引用本文： 張曄, 邴衛平. 一期根治術與單純切開引流治療肛周膿腫的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 722-724. doi: 10.7507/1007-9424.20150185 復制
肛周膿腫是肛腸科的常見疾病，其發病率高，占外科疾病的3%～5% [1]。對肛周膿腫，傳統多采用單純切開引流緩解癥狀，待發展為肛瘺后再行二次手術根治[2]。目前，國內多提倡以一期根治術治療肛周膿腫，以掛線為主[3]。為比較一期根治術與單純切開引流術治療肛周膿腫的療效差異，筆者回顧性分析了合肥市第二人民醫院普外科2007年6月至2013年6月期間收治的125例肛周膿腫患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
125例患者中，男60例，女65例；年齡17～66歲，平均33歲；低位膿腫89例，高位膿腫36例；包括肛周皮下膿腫43例，坐骨直腸窩膿腫18例，低位肌間膿腫28例，高位肌間膿腫24例，坐骨直腸窩膿腫合并直腸后間隙膿腫4例，骨盆直腸窩膿腫6例，直腸黏膜下膿腫2例，均符合肛周膿腫的診斷標準[3]。所有患者術前均通過指診、探針或腔內超聲檢查明確膿腔位置，均無肛門形態或功能異常，同時排除高血壓病、心臟病、糖尿病、結核病、艾滋病、梅毒、肛門直腸尖銳濕疣、直腸腫瘤、克隆病等患者，同時排除孕婦及哺乳期婦女。根據患者接受的處理方式，分為一期根治組71例和切開引流組54例。不管是在高位膿腫患者中還是在低位膿腫患者中，2組患者的年齡和性別比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 手術方法
常規切開引流術：患者取側臥位或截石位，常規消毒，采用局部麻醉或骶管麻醉。根據膿腫類型以不同切口切開膿腔，以探針、止血鉗或手指從切口仔細探查，分離膿腔間隔，徹底清除腔內壞死組織，再用雙氧水反復沖洗膿腔。對于高位膿腫則放置1根剪有數個側孔的乳膠管至膿腔底部。術畢填塞凡士林紗條，換藥10～35 d。
一期根治術：患者取側臥位或截石位，常規消毒，采用骶管麻醉。在肛周皮膚波動感或觸痛最明顯處以肛門為中心做放射狀切口。分離膿腔纖維隔，排盡膿液后，以探針作引導，對低位膿腫行一次性切開引流，切除位于肛竇的原發病灶；再完全切開內口和膿腔，修剪創緣，使膿腔充分敞開；創面用雙氧水沖洗后，填塞凡士林紗條。對高位膿腫，于齒狀線以下切開，并于齒狀線以上自膿腔最高處以探針在最薄處穿入直腸，并以食指插入腸管作引導，引入橡皮筋，適當扎緊，維持對肛直環及膿腔壁的一定張力，以期慢性切割作用的發生。對膿腔底部面積較寬、單個切口不能引流充分者，可在主切口旁做多個放射狀切口以對口引流，切口間保留至少2 cm寬的皮橋；修整創緣皮膚使創面呈頂小底大狀，以使引流通暢。術畢均填塞凡士林紗條，換藥12～40 d。
1.3 術后處理
2組患者均于術后控制排便24 h，排便后清洗創面，局部換藥。一期根治組患者換藥時用雙氧水或甲硝唑以橡皮筋為標志沖洗膿腔，同時轉動橡皮筋以便于壞死組織引流。納入凡士林紗條時必須沿橡皮筋塞至原內口處，并緊貼內壁；待局部紅腫疼痛減輕、分泌物減少后適度收緊橡皮筋，10～16 d后掛線脫落，繼續換藥直至膿腔愈合。治療期間依據膿腔分泌物培養及藥敏試驗結果合理選用抗生素，并保持大便通暢。
1.4 觀察指標
本組患者以切口完全愈合為治愈標準，同時觀察2組病例的切口愈合時間，術后肛門自控能力下降、肛門狹窄等并發癥的發生情況，并隨訪3～6個月（本組患者均獲訪，中位隨訪時間為4個月），以了解患者膿腫復發情況及有無肛瘺形成（原肛周膿腫處或附近的再發紅腫、流膿等）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。2組均數間的比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗；率的比較采用χ2檢驗或確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.6 結果
所有患者的膿腫均愈合。在低位膿腫患者中，一期根治組與切開引流組的愈合時間比較差異無統計學意義（P=0.888），但一期引流組的膿腫復發率和肛瘺發生率均較切開引流組低（P < 0.05）。2組患者均無肛門自控能力下降、肛門狹窄等并發癥發生（表 2）。在高位膿腫患者中，一期根治組的愈合時間和并發癥發生率長于（高于）切開引流組（P < 0.05），但膿腫復發率和肛瘺發生率均低于切開引流組（P < 0.05），見表 2。
表2
2組患者的療效比較
2 討論
根據肛門直腸解剖的特點和肛隱窩感染學說，肛周膿腫是由于細菌經肛隱窩由肛腺導管入侵括約肌間隙所致，僅將膿腫切開引流而不處理引起膿腫的來源，勢必會形成慢性肛瘺[4]。故而肛周膿腫的手術原則應是準確定位、及時充分的引流、術中正確找到并處理內口及盡量避免肛門括約肌損傷[5]。尋找內口時動作要穩準輕柔，切忌粗暴和盲目亂探，以免造成假道[6]。有學者[7]采用切開掛線術治療了128例高位馬蹄形肛周膿腫患者，結果治愈率達95.3%，術后無復發、肛門畸形及肛門失禁發生。本組資料結果顯示，在低位膿腫患者中，一期根治組患者術后無一例復發或形成肛瘺；但在高位膿腫患者中，一期根治組的復發率達到22.22%，肛瘺發生率達到16.67%，并且有5例（27.78%）出現不同程度的并發癥。分析原因為：高位復雜膿腫的膿腔未能完全充分敞開引流；內口不明或膿腔有多個內口和盲管，不能完全避免假性愈合和死腔的形成。
切開掛線是肛周膿腫一期根治術中最常用的術式，掛線皮筋具有慢性切割、異物刺激、引流和標志四大作用[8]。掛線的松緊程度取決于膿腔炎癥浸潤程度及膿腔內側距肛管的距離[9]。通過觀察筆者發現，對低位膿腫，一期引流組的膿腫復發率和肛瘺發生率均較切開引流組低（P < 0.05），2組患者均無肛門自控能力下降、肛門狹窄等并發癥發生；對高位膿腫，一期根治組的愈合時間和并發癥發生率長于（高于）切開引流組（P < 0.05），但膿腫復發率和肛瘺發生率均低于切開引流組（P < 0.05）。提示一期根治術雖能有效防止低位或高位膿腫的復發和肛瘺的形成，但對于高位膿腫，一期根治組的切口愈合時間明顯長于切開引流組。一期根治術后換藥、分次收緊橡皮筋也給患者帶來了極大的痛苦，且因肛直環纖維化嚴重，可能出現不同程度的肛門漏氣漏液、稀便不能控制等輕度肛門失禁現象[10]。故而有學者[11]提出，對于高位肛周膿腫，可在處理完內口后，采用虛掛線法，即以1根或2根橡皮筋自內口引出后，不收緊，術后換藥時視組織愈合情況分次拆除橡皮筋。此法不勒斷肛直環，盡可能保證了括約肌的完整性，使術后疼痛得以減輕，且炎癥滲出后容易吸收，利于創面的愈合[12]。筆者認為，對掛線的選擇，臨床中應根據實際情況而定：對于膿腔相對表淺、掛線位置位于肛直環以下、線內組織較少者，可以直接緊線；反之，對于掛線位置在肛直環以上、線內組織較多者，可先虛掛，待組織炎癥消退后再分次緊線，緊線時橡皮筋的力度以既保持張力、患者又可以忍受為宜[13]。
通過對2種不同手術方式分別治療不同肛周膿腫的療效觀察，筆者認為，對于低位肛周膿腫，只要正確處理內口，清除感染源，合理、充分引流，并保證引流通暢，均可行一期根治術；而對于高位膿腫，不應盲目追求一期根治，尤其是對高位復雜肛周膿腫或內口不明確者，應先切開引流減輕患者痛苦，給予抗感染治療后再行改良二期根治術[14]，或待肛瘺形成后再行根治術，這樣更容易確定內口，減少括約肌損傷[15]。
肛周膿腫是肛腸科的常見疾病，其發病率高，占外科疾病的3%～5% [1]。對肛周膿腫，傳統多采用單純切開引流緩解癥狀，待發展為肛瘺后再行二次手術根治[2]。目前，國內多提倡以一期根治術治療肛周膿腫，以掛線為主[3]。為比較一期根治術與單純切開引流術治療肛周膿腫的療效差異，筆者回顧性分析了合肥市第二人民醫院普外科2007年6月至2013年6月期間收治的125例肛周膿腫患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
125例患者中，男60例，女65例；年齡17～66歲，平均33歲；低位膿腫89例，高位膿腫36例；包括肛周皮下膿腫43例，坐骨直腸窩膿腫18例，低位肌間膿腫28例，高位肌間膿腫24例，坐骨直腸窩膿腫合并直腸后間隙膿腫4例，骨盆直腸窩膿腫6例，直腸黏膜下膿腫2例，均符合肛周膿腫的診斷標準[3]。所有患者術前均通過指診、探針或腔內超聲檢查明確膿腔位置，均無肛門形態或功能異常，同時排除高血壓病、心臟病、糖尿病、結核病、艾滋病、梅毒、肛門直腸尖銳濕疣、直腸腫瘤、克隆病等患者，同時排除孕婦及哺乳期婦女。根據患者接受的處理方式，分為一期根治組71例和切開引流組54例。不管是在高位膿腫患者中還是在低位膿腫患者中，2組患者的年齡和性別比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 手術方法
常規切開引流術：患者取側臥位或截石位，常規消毒，采用局部麻醉或骶管麻醉。根據膿腫類型以不同切口切開膿腔，以探針、止血鉗或手指從切口仔細探查，分離膿腔間隔，徹底清除腔內壞死組織，再用雙氧水反復沖洗膿腔。對于高位膿腫則放置1根剪有數個側孔的乳膠管至膿腔底部。術畢填塞凡士林紗條，換藥10～35 d。
一期根治術：患者取側臥位或截石位，常規消毒，采用骶管麻醉。在肛周皮膚波動感或觸痛最明顯處以肛門為中心做放射狀切口。分離膿腔纖維隔，排盡膿液后，以探針作引導，對低位膿腫行一次性切開引流，切除位于肛竇的原發病灶；再完全切開內口和膿腔，修剪創緣，使膿腔充分敞開；創面用雙氧水沖洗后，填塞凡士林紗條。對高位膿腫，于齒狀線以下切開，并于齒狀線以上自膿腔最高處以探針在最薄處穿入直腸，并以食指插入腸管作引導，引入橡皮筋，適當扎緊，維持對肛直環及膿腔壁的一定張力，以期慢性切割作用的發生。對膿腔底部面積較寬、單個切口不能引流充分者，可在主切口旁做多個放射狀切口以對口引流，切口間保留至少2 cm寬的皮橋；修整創緣皮膚使創面呈頂小底大狀，以使引流通暢。術畢均填塞凡士林紗條，換藥12～40 d。
1.3 術后處理
2組患者均于術后控制排便24 h，排便后清洗創面，局部換藥。一期根治組患者換藥時用雙氧水或甲硝唑以橡皮筋為標志沖洗膿腔，同時轉動橡皮筋以便于壞死組織引流。納入凡士林紗條時必須沿橡皮筋塞至原內口處，并緊貼內壁；待局部紅腫疼痛減輕、分泌物減少后適度收緊橡皮筋，10～16 d后掛線脫落，繼續換藥直至膿腔愈合。治療期間依據膿腔分泌物培養及藥敏試驗結果合理選用抗生素，并保持大便通暢。
1.4 觀察指標
本組患者以切口完全愈合為治愈標準，同時觀察2組病例的切口愈合時間，術后肛門自控能力下降、肛門狹窄等并發癥的發生情況，并隨訪3～6個月（本組患者均獲訪，中位隨訪時間為4個月），以了解患者膿腫復發情況及有無肛瘺形成（原肛周膿腫處或附近的再發紅腫、流膿等）。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。2組均數間的比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗；率的比較采用χ2檢驗或確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.6 結果
所有患者的膿腫均愈合。在低位膿腫患者中，一期根治組與切開引流組的愈合時間比較差異無統計學意義（P=0.888），但一期引流組的膿腫復發率和肛瘺發生率均較切開引流組低（P < 0.05）。2組患者均無肛門自控能力下降、肛門狹窄等并發癥發生（表 2）。在高位膿腫患者中，一期根治組的愈合時間和并發癥發生率長于（高于）切開引流組（P < 0.05），但膿腫復發率和肛瘺發生率均低于切開引流組（P < 0.05），見表 2。
表2
2組患者的療效比較
2 討論
根據肛門直腸解剖的特點和肛隱窩感染學說，肛周膿腫是由于細菌經肛隱窩由肛腺導管入侵括約肌間隙所致，僅將膿腫切開引流而不處理引起膿腫的來源，勢必會形成慢性肛瘺[4]。故而肛周膿腫的手術原則應是準確定位、及時充分的引流、術中正確找到并處理內口及盡量避免肛門括約肌損傷[5]。尋找內口時動作要穩準輕柔，切忌粗暴和盲目亂探，以免造成假道[6]。有學者[7]采用切開掛線術治療了128例高位馬蹄形肛周膿腫患者，結果治愈率達95.3%，術后無復發、肛門畸形及肛門失禁發生。本組資料結果顯示，在低位膿腫患者中，一期根治組患者術后無一例復發或形成肛瘺；但在高位膿腫患者中，一期根治組的復發率達到22.22%，肛瘺發生率達到16.67%，并且有5例（27.78%）出現不同程度的并發癥。分析原因為：高位復雜膿腫的膿腔未能完全充分敞開引流；內口不明或膿腔有多個內口和盲管，不能完全避免假性愈合和死腔的形成。
切開掛線是肛周膿腫一期根治術中最常用的術式，掛線皮筋具有慢性切割、異物刺激、引流和標志四大作用[8]。掛線的松緊程度取決于膿腔炎癥浸潤程度及膿腔內側距肛管的距離[9]。通過觀察筆者發現，對低位膿腫，一期引流組的膿腫復發率和肛瘺發生率均較切開引流組低（P < 0.05），2組患者均無肛門自控能力下降、肛門狹窄等并發癥發生；對高位膿腫，一期根治組的愈合時間和并發癥發生率長于（高于）切開引流組（P < 0.05），但膿腫復發率和肛瘺發生率均低于切開引流組（P < 0.05）。提示一期根治術雖能有效防止低位或高位膿腫的復發和肛瘺的形成，但對于高位膿腫，一期根治組的切口愈合時間明顯長于切開引流組。一期根治術后換藥、分次收緊橡皮筋也給患者帶來了極大的痛苦，且因肛直環纖維化嚴重，可能出現不同程度的肛門漏氣漏液、稀便不能控制等輕度肛門失禁現象[10]。故而有學者[11]提出，對于高位肛周膿腫，可在處理完內口后，采用虛掛線法，即以1根或2根橡皮筋自內口引出后，不收緊，術后換藥時視組織愈合情況分次拆除橡皮筋。此法不勒斷肛直環，盡可能保證了括約肌的完整性，使術后疼痛得以減輕，且炎癥滲出后容易吸收，利于創面的愈合[12]。筆者認為，對掛線的選擇，臨床中應根據實際情況而定：對于膿腔相對表淺、掛線位置位于肛直環以下、線內組織較少者，可以直接緊線；反之，對于掛線位置在肛直環以上、線內組織較多者，可先虛掛，待組織炎癥消退后再分次緊線，緊線時橡皮筋的力度以既保持張力、患者又可以忍受為宜[13]。
通過對2種不同手術方式分別治療不同肛周膿腫的療效觀察，筆者認為，對于低位肛周膿腫，只要正確處理內口，清除感染源，合理、充分引流，并保證引流通暢，均可行一期根治術；而對于高位膿腫，不應盲目追求一期根治，尤其是對高位復雜肛周膿腫或內口不明確者，應先切開引流減輕患者痛苦，給予抗感染治療后再行改良二期根治術[14]，或待肛瘺形成后再行根治術，這樣更容易確定內口，減少括約肌損傷[15]。
