引用本文： 趙潤潤, 蘇宜江, 于一龍, 韓志鋒, 李坤生, 李莉. 胸部外傷手術107例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 707-708. doi: 10.7507/1007-4848.20150179 復制
肋骨骨折在胸部鈍性外傷中占55%[1]，胸部銳性外傷中最多為銳器貫通傷[2]。我們總結了南京明基醫院胸外科2010年1月至2013年6月胸部外傷手術患者的治療經驗，以提高胸部外傷手術治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
手術治療胸部外傷患者107例，其中男83例、女24例，年齡17～72 （42.9±20.7） 歲。致傷原因：車禍傷48例，墜落傷33例，擠壓傷14例，摔傷6例，銳器貫通傷6例，其中4例為復合性外傷（多種致傷因素）。肋骨骨折：≥3根86例，＜3根12例，9例無肋骨骨折。合并胸部損傷：血胸88例，氣胸66例，肺挫傷79例，胸骨骨折6例，膈肌破裂5例，胸部開放傷10例，心臟損傷2例，支氣管裂傷、胸腔異物各1例。合并胸外損傷：失血性休克8例，顱腦損傷12例，椎體及骨盆骨折14例，四肢骨折33例，腹腔臟器損傷21例。
1.2 手術方法
手術于患者傷后0.5 h至16 d進行。胸腔鏡輔助小切口47例，胸腔鏡43例，17例未進胸。肋骨骨折內固定手術98例，根據情況使用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統（GUNZE，剛子）或純鈦肋骨爪形接骨板（華森）。根據肺損傷嚴重程度分別行肺修補術16例，肺楔形切除術10例，肺葉切除術2例。胸腔鏡胸腔異物取出1例，胸腔鏡輔助小切口膈肌修補5例。氣管裂傷修補及重建1例，經胸肝臟修補1例。胸骨骨折內固定手術3例。
2 結果
手術時間40～420 （138.8±60.0） min，胸腔積血量50～4 100 （611.5±294.1） ml，術中出血量5～1 700 （112.4±33.5） ml。
治愈102例，治愈率95.3%，死亡5例，均于術后24 h內于重癥監護病房內死亡，死亡原因為全身多發性外傷致失血性休克。術后機械通氣12例，1例合并重癥顱腦損傷行氣管切開，1例遺留肝動靜脈瘺經介入封堵治療后治愈，1例遺留膈肌麻痹。住院時間4～30 （12.1±2.2） d。出院時復查胸部X線片示肺復張良好，骨折對位滿意，胸廓穩定性良好。出院后電話隨訪2個月至1年，主要不適為切口慢性疼痛及周圍皮膚麻木，無嚴重并發癥，不影響勞動能力。
3 討論
肋骨骨折數量及患者的年齡影響預后，≥3根的肋骨骨折及老年患者應住院治療[3]。輕癥患者可選擇保守治療，包括外固定、止痛、機械通氣及肺保護等[4]。肋骨骨折內固定的手術適應證：多根多處骨折形成連枷胸導致反常呼吸，合并大量血氣胸，骨折斷端移位明顯或粉碎性骨折，患者年輕且對外觀要求較高[5]，脊柱旁、肩胛骨下、鎖骨下等部位肋骨骨折內固定難度或者風險較大，除非骨折嚴重錯位或損傷重要臟器、血管，一般不主張內固定。傷后早期手術治療效果最佳，根據損傷控制理論[6]，合并嚴重肺挫傷的患者不主張早期手術。胸腔鏡探查可觀察胸腔器官損傷情況及肋骨骨折是否穿透壁層胸膜，減少手術損傷[7]，我們通常在腋中線第7肋間取觀察孔，經骨折內固定手術切口所在肋間可行各種操作，無需額外取操作孔。內固定手術切口根據肋骨三維重建結果設計，選擇重點區域固定數根肋骨，通常1個切口可固定上下各2～3根肋骨，少數情況另加1個小切口，盡量減少對胸壁、肋間肌肉及骨膜的損傷。對于特殊部位的肋骨骨折固定需選擇合適的內固定材料及工具。胸骨骨折的手術切口根據骨折的方向決定，如為橫行骨折則選擇橫行切口。銳性外傷的手術切口可盡量采取原有傷口加以利用，我們在1例急診胸部刀刺傷手術中發現合并膈肌破裂及肝破裂，緊急選擇延長膈肌傷口行肝臟修補，既節約了搶救時間，也減少了手術損傷。
剛子可在數月后吸收，無需二次手術取出，但操作時需將肋骨斷端分離以便將剛子置入骨髓腔內，對骨膜損傷較大，且易對肋骨造成二次損傷[8]。對骨質疏松的患者，剛子在骨髓腔內不易固定；不規則及粉碎性骨折也無法使用；固定后還需用絲線捆綁輔助固定，操作稍繁瑣。爪形接骨板是純鈦制作，靠爪片緊密環抱固定，固定強度及穩定性滿意，對不規則骨折及粉碎性骨折也適用，可在體內長期放置，如患者無特殊要求，無需二次手術取出，固定時無需剝離骨膜，對肋間血管神經損傷較小[9]；但若患者要求取出，需特殊器械，手術難度及損傷較大。絲線捆綁多作為剛子的輔助固定手段，較少單獨使用。
總之，胸部外傷患者要全面評估病情制定治療方案，對于胸部開放性外傷、連枷胸、大量血氣胸及懷疑胸腔臟器損傷等情況需及時手術，同時要注意排除其他器官損傷。如合并其他臟器損傷同時需要手術時，手術順序以控制出血、改善呼吸為原則。胸腔鏡在胸部外傷手術中可減小損傷。肋骨骨折的手術切口及內固定材料的選擇非常重要，特殊部位的骨折需一定手術技巧。對于胸部外傷患者，根據病情的分類及嚴重程度，結合患者個體化情況，及時正確選擇手術治療，可達到滿意的效果。
肋骨骨折在胸部鈍性外傷中占55%[1]，胸部銳性外傷中最多為銳器貫通傷[2]。我們總結了南京明基醫院胸外科2010年1月至2013年6月胸部外傷手術患者的治療經驗，以提高胸部外傷手術治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
手術治療胸部外傷患者107例，其中男83例、女24例，年齡17～72 （42.9±20.7） 歲。致傷原因：車禍傷48例，墜落傷33例，擠壓傷14例，摔傷6例，銳器貫通傷6例，其中4例為復合性外傷（多種致傷因素）。肋骨骨折：≥3根86例，＜3根12例，9例無肋骨骨折。合并胸部損傷：血胸88例，氣胸66例，肺挫傷79例，胸骨骨折6例，膈肌破裂5例，胸部開放傷10例，心臟損傷2例，支氣管裂傷、胸腔異物各1例。合并胸外損傷：失血性休克8例，顱腦損傷12例，椎體及骨盆骨折14例，四肢骨折33例，腹腔臟器損傷21例。
1.2 手術方法
手術于患者傷后0.5 h至16 d進行。胸腔鏡輔助小切口47例，胸腔鏡43例，17例未進胸。肋骨骨折內固定手術98例，根據情況使用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統（GUNZE，剛子）或純鈦肋骨爪形接骨板（華森）。根據肺損傷嚴重程度分別行肺修補術16例，肺楔形切除術10例，肺葉切除術2例。胸腔鏡胸腔異物取出1例，胸腔鏡輔助小切口膈肌修補5例。氣管裂傷修補及重建1例，經胸肝臟修補1例。胸骨骨折內固定手術3例。
2 結果
手術時間40～420 （138.8±60.0） min，胸腔積血量50～4 100 （611.5±294.1） ml，術中出血量5～1 700 （112.4±33.5） ml。
治愈102例，治愈率95.3%，死亡5例，均于術后24 h內于重癥監護病房內死亡，死亡原因為全身多發性外傷致失血性休克。術后機械通氣12例，1例合并重癥顱腦損傷行氣管切開，1例遺留肝動靜脈瘺經介入封堵治療后治愈，1例遺留膈肌麻痹。住院時間4～30 （12.1±2.2） d。出院時復查胸部X線片示肺復張良好，骨折對位滿意，胸廓穩定性良好。出院后電話隨訪2個月至1年，主要不適為切口慢性疼痛及周圍皮膚麻木，無嚴重并發癥，不影響勞動能力。
3 討論
肋骨骨折數量及患者的年齡影響預后，≥3根的肋骨骨折及老年患者應住院治療[3]。輕癥患者可選擇保守治療，包括外固定、止痛、機械通氣及肺保護等[4]。肋骨骨折內固定的手術適應證：多根多處骨折形成連枷胸導致反常呼吸，合并大量血氣胸，骨折斷端移位明顯或粉碎性骨折，患者年輕且對外觀要求較高[5]，脊柱旁、肩胛骨下、鎖骨下等部位肋骨骨折內固定難度或者風險較大，除非骨折嚴重錯位或損傷重要臟器、血管，一般不主張內固定。傷后早期手術治療效果最佳，根據損傷控制理論[6]，合并嚴重肺挫傷的患者不主張早期手術。胸腔鏡探查可觀察胸腔器官損傷情況及肋骨骨折是否穿透壁層胸膜，減少手術損傷[7]，我們通常在腋中線第7肋間取觀察孔，經骨折內固定手術切口所在肋間可行各種操作，無需額外取操作孔。內固定手術切口根據肋骨三維重建結果設計，選擇重點區域固定數根肋骨，通常1個切口可固定上下各2～3根肋骨，少數情況另加1個小切口，盡量減少對胸壁、肋間肌肉及骨膜的損傷。對于特殊部位的肋骨骨折固定需選擇合適的內固定材料及工具。胸骨骨折的手術切口根據骨折的方向決定，如為橫行骨折則選擇橫行切口。銳性外傷的手術切口可盡量采取原有傷口加以利用，我們在1例急診胸部刀刺傷手術中發現合并膈肌破裂及肝破裂，緊急選擇延長膈肌傷口行肝臟修補，既節約了搶救時間，也減少了手術損傷。
剛子可在數月后吸收，無需二次手術取出，但操作時需將肋骨斷端分離以便將剛子置入骨髓腔內，對骨膜損傷較大，且易對肋骨造成二次損傷[8]。對骨質疏松的患者，剛子在骨髓腔內不易固定；不規則及粉碎性骨折也無法使用；固定后還需用絲線捆綁輔助固定，操作稍繁瑣。爪形接骨板是純鈦制作，靠爪片緊密環抱固定，固定強度及穩定性滿意，對不規則骨折及粉碎性骨折也適用，可在體內長期放置，如患者無特殊要求，無需二次手術取出，固定時無需剝離骨膜，對肋間血管神經損傷較小[9]；但若患者要求取出，需特殊器械，手術難度及損傷較大。絲線捆綁多作為剛子的輔助固定手段，較少單獨使用。
總之，胸部外傷患者要全面評估病情制定治療方案，對于胸部開放性外傷、連枷胸、大量血氣胸及懷疑胸腔臟器損傷等情況需及時手術，同時要注意排除其他器官損傷。如合并其他臟器損傷同時需要手術時，手術順序以控制出血、改善呼吸為原則。胸腔鏡在胸部外傷手術中可減小損傷。肋骨骨折的手術切口及內固定材料的選擇非常重要，特殊部位的骨折需一定手術技巧。對于胸部外傷患者，根據病情的分類及嚴重程度，結合患者個體化情況，及時正確選擇手術治療，可達到滿意的效果。