引用本文： 朱精強, 馬宇, 劉楓. 甲狀腺結節消融治療的現狀及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 775-778. doi: 10.7507/1007-9424.20150203 復制
甲狀腺結節在人群中非常普遍。多數學者認為，甲狀腺有自發形成結節的趨勢，年齡越大則形成甲狀腺結節的概率越大。使用高分辨率彩超在成人中的甲狀腺結節檢出率為20%～76% [1]，其中約5%～15%為惡性[2]，而良性結節惡變發生概率為2% [3]。對于惡性結節，一般行手術切除治療，并且最小手術方式為腺葉（峽部）切除[4]。由于甲狀腺乳頭狀癌具有較為“溫和”的生物學行為，有學者[5]主張對于一些初次診斷且危險程度低的甲狀腺微小乳頭狀癌也可以選擇密切觀察隨訪。對于良性結節，絕大部分僅需觀察即可。其手術指征為：有局部壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫、繼發甲狀腺功能亢進及發生惡變。近年來，各類消融治療被運用到甲狀腺結節的治療中，并且有不少的病例報道。但是，縱觀這些報道不難發現，目前國內應用消融技術較為泛濫，有些甚至是錯誤的，不但不能給患者帶來受益，反而可能耽誤治療，并為后續治療造成障礙。現就目前熱門的射頻消融治療甲狀腺結節作一簡要評述并闡述筆者的觀點。
1 消融治療的定義、原理及種類
消融治療是運用物理、化學的方法，使目標組織、細胞變性壞死、失去功能，從而達到治療目的。常運用于實體腫瘤的有熱消融、冷凍消融、放射性粒子植入、無水乙醇注射等方法。目前應用于甲狀腺結節的有熱消融技術、無水乙醇注射技術和放射性粒子植入術。由于甲狀腺體積小且表淺，冷凍消融因其冷凍針較大、易凍傷皮膚且冷凍范圍不易控制，因此尚未見報道用于甲狀腺結節的治療。通常情況下，甲狀腺結節的消融治療是指熱消融治療，包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、激光消融和高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）消融，其中射頻消融和微波消融應用較廣。
1.1 射頻消融
射頻消融是一種熱損毀技術，其原理是：射頻發生器產生高頻振蕩電流，通過裸露的電極針使其周圍組織內的極性分子和離子振動、摩擦，繼而轉化為熱能。其熱能逐漸向外周傳導，從而使局部組織細胞蛋白質發生不可逆的熱凝固、壞死，達到殺滅組織細胞的作用[6]，但是可能影響起搏器工作。
1.2 微波消融
微波消融是由微波天線發出微波，通過電壓改變形成交變電場，從而直接產熱，周圍組織凝固、壞死，具有升溫快、治療時間短、消融范圍大等特點[7]。
1.3 激光消融
激光消融是通過局部組織對激光輻射能量的吸收導致治療后72 h持續的的微血管凝固而致局部缺血壞死[8]。
1.4 超聲波消融
HIFU刀利用超聲波為能量源，將超聲波發出的能量聚焦于目標組織處，使局部溫度達65 ℃以上，適合表淺組織器官病變的治療[9]。
2 甲狀腺結節消融治療的主要并發癥
2.1 喉返神經損傷
據報道，消融治療時喉返神經損傷發生率在1.02%～2.4%之間[10]。其與結節的部位、插入發生器（針）的深度、治療時的能量及時間、是否采取正確的預防措施等因素有關。當結節位于甲狀腺背側、食管壁上緣、氣管壁外側緣所組成的“危險三角”時，進行消融治療極容易發生喉返神經熱損傷。消融治療時產生的熱量與使用的功率及持續時間有關。而預防這些損傷，可采用諸如在大血管和消融區之間注射生理鹽水的“液體隔離法”，或撬動消融針，挑起甲狀腺連同待消融的結節遠離大血管的“杠桿撬離法”來避免損傷。術中可囑患者持續發音，監聽聲音變化。若有音質明顯變化應停止消融[11]。
2.2 出血
據報道其發生率約2.15% [12]。由于甲狀腺血運豐富，周圍毗鄰頸部大血管，在此處實施消融，有發生血管損傷出血的風險。主要是因穿刺時引起甲狀腺出血，而頸部大血管可能因醫師高度重視并因血液流動帶走熱量，具有“熱沉沒效應”反而不易損傷。應對方法有：術前停用抗凝祛聚的藥物，了解有無大的解剖變異的血管。術中超聲監測射頻針工作尖的位置，穿刺時避開大血管，使其遠離頸部大血管，并注意采用“液體隔離法”和“杠桿撬離法”來降低血管受損出血的風險。
2.3 氣管及食管損傷
氣管損傷僅見零星報道[13-14]，目前尚無食管損傷的報道，但理論上因氣管及食管與甲狀腺關系密切，亦有損傷風險。大部分文獻報道在消融前用“液體隔離法”在食管、氣管及甲狀腺之間注射液體隔離帶，術中運用“杠桿撬離法”，必要時還可囑患者飲冷水，通過冷水和食道蠕動來帶走熱量，避免灼傷。因此在消融時務必使消融針工作部位遠離重要結構，并控制好消融能量和消融時間。
3 甲狀腺結節消融治療現狀
3.1 國際現狀
目前報道最多的是射頻消融。2001年，Dupuy等[15]報道使用射頻消融治療8例分化型甲狀腺癌頸部復發灶，平均隨訪10.3個月，射頻治療部位未再發現復發灶，除1例出現輕微皮膚灼傷和1例聲帶麻痹外，未出現其他主要并發癥，初步證明消融治療分化型甲狀腺癌術后局部復發灶的安全性與有效性。從此陸續有文獻報道射頻消融治療甲狀腺結節。韓國Lim等[16]報道了甲狀腺乳頭狀癌術后局部復發灶的消融治療，認為只要篩選的病例合適，射頻消融與病灶摘除術效果相當。2006年，Kim等[17]首次將射頻消融用于甲狀腺良性結節的治療：在彩超引導下經皮射頻消融治療了30例甲狀腺功能正常的35個良性甲狀腺冷結節；消融前結節大小平均6.3 mL（0.6～28.2 mL），最終在9～18.5個月后縮小到原體積的（11.8 ±10.9）%，特別是囊性和囊實混合性結節治療效果尤其好；88%的患者癥狀明顯改善，除了1例（3.3%）患者出現聲帶麻痹，未出現主要并發癥，由此作者認為，射頻消融治療甲狀腺良性結節安全有效。此后50余篇射頻消融治療甲狀腺良性結節的論文陸續見諸報道。可見，國外在甲狀腺領域內消融治療主要應用于甲狀腺癌手術治療后頸部孤立轉移淋巴結，而不用于甲狀腺惡性腫瘤的初次治療。其次用于部分不愿意手術治療的甲狀腺良性結節的治療，并有相應的指南進行規范。
3.2 國內現狀
近年來國內多家醫療單位也開展了甲狀腺結節的熱消融治療，也取得了一定的經驗，但是用“亂象叢生”來形容一點不為過。主要表現為其不僅治療甲狀腺良性結節，也用于甲狀腺微小癌的初次治療。國內孫琳琳[18]將射頻消融用于甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移的治療：7例甲狀腺乳頭狀癌患者術后出現18枚頸部淋巴結轉移，其中頸側區淋巴結12枚，中央區淋巴結6枚，經治療7例病患均未出現氣管、食管及大血管并發癥，平均隨訪10.5個月，所有經治淋巴結均有不同程度縮小，其中7枚淋巴結完全消失，5枚吸收80%以上，4枚吸收50%～80%，2枚吸收小于50%，截止隨訪期未發現其他淋巴結復發征象；術后出現聲音嘶啞的2例患者均為中央區淋巴結轉移行射頻消融治療者。劉娟[12]完成了233例337個甲狀腺良性實性結節的射頻消融，治療后結節消失率為22.26%，結節縮小50%以上占98.12%；消融后美容評分和癥狀評分均大幅改善；喉返神經損傷率2.15%，出血發生率2.15%。雖然國內有人[19]嘗試使用消融的方法治療甲狀腺惡性結節，但終因病例數量少，隨訪期短，療效無法準確評估，并可能因治療后組織粘連嚴重造成再次手術困難，尚難取得大多數專家的認同。
4 展望及思考
消融技術作為一種方便快捷的治療手段，在甲狀腺結節的治療中顯示出一定的作用，它確實有一些手術不具有的優越性。但是，現在國內尚無專門的讓大多數學者信服的消融治療甲狀腺疾病的指南或共識，目前國內泛濫使用消融治療甲狀腺結節造成一定程度的混亂局面，不過這也是新技術發展的必然過程，迫切需要大家冷靜思考，規范其適應證（指征）。
造成我國目前消融治療甲狀腺結節不規范的局面的主要原因是由于目前從事該工作的主要是影像學醫生（超聲影像診斷醫生），他們對甲狀腺結節的生物學行為無深入了解，對手術治療甲狀腺結節的指征不清楚導致的。日益增多的報道引起了人們的關注，一些行業專業委員會也意識到目前混亂的消融治療存在治療過度、治療范圍不足等問題，亟待規范化。對于甲狀腺良性結節，美國甲狀腺協會（ATA）診治指南和我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌指南》均未建議采用消融方法處理。多數專家認為，未出現重要組織結構壓迫的良性結節不需要任何處理。盡管韓國甲狀腺放射協會不反對消融治療甲狀腺良性結節，但是該協會自2005年就建立起消融培訓準入制度，認為接受訓練并取得資質的醫生實施射頻消融治療甲狀腺結節是安全有效的，可使癥狀和美容度顯著改善并無重大并發癥[20]。并且，在韓國進行消融治療甲狀腺良性結節有嚴格的適應證，并不是對所有結節一概而論均適用消融。該協會在2012年發表共識聲明，指出良性甲狀腺結節行射頻消融治療的適應證包括：甲狀腺結節長大到已出現伴隨的臨床癥狀，如伴有頸部疼痛、吞咽困難、異物感、不適、咳嗽；或有明顯美觀問題；或甲狀腺高功能腺瘤。特別需要注意的是：實施消融前必須至少2次獨立的超聲引導細針抽吸和（或）粗針活檢以確認結節的良性性質，對于超聲表現有惡性特征的結節進行射頻消融時，即使細針穿刺或粗針活檢提示良性也應特別注意其性質，需特別謹慎[21]。可見，韓國消融治療甲狀腺良性結節與我國目前的現狀是有本質區別的。
對于甲狀腺結節的治療，無論采用什么治療方法，都應該有其本身的適應證，消融治療也不例外，應該從甲狀腺結節的性質、治療方法的特點、患者的狀況、意愿等方面來考慮。治療甲狀腺結節的主體手段一定是手術，而消融治療僅是一種輔助或補充手段，其適應證不應該超出手術指征。因此，結合甲狀腺疾病的手術指征及消融治療的特點，筆者以不成熟的思考提出以下幾點看法，以期拋磚引玉，請同行斧正。
4.1 甲狀腺良性結節消融治療的適應證
由于甲狀腺良性結節大多數是非缺碘性結節性甲狀腺腫，其特點是甲狀腺功能基本正常，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療基本無效及非甲狀腺全切除的再發結節概率高達50%以上[22]。因此，筆者建議對于臨床無癥狀的良性結節，不需要任何侵入性治療，消融治療也不例外；只有符合手術指征的才需要侵入性治療，而且首選手術治療。下列情況可以采用或結合消融治療〔前提是甲狀腺超聲檢查和（或）穿刺活檢診斷為良性病變〕：①具有手術指征，但有手術禁忌證者；②一側結節較大，出現壓迫癥狀，另一側合并表淺小結節，患者不愿意行甲狀腺全切除術者，可以考慮手術切除大結節一側，術中對另一側小結節行消融治療；③高功能腺瘤，前提是患者拒絕手術及131I治療，可以考慮消融治療；④結節穿刺診斷為濾泡性病變，超聲診斷為良性病變，患者拒絕手術治療者（前提是必須向患者說明不排除甲狀腺濾泡性癌）；⑤具有策略性手術指征，患者有強烈治療意愿但拒絕手術治療者[23]。
4.2 甲狀腺惡性疾病的消融治療的適應證
甲狀腺惡性結節的初始治療應該手術治療，包括甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。目前國內不少醫療中心用消融治療作為PTMC的初始治療這是不對的，筆者堅決反對這種做法。因為他們不了解PTMC的生物學特點。其實PTMC只代表其病灶<10 mm,不代表它是早期。因為其病灶一旦浸潤甲狀腺周圍組織，其分期至少是T3、甚至是T4，其概率可達43.6% [24]；另一方面，即便病灶位于甲狀腺內的cN0期的PTMC病例，其中央區淋巴結轉移率也可高達47.9%～64.1% [25-26]，如果僅對PTMC行消融治療，由于消融治療后的滲出反應，導致甲狀腺與周圍組織發生嚴重粘連，為二期手術增加難度，并發癥明顯升高。國內董文武等[27]報道了在2個月內連續收治的5例射頻消融治療甲狀腺結節后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者不得不再次行手術治療，因消融治療后甲狀腺腺體與頸前肌等存在不同程度粘連，并局部組織水腫，增大手術難度，需由經驗豐富的高年資甲狀腺專業外科醫師承擔。還有，PTMC的多灶性高達22%～36.1% [28-29]，也使再次手術的概率增加，同樣增加手術并發癥。因此，消融治療絕對不適用于PTMC的初始治療。筆者認為，消融治療甲狀腺惡性疾病僅適用于如下情況：①經規范頸淋巴結清掃術后出現的孤立性淋巴結轉移；②有絕對手術禁忌證；③一側PTMC本來符合行腺葉（峽部）切除術，但是由于對側合并表淺“良性”結節，按2009年版ATA指南需行甲狀腺全切除術，但患者拒絕該術式，可行患側腺葉切除加中央區淋巴結清掃，對側良性結節附加消融治療，其前提是必須向患者耐心說明對側有約22.7%可能合并惡性結節[29]；④PTMC合并手術相對禁忌證，患者拒絕手術，要求行消融治療者；⑤局部晚期甲狀腺癌，手術不能完全切除，如果殘余的癌組織無消融治療的禁忌證，可試行殘余癌灶的消融治療。
4.3 禁忌證
①無手術禁忌證的甲狀腺惡性腫瘤的初始治療；②位于甲狀腺背側、緊鄰氣管及頸鞘的良性結節（術中例外）。
總之，消融治療甲狀腺結節還處于初期摸索階段，我們應該以務實的科學態度來對待該技術。由于甲狀腺外科醫師對甲狀腺結節的生物學行為及手術指征都有較好的掌握，而影像學醫生對結節的定位具有獨到的優勢，因此建議由甲狀腺外科醫師與影像學醫生共同組成消融治療甲狀腺結節的團隊，共同探討制定消融治療甲狀腺結節的技術規范及其使用的指征和禁忌證，更好為患者服務。
甲狀腺結節在人群中非常普遍。多數學者認為，甲狀腺有自發形成結節的趨勢，年齡越大則形成甲狀腺結節的概率越大。使用高分辨率彩超在成人中的甲狀腺結節檢出率為20%～76% [1]，其中約5%～15%為惡性[2]，而良性結節惡變發生概率為2% [3]。對于惡性結節，一般行手術切除治療，并且最小手術方式為腺葉（峽部）切除[4]。由于甲狀腺乳頭狀癌具有較為“溫和”的生物學行為，有學者[5]主張對于一些初次診斷且危險程度低的甲狀腺微小乳頭狀癌也可以選擇密切觀察隨訪。對于良性結節，絕大部分僅需觀察即可。其手術指征為：有局部壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫、繼發甲狀腺功能亢進及發生惡變。近年來，各類消融治療被運用到甲狀腺結節的治療中，并且有不少的病例報道。但是，縱觀這些報道不難發現，目前國內應用消融技術較為泛濫，有些甚至是錯誤的，不但不能給患者帶來受益，反而可能耽誤治療，并為后續治療造成障礙。現就目前熱門的射頻消融治療甲狀腺結節作一簡要評述并闡述筆者的觀點。
1 消融治療的定義、原理及種類
消融治療是運用物理、化學的方法，使目標組織、細胞變性壞死、失去功能，從而達到治療目的。常運用于實體腫瘤的有熱消融、冷凍消融、放射性粒子植入、無水乙醇注射等方法。目前應用于甲狀腺結節的有熱消融技術、無水乙醇注射技術和放射性粒子植入術。由于甲狀腺體積小且表淺，冷凍消融因其冷凍針較大、易凍傷皮膚且冷凍范圍不易控制，因此尚未見報道用于甲狀腺結節的治療。通常情況下，甲狀腺結節的消融治療是指熱消融治療，包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、激光消融和高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）消融，其中射頻消融和微波消融應用較廣。
1.1 射頻消融
射頻消融是一種熱損毀技術，其原理是：射頻發生器產生高頻振蕩電流，通過裸露的電極針使其周圍組織內的極性分子和離子振動、摩擦，繼而轉化為熱能。其熱能逐漸向外周傳導，從而使局部組織細胞蛋白質發生不可逆的熱凝固、壞死，達到殺滅組織細胞的作用[6]，但是可能影響起搏器工作。
1.2 微波消融
微波消融是由微波天線發出微波，通過電壓改變形成交變電場，從而直接產熱，周圍組織凝固、壞死，具有升溫快、治療時間短、消融范圍大等特點[7]。
1.3 激光消融
激光消融是通過局部組織對激光輻射能量的吸收導致治療后72 h持續的的微血管凝固而致局部缺血壞死[8]。
1.4 超聲波消融
HIFU刀利用超聲波為能量源，將超聲波發出的能量聚焦于目標組織處，使局部溫度達65 ℃以上，適合表淺組織器官病變的治療[9]。
2 甲狀腺結節消融治療的主要并發癥
2.1 喉返神經損傷
據報道，消融治療時喉返神經損傷發生率在1.02%～2.4%之間[10]。其與結節的部位、插入發生器（針）的深度、治療時的能量及時間、是否采取正確的預防措施等因素有關。當結節位于甲狀腺背側、食管壁上緣、氣管壁外側緣所組成的“危險三角”時，進行消融治療極容易發生喉返神經熱損傷。消融治療時產生的熱量與使用的功率及持續時間有關。而預防這些損傷，可采用諸如在大血管和消融區之間注射生理鹽水的“液體隔離法”，或撬動消融針，挑起甲狀腺連同待消融的結節遠離大血管的“杠桿撬離法”來避免損傷。術中可囑患者持續發音，監聽聲音變化。若有音質明顯變化應停止消融[11]。
2.2 出血
據報道其發生率約2.15% [12]。由于甲狀腺血運豐富，周圍毗鄰頸部大血管，在此處實施消融，有發生血管損傷出血的風險。主要是因穿刺時引起甲狀腺出血，而頸部大血管可能因醫師高度重視并因血液流動帶走熱量，具有“熱沉沒效應”反而不易損傷。應對方法有：術前停用抗凝祛聚的藥物，了解有無大的解剖變異的血管。術中超聲監測射頻針工作尖的位置，穿刺時避開大血管，使其遠離頸部大血管，并注意采用“液體隔離法”和“杠桿撬離法”來降低血管受損出血的風險。
2.3 氣管及食管損傷
氣管損傷僅見零星報道[13-14]，目前尚無食管損傷的報道，但理論上因氣管及食管與甲狀腺關系密切，亦有損傷風險。大部分文獻報道在消融前用“液體隔離法”在食管、氣管及甲狀腺之間注射液體隔離帶，術中運用“杠桿撬離法”，必要時還可囑患者飲冷水，通過冷水和食道蠕動來帶走熱量，避免灼傷。因此在消融時務必使消融針工作部位遠離重要結構，并控制好消融能量和消融時間。
3 甲狀腺結節消融治療現狀
3.1 國際現狀
目前報道最多的是射頻消融。2001年，Dupuy等[15]報道使用射頻消融治療8例分化型甲狀腺癌頸部復發灶，平均隨訪10.3個月，射頻治療部位未再發現復發灶，除1例出現輕微皮膚灼傷和1例聲帶麻痹外，未出現其他主要并發癥，初步證明消融治療分化型甲狀腺癌術后局部復發灶的安全性與有效性。從此陸續有文獻報道射頻消融治療甲狀腺結節。韓國Lim等[16]報道了甲狀腺乳頭狀癌術后局部復發灶的消融治療，認為只要篩選的病例合適，射頻消融與病灶摘除術效果相當。2006年，Kim等[17]首次將射頻消融用于甲狀腺良性結節的治療：在彩超引導下經皮射頻消融治療了30例甲狀腺功能正常的35個良性甲狀腺冷結節；消融前結節大小平均6.3 mL（0.6～28.2 mL），最終在9～18.5個月后縮小到原體積的（11.8 ±10.9）%，特別是囊性和囊實混合性結節治療效果尤其好；88%的患者癥狀明顯改善，除了1例（3.3%）患者出現聲帶麻痹，未出現主要并發癥，由此作者認為，射頻消融治療甲狀腺良性結節安全有效。此后50余篇射頻消融治療甲狀腺良性結節的論文陸續見諸報道。可見，國外在甲狀腺領域內消融治療主要應用于甲狀腺癌手術治療后頸部孤立轉移淋巴結，而不用于甲狀腺惡性腫瘤的初次治療。其次用于部分不愿意手術治療的甲狀腺良性結節的治療，并有相應的指南進行規范。
3.2 國內現狀
近年來國內多家醫療單位也開展了甲狀腺結節的熱消融治療，也取得了一定的經驗，但是用“亂象叢生”來形容一點不為過。主要表現為其不僅治療甲狀腺良性結節，也用于甲狀腺微小癌的初次治療。國內孫琳琳[18]將射頻消融用于甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移的治療：7例甲狀腺乳頭狀癌患者術后出現18枚頸部淋巴結轉移，其中頸側區淋巴結12枚，中央區淋巴結6枚，經治療7例病患均未出現氣管、食管及大血管并發癥，平均隨訪10.5個月，所有經治淋巴結均有不同程度縮小，其中7枚淋巴結完全消失，5枚吸收80%以上，4枚吸收50%～80%，2枚吸收小于50%，截止隨訪期未發現其他淋巴結復發征象；術后出現聲音嘶啞的2例患者均為中央區淋巴結轉移行射頻消融治療者。劉娟[12]完成了233例337個甲狀腺良性實性結節的射頻消融，治療后結節消失率為22.26%，結節縮小50%以上占98.12%；消融后美容評分和癥狀評分均大幅改善；喉返神經損傷率2.15%，出血發生率2.15%。雖然國內有人[19]嘗試使用消融的方法治療甲狀腺惡性結節，但終因病例數量少，隨訪期短，療效無法準確評估，并可能因治療后組織粘連嚴重造成再次手術困難，尚難取得大多數專家的認同。
4 展望及思考
消融技術作為一種方便快捷的治療手段，在甲狀腺結節的治療中顯示出一定的作用，它確實有一些手術不具有的優越性。但是，現在國內尚無專門的讓大多數學者信服的消融治療甲狀腺疾病的指南或共識，目前國內泛濫使用消融治療甲狀腺結節造成一定程度的混亂局面，不過這也是新技術發展的必然過程，迫切需要大家冷靜思考，規范其適應證（指征）。
造成我國目前消融治療甲狀腺結節不規范的局面的主要原因是由于目前從事該工作的主要是影像學醫生（超聲影像診斷醫生），他們對甲狀腺結節的生物學行為無深入了解，對手術治療甲狀腺結節的指征不清楚導致的。日益增多的報道引起了人們的關注，一些行業專業委員會也意識到目前混亂的消融治療存在治療過度、治療范圍不足等問題，亟待規范化。對于甲狀腺良性結節，美國甲狀腺協會（ATA）診治指南和我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌指南》均未建議采用消融方法處理。多數專家認為，未出現重要組織結構壓迫的良性結節不需要任何處理。盡管韓國甲狀腺放射協會不反對消融治療甲狀腺良性結節，但是該協會自2005年就建立起消融培訓準入制度，認為接受訓練并取得資質的醫生實施射頻消融治療甲狀腺結節是安全有效的，可使癥狀和美容度顯著改善并無重大并發癥[20]。并且，在韓國進行消融治療甲狀腺良性結節有嚴格的適應證，并不是對所有結節一概而論均適用消融。該協會在2012年發表共識聲明，指出良性甲狀腺結節行射頻消融治療的適應證包括：甲狀腺結節長大到已出現伴隨的臨床癥狀，如伴有頸部疼痛、吞咽困難、異物感、不適、咳嗽；或有明顯美觀問題；或甲狀腺高功能腺瘤。特別需要注意的是：實施消融前必須至少2次獨立的超聲引導細針抽吸和（或）粗針活檢以確認結節的良性性質，對于超聲表現有惡性特征的結節進行射頻消融時，即使細針穿刺或粗針活檢提示良性也應特別注意其性質，需特別謹慎[21]。可見，韓國消融治療甲狀腺良性結節與我國目前的現狀是有本質區別的。
對于甲狀腺結節的治療，無論采用什么治療方法，都應該有其本身的適應證，消融治療也不例外，應該從甲狀腺結節的性質、治療方法的特點、患者的狀況、意愿等方面來考慮。治療甲狀腺結節的主體手段一定是手術，而消融治療僅是一種輔助或補充手段，其適應證不應該超出手術指征。因此，結合甲狀腺疾病的手術指征及消融治療的特點，筆者以不成熟的思考提出以下幾點看法，以期拋磚引玉，請同行斧正。
4.1 甲狀腺良性結節消融治療的適應證
由于甲狀腺良性結節大多數是非缺碘性結節性甲狀腺腫，其特點是甲狀腺功能基本正常，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療基本無效及非甲狀腺全切除的再發結節概率高達50%以上[22]。因此，筆者建議對于臨床無癥狀的良性結節，不需要任何侵入性治療，消融治療也不例外；只有符合手術指征的才需要侵入性治療，而且首選手術治療。下列情況可以采用或結合消融治療〔前提是甲狀腺超聲檢查和（或）穿刺活檢診斷為良性病變〕：①具有手術指征，但有手術禁忌證者；②一側結節較大，出現壓迫癥狀，另一側合并表淺小結節，患者不愿意行甲狀腺全切除術者，可以考慮手術切除大結節一側，術中對另一側小結節行消融治療；③高功能腺瘤，前提是患者拒絕手術及131I治療，可以考慮消融治療；④結節穿刺診斷為濾泡性病變，超聲診斷為良性病變，患者拒絕手術治療者（前提是必須向患者說明不排除甲狀腺濾泡性癌）；⑤具有策略性手術指征，患者有強烈治療意愿但拒絕手術治療者[23]。
4.2 甲狀腺惡性疾病的消融治療的適應證
甲狀腺惡性結節的初始治療應該手術治療，包括甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。目前國內不少醫療中心用消融治療作為PTMC的初始治療這是不對的，筆者堅決反對這種做法。因為他們不了解PTMC的生物學特點。其實PTMC只代表其病灶<10 mm,不代表它是早期。因為其病灶一旦浸潤甲狀腺周圍組織，其分期至少是T3、甚至是T4，其概率可達43.6% [24]；另一方面，即便病灶位于甲狀腺內的cN0期的PTMC病例，其中央區淋巴結轉移率也可高達47.9%～64.1% [25-26]，如果僅對PTMC行消融治療，由于消融治療后的滲出反應，導致甲狀腺與周圍組織發生嚴重粘連，為二期手術增加難度，并發癥明顯升高。國內董文武等[27]報道了在2個月內連續收治的5例射頻消融治療甲狀腺結節后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者不得不再次行手術治療，因消融治療后甲狀腺腺體與頸前肌等存在不同程度粘連，并局部組織水腫，增大手術難度，需由經驗豐富的高年資甲狀腺專業外科醫師承擔。還有，PTMC的多灶性高達22%～36.1% [28-29]，也使再次手術的概率增加，同樣增加手術并發癥。因此，消融治療絕對不適用于PTMC的初始治療。筆者認為，消融治療甲狀腺惡性疾病僅適用于如下情況：①經規范頸淋巴結清掃術后出現的孤立性淋巴結轉移；②有絕對手術禁忌證；③一側PTMC本來符合行腺葉（峽部）切除術，但是由于對側合并表淺“良性”結節，按2009年版ATA指南需行甲狀腺全切除術，但患者拒絕該術式，可行患側腺葉切除加中央區淋巴結清掃，對側良性結節附加消融治療，其前提是必須向患者耐心說明對側有約22.7%可能合并惡性結節[29]；④PTMC合并手術相對禁忌證，患者拒絕手術，要求行消融治療者；⑤局部晚期甲狀腺癌，手術不能完全切除，如果殘余的癌組織無消融治療的禁忌證，可試行殘余癌灶的消融治療。
4.3 禁忌證
①無手術禁忌證的甲狀腺惡性腫瘤的初始治療；②位于甲狀腺背側、緊鄰氣管及頸鞘的良性結節（術中例外）。
總之，消融治療甲狀腺結節還處于初期摸索階段，我們應該以務實的科學態度來對待該技術。由于甲狀腺外科醫師對甲狀腺結節的生物學行為及手術指征都有較好的掌握，而影像學醫生對結節的定位具有獨到的優勢，因此建議由甲狀腺外科醫師與影像學醫生共同組成消融治療甲狀腺結節的團隊，共同探討制定消融治療甲狀腺結節的技術規范及其使用的指征和禁忌證，更好為患者服務。