引用本文： 趙天成, 楊異, 高宗禮, 何偉偉, 吳偉銘. 兩種內固定方法治療多發性肋骨骨折的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 704-706. doi: 10.7507/1007-4848.20150178 復制
肋骨骨折是胸外科的常見病，約占胸部外傷的2/3，好發于第4～9肋骨。大部分單根肋骨骨折患者胸壁穩定性較好。經外固定、局部包扎及對癥處理等治療基本可痊愈，不需手術治療[1]。而多根多處肋骨骨折常引起胸壁的反常運動，形成連枷胸，可導致呼吸、循環功能障礙，是導致胸外傷后早期呼吸功能衰竭的主要原因[2-3]。大多數醫師認為胸壁塌陷或反常呼吸是肋骨骨折的手術指征，將連枷胸、胸壁塌陷或缺損作為手術適應證已無太多異議[4-6]。目前治療多發性肋骨骨折內固定的方法及材料種類較多，我科在近年主要使用可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板兩種內固定材料。我們對多發性肋骨骨折患者分別采用可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板進行內固定治療，比較兩種手術方式的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
回顧性分析2009年1月至2014年1月在上海市第六人民醫院胸外科行手術內固定治療的胸部外傷致多發性肋骨骨折患者321例的臨床資料。根據手術方法不同分為兩組，可吸收肋骨釘組70例，記憶合金接骨板組251例。患者納入標準：術前均予以多層螺旋CT肋骨三維重建檢查明確肋骨骨折部位及數量，且肋骨骨折數≥5根，且骨折端形成移位，錯位畸形明顯，形成胸壁浮動或胸廓塌陷。排除標準：① 嚴重顱腦、腹部或其他系統創傷者；② 嚴重的心、肝和腎等功能不全患者。兩組患者性別、年齡、骨折部位、骨折數量、內固定數及術前等待時間等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床情況資料比較（例/ 1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
患者入院后即刻予以吸氧、抗炎、祛痰等常規處理，對于合并大量血氣胸或張力性氣胸的患者予以胸腔閉式引流，對嚴重反常呼吸導致持續低氧血癥的患者予以氣管內插管呼吸機支持輔助通氣。并予以補液、擴容及止血等對癥支持治療。同時處理其他部位需要緊急處理的合并癥，待患者病情穩定后行肋骨骨折內固定術。
1.2.2 手術方法
根據肋骨骨折部位、數目，取相應斜切口或垂直切口，逐層切開胸壁各層，暴露需固定肋骨斷端，將其兩端分別剝離骨膜約2～3 cm，給予解剖復位，根據肋骨大小選擇相應型號的左旋聚乳酸可吸收肋骨髓內釘或鎳鈦記憶合金接骨板，完成骨折固定。
1.3 觀察指標
包括手術時間、術前后疼痛程度評分、術后胸腔引流管引流時間、術后住院時間和術中術后并發癥的發生率等。疼痛主觀感覺采用視覺模擬評分法（0=無疼痛，10=最大疼痛），由患者記錄每日的主觀評分，連續記錄10 d，取平均值。術后6個月隨訪復查胸部X線了解骨折愈合情況。
1.4 統計學分析
采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 兩組患者圍術期情況
兩組患者手術均成功，無嚴重并發癥，無手術死亡。記憶合金接骨板組手術時間明顯短于可吸收肋骨釘組，差異有統計學意義[（71.95±29.50） min vs. （101.29±30.67）min，P＜0.05]。記憶合金接骨板組住院時間短于可吸收肋骨釘組，差異有統計學意義[（17.77±7.68） d vs. （20.06±7.39） d，P＜0.05]。兩組患者術前及術后疼痛評分、術后胸管引流時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者的治療效果比較（2.2 兩組患者術后6個月隨訪結果
術后6個月隨訪復查胸部X線，可吸收肋骨釘組有3 例患者出現部分骨折端移位，記憶合金接骨板組有1例出現部分固定脫開，但差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
肋骨骨折是胸部創傷中最常見的損傷，占胸部創傷80%～90%。近年來，隨著交通事故及工傷事故的增多，多發性肋骨骨折形成連枷胸的發病率逐年上升[6]。傳統處理方法主要有加壓包扎、牽引固定等，對是否積極采取內固定手術存在爭議。近年來非內固定療法所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、護理困難、呼吸道并發癥發生率高等弊端已日益引起大家的關注。Balci等[7]發現，手術內固定連枷胸患者的住ICU時間、機械通氣時間、肺部感染、膿毒癥和氣道損傷等并發癥以及病死率、住院時間等指標都顯著低于非內固定組。因此，對合適指證的連枷胸患者進行早期內固定治療已逐漸成為胸外科醫師的共識。根據Nirula等[8]提出的手術適應證包括連枷胸、移位的肋骨骨折、難以用保守處理的劇烈疼痛、胸壁畸形或缺損、肋骨骨折不連以及其它原因剖胸手術同時處理。根據我科經驗及文獻報道，早期行手術內固定治療可有效改善患者疼痛癥狀及呼吸功能，快速改善患者循環及呼吸功能[9-11]。
多發性肋骨骨折的治療原則是盡早恢復胸廓的完整性和糾正反常呼吸運動，減少骨折斷端對肋間神經及胸膜的刺激，以達到恢復呼吸功能，緩解疼痛的治療目的。既往手術采用鋼絲、克氏針、鋼板螺絲釘等進行內固定，需要二次手術取出內固定材料，這是對手術治療的主要爭議點之一。近年來，隨著內固定材料的發展，可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板逐漸應用于治療肋骨骨折的治療中。可吸收肋骨釘的重要成分為左旋聚乳酸，其初始強度略高于皮質骨的強度。植入人體后隨時間推移經水解效應后其強度逐漸減弱，至3～5年后其強度可完全消失，降解為水與二氧化碳排出體外，對人體無明顯的危害[11]。手術時暴露好骨折斷端，用合適的骨孔尺進行擴髓，以相應型號可吸收肋骨釘插入骨髓腔內行內固定復位，輔以絲線和可吸收線捆扎固定。鎳鈦記憶合金是一種對溫度具有形狀記憶功能的新型材料，低溫時可變形展開，在體溫下自動恢復原狀，并產生適當的形狀恢復力，具有良好的組織相容性、低分子蛻變性、較強的抗腐蝕性和獨特的持續自加壓功能，符合植入人體材料的要求,優于常用的不銹鋼材料[12]；操作時只需選取相應規格的環抱器固定肋骨，對周圍組織損傷小，不傷及骨髓腔，不需再次固定，操作簡便。
我們的研究結果顯示，兩種內固定方法在手術操作上接骨板較肋骨釘更為簡便，手術時間顯著縮短，住院時間更短。在術前術后疼痛評分、術后胸腔引流管引流時間和術后住院時間方面差異均無統計學意義。隨訪中發現可吸收肋骨釘組有3例出現斷端部分移位，雖未顯示差異有統計學意義，但表明在固定強度方面接骨板仍較肋骨釘有一定優勢。我們的研究結果表明可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板均是治療多發性肋骨骨折較理想的術式。兩種方法相比較，各自存在優缺點。記憶合金接骨板內固定的優勢有：（1）手術操作簡便，對于高位肋骨（第2肋、第3肋）或暴露困難，擴髓置入髓內釘困難的骨折斷端，接骨板固定操作簡便，對周圍組織創傷小，具有較明顯優勢。（2）固定強度高，其利用環抱臂對骨折兩端骨表面多點共同產生的環抱握持力來維持骨折端的穩定，術后骨折端不易旋轉移位，骨折復位穩定可靠。而可吸收肋骨釘內固定的優勢有：（1）可吸收肋骨釘可自行降解，對人體無明顯毒副作用，無需二期手術取出。（2）可吸收肋骨釘是一種高分子材料，無金屬腐蝕性，不干擾術后放射學或影像學復查，便于術后及時評價手術效果[13-15]。其缺點在于對于骨折端粉碎性骨折或髓腔暴露困難的骨折，其固定方式決定了其固定強度欠佳，需要額外的縫線或鋼絲輔助固定。隨著術后的呼吸運動，術后仍有再次移位的風險。
綜上所述，兩種手術方法均是治療多根多處肋骨骨折的理想術式。兩種方法圍手術期安全性高，療效接近。應根據實際情況選擇合適的手術方式。
肋骨骨折是胸外科的常見病，約占胸部外傷的2/3，好發于第4～9肋骨。大部分單根肋骨骨折患者胸壁穩定性較好。經外固定、局部包扎及對癥處理等治療基本可痊愈，不需手術治療[1]。而多根多處肋骨骨折常引起胸壁的反常運動，形成連枷胸，可導致呼吸、循環功能障礙，是導致胸外傷后早期呼吸功能衰竭的主要原因[2-3]。大多數醫師認為胸壁塌陷或反常呼吸是肋骨骨折的手術指征，將連枷胸、胸壁塌陷或缺損作為手術適應證已無太多異議[4-6]。目前治療多發性肋骨骨折內固定的方法及材料種類較多，我科在近年主要使用可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板兩種內固定材料。我們對多發性肋骨骨折患者分別采用可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板進行內固定治療，比較兩種手術方式的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
回顧性分析2009年1月至2014年1月在上海市第六人民醫院胸外科行手術內固定治療的胸部外傷致多發性肋骨骨折患者321例的臨床資料。根據手術方法不同分為兩組，可吸收肋骨釘組70例，記憶合金接骨板組251例。患者納入標準：術前均予以多層螺旋CT肋骨三維重建檢查明確肋骨骨折部位及數量，且肋骨骨折數≥5根，且骨折端形成移位，錯位畸形明顯，形成胸壁浮動或胸廓塌陷。排除標準：① 嚴重顱腦、腹部或其他系統創傷者；② 嚴重的心、肝和腎等功能不全患者。兩組患者性別、年齡、骨折部位、骨折數量、內固定數及術前等待時間等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床情況資料比較（例/ 1.2 手術方法
1.2.1 術前處理
患者入院后即刻予以吸氧、抗炎、祛痰等常規處理，對于合并大量血氣胸或張力性氣胸的患者予以胸腔閉式引流，對嚴重反常呼吸導致持續低氧血癥的患者予以氣管內插管呼吸機支持輔助通氣。并予以補液、擴容及止血等對癥支持治療。同時處理其他部位需要緊急處理的合并癥，待患者病情穩定后行肋骨骨折內固定術。
1.2.2 手術方法
根據肋骨骨折部位、數目，取相應斜切口或垂直切口，逐層切開胸壁各層，暴露需固定肋骨斷端，將其兩端分別剝離骨膜約2～3 cm，給予解剖復位，根據肋骨大小選擇相應型號的左旋聚乳酸可吸收肋骨髓內釘或鎳鈦記憶合金接骨板，完成骨折固定。
1.3 觀察指標
包括手術時間、術前后疼痛程度評分、術后胸腔引流管引流時間、術后住院時間和術中術后并發癥的發生率等。疼痛主觀感覺采用視覺模擬評分法（0=無疼痛，10=最大疼痛），由患者記錄每日的主觀評分，連續記錄10 d，取平均值。術后6個月隨訪復查胸部X線了解骨折愈合情況。
1.4 統計學分析
采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 兩組患者圍術期情況
兩組患者手術均成功，無嚴重并發癥，無手術死亡。記憶合金接骨板組手術時間明顯短于可吸收肋骨釘組，差異有統計學意義[（71.95±29.50） min vs. （101.29±30.67）min，P＜0.05]。記憶合金接骨板組住院時間短于可吸收肋骨釘組，差異有統計學意義[（17.77±7.68） d vs. （20.06±7.39） d，P＜0.05]。兩組患者術前及術后疼痛評分、術后胸管引流時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者的治療效果比較（2.2 兩組患者術后6個月隨訪結果
術后6個月隨訪復查胸部X線，可吸收肋骨釘組有3 例患者出現部分骨折端移位，記憶合金接骨板組有1例出現部分固定脫開，但差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
肋骨骨折是胸部創傷中最常見的損傷，占胸部創傷80%～90%。近年來，隨著交通事故及工傷事故的增多，多發性肋骨骨折形成連枷胸的發病率逐年上升[6]。傳統處理方法主要有加壓包扎、牽引固定等，對是否積極采取內固定手術存在爭議。近年來非內固定療法所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、護理困難、呼吸道并發癥發生率高等弊端已日益引起大家的關注。Balci等[7]發現，手術內固定連枷胸患者的住ICU時間、機械通氣時間、肺部感染、膿毒癥和氣道損傷等并發癥以及病死率、住院時間等指標都顯著低于非內固定組。因此，對合適指證的連枷胸患者進行早期內固定治療已逐漸成為胸外科醫師的共識。根據Nirula等[8]提出的手術適應證包括連枷胸、移位的肋骨骨折、難以用保守處理的劇烈疼痛、胸壁畸形或缺損、肋骨骨折不連以及其它原因剖胸手術同時處理。根據我科經驗及文獻報道，早期行手術內固定治療可有效改善患者疼痛癥狀及呼吸功能，快速改善患者循環及呼吸功能[9-11]。
多發性肋骨骨折的治療原則是盡早恢復胸廓的完整性和糾正反常呼吸運動，減少骨折斷端對肋間神經及胸膜的刺激，以達到恢復呼吸功能，緩解疼痛的治療目的。既往手術采用鋼絲、克氏針、鋼板螺絲釘等進行內固定，需要二次手術取出內固定材料，這是對手術治療的主要爭議點之一。近年來，隨著內固定材料的發展，可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板逐漸應用于治療肋骨骨折的治療中。可吸收肋骨釘的重要成分為左旋聚乳酸，其初始強度略高于皮質骨的強度。植入人體后隨時間推移經水解效應后其強度逐漸減弱，至3～5年后其強度可完全消失，降解為水與二氧化碳排出體外，對人體無明顯的危害[11]。手術時暴露好骨折斷端，用合適的骨孔尺進行擴髓，以相應型號可吸收肋骨釘插入骨髓腔內行內固定復位，輔以絲線和可吸收線捆扎固定。鎳鈦記憶合金是一種對溫度具有形狀記憶功能的新型材料，低溫時可變形展開，在體溫下自動恢復原狀，并產生適當的形狀恢復力，具有良好的組織相容性、低分子蛻變性、較強的抗腐蝕性和獨特的持續自加壓功能，符合植入人體材料的要求,優于常用的不銹鋼材料[12]；操作時只需選取相應規格的環抱器固定肋骨，對周圍組織損傷小，不傷及骨髓腔，不需再次固定，操作簡便。
我們的研究結果顯示，兩種內固定方法在手術操作上接骨板較肋骨釘更為簡便，手術時間顯著縮短，住院時間更短。在術前術后疼痛評分、術后胸腔引流管引流時間和術后住院時間方面差異均無統計學意義。隨訪中發現可吸收肋骨釘組有3例出現斷端部分移位，雖未顯示差異有統計學意義，但表明在固定強度方面接骨板仍較肋骨釘有一定優勢。我們的研究結果表明可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板均是治療多發性肋骨骨折較理想的術式。兩種方法相比較，各自存在優缺點。記憶合金接骨板內固定的優勢有：（1）手術操作簡便，對于高位肋骨（第2肋、第3肋）或暴露困難，擴髓置入髓內釘困難的骨折斷端，接骨板固定操作簡便，對周圍組織創傷小，具有較明顯優勢。（2）固定強度高，其利用環抱臂對骨折兩端骨表面多點共同產生的環抱握持力來維持骨折端的穩定，術后骨折端不易旋轉移位，骨折復位穩定可靠。而可吸收肋骨釘內固定的優勢有：（1）可吸收肋骨釘可自行降解，對人體無明顯毒副作用，無需二期手術取出。（2）可吸收肋骨釘是一種高分子材料，無金屬腐蝕性，不干擾術后放射學或影像學復查，便于術后及時評價手術效果[13-15]。其缺點在于對于骨折端粉碎性骨折或髓腔暴露困難的骨折，其固定方式決定了其固定強度欠佳，需要額外的縫線或鋼絲輔助固定。隨著術后的呼吸運動，術后仍有再次移位的風險。
綜上所述，兩種手術方法均是治療多根多處肋骨骨折的理想術式。兩種方法圍手術期安全性高，療效接近。應根據實際情況選擇合適的手術方式。
