引用本文： 馬立斌, 柴琛, 曹農. 不同胰-空腸吻合方式對胰十二指腸切除術后胰瘺發生的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 729-731. doi: 10.7507/1007-9424.20150188 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是臨床治療膽總管下段癌、胰頭惡性腫瘤、壺腹部癌及十二指腸惡性腫瘤最有效的手術方式。盡管各方面技術都在不斷提高，但胰瘺仍是PD后最嚴重及最常見的并發癥之一。有資料顯示，國外PD后胰瘺的發生率為14.3%～26.7%[1]，國內為5%～25%[2]。胰腸吻合有多種吻合方式，但目前為止還沒有哪一種方式可以完全避免胰瘺的發生。筆者回顧性分析了2009年1月到2014年1月期間蘭州大學第一醫院普外科收治的115例行PD患者的臨床資料，比較了3種胰-空腸吻合方式的胰瘺發生率，以期為PD后胰瘺的防治提供線索。
1 臨床資料
1.1 一般資料
115例患者中男55例，女60例；年齡20～69歲，平均52.7歲；腫瘤類型：膽總管下段癌32例，胰頭癌43例，十二指腸乳頭癌25例，壺腹癌10例，慢性胰腺炎2例，炎癥性肌纖維母細胞瘤2例，胰腺實性假乳頭瘤1例；術前白蛋白水平正常92例，低下23例；發生黃疸93例，未發生黃疸22例。根據胰腸吻合方式將患者分為3組：套入吻合組45例，行胰-空腸套入式吻合；黏膜吻合組54例，行胰管-空腸黏膜吻合；漿肌層吻合組16例，行胰管-空腸漿肌層吻合。手術時間280～380 min、（333.96±26.13）min；術中出血300～560 mL、（443.21±72.66）mL。3組患者的年齡、性別、白蛋白水平異常情況、黃疸發生情況、疾病類型、手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3組患者的臨床特征比較
1.2 手術方法
115例患者均按標準化過程成功完成PD（Child法）。套入吻合組：行胰腺斷端與空腸斷端的套入式吻合，將胰腺斷端（游離2 cm左右）完全套入空腸腔內，并將胰腺被膜與空腸漿肌層縫合2層。黏膜吻合組：將胰管和空腸的黏膜用5-0普里靈線間斷或連續縫合，再用4-0普里靈線間斷縫合胰腺斷端被膜和空腸漿肌層。漿肌層吻合組：將胰管和空腸的漿肌層用4-0普里靈線間斷或連續縫合。所有病例均常規放置胰管支撐管。
1.3 胰瘺的判斷標準
單純性胰瘺的診斷標準：腹腔引流液的淀粉酶濃度超過血漿中的4倍并持續3 d [3]。國際胰瘺研究組（ISGPF）于2005年制定的胰瘺診斷標準：術后胰周引流液多于30 mL/d，且胰淀粉酶含量超過血清正常值的3倍以上[4]。本組患者胰瘺的診斷采用ISGPF的診斷標準。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.5 結果
115例PD患者術后發生胰瘺20例（17.4%），其中套入吻合組10例（22.2%），黏膜吻合組4例（7.4%），漿肌層吻合組6例（37.5%）。3組患者的胰瘺發生率比較不全相同（P=0.011），其中套入吻合組和漿肌層吻合組的胰瘺發生率均高于黏膜吻合組（P < 0.017），而前2組間的差異無統計學意義（P > 0.017）。所有胰瘺患者均經非手術治療（如抑酶治療和腹腔引流）3周后痊愈出院。術后82例患者通過電話或定期復查獲訪，隨訪時間為3～9個月，中位數為6個月。隨訪期間均未出現遠期并發癥。
2 討論
PD是較復雜的外科手術之一，消化道重建包括胰腸吻合、膽腸吻合及胃腸吻合，術后最容易發生的并發癥是胰瘺。其中，胰腸吻合的技術和方式是導致胰瘺發生的最為重要的因素。目前臨床常用的胰腸吻合方法有經典套入式吻合、胰腸端側U型套入式吻合、套入捆綁式吻合、胰管-空腸黏膜吻合、胰管-空腸漿肌層吻合和胰胃吻合。①經典的套入式吻合后主胰管及胰腺殘端的胰液能全部進入腸管，其操作相對簡單且容易推廣，但容易因過于密集的縫合而導致胰腺斷端局部的缺血，而且端端套入可能出現系膜側空腸受壓缺血。吻合時，在線結收緊過程中產生的剪切力使得縫線能輕易割裂小胰管而造成胰瘺。②與經典的套入式吻合相比，胰腸端側U型套入式吻合可有效地避免縫線的剪切力對脆弱胰腺組織的破壞。③套入捆綁式吻合時漿膜面沒有針眼，空腸漿肌鞘與胰腺表面緊貼，再加上捆綁，有效地預防了腸內積液的滲出；但當胰腺殘端過大時則套入困難，而且捆綁的松緊度不易把握，一旦捆綁處發生壞死將導致嚴重的胰瘺。④胰管-空腸黏膜吻合不僅保證了胰管和空腸黏膜的通暢和連續，能較好地保持吻合口的通暢和胰腺外分泌功能，吻合口容易愈合，而且空腸漿膜覆蓋胰腺斷端表面的方法能起到保護創面的作用。但胰腺斷端表面與空腸壁之間可能留下死腔，導致斷端胰液潴留，嚴重者可導致術后吻合口裂開。對于胰管細小而壁薄的病例，胰管黏膜吻合操作困難。⑤胰胃吻合替代胰腸吻合的優勢表現在以下3個方面：胰腺和胃的位置毗鄰，有利于無張力吻合；胃壁厚且血管豐富，為吻合口提供了充分的血供；由于酸性的胃液和腸激酶活性缺乏使得胰酶不完全激活，降低了對吻合口的侵蝕作用。有學者[5]認為，對于胰管擴張、胰腺纖維化及胰腺殘端肥大者行胰管-空腸黏膜吻合或胰腺-空腸端側吻合，對胰管較細（直徑< 3 mm）、質地柔軟者采用經典套入式吻合。也有研究[6]顯示，胰胃吻合相對于胰腸吻合能更有效地預防胰瘺的發生，與2006年Mckay等[7]的研究結果一致。
較早的研究[8]顯示，胰管-空腸黏膜吻合與胰腺-空腸套入式吻合相比，在胰瘺發生率上并無顯著性差異。此后有學者[9]對上述2種吻合方法進行了回顧性分析，結果顯示，胰管-空腸黏膜吻合后的胰瘺發生率明顯低于胰腺-空腸套入式吻合。近年來，有學者[10]通過臨床研究顯示，胰管-空腸黏膜吻合后的胰瘺發生率明顯低于胰腺-空腸套入式吻合。此外，有文獻[11-12]報道，胰管-空腸黏膜吻合比胰腺-空腸套入式吻合能更有效地防止胰瘺的發生。Wojcicki等[13]報道，PD中行胰管-空腸黏膜吻合后的胰瘺發生率非常低；Oida等[14]也報道，黏膜吻合組的胰瘺發生率低于套入吻合組及漿肌層吻合組。本組資料結果顯示，3組的胰瘺發生率不全相同（P=0.011），套入吻合組和漿肌層吻合組的胰瘺發生率均高于黏膜吻合組，而前2組間比較差異無統計學意義，提示胰管-空腸黏膜吻合的效果較好，但本組病例數較少，仍待進一步大樣本研究。
目前為止，尚無法完全明確胰管-空腸黏膜吻合、胰腺-空腸套入式吻合與胰管-空腸漿肌層吻合三者在預防胰瘺方面誰更具有優勢。但在臨床實踐中發現，胰管-空腸黏膜吻合的胰瘺發生率低，術后胰管通暢性良好，應是一種較理想的胰腸吻合方法。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是臨床治療膽總管下段癌、胰頭惡性腫瘤、壺腹部癌及十二指腸惡性腫瘤最有效的手術方式。盡管各方面技術都在不斷提高，但胰瘺仍是PD后最嚴重及最常見的并發癥之一。有資料顯示，國外PD后胰瘺的發生率為14.3%～26.7%[1]，國內為5%～25%[2]。胰腸吻合有多種吻合方式，但目前為止還沒有哪一種方式可以完全避免胰瘺的發生。筆者回顧性分析了2009年1月到2014年1月期間蘭州大學第一醫院普外科收治的115例行PD患者的臨床資料，比較了3種胰-空腸吻合方式的胰瘺發生率，以期為PD后胰瘺的防治提供線索。
1 臨床資料
1.1 一般資料
115例患者中男55例，女60例；年齡20～69歲，平均52.7歲；腫瘤類型：膽總管下段癌32例，胰頭癌43例，十二指腸乳頭癌25例，壺腹癌10例，慢性胰腺炎2例，炎癥性肌纖維母細胞瘤2例，胰腺實性假乳頭瘤1例；術前白蛋白水平正常92例，低下23例；發生黃疸93例，未發生黃疸22例。根據胰腸吻合方式將患者分為3組：套入吻合組45例，行胰-空腸套入式吻合；黏膜吻合組54例，行胰管-空腸黏膜吻合；漿肌層吻合組16例，行胰管-空腸漿肌層吻合。手術時間280～380 min、（333.96±26.13）min；術中出血300～560 mL、（443.21±72.66）mL。3組患者的年齡、性別、白蛋白水平異常情況、黃疸發生情況、疾病類型、手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3組患者的臨床特征比較
1.2 手術方法
115例患者均按標準化過程成功完成PD（Child法）。套入吻合組：行胰腺斷端與空腸斷端的套入式吻合，將胰腺斷端（游離2 cm左右）完全套入空腸腔內，并將胰腺被膜與空腸漿肌層縫合2層。黏膜吻合組：將胰管和空腸的黏膜用5-0普里靈線間斷或連續縫合，再用4-0普里靈線間斷縫合胰腺斷端被膜和空腸漿肌層。漿肌層吻合組：將胰管和空腸的漿肌層用4-0普里靈線間斷或連續縫合。所有病例均常規放置胰管支撐管。
1.3 胰瘺的判斷標準
單純性胰瘺的診斷標準：腹腔引流液的淀粉酶濃度超過血漿中的4倍并持續3 d [3]。國際胰瘺研究組（ISGPF）于2005年制定的胰瘺診斷標準：術后胰周引流液多于30 mL/d，且胰淀粉酶含量超過血清正常值的3倍以上[4]。本組患者胰瘺的診斷采用ISGPF的診斷標準。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.5 結果
115例PD患者術后發生胰瘺20例（17.4%），其中套入吻合組10例（22.2%），黏膜吻合組4例（7.4%），漿肌層吻合組6例（37.5%）。3組患者的胰瘺發生率比較不全相同（P=0.011），其中套入吻合組和漿肌層吻合組的胰瘺發生率均高于黏膜吻合組（P < 0.017），而前2組間的差異無統計學意義（P > 0.017）。所有胰瘺患者均經非手術治療（如抑酶治療和腹腔引流）3周后痊愈出院。術后82例患者通過電話或定期復查獲訪，隨訪時間為3～9個月，中位數為6個月。隨訪期間均未出現遠期并發癥。
2 討論
PD是較復雜的外科手術之一，消化道重建包括胰腸吻合、膽腸吻合及胃腸吻合，術后最容易發生的并發癥是胰瘺。其中，胰腸吻合的技術和方式是導致胰瘺發生的最為重要的因素。目前臨床常用的胰腸吻合方法有經典套入式吻合、胰腸端側U型套入式吻合、套入捆綁式吻合、胰管-空腸黏膜吻合、胰管-空腸漿肌層吻合和胰胃吻合。①經典的套入式吻合后主胰管及胰腺殘端的胰液能全部進入腸管，其操作相對簡單且容易推廣，但容易因過于密集的縫合而導致胰腺斷端局部的缺血，而且端端套入可能出現系膜側空腸受壓缺血。吻合時，在線結收緊過程中產生的剪切力使得縫線能輕易割裂小胰管而造成胰瘺。②與經典的套入式吻合相比，胰腸端側U型套入式吻合可有效地避免縫線的剪切力對脆弱胰腺組織的破壞。③套入捆綁式吻合時漿膜面沒有針眼，空腸漿肌鞘與胰腺表面緊貼，再加上捆綁，有效地預防了腸內積液的滲出；但當胰腺殘端過大時則套入困難，而且捆綁的松緊度不易把握，一旦捆綁處發生壞死將導致嚴重的胰瘺。④胰管-空腸黏膜吻合不僅保證了胰管和空腸黏膜的通暢和連續，能較好地保持吻合口的通暢和胰腺外分泌功能，吻合口容易愈合，而且空腸漿膜覆蓋胰腺斷端表面的方法能起到保護創面的作用。但胰腺斷端表面與空腸壁之間可能留下死腔，導致斷端胰液潴留，嚴重者可導致術后吻合口裂開。對于胰管細小而壁薄的病例，胰管黏膜吻合操作困難。⑤胰胃吻合替代胰腸吻合的優勢表現在以下3個方面：胰腺和胃的位置毗鄰，有利于無張力吻合；胃壁厚且血管豐富，為吻合口提供了充分的血供；由于酸性的胃液和腸激酶活性缺乏使得胰酶不完全激活，降低了對吻合口的侵蝕作用。有學者[5]認為，對于胰管擴張、胰腺纖維化及胰腺殘端肥大者行胰管-空腸黏膜吻合或胰腺-空腸端側吻合，對胰管較細（直徑< 3 mm）、質地柔軟者采用經典套入式吻合。也有研究[6]顯示，胰胃吻合相對于胰腸吻合能更有效地預防胰瘺的發生，與2006年Mckay等[7]的研究結果一致。
較早的研究[8]顯示，胰管-空腸黏膜吻合與胰腺-空腸套入式吻合相比，在胰瘺發生率上并無顯著性差異。此后有學者[9]對上述2種吻合方法進行了回顧性分析，結果顯示，胰管-空腸黏膜吻合后的胰瘺發生率明顯低于胰腺-空腸套入式吻合。近年來，有學者[10]通過臨床研究顯示，胰管-空腸黏膜吻合后的胰瘺發生率明顯低于胰腺-空腸套入式吻合。此外，有文獻[11-12]報道，胰管-空腸黏膜吻合比胰腺-空腸套入式吻合能更有效地防止胰瘺的發生。Wojcicki等[13]報道，PD中行胰管-空腸黏膜吻合后的胰瘺發生率非常低；Oida等[14]也報道，黏膜吻合組的胰瘺發生率低于套入吻合組及漿肌層吻合組。本組資料結果顯示，3組的胰瘺發生率不全相同（P=0.011），套入吻合組和漿肌層吻合組的胰瘺發生率均高于黏膜吻合組，而前2組間比較差異無統計學意義，提示胰管-空腸黏膜吻合的效果較好，但本組病例數較少，仍待進一步大樣本研究。
目前為止，尚無法完全明確胰管-空腸黏膜吻合、胰腺-空腸套入式吻合與胰管-空腸漿肌層吻合三者在預防胰瘺方面誰更具有優勢。但在臨床實踐中發現，胰管-空腸黏膜吻合的胰瘺發生率低，術后胰管通暢性良好，應是一種較理想的胰腸吻合方法。
