引用本文： 柴玉林, 牛松樂. 磁共振胰膽管造影在腹腔鏡膽囊切除術前膽道評估中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 732-734. doi: 10.7507/1007-9424.20150189 復制
膽囊結石是普外科的常見病和多發病，成人發病率高達10% [1]。隨我國人口數量的增加和人們生活節奏的加快，膽囊結石的發病率呈逐年上升趨勢[2]。在膽囊結石患者群中，有6%～20%的患者伴膽總管結石[3]，有3%～5%的患者伴膽囊管變異[4]。有些患者膽管內的結石微小，不易被發現，術中被遺漏，導致結石嵌頓在膽管內而致黃疸、腹痛、發熱等急性膽管炎癥狀[5]；有些患者膽管存在變異，術中未能及時發現，導致膽管意外性損傷，引起急性腹膜炎等，需行二次手術治療，給患者帶來極大痛苦，使醫務人員處于被動。近年來，磁共振胰膽管造影（MRCP）迅猛發展并廣泛應用于臨床，其是一種無創、不需造影劑的胰膽管水成像技術，可通過膽汁和胰液的自然對比展示胰膽管的組織結構及自然形態[6]，是技術操作相對簡單的一項現代醫學技術。近年來，哈爾濱醫科大學第一臨床醫院對膽囊結石患者術前常規行MRCP檢查，在防治膽總管結石、減少膽管意外損傷等方面獲得了滿意效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012年9月至2014年6月期間哈爾濱醫科大學第一臨床醫院對213例膽囊結石患者施行了腹腔鏡膽囊切除術（LC）。其中女116例，男97例；年齡5～67歲，平均48.2歲；無任何癥狀133例，表現為腹痛75例，表現為腹痛伴寒戰、高熱及黃疸5例；伴發膽囊炎51例，伴發膽囊頸結石8例，伴發膽總管結石31例，伴發黃疸13例，伴發繼發性肝臟損傷9例 （排除原發性肝臟損傷，且總膽紅素值>34.2 mmol/L）。所有患者術前均經B超檢查明確診斷為膽囊結石。
1.2 結果
213例膽囊結石患者中，7例患者經術前B超檢查表明無異型性膽管，但經MRCP檢查表明該7例患者均存在異型性膽管，且均經LC手術證實；3例患者經B超檢查表明有肝外膽管變異，但經MRCP檢查未發現，且均經LC手術證實無肝外膽管變異；6例患者經B超檢查表明單純膽總管擴張、無膽總管結石，但經MRCP檢查該6例患者均存在膽總管擴張伴膽總管結石，且經LC+膽總管切開取石（EST）手術證實5例；5例患者經B超檢查表明無膽總管擴張亦無膽總管結石，但經MRCP檢查該5例患者均存在膽總管擴張伴膽總管結石，且均經LC+EST手術證實；3例患者經B超檢查表明膽總管結石、無膽總管擴張，但經MRCP檢查表明其中2例患者存在膽總管結石伴膽總管擴張，該3例患者經LC+EST手術證實2例患者存在膽總管結石伴膽總管擴張，與MRCP檢查結果相吻合；其余患者的B超檢查結果和MRCP檢查結果相符。
在膽總管結石方面，本組患者經LC+EST手術證實存在膽總管結石31例，無膽總管結石182例。其中經B超檢查表明存在膽總管結石21例（均經LC+EST手術證實），無膽總管結石192例（經LC+EST手術證實其中10例存在膽總管結石）；經MRCP檢查表明存在膽總管結石30例（均經LC+EST手術證實），無膽總管結石183例（經LC+EST手術證實其中1例存在膽總管結石）。在膽總管結石方面，B超檢查的靈敏度為67.7%，特異度為100%，準確率為95.3%，MRCP檢查分別為96.8%、100%及99.5%。MRCP檢查的靈敏度和準確率均較高。在肝外膽管變異方面，本組患者經LC+EST手術證實存在肝外膽管變異19例，不存在肝外膽管變異194例。其中經B超檢查表明存在肝外膽管變異15例（經LC+EST手術證實其中3例不存在肝外膽管變異），不存在肝外膽管變異198例（經LC+EST手術證實其中7例存在肝外膽管變異）；經MRCP檢查表明存在肝外膽管變異19例（均經LC+EST手術），不存在肝外膽管變異194例（均經LC+EST手術證實）。在診斷肝外膽管變異方面，B超檢查的靈敏度為63.2%，特異度為98.5%，準確率為95.3%，MRCP檢查分別為100%、100%及100%。MRCP檢查的靈敏度、特異度和準確率均較高。
本組患者的手術時間25～83 min，平均50.5 min；住院時間3.25～7.56 d，平均5.30 d；所有患者均成功摘除膽囊，無中轉開腹手術病例。術后出現脂肪壞死5例，切口感染3例，切口裂開1例，均經積極治療后痊愈出院。術后188例患者獲訪，隨訪時間3～12個月，中位數為7.5個月。隨訪期間，患者的切口愈合良好，腹痛無復發，黃疸患者的黃疸消失。
2 討論
在膽囊切除術中，LC已成為治療膽囊結石及膽囊良性疾病的金標準[7-8]。然而有研究[9]表明，行LC患者膽管損傷的發生率為0.2%～0.3%。由此可見，術前明確是否存在膽總管結石及膽管變異，對預防手術相關并發癥的發生至關重要。雖然超聲檢查是診斷膽囊結石最準確的方法，但因受胃腸液及腸腔積氣的影響，其對膽管結石及膽管變異的診斷準確率不高[10]。有研究[11]表明，超聲檢查對膽總管結石的誤診率高達21.54%。對膽囊結石患者，為了最大限度地避免術后并發癥的發生和減少手術醫療糾紛，除了正規的醫療操作外，更應該做好充分的術前檢查，MRCP檢查的應用恰好解決了這一難題。MRCP檢查是一項近年來高速發展的無創性胰膽管水成像技術[12]。施行MRCP檢查時，肝臟、脾臟等實質性器官的T2弛豫時間短，表現為低信號；流動的液體如血液等的影像學信號缺失，且膽管系統內的膽汁屬于相對靜止的液體，故其T2弛豫時間長，表現為高信號。MRCP檢查能清晰地顯示膽管系統、胰管結構及肝內三級膽管[13]，對膽管系統結石的大小、基本形態、數目和梗阻部位，以及膽總管擴張程度均提供了有效的臨床依據。有資料[14-15]表明，MRCP檢查對膽總管結石的診斷準確率達90%～100%。本組資料結果表明，MRCP檢查診斷膽總管結石的靈敏度、特異度及準確率分別為96.8%、100%及99.5%，其靈敏度和準確率均較B超檢查高；MRCP檢查診斷肝外膽管變異的靈敏度、特異度和準確率均為100%，均較B超檢查高。
綜上所述，與B超檢查相比，膽囊結石患者術前常規行MRCP檢查能有效地檢出膽道系統變異及膽總管結石，在最大程度上避免膽管損傷和遺漏膽總管結石。從肝外膽管變異及膽總管結石的診斷效果來看，MRCP檢查值得推廣及應用。
膽囊結石是普外科的常見病和多發病，成人發病率高達10% [1]。隨我國人口數量的增加和人們生活節奏的加快，膽囊結石的發病率呈逐年上升趨勢[2]。在膽囊結石患者群中，有6%～20%的患者伴膽總管結石[3]，有3%～5%的患者伴膽囊管變異[4]。有些患者膽管內的結石微小，不易被發現，術中被遺漏，導致結石嵌頓在膽管內而致黃疸、腹痛、發熱等急性膽管炎癥狀[5]；有些患者膽管存在變異，術中未能及時發現，導致膽管意外性損傷，引起急性腹膜炎等，需行二次手術治療，給患者帶來極大痛苦，使醫務人員處于被動。近年來，磁共振胰膽管造影（MRCP）迅猛發展并廣泛應用于臨床，其是一種無創、不需造影劑的胰膽管水成像技術，可通過膽汁和胰液的自然對比展示胰膽管的組織結構及自然形態[6]，是技術操作相對簡單的一項現代醫學技術。近年來，哈爾濱醫科大學第一臨床醫院對膽囊結石患者術前常規行MRCP檢查，在防治膽總管結石、減少膽管意外損傷等方面獲得了滿意效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012年9月至2014年6月期間哈爾濱醫科大學第一臨床醫院對213例膽囊結石患者施行了腹腔鏡膽囊切除術（LC）。其中女116例，男97例；年齡5～67歲，平均48.2歲；無任何癥狀133例，表現為腹痛75例，表現為腹痛伴寒戰、高熱及黃疸5例；伴發膽囊炎51例，伴發膽囊頸結石8例，伴發膽總管結石31例，伴發黃疸13例，伴發繼發性肝臟損傷9例 （排除原發性肝臟損傷，且總膽紅素值>34.2 mmol/L）。所有患者術前均經B超檢查明確診斷為膽囊結石。
1.2 結果
213例膽囊結石患者中，7例患者經術前B超檢查表明無異型性膽管，但經MRCP檢查表明該7例患者均存在異型性膽管，且均經LC手術證實；3例患者經B超檢查表明有肝外膽管變異，但經MRCP檢查未發現，且均經LC手術證實無肝外膽管變異；6例患者經B超檢查表明單純膽總管擴張、無膽總管結石，但經MRCP檢查該6例患者均存在膽總管擴張伴膽總管結石，且經LC+膽總管切開取石（EST）手術證實5例；5例患者經B超檢查表明無膽總管擴張亦無膽總管結石，但經MRCP檢查該5例患者均存在膽總管擴張伴膽總管結石，且均經LC+EST手術證實；3例患者經B超檢查表明膽總管結石、無膽總管擴張，但經MRCP檢查表明其中2例患者存在膽總管結石伴膽總管擴張，該3例患者經LC+EST手術證實2例患者存在膽總管結石伴膽總管擴張，與MRCP檢查結果相吻合；其余患者的B超檢查結果和MRCP檢查結果相符。
在膽總管結石方面，本組患者經LC+EST手術證實存在膽總管結石31例，無膽總管結石182例。其中經B超檢查表明存在膽總管結石21例（均經LC+EST手術證實），無膽總管結石192例（經LC+EST手術證實其中10例存在膽總管結石）；經MRCP檢查表明存在膽總管結石30例（均經LC+EST手術證實），無膽總管結石183例（經LC+EST手術證實其中1例存在膽總管結石）。在膽總管結石方面，B超檢查的靈敏度為67.7%，特異度為100%，準確率為95.3%，MRCP檢查分別為96.8%、100%及99.5%。MRCP檢查的靈敏度和準確率均較高。在肝外膽管變異方面，本組患者經LC+EST手術證實存在肝外膽管變異19例，不存在肝外膽管變異194例。其中經B超檢查表明存在肝外膽管變異15例（經LC+EST手術證實其中3例不存在肝外膽管變異），不存在肝外膽管變異198例（經LC+EST手術證實其中7例存在肝外膽管變異）；經MRCP檢查表明存在肝外膽管變異19例（均經LC+EST手術），不存在肝外膽管變異194例（均經LC+EST手術證實）。在診斷肝外膽管變異方面，B超檢查的靈敏度為63.2%，特異度為98.5%，準確率為95.3%，MRCP檢查分別為100%、100%及100%。MRCP檢查的靈敏度、特異度和準確率均較高。
本組患者的手術時間25～83 min，平均50.5 min；住院時間3.25～7.56 d，平均5.30 d；所有患者均成功摘除膽囊，無中轉開腹手術病例。術后出現脂肪壞死5例，切口感染3例，切口裂開1例，均經積極治療后痊愈出院。術后188例患者獲訪，隨訪時間3～12個月，中位數為7.5個月。隨訪期間，患者的切口愈合良好，腹痛無復發，黃疸患者的黃疸消失。
2 討論
在膽囊切除術中，LC已成為治療膽囊結石及膽囊良性疾病的金標準[7-8]。然而有研究[9]表明，行LC患者膽管損傷的發生率為0.2%～0.3%。由此可見，術前明確是否存在膽總管結石及膽管變異，對預防手術相關并發癥的發生至關重要。雖然超聲檢查是診斷膽囊結石最準確的方法，但因受胃腸液及腸腔積氣的影響，其對膽管結石及膽管變異的診斷準確率不高[10]。有研究[11]表明，超聲檢查對膽總管結石的誤診率高達21.54%。對膽囊結石患者，為了最大限度地避免術后并發癥的發生和減少手術醫療糾紛，除了正規的醫療操作外，更應該做好充分的術前檢查，MRCP檢查的應用恰好解決了這一難題。MRCP檢查是一項近年來高速發展的無創性胰膽管水成像技術[12]。施行MRCP檢查時，肝臟、脾臟等實質性器官的T2弛豫時間短，表現為低信號；流動的液體如血液等的影像學信號缺失，且膽管系統內的膽汁屬于相對靜止的液體，故其T2弛豫時間長，表現為高信號。MRCP檢查能清晰地顯示膽管系統、胰管結構及肝內三級膽管[13]，對膽管系統結石的大小、基本形態、數目和梗阻部位，以及膽總管擴張程度均提供了有效的臨床依據。有資料[14-15]表明，MRCP檢查對膽總管結石的診斷準確率達90%～100%。本組資料結果表明，MRCP檢查診斷膽總管結石的靈敏度、特異度及準確率分別為96.8%、100%及99.5%，其靈敏度和準確率均較B超檢查高；MRCP檢查診斷肝外膽管變異的靈敏度、特異度和準確率均為100%，均較B超檢查高。
綜上所述，與B超檢查相比，膽囊結石患者術前常規行MRCP檢查能有效地檢出膽道系統變異及膽總管結石，在最大程度上避免膽管損傷和遺漏膽總管結石。從肝外膽管變異及膽總管結石的診斷效果來看，MRCP檢查值得推廣及應用。