引用本文： 顧卯林, 郭呂, 朱景元, 王恒杰, 黃永剛. 改良Kugel術與免固定TAPP治療腹股溝疝療效的回顧性對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 719-721. doi: 10.7507/1007-9424.20150184 復制
近年來，腹股溝疝的手術治療方法發展迅速，目前已進入腔鏡微創時代。腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）具有后入路和無張力的特點，而開放的前入路腹膜前疝修補術（改良Kugel術）同樣可以置入足夠大的補片。為探討兩者的療效差異，筆者對TAPP和改良Kugel術治療腹股溝疝的效果進行了回顧性分析，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集2013年5月至2014年7月期間于筆者所在醫院行腹股溝疝修補術的120例患者的臨床資料，排除合并嚴重高血壓病、肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎性疾病患者。按手術方式的不同分為TAPP組60例和改良Kugel組60例。TAPP組患者中，男54例，女6例；年齡27～85歲、（60.4±13.8）歲；單側直疝5例，單側斜疝44例，雙側疝11例；原發疝59例，復發斜疝1例；根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組的分型標準[1]分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型48例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。改良Kugel組患者中，男56例，女4例：年齡25～82歲、（61.4±12.9）歲；單側直疝4例，單側斜疝48例，雙側疝8例；原發疝58例，復發斜疝2例；疝分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型47例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。2組患者的性別、年齡、疝類型、原發疝情況及疝分型比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
TAPP組患者采用的是法國通用Aspide Medical公司生產的非編織單層聚丙烯補片，改良Kugel組采用的是美國巴德公司生產的Modified-Kugel補片。
1.2.1 TAPP組
患者行氣管插管、全身麻醉或連續硬膜外麻醉，取頭低足高健側傾斜15°體位。于臍孔做一約10 mm長的弧形切口，常規建立氣腹，維持氣腹壓力為10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。然后置入10 mm Trocar，探查腹腔。對單側疝，分別在同側腹直肌外緣平臍水平線處和對側腹直肌外緣平臍水平線下2 cm處各置入一5 mm Trocar；對雙側疝則分別在左、右側腹直肌外緣臍水平線下2 cm處各置入一5 mm Trocar。常規置入Trocar后，于距內環口上緣3～4 cm處弧形切開腹膜約5 cm長，游離腹膜前Retius間隙，將精索血管及輸精管充分腹壁化后，再將新型非編織單層聚丙烯補片經Trocar送入腹腔，使補片展開以完全覆蓋患側恥骨肌孔，最后以3-0可吸收線間斷縫合關閉腹膜。
1.2.2 改良Kugel組
改良Kugel無張力修補術采用開放式前入路，患者取平臥位，行連續硬膜外麻醉。常規取腹股溝韌帶上方斜切口4～5 cm長，游離精索后創建腹膜前間隙，將Modified-Kugel補片放置于此間隙內，并覆蓋整個恥骨肌孔。將補片的兩條定位帶分別縫合固定于聯合肌腱和腹股溝韌帶上，補片適當裁減后包繞精索置于其后方以加強腹股溝管后壁，最后按層縫合切口。
1.3 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、總住院時間、住院費用、術后服用止痛藥物情況、術后腹股溝區異物感或麻木不適感、術后并發癥（陰囊水腫、陰囊血清腫、尿潴留、切口感染、補片感染、精索靜脈曲張及睪丸萎縮）及術后復發情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（
1.5 結果
2組患者的手術均成功，TAPP組無中轉開腹病例。TAPP組與改良Kugel組患者的手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P > 0.050）；TAPP組的術后下床活動時間、總住院時間、術后服用止痛藥物率及術后腹股溝區不適感發生率均短于（或低于）改良Kugel組（P < 0.050），而住院費用卻高于改良Kugel組（P < 0.050），見表 1。術后TAPP組發生陰囊血清腫2例；改良Kugel組發生陰囊血清腫3例，陰囊水腫3例，切口感染1例，尿潴留3例。TAPP組的總并發癥發生率較低（P < 0.050）。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～22個月，平均15個月。隨訪期間所有病例均無補片感染、疝復發等遠期并發癥發生。
表1
2組患者的手術療效指標比較
2 討論
Lichtenstein等[2]于20世紀80年代提出了無張力疝修補術，相較于傳統張力縫合修補術，該術式具有操作簡單、復發率低等特點[3]，被許多外科醫師認為是疝修補領域的“金標準”[4]。腹膜前的無張力疝修補是用人工材料修補腹股溝管后壁，將補片覆蓋整個恥骨肌孔，包括腹股溝斜疝、直疝和股疝的發生區域，是腹股溝疝的終極手術。
改良Kugel術與免固定TAPP分別是腹股溝疝腹膜前無張力修補術前后入路的兩種不同術式。TAPP經腹腔后游離腹膜前間隙，為后入路式，無需解剖腹股溝管，可避免損傷神經和輸精管，不影響腹股溝管內環的“百葉窗”（Shutter）和“吊帶”（Sling）關閉機制[5]。在不增加切口的情況下，TAPP可同時修補兩側腹股溝疝，且對恥骨肌孔區的斜疝、直疝及股疝能進行整體修補。本組行TAPP患者于術中發現對側隱匿疝3例，給予同時修補。改良Kugel術在Kugel術的基礎上對手術入路進行了改進，采用的是經腹股溝管的前入路，更符合多數外科醫師的手術習慣，較容易掌握[6]。相對于Kugel術，改良Kugel術在腹膜前間隙的游離時更為直觀，術中將補片放置在腹膜前間隙并覆蓋整個恥骨肌孔，實現全腹股溝區修補，且適當增加腹內壓反而有利于補片的貼附，不必限制術后早期活動，尤其適用于巨大疝、腹橫筋膜缺損嚴重的斜疝、直疝或復合疝。此外，改良Kugel術對麻醉的要求相對較低，在局麻下即可完成[7]，操作相對容易，不需要昂貴的腹腔鏡設備，可以大大降低開放手術的住院費用，性價比更高。
本組資料結果顯示，與改良Kugel組比較，TAPP組的術后下床活動時間、總住院時間、術后服用止痛藥物率、術后腹股溝區不適感發生率及并發癥發生率均短于（或低于）改良Kugel組（P < 0.050），而住院費用卻高于改良Kugel組（P < 0.050）。其原因在于，施行TAPP時無需解剖腹股溝管，并于腹腔內分離腹膜及疝囊；且筆者所在醫院采用的是新型非編織單層聚丙烯補片[8]，補片放置在此腹膜前間隙內可完全展開，與組織粘合緊密，借助腹內壓的作用被固定而不致移位，且補片免固定減少了損傷神經、精索和輸精管的風險。因此，TAPP后神經感覺異常和缺血性睪丸炎的發生率明顯降低，最大限度地減小了手術創傷。Kapiris等[9]認為，TAPP的補片固定與否與復發率無關，主張不用另外固定補片，這樣不但降低了手術費用，并且不固定補片的操作可以大大減少釘合造成的并發癥的發生，與其他無張力修補術相比其恢復更快，具有更低的復發率。而改良Kugel術需將精索充分游離，將補片置入腹膜前間隙后需固定兩條定位帶，還要多針縫合補片以加強腹股溝管后壁，這增加了神經損傷的概率，導致術后腹股溝區慢性疼痛和麻木不適感。
此外，2組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P > 0.050），這與國內有關報道[10]一致。手術時間逐漸縮短是腹腔鏡手術學習曲線縮短的必然結果[11]，這主要和腹腔鏡疝修補術的操作熟練程度有關。總之，非編織單層聚丙烯補片免固定TAPP降低了術中損傷神經和血管的風險，從而降低了術后慢性疼痛的潛在發生率，是一種安全及有效的無張力疝修補技術，值得推廣；而改良Kugel術的費用相對低，操作簡單，無需全身麻醉及昂貴的腹腔鏡設備，性價比高，故筆者認為，改良Kugel術尤其適合基層醫院和經濟條件較差的患者。
近年來，腹股溝疝的手術治療方法發展迅速，目前已進入腔鏡微創時代。腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）具有后入路和無張力的特點，而開放的前入路腹膜前疝修補術（改良Kugel術）同樣可以置入足夠大的補片。為探討兩者的療效差異，筆者對TAPP和改良Kugel術治療腹股溝疝的效果進行了回顧性分析，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集2013年5月至2014年7月期間于筆者所在醫院行腹股溝疝修補術的120例患者的臨床資料，排除合并嚴重高血壓病、肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎性疾病患者。按手術方式的不同分為TAPP組60例和改良Kugel組60例。TAPP組患者中，男54例，女6例；年齡27～85歲、（60.4±13.8）歲；單側直疝5例，單側斜疝44例，雙側疝11例；原發疝59例，復發斜疝1例；根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組的分型標準[1]分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型48例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。改良Kugel組患者中，男56例，女4例：年齡25～82歲、（61.4±12.9）歲；單側直疝4例，單側斜疝48例，雙側疝8例；原發疝58例，復發斜疝2例；疝分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型47例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。2組患者的性別、年齡、疝類型、原發疝情況及疝分型比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
TAPP組患者采用的是法國通用Aspide Medical公司生產的非編織單層聚丙烯補片，改良Kugel組采用的是美國巴德公司生產的Modified-Kugel補片。
1.2.1 TAPP組
患者行氣管插管、全身麻醉或連續硬膜外麻醉，取頭低足高健側傾斜15°體位。于臍孔做一約10 mm長的弧形切口，常規建立氣腹，維持氣腹壓力為10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。然后置入10 mm Trocar，探查腹腔。對單側疝，分別在同側腹直肌外緣平臍水平線處和對側腹直肌外緣平臍水平線下2 cm處各置入一5 mm Trocar；對雙側疝則分別在左、右側腹直肌外緣臍水平線下2 cm處各置入一5 mm Trocar。常規置入Trocar后，于距內環口上緣3～4 cm處弧形切開腹膜約5 cm長，游離腹膜前Retius間隙，將精索血管及輸精管充分腹壁化后，再將新型非編織單層聚丙烯補片經Trocar送入腹腔，使補片展開以完全覆蓋患側恥骨肌孔，最后以3-0可吸收線間斷縫合關閉腹膜。
1.2.2 改良Kugel組
改良Kugel無張力修補術采用開放式前入路，患者取平臥位，行連續硬膜外麻醉。常規取腹股溝韌帶上方斜切口4～5 cm長，游離精索后創建腹膜前間隙，將Modified-Kugel補片放置于此間隙內，并覆蓋整個恥骨肌孔。將補片的兩條定位帶分別縫合固定于聯合肌腱和腹股溝韌帶上，補片適當裁減后包繞精索置于其后方以加強腹股溝管后壁，最后按層縫合切口。
1.3 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、總住院時間、住院費用、術后服用止痛藥物情況、術后腹股溝區異物感或麻木不適感、術后并發癥（陰囊水腫、陰囊血清腫、尿潴留、切口感染、補片感染、精索靜脈曲張及睪丸萎縮）及術后復發情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（
1.5 結果
2組患者的手術均成功，TAPP組無中轉開腹病例。TAPP組與改良Kugel組患者的手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義（P > 0.050）；TAPP組的術后下床活動時間、總住院時間、術后服用止痛藥物率及術后腹股溝區不適感發生率均短于（或低于）改良Kugel組（P < 0.050），而住院費用卻高于改良Kugel組（P < 0.050），見表 1。術后TAPP組發生陰囊血清腫2例；改良Kugel組發生陰囊血清腫3例，陰囊水腫3例，切口感染1例，尿潴留3例。TAPP組的總并發癥發生率較低（P < 0.050）。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～22個月，平均15個月。隨訪期間所有病例均無補片感染、疝復發等遠期并發癥發生。
表1
2組患者的手術療效指標比較
2 討論
Lichtenstein等[2]于20世紀80年代提出了無張力疝修補術，相較于傳統張力縫合修補術，該術式具有操作簡單、復發率低等特點[3]，被許多外科醫師認為是疝修補領域的“金標準”[4]。腹膜前的無張力疝修補是用人工材料修補腹股溝管后壁，將補片覆蓋整個恥骨肌孔，包括腹股溝斜疝、直疝和股疝的發生區域，是腹股溝疝的終極手術。
改良Kugel術與免固定TAPP分別是腹股溝疝腹膜前無張力修補術前后入路的兩種不同術式。TAPP經腹腔后游離腹膜前間隙，為后入路式，無需解剖腹股溝管，可避免損傷神經和輸精管，不影響腹股溝管內環的“百葉窗”（Shutter）和“吊帶”（Sling）關閉機制[5]。在不增加切口的情況下，TAPP可同時修補兩側腹股溝疝，且對恥骨肌孔區的斜疝、直疝及股疝能進行整體修補。本組行TAPP患者于術中發現對側隱匿疝3例，給予同時修補。改良Kugel術在Kugel術的基礎上對手術入路進行了改進，采用的是經腹股溝管的前入路，更符合多數外科醫師的手術習慣，較容易掌握[6]。相對于Kugel術，改良Kugel術在腹膜前間隙的游離時更為直觀，術中將補片放置在腹膜前間隙并覆蓋整個恥骨肌孔，實現全腹股溝區修補，且適當增加腹內壓反而有利于補片的貼附，不必限制術后早期活動，尤其適用于巨大疝、腹橫筋膜缺損嚴重的斜疝、直疝或復合疝。此外，改良Kugel術對麻醉的要求相對較低，在局麻下即可完成[7]，操作相對容易，不需要昂貴的腹腔鏡設備，可以大大降低開放手術的住院費用，性價比更高。
本組資料結果顯示，與改良Kugel組比較，TAPP組的術后下床活動時間、總住院時間、術后服用止痛藥物率、術后腹股溝區不適感發生率及并發癥發生率均短于（或低于）改良Kugel組（P < 0.050），而住院費用卻高于改良Kugel組（P < 0.050）。其原因在于，施行TAPP時無需解剖腹股溝管，并于腹腔內分離腹膜及疝囊；且筆者所在醫院采用的是新型非編織單層聚丙烯補片[8]，補片放置在此腹膜前間隙內可完全展開，與組織粘合緊密，借助腹內壓的作用被固定而不致移位，且補片免固定減少了損傷神經、精索和輸精管的風險。因此，TAPP后神經感覺異常和缺血性睪丸炎的發生率明顯降低，最大限度地減小了手術創傷。Kapiris等[9]認為，TAPP的補片固定與否與復發率無關，主張不用另外固定補片，這樣不但降低了手術費用，并且不固定補片的操作可以大大減少釘合造成的并發癥的發生，與其他無張力修補術相比其恢復更快，具有更低的復發率。而改良Kugel術需將精索充分游離，將補片置入腹膜前間隙后需固定兩條定位帶，還要多針縫合補片以加強腹股溝管后壁，這增加了神經損傷的概率，導致術后腹股溝區慢性疼痛和麻木不適感。
此外，2組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P > 0.050），這與國內有關報道[10]一致。手術時間逐漸縮短是腹腔鏡手術學習曲線縮短的必然結果[11]，這主要和腹腔鏡疝修補術的操作熟練程度有關。總之，非編織單層聚丙烯補片免固定TAPP降低了術中損傷神經和血管的風險，從而降低了術后慢性疼痛的潛在發生率，是一種安全及有效的無張力疝修補技術，值得推廣；而改良Kugel術的費用相對低，操作簡單，無需全身麻醉及昂貴的腹腔鏡設備，性價比高，故筆者認為，改良Kugel術尤其適合基層醫院和經濟條件較差的患者。
