引用本文： 蔣紅軍, 張華興, 劉杜先. 肺硬化性血管瘤的診斷與外科治療22例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 700-703. doi: 10.7507/1007-4848.20150177 復制
肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是胸外科少見的起源于肺泡Ⅱ型上皮細胞的肺部良性腫瘤，臨床表現及影像學檢查均無特異性，發病年齡跨度大，主要見于中年女性。大多數研究認為PSH是一種良性腫瘤，經外科手術治療可獲治愈[1]。我們回顧性分析了我院行外科手術治療PSH患者的臨床資料，分析其臨床特點、診斷、治療及預后情況，以提高此病的臨床療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年5月至2010年3月我院胸心外科行手術治療的PSH患者22例的臨床資料，其中男1例、女21例，發病年齡18～75 （53.5±15.1） 歲；病程7 d至2年。回顧患者醫療數據記錄、手術治療、病理學結果以及隨訪資料。所有患者均經術后組織病理學確診。16例為體檢發現，6例因各種癥狀就診，其中咳嗽4例，咳嗽合并胸痛1例，痰中帶血1例。患者術前均行胸部CT檢查，典型病例CT表現見圖 1。PSH發生在右肺9例，其中右肺上葉4例，右肺中葉2例，右肺下葉3例；肺中、下葉雙發1例。左肺13例，其中左肺上葉4例，左肺下葉9例。14例病變位于肺葉周邊（位于左肺下葉5例，右肺中葉3例，右肺下葉6例）；8例病變靠近肺門，其中1例病變位于斜裂近肺門處。病變表現為邊界清晰的圓形或橢圓形陰影，未見肺門、縱隔淋巴結腫大。腫瘤直徑4.2 （1.0～12.0） cm。直徑＜3 cm 12例，占54.5%；直徑＞3 cm 10例，占45.5%。影像學表現：圓形腫塊11例，橢圓形8例，不規則狀3例；邊界清楚17例，邊界模糊5例；密度均勻者19例，不均勻者3例；19例無鈣化，3例鈣化，其中2例孤立點狀鈣化，1例為多發點狀鈣化；常規胸部X線片檢查顯示邊緣光滑、圓形或橢圓形腫塊，見圖 2。術前診斷肺癌2例，肺囊腫1例，支氣管囊腫1例，結核球1例，間皮瘤1例，肺部結節性質待查11例，疑似肺硬化性血管瘤5例。無1例術前確診。
圖1
胸部CT
注：A為肺窗（箭頭示左肺下葉硬化性血管瘤，12 cm×11 cm×8 cm，橢圓形，無毛刺及分葉的腫塊，邊界清晰）；B為縱隔窗（箭頭示左肺下葉硬化性血管瘤）
圖2
胸部X線片
注：A為正位片；B為側位片（箭頭示左肺上葉硬化性血管瘤）
1.2 手術方法
22例患者均行手術治療，行靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，對側單肺通氣。患者健側臥位，手術入路包括常規側胸切口12例，胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口10例。開胸手術組手術方式包括單純肺葉切除術3例，肺楔形切除術5例，腫瘤摘除術3例，解剖性肺段切除術1例。胸腔鏡組手術方式包括單純肺葉切除10例，其中肺楔形切除7例，腫瘤摘除3例。因術中考慮惡性腫瘤可能，5例清掃肺門縱隔淋巴結。所有患者術前術后均未行其他輔助治療。
1.3 隨訪方法
出院患者術后通過書信、電話和門診復診進行隨訪，每6個月隨訪1次，隨訪項目包括臨床檢查和胸部CT掃描。隨訪截止時間為2011年12月。
1.4 統計學分析
采用SPSS 11.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 PSH臨床特征
采用回歸分析法分析腫瘤直徑與存在癥狀的相關性，結果發現腫瘤大小與癥狀無顯著相關性（P=0.848）。采用Fisher's確切概率法比較中央型與外周型PSH患者伴隨癥狀發生率的差異，結果兩組PSH患者伴隨癥狀發生率差異無統計學意義（P=0.35），見表 1。
表1
中央型與外周型PSH患者伴隨癥狀比較（例）
2.2 手術結果
所有患者術后均返回普通病房，手術時間55～138（100.5±27.3） min，住院時間12～52 （20.9±8.2） d。10例胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口患者于術后5～8 d出院，術后患者均無并發癥，痊愈出院。
2.3 病理結果
12例患者行術中冰凍病理檢查，5例診斷為肺可疑惡性腫瘤（14.7%），7例診斷為肺硬化性血管瘤。所有患者術后病變標本經病理證實為PSH，腫瘤切面呈黑白色或暗褐色，可有蜂窩狀結構；腫瘤由立方形細胞和多角形細胞兩類細胞構成，共排列成4種結構，包括乳頭型、硬化型、出血型和實體型，所有患者均為混合型，見圖 3。術后免疫組織化學病理學檢查示甲狀腺轉錄因子1 （thyroid transcription factor 1，TTF-1）及上皮膜抗原（epithelium membrane antigen，EMA）表達均為陽性。
圖3
典型PSH病例病理學結果
注：A：箭頭標注為PSH血管瘤樣區結構 HE ×100；B：箭頭標注為PSH乳頭樣結構 HE ×400
2.4 隨訪結果
術后隨訪6～42 （26±16） 個月，患者均存活，無PSH腫瘤復發及轉移。
3 討論
PSH是胸外科一種少見良性腫瘤，由Liebow和Hubbell在1956年首先報道[2]。光鏡下瘤組織形態多樣，大多呈現4種結構。PSH預后良好，形態結構類似于皮膚組織中的硬化性血管瘤，故命名為肺硬化性血管瘤。2005年世界衛生組織（WHO）頒布的肺和胸膜腫瘤分型將其歸類為混雜性腫瘤。目前大部分學者都支持PSH腫瘤細胞來源于原始呼吸道上皮細胞[3]，多角形間質細胞可能來源于立方細胞的轉化。Chan等[4]研究結果表明PSH是一種上皮源性腫瘤，可能來源于原始的呼吸道上皮細胞，或分化不完全的Ⅱ型肺泡上皮細胞，或Clara細胞。TIF-1可能在硬化性血管瘤上皮細胞間質轉化中起重要作用[5]，而多角形細胞具有更好的增殖活力[6]。通過干細胞標記物標記檢測發現表面立方上皮細胞和多角形細胞的分化狀態不同，從而決定了PSH形態學表型的差異[7]。TIF-1及EMA等免疫標記對PSH的診斷具有十分重要的價值[8]。
PSH多見于無吸煙史的中老年女性，發病年齡多在40～60歲。多數PSH患者無臨床癥狀，多系體檢時發現，部分患者可有咳嗽、咯血及胸痛等癥狀。本組22例PSH患者中女性21例；患病年齡跨度大，為18～75歲，平均53.5歲；多數為體檢發現，少部分以咳嗽為主要癥狀，與Lei等[9]報道結果相似。影像學多表現為單個孤立、邊界清楚、密度均勻的結節，或腫塊有低密度區或點狀鈣化，直徑多為1～5 cm。女性易患PSH的原因尚不清楚。本組病例中合并卵巢成熟性囊性畸胎瘤1例，胸腺瘤2例。綜合女性高PSH發病率的流行病學證據，我們認為該病可能與內分泌水平失衡有關。
本組病例均經影像學檢查發現。PSH大多表現為圓形或橢圓形結節或腫塊，邊界清楚，多位于肺周邊，密度多均勻，無胸腔積液及胸膜粘連，無淋巴結轉移，少見鈣化及空氣半月征。增強CT掃描后腫塊呈不同程度的強化，與腫瘤內病理成分不同有關系。PSH的臨床表現及影像學檢查均缺乏特異性，確診依賴病理學檢查[10]。
PSH臨床誤診常見，本組22例患者中術前診斷肺癌2例，肺囊腫1例，支氣管囊腫1例，結核球1例，間皮瘤1例，肺部結節性質待查11例，無1例術前確診。結合文獻資料，肺內單發或多發結節/腫物的鑒別診斷均應包括PSH。外科手術活檢是確診PSH的常用手段，手術切除及隨訪是有效的處理方法。PSH伴多系統疾病應除外Cowden綜合征[11]。
PSH組織病理學鏡下可見腫瘤細胞形態多樣化，細胞豐富，增生活躍，同時受到取材部位或切片厚薄不一的影響。術中冰凍病理難與惡性腫瘤鑒別，術中快速冰凍亦有誤診，免疫組織化學TTF-1及EMA表達陽性可協助診斷。本組12例患者行術中冰凍病理，5例誤診為可疑肺惡性腫瘤，并行淋巴結清掃。本組術中冰凍誤診率（41.7%）遠遠超出一般冰凍病理誤診率3.5%～4.0%的范圍，術中誤診導致肺葉切除。分析誤診原因可能與腫瘤的多形性及見到增生的肺泡上皮細胞有關，提示PSH組織病理學表現的復雜性。免疫組織化學檢測TTF-1和EMA陽性是病理診斷的重要依據。PSH的病理學形態特征與非小細胞肺癌，如高分化腺癌的特征相同，因此鑒別診斷非常困難。Kim等[12]報道發現Ki-67（MIB-1）僅在PSH細胞膜和細胞漿中表達，而在非小細胞肺癌中表達陰性，可用于PSH與惡性腫瘤的鑒別。PSH中的間質多邊形細胞和表面被覆細胞具有形態和免疫表型的差異，間質多邊形細胞的增殖指數和基因突變均高于被覆細胞，PSH的生物學行為可能主要取決于間質多邊形細胞[13]。PSH組織中p53基因的高突變率提示PSH可能具有潛在的惡性生物學行為[14]。PSH的病理鑒別還有待進一步研究，以提高術中冰凍病理鑒別PSH的水平，減少不必要的肺葉切除。
PSH術前、術中診斷困難，手術切除是唯一且有效的治療措施，手術切除治愈率高。PSH術前與惡性腫瘤鑒別困難，對于有癥狀或腫塊增大迅速的患者，如無禁忌宜盡早手術。手術入路首選胸腔鏡[1]及胸腔鏡輔助小切口手術。電視胸腔鏡不僅是PSH的診斷手段，也是目前最有效的治療方法[15]。外周型肺部病變可行胸腔鏡肺楔形切除，靠近肺門或腫塊較大者可行胸腔鏡肺葉切除，手術創傷小，可減少患者痛苦，縮短住院時間。
PSH有一些惡性生物學行為，如局部復發、胸膜轉移、淋巴結轉移，甚至遠處轉移至胃等[16]，因其預后良好，未見死亡病例的報道，所謂淋巴結轉移僅為零星報道，因此目前認為PSH為少見的肺部良性腫瘤。為免腫瘤殘余，術中應爭取行肺楔形或肺段切除，并行術中冰凍病理檢查，爭取術中確診，以減少切除范圍，保留有功能的肺組織[17]。瘤體巨大、靠近肺門、良惡性難以判斷、腔內型或為多發瘤等是肺葉切除的指征，根據病理特點行肺葉切除或限制性切除，誤診為可疑肺惡性腫瘤者均行肺葉切除術及淋巴結清掃術。本組患者術后隨訪時間均為無病生存，無復發及轉移。
總之，目前認為PSH系肺部良性腫瘤，有復發或轉移傾向，手術切除可獲治愈，其生物學特點有待進一步研究，以提高臨床治療效果。
肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是胸外科少見的起源于肺泡Ⅱ型上皮細胞的肺部良性腫瘤，臨床表現及影像學檢查均無特異性，發病年齡跨度大，主要見于中年女性。大多數研究認為PSH是一種良性腫瘤，經外科手術治療可獲治愈[1]。我們回顧性分析了我院行外科手術治療PSH患者的臨床資料，分析其臨床特點、診斷、治療及預后情況，以提高此病的臨床療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年5月至2010年3月我院胸心外科行手術治療的PSH患者22例的臨床資料，其中男1例、女21例，發病年齡18～75 （53.5±15.1） 歲；病程7 d至2年。回顧患者醫療數據記錄、手術治療、病理學結果以及隨訪資料。所有患者均經術后組織病理學確診。16例為體檢發現，6例因各種癥狀就診，其中咳嗽4例，咳嗽合并胸痛1例，痰中帶血1例。患者術前均行胸部CT檢查，典型病例CT表現見圖 1。PSH發生在右肺9例，其中右肺上葉4例，右肺中葉2例，右肺下葉3例；肺中、下葉雙發1例。左肺13例，其中左肺上葉4例，左肺下葉9例。14例病變位于肺葉周邊（位于左肺下葉5例，右肺中葉3例，右肺下葉6例）；8例病變靠近肺門，其中1例病變位于斜裂近肺門處。病變表現為邊界清晰的圓形或橢圓形陰影，未見肺門、縱隔淋巴結腫大。腫瘤直徑4.2 （1.0～12.0） cm。直徑＜3 cm 12例，占54.5%；直徑＞3 cm 10例，占45.5%。影像學表現：圓形腫塊11例，橢圓形8例，不規則狀3例；邊界清楚17例，邊界模糊5例；密度均勻者19例，不均勻者3例；19例無鈣化，3例鈣化，其中2例孤立點狀鈣化，1例為多發點狀鈣化；常規胸部X線片檢查顯示邊緣光滑、圓形或橢圓形腫塊，見圖 2。術前診斷肺癌2例，肺囊腫1例，支氣管囊腫1例，結核球1例，間皮瘤1例，肺部結節性質待查11例，疑似肺硬化性血管瘤5例。無1例術前確診。
圖1
胸部CT
注：A為肺窗（箭頭示左肺下葉硬化性血管瘤，12 cm×11 cm×8 cm，橢圓形，無毛刺及分葉的腫塊，邊界清晰）；B為縱隔窗（箭頭示左肺下葉硬化性血管瘤）
圖2
胸部X線片
注：A為正位片；B為側位片（箭頭示左肺上葉硬化性血管瘤）
1.2 手術方法
22例患者均行手術治療，行靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，對側單肺通氣。患者健側臥位，手術入路包括常規側胸切口12例，胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口10例。開胸手術組手術方式包括單純肺葉切除術3例，肺楔形切除術5例，腫瘤摘除術3例，解剖性肺段切除術1例。胸腔鏡組手術方式包括單純肺葉切除10例，其中肺楔形切除7例，腫瘤摘除3例。因術中考慮惡性腫瘤可能，5例清掃肺門縱隔淋巴結。所有患者術前術后均未行其他輔助治療。
1.3 隨訪方法
出院患者術后通過書信、電話和門診復診進行隨訪，每6個月隨訪1次，隨訪項目包括臨床檢查和胸部CT掃描。隨訪截止時間為2011年12月。
1.4 統計學分析
采用SPSS 11.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 PSH臨床特征
采用回歸分析法分析腫瘤直徑與存在癥狀的相關性，結果發現腫瘤大小與癥狀無顯著相關性（P=0.848）。采用Fisher's確切概率法比較中央型與外周型PSH患者伴隨癥狀發生率的差異，結果兩組PSH患者伴隨癥狀發生率差異無統計學意義（P=0.35），見表 1。
表1
中央型與外周型PSH患者伴隨癥狀比較（例）
2.2 手術結果
所有患者術后均返回普通病房，手術時間55～138（100.5±27.3） min，住院時間12～52 （20.9±8.2） d。10例胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口患者于術后5～8 d出院，術后患者均無并發癥，痊愈出院。
2.3 病理結果
12例患者行術中冰凍病理檢查，5例診斷為肺可疑惡性腫瘤（14.7%），7例診斷為肺硬化性血管瘤。所有患者術后病變標本經病理證實為PSH，腫瘤切面呈黑白色或暗褐色，可有蜂窩狀結構；腫瘤由立方形細胞和多角形細胞兩類細胞構成，共排列成4種結構，包括乳頭型、硬化型、出血型和實體型，所有患者均為混合型，見圖 3。術后免疫組織化學病理學檢查示甲狀腺轉錄因子1 （thyroid transcription factor 1，TTF-1）及上皮膜抗原（epithelium membrane antigen，EMA）表達均為陽性。
圖3
典型PSH病例病理學結果
注：A：箭頭標注為PSH血管瘤樣區結構 HE ×100；B：箭頭標注為PSH乳頭樣結構 HE ×400
2.4 隨訪結果
術后隨訪6～42 （26±16） 個月，患者均存活，無PSH腫瘤復發及轉移。
3 討論
PSH是胸外科一種少見良性腫瘤，由Liebow和Hubbell在1956年首先報道[2]。光鏡下瘤組織形態多樣，大多呈現4種結構。PSH預后良好，形態結構類似于皮膚組織中的硬化性血管瘤，故命名為肺硬化性血管瘤。2005年世界衛生組織（WHO）頒布的肺和胸膜腫瘤分型將其歸類為混雜性腫瘤。目前大部分學者都支持PSH腫瘤細胞來源于原始呼吸道上皮細胞[3]，多角形間質細胞可能來源于立方細胞的轉化。Chan等[4]研究結果表明PSH是一種上皮源性腫瘤，可能來源于原始的呼吸道上皮細胞，或分化不完全的Ⅱ型肺泡上皮細胞，或Clara細胞。TIF-1可能在硬化性血管瘤上皮細胞間質轉化中起重要作用[5]，而多角形細胞具有更好的增殖活力[6]。通過干細胞標記物標記檢測發現表面立方上皮細胞和多角形細胞的分化狀態不同，從而決定了PSH形態學表型的差異[7]。TIF-1及EMA等免疫標記對PSH的診斷具有十分重要的價值[8]。
PSH多見于無吸煙史的中老年女性，發病年齡多在40～60歲。多數PSH患者無臨床癥狀，多系體檢時發現，部分患者可有咳嗽、咯血及胸痛等癥狀。本組22例PSH患者中女性21例；患病年齡跨度大，為18～75歲，平均53.5歲；多數為體檢發現，少部分以咳嗽為主要癥狀，與Lei等[9]報道結果相似。影像學多表現為單個孤立、邊界清楚、密度均勻的結節，或腫塊有低密度區或點狀鈣化，直徑多為1～5 cm。女性易患PSH的原因尚不清楚。本組病例中合并卵巢成熟性囊性畸胎瘤1例，胸腺瘤2例。綜合女性高PSH發病率的流行病學證據，我們認為該病可能與內分泌水平失衡有關。
本組病例均經影像學檢查發現。PSH大多表現為圓形或橢圓形結節或腫塊，邊界清楚，多位于肺周邊，密度多均勻，無胸腔積液及胸膜粘連，無淋巴結轉移，少見鈣化及空氣半月征。增強CT掃描后腫塊呈不同程度的強化，與腫瘤內病理成分不同有關系。PSH的臨床表現及影像學檢查均缺乏特異性，確診依賴病理學檢查[10]。
PSH臨床誤診常見，本組22例患者中術前診斷肺癌2例，肺囊腫1例，支氣管囊腫1例，結核球1例，間皮瘤1例，肺部結節性質待查11例，無1例術前確診。結合文獻資料，肺內單發或多發結節/腫物的鑒別診斷均應包括PSH。外科手術活檢是確診PSH的常用手段，手術切除及隨訪是有效的處理方法。PSH伴多系統疾病應除外Cowden綜合征[11]。
PSH組織病理學鏡下可見腫瘤細胞形態多樣化，細胞豐富，增生活躍，同時受到取材部位或切片厚薄不一的影響。術中冰凍病理難與惡性腫瘤鑒別，術中快速冰凍亦有誤診，免疫組織化學TTF-1及EMA表達陽性可協助診斷。本組12例患者行術中冰凍病理，5例誤診為可疑肺惡性腫瘤，并行淋巴結清掃。本組術中冰凍誤診率（41.7%）遠遠超出一般冰凍病理誤診率3.5%～4.0%的范圍，術中誤診導致肺葉切除。分析誤診原因可能與腫瘤的多形性及見到增生的肺泡上皮細胞有關，提示PSH組織病理學表現的復雜性。免疫組織化學檢測TTF-1和EMA陽性是病理診斷的重要依據。PSH的病理學形態特征與非小細胞肺癌，如高分化腺癌的特征相同，因此鑒別診斷非常困難。Kim等[12]報道發現Ki-67（MIB-1）僅在PSH細胞膜和細胞漿中表達，而在非小細胞肺癌中表達陰性，可用于PSH與惡性腫瘤的鑒別。PSH中的間質多邊形細胞和表面被覆細胞具有形態和免疫表型的差異，間質多邊形細胞的增殖指數和基因突變均高于被覆細胞，PSH的生物學行為可能主要取決于間質多邊形細胞[13]。PSH組織中p53基因的高突變率提示PSH可能具有潛在的惡性生物學行為[14]。PSH的病理鑒別還有待進一步研究，以提高術中冰凍病理鑒別PSH的水平，減少不必要的肺葉切除。
PSH術前、術中診斷困難，手術切除是唯一且有效的治療措施，手術切除治愈率高。PSH術前與惡性腫瘤鑒別困難，對于有癥狀或腫塊增大迅速的患者，如無禁忌宜盡早手術。手術入路首選胸腔鏡[1]及胸腔鏡輔助小切口手術。電視胸腔鏡不僅是PSH的診斷手段，也是目前最有效的治療方法[15]。外周型肺部病變可行胸腔鏡肺楔形切除，靠近肺門或腫塊較大者可行胸腔鏡肺葉切除，手術創傷小，可減少患者痛苦，縮短住院時間。
PSH有一些惡性生物學行為，如局部復發、胸膜轉移、淋巴結轉移，甚至遠處轉移至胃等[16]，因其預后良好，未見死亡病例的報道，所謂淋巴結轉移僅為零星報道，因此目前認為PSH為少見的肺部良性腫瘤。為免腫瘤殘余，術中應爭取行肺楔形或肺段切除，并行術中冰凍病理檢查，爭取術中確診，以減少切除范圍，保留有功能的肺組織[17]。瘤體巨大、靠近肺門、良惡性難以判斷、腔內型或為多發瘤等是肺葉切除的指征，根據病理特點行肺葉切除或限制性切除，誤診為可疑肺惡性腫瘤者均行肺葉切除術及淋巴結清掃術。本組患者術后隨訪時間均為無病生存，無復發及轉移。
總之，目前認為PSH系肺部良性腫瘤，有復發或轉移傾向，手術切除可獲治愈，其生物學特點有待進一步研究，以提高臨床治療效果。
