1）進行連續刺激（初次測得的振幅值即為R1），并監測實時振幅變化，直至一側RLN全程顯露。手術結束前，探測并記錄RLN入喉處（記為Rd點）振幅（圖 1），并與R1進行比較。本研究所納入的病例均符合：90%<R1/Rd振幅<110%，證明初始R1振幅可評價該RLN的肌電信號振幅，且神經肌電信號振幅未因手術時間延長受到影響。再次探測Rp點振幅，比較此時Rp點相對Rd點振幅的下降程度（用Rp點振幅/Rd點振幅表示，以下簡稱Rp/Rd），即為手術顯露RLN過程中造成神經肌電信號振幅降低的量化指標。Rp點與Rd點之間的喉返神經顯露區域即為手術操作中可能的神經損傷區域。
圖1
Rp點為RLN近端一點(近神經元端)，Rd點為RLN遠端一點（近末梢端）
2 結果
214條RLN中，根據Rd點肌電信號振幅與R1的比較，排除4條RLN數據，最終納入研究的RLN為210條。210條RLN直視下連續性完好，Rp點的肌電信號振幅在手術結束前均有不同程度的改變。根據其振幅改變的程度最終將210條RLN分為10組（表 1）。130例患者中，有7例在術后第1天的喉鏡檢查中發現患側聲帶運動減弱，分別來自6、8、9及10組，具體見表 1。無雙側聲帶運動減弱患者，無聲帶運動固定患者。在術后6個月的復查中，該7例患者的聲帶運動及發音均恢復正常。
表1
IONM的肌電信號振幅改變情況與術后聲帶運動的關系
3 討論
3.1 研究思路與方法
本研究借助IONM技術中的量化指標，在甲狀腺手術中對所探測的RLN肌電信號振幅進行了自身對照。以術中顯露的RLN近端Rp點及遠端Rd點振幅比值衡量手術結束前的RLN功能，基本涵蓋了主要手術操作區域的RLN神經功能改變情況。本研究中的R1值可等同于Rd點振幅（90%<R1/Rd振幅<110%）。因此，手術結束前的Rd振幅可類比R1，用于研究RLN功能，摸索IONM預警值。
本研究的神經監測操作步驟在遵循指南“術中四步法”的基礎上有所豐富。在解剖RLN過程中連續監測肌電信號振幅，模擬了一些神經監測儀的實時監測功能。本研究中患者的RLN暫時性損傷率為3.3% （7/210），永久性損傷率為0，有效地降低了復雜甲狀腺手術中RLN損傷的風險。借助喉鏡檢查，直觀評價手術前后患者聲帶運動的差異，針對聲帶運動改變病例進行長期隨訪，明確了聲帶運動的發展情況。并追根溯源，探究二者之間的聯系，直觀地發現了RLN肌電信號振幅不同程度的降低對患者聲帶運動的影響。
3.2 RLN保護
RLN纖細，手術時易與周圍血管和結締組織相混淆，且與甲狀腺腺體解剖關系密切。因此，即使是經驗豐富的外科醫生在手術中也有因某些操作造成神經功能降低的可能，這使得很多外科醫生認為，甲狀腺手術中對RLN功能的影響是不可避免的[11-12] ，在甲狀腺再次手術以及非返性RLN病例等復雜手術中，情況更加難以預料[13-15]。近年來，基于科技發展對外科技術技巧的影響[16-17]，以及神經損傷恢復學說[18]的推廣，國外有學者[19]推薦應用連續監測設備在甲狀腺手術中對RLN功能進行實時監測，以期更能及時地發現術中RLN損傷，以利于神經功能的恢復。本研究中利用探針在解剖RLN的過程中連續監測神經功能，對這一理論進行了類比實踐。
本研究通過術前影像學檢查，對1 300例甲狀腺手術進行評估，篩選出130例高RLN風險的復雜甲狀腺手術患者，并應用IONM對RLN肌電信號振幅進行實時監測，這在很大程度上降低了神經功能受損的發生概率。在術后6個月的隨訪中，之前發生聲帶運動減弱的7 例病例都得到了恢復，無永久性RLN損傷病例出現，這一點也充分印證了術中實時監測神經功能的有效性。筆者發現，最終納入研究的210條RLN中，出現聲帶運動改變病例的受累神經數為7條，占總體的3.3%，此結果也明顯優于國內外文獻[20-21]報道中的術中RLN損傷率。在切除同側甲狀腺腺體后，RLN肌電信號振幅均發生了不同程度的改變，但多數病例集中出現在神經肌電信號振幅改變較少的1組和2組（184/210），占總神經數的87.6%，這說明在復雜甲狀腺手術中，高風險RLN肌電信號振幅發生大幅下降并非必然。在IONM技術的輔助下，外科醫生對神經功能的“監護”更加游刃有余。
3.3 術中RLN肌電信號振幅改變與術后聲帶運動的關系
目前，國外機構在實際應用NIM3.0神經監測儀的自動周期刺激（automated periodic stimulation，APS）功能[22-23]時，設定預警值為振幅下降超過50%和潛伏期延長超過10%[24]。Wu等[25]在針對甲狀腺手術中RLN損傷機理的動物實驗中也沿用了該指標。本研究中7例術后聲帶運動減弱的患者均來自6、8、9及10組（即RLN的肌電信號振幅下降在0～50%），與其相關聯的RLN在手術結束前Rp/Rd均下降至50%以下，其中Rp/Rd在40%～50%范圍內的4條神經中僅1條導致了患者術后的聲帶運動減弱，而Rp/Rd在0～30%范圍內的7條神經中有6條導致了患者術后的聲帶運動減弱。由此可見，本研究中，在全程解剖顯露RLN的過程中，只有當RLN肌電信號振幅下降超過50%，才會出現所支配的聲帶運動改變。遺憾的是，本研究中第7組的Rp/Rd值在30%～40%范圍內的病例數為0，故不能確定該范圍內的神經肌電信號振幅改變與聲帶運動的關系。但可以推測，術中神經肌電信號振幅下降程度越大，其所支配的同側聲帶運動功能下降的可能性越大。當術中神經肌電信號振幅降低至30%以下時，導致該患者出現聲帶運動減弱的可能性更大。但同時我們也看到，術后喉鏡檢查并未發現聲帶固定病例，且所有陽性病例在術后第6個月的復查中，聲帶運動均恢復正常。這又說明，即使術中神經功能受損較為嚴重（Rp/Rd較低），也并不能斷定患者術后聲帶運動出現不可逆功能障礙的可能性。術后聲帶運動下降程度與術中神經肌電信號振幅下降程度之間的聯系尚不能肯定。
研究中，R1值可基本等同于Rd點振幅，因此，我們同樣也可以將神經肌電信號振幅Rp/Rd類比為Rp/R1。在手術操作過程中，若Rp點振幅低于50%R1，則此時RLN功能已明顯下降，術后聲帶運動減弱的可能性存在。若Rp點振幅低于30%R1，則出現術后聲帶運動減弱的可能性更大。故50%R1可作為實時監測神經功能的警戒值，預防術后聲帶運動異常改變。
術中RLN肌電信號振幅下降超過50%與術后聲帶運動改變存在相關性，RLN肌電信號振幅降低>50%R1這一指標值得外科醫生重視。在IONM的輔助下，實時評估神經功能，為術者在術中對患者術后聲帶運動狀況的預測提供了切實可行的理論依據。結合術中連續監測技術，術中避免神經肌電信號振幅下降超過警戒值，外科醫生可以更加高效、便捷和確切地對RLN進行保護。
眾所周知，喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）的保護是甲狀腺手術中的關鍵[1-2]。隨著現今術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）技術在甲狀腺外科領域的逐漸普及，以及國內外術中神經監測指南的相繼出臺，使得醫生們對該技術有了更加深入的理解[3-4]。該技術作為肉眼識別保護RLN金標準的輔助工具[5]，可以有效地降低術中RLN損傷的發生，還可通過潛伏期、肌電信號振幅等量化指標的變化實時評估神經的功能[6-7]。但指標發生何種程度的改變會對患者術后的聲帶運動造成影響，國內外文獻鮮有報道。本研究旨在探究IONM肌電信號振幅下降程度與術后聲帶運動情況的關系，并摸索神經功能損傷預警值。
1 資料與方法
1.1 病例資料
中日聯誼醫院甲狀腺外科于2013年4～10月期間共行甲狀腺手術1 300例，本研究對其中130例高RLN損傷風險甲狀腺手術（涉及214條高風險RLN）行IONM。男35例，女95例（男∶女=1∶2.7）；年齡14～66歲，均數為（42.04±9.12）歲。其中甲狀腺乳頭狀癌107例，結節性甲狀腺腫23例，惡性腫瘤所占比例為82.3%。初次手術109例（83.8%），再次手術21例（16.2%）。術中解剖并探查RLN左側109條，右側105條。
1.2 操作方法及納入標準
本研究中所有手術操作、麻醉、圍手術期管理及喉鏡檢查均由同一組醫生完成。IONM系統建立及麻醉管理均基于指南[8]的標準化步驟進行。對比術前與術后第1天喉鏡檢查結果的差異，將術后聲帶運動異常者納入本研究陽性病例組。術后第6個月再次行喉鏡檢查，若未見聲帶運動恢復，則認定為永久性RLN損傷。
采用Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM神經監測儀對全部214條RLN行IONM，記錄甲狀腺手術中每步操作所捕獲的最大肌電信號振幅。除“術中四步法”外[9-10]，在RLN的解剖過程中，用探針對Rp點（相當于甲狀腺下極下方，如圖 1）進行連續刺激（初次測得的振幅值即為R1），并監測實時振幅變化，直至一側RLN全程顯露。手術結束前，探測并記錄RLN入喉處（記為Rd點）振幅（圖 1），并與R1進行比較。本研究所納入的病例均符合：90%<R1/Rd振幅<110%，證明初始R1振幅可評價該RLN的肌電信號振幅，且神經肌電信號振幅未因手術時間延長受到影響。再次探測Rp點振幅，比較此時Rp點相對Rd點振幅的下降程度（用Rp點振幅/Rd點振幅表示，以下簡稱Rp/Rd），即為手術顯露RLN過程中造成神經肌電信號振幅降低的量化指標。Rp點與Rd點之間的喉返神經顯露區域即為手術操作中可能的神經損傷區域。
圖1
Rp點為RLN近端一點(近神經元端)，Rd點為RLN遠端一點（近末梢端）
2 結果
214條RLN中，根據Rd點肌電信號振幅與R1的比較，排除4條RLN數據，最終納入研究的RLN為210條。210條RLN直視下連續性完好，Rp點的肌電信號振幅在手術結束前均有不同程度的改變。根據其振幅改變的程度最終將210條RLN分為10組（表 1）。130例患者中，有7例在術后第1天的喉鏡檢查中發現患側聲帶運動減弱，分別來自6、8、9及10組，具體見表 1。無雙側聲帶運動減弱患者，無聲帶運動固定患者。在術后6個月的復查中，該7例患者的聲帶運動及發音均恢復正常。
表1
IONM的肌電信號振幅改變情況與術后聲帶運動的關系
3 討論
3.1 研究思路與方法
本研究借助IONM技術中的量化指標，在甲狀腺手術中對所探測的RLN肌電信號振幅進行了自身對照。以術中顯露的RLN近端Rp點及遠端Rd點振幅比值衡量手術結束前的RLN功能，基本涵蓋了主要手術操作區域的RLN神經功能改變情況。本研究中的R1值可等同于Rd點振幅（90%<R1/Rd振幅<110%）。因此，手術結束前的Rd振幅可類比R1，用于研究RLN功能，摸索IONM預警值。
本研究的神經監測操作步驟在遵循指南“術中四步法”的基礎上有所豐富。在解剖RLN過程中連續監測肌電信號振幅，模擬了一些神經監測儀的實時監測功能。本研究中患者的RLN暫時性損傷率為3.3% （7/210），永久性損傷率為0，有效地降低了復雜甲狀腺手術中RLN損傷的風險。借助喉鏡檢查，直觀評價手術前后患者聲帶運動的差異，針對聲帶運動改變病例進行長期隨訪，明確了聲帶運動的發展情況。并追根溯源，探究二者之間的聯系，直觀地發現了RLN肌電信號振幅不同程度的降低對患者聲帶運動的影響。
3.2 RLN保護
RLN纖細，手術時易與周圍血管和結締組織相混淆，且與甲狀腺腺體解剖關系密切。因此，即使是經驗豐富的外科醫生在手術中也有因某些操作造成神經功能降低的可能，這使得很多外科醫生認為，甲狀腺手術中對RLN功能的影響是不可避免的[11-12] ，在甲狀腺再次手術以及非返性RLN病例等復雜手術中，情況更加難以預料[13-15]。近年來，基于科技發展對外科技術技巧的影響[16-17]，以及神經損傷恢復學說[18]的推廣，國外有學者[19]推薦應用連續監測設備在甲狀腺手術中對RLN功能進行實時監測，以期更能及時地發現術中RLN損傷，以利于神經功能的恢復。本研究中利用探針在解剖RLN的過程中連續監測神經功能，對這一理論進行了類比實踐。
本研究通過術前影像學檢查，對1 300例甲狀腺手術進行評估，篩選出130例高RLN風險的復雜甲狀腺手術患者，并應用IONM對RLN肌電信號振幅進行實時監測，這在很大程度上降低了神經功能受損的發生概率。在術后6個月的隨訪中，之前發生聲帶運動減弱的7 例病例都得到了恢復，無永久性RLN損傷病例出現，這一點也充分印證了術中實時監測神經功能的有效性。筆者發現，最終納入研究的210條RLN中，出現聲帶運動改變病例的受累神經數為7條，占總體的3.3%，此結果也明顯優于國內外文獻[20-21]報道中的術中RLN損傷率。在切除同側甲狀腺腺體后，RLN肌電信號振幅均發生了不同程度的改變，但多數病例集中出現在神經肌電信號振幅改變較少的1組和2組（184/210），占總神經數的87.6%，這說明在復雜甲狀腺手術中，高風險RLN肌電信號振幅發生大幅下降并非必然。在IONM技術的輔助下，外科醫生對神經功能的“監護”更加游刃有余。
3.3 術中RLN肌電信號振幅改變與術后聲帶運動的關系
目前，國外機構在實際應用NIM3.0神經監測儀的自動周期刺激（automated periodic stimulation，APS）功能[22-23]時，設定預警值為振幅下降超過50%和潛伏期延長超過10%[24]。Wu等[25]在針對甲狀腺手術中RLN損傷機理的動物實驗中也沿用了該指標。本研究中7例術后聲帶運動減弱的患者均來自6、8、9及10組（即RLN的肌電信號振幅下降在0～50%），與其相關聯的RLN在手術結束前Rp/Rd均下降至50%以下，其中Rp/Rd在40%～50%范圍內的4條神經中僅1條導致了患者術后的聲帶運動減弱，而Rp/Rd在0～30%范圍內的7條神經中有6條導致了患者術后的聲帶運動減弱。由此可見，本研究中，在全程解剖顯露RLN的過程中，只有當RLN肌電信號振幅下降超過50%，才會出現所支配的聲帶運動改變。遺憾的是，本研究中第7組的Rp/Rd值在30%～40%范圍內的病例數為0，故不能確定該范圍內的神經肌電信號振幅改變與聲帶運動的關系。但可以推測，術中神經肌電信號振幅下降程度越大，其所支配的同側聲帶運動功能下降的可能性越大。當術中神經肌電信號振幅降低至30%以下時，導致該患者出現聲帶運動減弱的可能性更大。但同時我們也看到，術后喉鏡檢查并未發現聲帶固定病例，且所有陽性病例在術后第6個月的復查中，聲帶運動均恢復正常。這又說明，即使術中神經功能受損較為嚴重（Rp/Rd較低），也并不能斷定患者術后聲帶運動出現不可逆功能障礙的可能性。術后聲帶運動下降程度與術中神經肌電信號振幅下降程度之間的聯系尚不能肯定。
研究中，R1值可基本等同于Rd點振幅，因此，我們同樣也可以將神經肌電信號振幅Rp/Rd類比為Rp/R1。在手術操作過程中，若Rp點振幅低于50%R1，則此時RLN功能已明顯下降，術后聲帶運動減弱的可能性存在。若Rp點振幅低于30%R1，則出現術后聲帶運動減弱的可能性更大。故50%R1可作為實時監測神經功能的警戒值，預防術后聲帶運動異常改變。
術中RLN肌電信號振幅下降超過50%與術后聲帶運動改變存在相關性，RLN肌電信號振幅降低>50%R1這一指標值得外科醫生重視。在IONM的輔助下，實時評估神經功能，為術者在術中對患者術后聲帶運動狀況的預測提供了切實可行的理論依據。結合術中連續監測技術，術中避免神經肌電信號振幅下降超過警戒值，外科醫生可以更加高效、便捷和確切地對RLN進行保護。
