引用本文： 黃韜. 甲狀腺癌規范化初始外科治療：需要重視的三個基本問題. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 773-774. doi: 10.7507/1007-9424.20150202 復制
甲狀腺癌，尤其是甲狀腺乳頭狀癌的發病率不斷攀升，已經引起社會和學界的高度重視。為了規范甲狀腺癌的診治，國外依據最新的循證醫學證據，各家不斷更新原有的指南[1]，相對更適應國內實際的中國版分化型甲狀腺癌診療指南也已經發布[2]。但是，國內從事甲狀腺癌診治的醫師中，甲狀腺外科專科醫師尚僅占小部分，絕大多數是普外科醫師，他們所依據的診療原則，更多是來源于教科書和老一輩醫師的傳授。國外的外科學教材，基本上從1997年起即已經與現行臨床指南基本原則一致；而國內的外科學教材，一直沿襲原來的經驗醫學時代的基本原則，遲至2013年方才與國內外現行指南的基本原則達成一致。因為新版教材的知識被現役臨床醫師廣泛經過知識更新所吸收尚需時日，這樣就造成了國內實際診療實踐中，新老原則并行，手術方式五花八門，十分混亂，亟需規范。
以占全部甲狀腺癌90%左右的甲狀腺乳頭狀癌的初始外科治療為例，除了尚有爭議的部分問題，至少應該在三個方面予以規范：甲狀腺癌的診斷模式；甲狀腺手術方式的選擇；頸部淋巴結的評估和處理。
1 甲狀腺癌的診斷模式
現行的各版本指南及新版教材，均推薦臨床+超聲+細針穿刺細胞學檢查（部分病例+分子診斷）的模式。部分有條件的醫院，對于經過術前診斷尚不明確的患者，還包括術中冰凍病理學檢查，對象包括可疑的甲狀腺結節和頸部淋巴結，以期盡可能在手術結束前明確結節性質和淋巴結有無轉移，便于合理制定最終的手術方案。而國內大部分醫院，尤其是基層醫院，診斷模式基本上依賴臨床+超聲，不做細針穿刺細胞學檢查，也沒條件做術中冰凍病理學檢查。這樣的診斷模式，造成相當部分患者未能在手術前或手術中明確診斷，直到手術后病理檢查才明確甲狀腺癌的診斷。而初始手術并未按照甲狀腺癌的手術原則進行，難以保證手術的徹底性，增加了患者再次手術和復發風險。
因此，應該大力推廣臨床+超聲+細針穿刺細胞學檢查的甲狀腺癌診斷模式，必要時輔以分子診斷，如上述程序依然未能明確診斷，且結節高度可疑，可加行術中冰凍病理學檢查，以提高甲狀腺癌術前和術中診斷率，保證最終初始手術方式選擇的合理性，減少患者再次手術和復發風險。
2 甲狀腺手術方式的選擇
現行的各版本指南和新教材，甲狀腺癌手術均只推薦兩類三種手術方式處理甲狀腺，即患側甲狀腺葉±峽部、甲狀腺全切或甲狀腺近全切除。亦即甲狀腺癌最小的切除范圍是患側腺葉切除，如果超出患側腺葉+峽部的切除范圍，則需同時切除對側腺葉，或對側腺葉近全切除，只保留不到1 g的甲狀腺組織（對側背側少許被膜）。然而，目前國內還有許多醫院，尤其是基層醫院，甲狀腺癌的手術方式，還有不足患側腺葉切除的腺葉部分切除、大部切除、次全切除；以及超過腺葉+峽部，但又不屬于甲狀腺全切或近全切除的患側腺葉切除+對側腺葉部分切除、大部切除及次全切除等非標準的手術方式。這些非標準甲狀腺癌手術方式的弊端主要有：①增加再次手術率，以及再次手術的難度和并發癥風險；②增加甲狀腺內隱匿病灶殘留風險；③增加甲狀腺內癌癥復發風險；④影響或妨礙對中央區淋巴結進行徹底清掃；⑤中、高危甲狀腺癌患者可能無法直接進行放射性碘治療，而需要再次手術；⑥中、高危甲狀腺癌患者無法通過檢測甲狀腺免疫球蛋白（Tg）來隨訪監測是否復發。
因此，甲狀腺癌的初始手術治療，應該規范為兩類三種，即患側甲狀腺腺葉±峽部、甲狀腺全切或甲狀腺近全切除。
3 頸部淋巴結的評估和處理
頸部淋巴結，尤其是中央區淋巴結，是甲狀腺癌最常見的轉移部位（36%～80%），也是最常見的復發部位（可占全部復發的74%）[3]。各家指南及教材，均對中央區淋巴結的處理高度重視，不同于側頸區淋巴結只做治療性清掃，中央區淋巴結可行預防性清掃。
對于頸部淋巴結的評估，分為中央區和側頸區兩種不同情況。①中央區淋巴結轉移，術前無法觸及，超聲檢查假陰性率高，難以進行細針穿刺細胞學檢查，術中視、觸診也難以發現或明確，因此，指南和教材允許對不能明確有無轉移的中央區淋巴結施行預防性清掃。②側頸區淋巴結轉移，絕大多數可以通過臨床觸診、超聲檢查、超聲引導下細針穿刺細胞學檢查、細針穿刺細胞學檢查洗脫液Tg檢測等予以診斷，必要時還可以通過增強CT或MRI檢查進行評估。依據這樣的評估結果，再決定是否需要行治療性清掃以及清掃的范圍[4]。
而當前國內尚有許多醫院，尤其是基層醫院，極其忽視對頸部淋巴結的充分評估。①中央區淋巴結只依據術中視、觸診來判斷是否需要清掃。②側頸區淋巴結多數只依據觸診+超聲檢查來進行評估，甚至只依據臨床觸診來進行評估，增強CT或MRI更是很少使用。這樣的現狀，導致許多患者淋巴結處理不合理，最常見的是該清掃卻未清掃，或轉移淋巴結清掃不徹底，增加患者再次手術和復發風險。
因此，應該重視甲狀腺癌患者頸部淋巴結的合理評估，保證是否清掃，以及清掃范圍決策的合理性，減少再次手術和復發風險。
甲狀腺癌的初始外科治療，除了需要重視上述三個基本問題，盡可能保證治療選擇的合理性和精準性外，與其他任何外科手術一樣，也要高度重視手術并發癥的預防。所有的甲狀腺專科或普外科醫師都應該在規范的前提下對甲狀腺癌患者進行科學、合理的治療，以保證療效和保護患者權益。規范甲狀腺癌的初始外科治療，我們尚在路上，任重而道遠。
甲狀腺癌，尤其是甲狀腺乳頭狀癌的發病率不斷攀升，已經引起社會和學界的高度重視。為了規范甲狀腺癌的診治，國外依據最新的循證醫學證據，各家不斷更新原有的指南[1]，相對更適應國內實際的中國版分化型甲狀腺癌診療指南也已經發布[2]。但是，國內從事甲狀腺癌診治的醫師中，甲狀腺外科專科醫師尚僅占小部分，絕大多數是普外科醫師，他們所依據的診療原則，更多是來源于教科書和老一輩醫師的傳授。國外的外科學教材，基本上從1997年起即已經與現行臨床指南基本原則一致；而國內的外科學教材，一直沿襲原來的經驗醫學時代的基本原則，遲至2013年方才與國內外現行指南的基本原則達成一致。因為新版教材的知識被現役臨床醫師廣泛經過知識更新所吸收尚需時日，這樣就造成了國內實際診療實踐中，新老原則并行，手術方式五花八門，十分混亂，亟需規范。
以占全部甲狀腺癌90%左右的甲狀腺乳頭狀癌的初始外科治療為例，除了尚有爭議的部分問題，至少應該在三個方面予以規范：甲狀腺癌的診斷模式；甲狀腺手術方式的選擇；頸部淋巴結的評估和處理。
1 甲狀腺癌的診斷模式
現行的各版本指南及新版教材，均推薦臨床+超聲+細針穿刺細胞學檢查（部分病例+分子診斷）的模式。部分有條件的醫院，對于經過術前診斷尚不明確的患者，還包括術中冰凍病理學檢查，對象包括可疑的甲狀腺結節和頸部淋巴結，以期盡可能在手術結束前明確結節性質和淋巴結有無轉移，便于合理制定最終的手術方案。而國內大部分醫院，尤其是基層醫院，診斷模式基本上依賴臨床+超聲，不做細針穿刺細胞學檢查，也沒條件做術中冰凍病理學檢查。這樣的診斷模式，造成相當部分患者未能在手術前或手術中明確診斷，直到手術后病理檢查才明確甲狀腺癌的診斷。而初始手術并未按照甲狀腺癌的手術原則進行，難以保證手術的徹底性，增加了患者再次手術和復發風險。
因此，應該大力推廣臨床+超聲+細針穿刺細胞學檢查的甲狀腺癌診斷模式，必要時輔以分子診斷，如上述程序依然未能明確診斷，且結節高度可疑，可加行術中冰凍病理學檢查，以提高甲狀腺癌術前和術中診斷率，保證最終初始手術方式選擇的合理性，減少患者再次手術和復發風險。
2 甲狀腺手術方式的選擇
現行的各版本指南和新教材，甲狀腺癌手術均只推薦兩類三種手術方式處理甲狀腺，即患側甲狀腺葉±峽部、甲狀腺全切或甲狀腺近全切除。亦即甲狀腺癌最小的切除范圍是患側腺葉切除，如果超出患側腺葉+峽部的切除范圍，則需同時切除對側腺葉，或對側腺葉近全切除，只保留不到1 g的甲狀腺組織（對側背側少許被膜）。然而，目前國內還有許多醫院，尤其是基層醫院，甲狀腺癌的手術方式，還有不足患側腺葉切除的腺葉部分切除、大部切除、次全切除；以及超過腺葉+峽部，但又不屬于甲狀腺全切或近全切除的患側腺葉切除+對側腺葉部分切除、大部切除及次全切除等非標準的手術方式。這些非標準甲狀腺癌手術方式的弊端主要有：①增加再次手術率，以及再次手術的難度和并發癥風險；②增加甲狀腺內隱匿病灶殘留風險；③增加甲狀腺內癌癥復發風險；④影響或妨礙對中央區淋巴結進行徹底清掃；⑤中、高危甲狀腺癌患者可能無法直接進行放射性碘治療，而需要再次手術；⑥中、高危甲狀腺癌患者無法通過檢測甲狀腺免疫球蛋白（Tg）來隨訪監測是否復發。
因此，甲狀腺癌的初始手術治療，應該規范為兩類三種，即患側甲狀腺腺葉±峽部、甲狀腺全切或甲狀腺近全切除。
3 頸部淋巴結的評估和處理
頸部淋巴結，尤其是中央區淋巴結，是甲狀腺癌最常見的轉移部位（36%～80%），也是最常見的復發部位（可占全部復發的74%）[3]。各家指南及教材，均對中央區淋巴結的處理高度重視，不同于側頸區淋巴結只做治療性清掃，中央區淋巴結可行預防性清掃。
對于頸部淋巴結的評估，分為中央區和側頸區兩種不同情況。①中央區淋巴結轉移，術前無法觸及，超聲檢查假陰性率高，難以進行細針穿刺細胞學檢查，術中視、觸診也難以發現或明確，因此，指南和教材允許對不能明確有無轉移的中央區淋巴結施行預防性清掃。②側頸區淋巴結轉移，絕大多數可以通過臨床觸診、超聲檢查、超聲引導下細針穿刺細胞學檢查、細針穿刺細胞學檢查洗脫液Tg檢測等予以診斷，必要時還可以通過增強CT或MRI檢查進行評估。依據這樣的評估結果，再決定是否需要行治療性清掃以及清掃的范圍[4]。
而當前國內尚有許多醫院，尤其是基層醫院，極其忽視對頸部淋巴結的充分評估。①中央區淋巴結只依據術中視、觸診來判斷是否需要清掃。②側頸區淋巴結多數只依據觸診+超聲檢查來進行評估，甚至只依據臨床觸診來進行評估，增強CT或MRI更是很少使用。這樣的現狀，導致許多患者淋巴結處理不合理，最常見的是該清掃卻未清掃，或轉移淋巴結清掃不徹底，增加患者再次手術和復發風險。
因此，應該重視甲狀腺癌患者頸部淋巴結的合理評估，保證是否清掃，以及清掃范圍決策的合理性，減少再次手術和復發風險。
甲狀腺癌的初始外科治療，除了需要重視上述三個基本問題，盡可能保證治療選擇的合理性和精準性外，與其他任何外科手術一樣，也要高度重視手術并發癥的預防。所有的甲狀腺專科或普外科醫師都應該在規范的前提下對甲狀腺癌患者進行科學、合理的治療，以保證療效和保護患者權益。規范甲狀腺癌的初始外科治療，我們尚在路上，任重而道遠。