引用本文： 陸佳昕, 莫偉明, 王兵. 利伐沙班預防老年結直腸癌患者術后下肢深靜脈血栓形成的效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 716-718. doi: 10.7507/1007-9424.20150183 復制
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢。其血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），危及生命。DVT是外科手術的并發癥之一，文獻[1]報道，普外科患者術后下肢靜脈血栓形成的發生率為15%～30%。為探討DVT的預防方法，筆者回顧性分析了老年結直腸癌手術患者術后應用利伐沙班對預防下肢DVT的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集2007年11月至2013年10月期間黃石市第二醫院收治的老年結直腸癌手術患者共256例，所有患者術前行彩色多普勒超聲檢查示雙下肢DVT均為陰性，肝功能分級均為Child-plug A級，凝血功能均正常，無明顯出血傾向，且術前3個月內均未發生腦梗塞、心梗塞等疾病，均無消化道潰瘍病史。根據患者利伐沙班的應用情況將患者分為利伐沙班組136例和對照組120例。2組患者的年齡、性別、手術時間、術前凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、術前部分活化凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、合并高血壓病、合并糖尿病及合并冠心病情況比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 治療
患者入院后常規檢測血常規、凝血功能、D-二聚體水平及肝腎功能，并行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。合并內科疾病者采用常規治療方案，均不使用其他可能影響凝血功能的藥物。利伐沙班組患者接受常規治療，并于術后12 h開始口服10 mg利伐沙班片（對不能進食者，給藥途徑改為舌下含服，待進食后再口服），之后每24小時服用10 mg，至術后7 d停用利伐沙班片。對照組患者不用任何抗凝藥或止血藥，僅接受常規治療。
1.3 觀察指標
①術后患者出血情況：輕微出血事件包括切口滲血、黏膜出血、傷口血腫、嘔血及咯血；嚴重出血事件包括出血需要再次輸血≥2 U、需要手術或者血腫抽吸等干預措施，以防止出血危及重要器官（顱內、眼內及椎管內）、危及生命或死亡等。②腹腔引流量：于術后1～3 d每天觀察腹腔引流量。③術前1 d、術后3 d及術后7 d的PT及APTT水平，以及術后7 d的D-二聚體水平（以D-二聚體> 0.5 mg/L作為陽性診斷標準）。④下肢DVT的發生情況：由臨床醫師每天檢查其雙下肢有無水腫和Homans征。若彩色多普勒超聲檢查顯示靜脈管腔內實性低回聲、無彩色血流信號及頻譜信號視為靜脈管腔內有血栓形成。雖然靜脈血管造影是診斷DVT的“金標準”，但其屬于有創檢查且不適合術后患者，故筆者仍然選擇彩色多普勒超聲檢查。彩色多普勒超聲檢查由筆者所在醫院超聲醫學科副主任醫師以上級別醫師進行操作，并結合D-二聚體水平聯合診斷DVT。
1.4 統計學方法
采用Stata 10.0統計軟件進行統計學分析。計量資料結果以均數±標準差（
1.5 結果
①術后出血及腹腔引流量情況。2組患者的輕微出血事件發生率比較差異無統計學意義（P=0.31），且2組患者均未發生嚴重出血事件。隨時間延長，2組患者的腹腔引流量均減少，且在術后1、2及3 d，2組患者的腹腔引流量比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。②術后PT、APTT及D-二聚體陽性率比較。術后3 d和術后7 d，2組患者的PT和APTT比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；且利伐沙班組和對照組術前1 d、術后3 d及術后7 d的PT和APTT水平變化均不大。2組患者的D-二聚體陽性率比較差異也無統計學意義（P=0.42）。③術后2組共發生下肢DVT 46例（18.0%，D-二聚體均為陽性），其中利伐沙班組9例，對照組37例，對照組的DVT發生率較高（P=0.00）。利伐沙班組的9例患者均為無癥狀性下肢DVT，于術后7 d行下肢血管彩色多普勒超聲檢查時發現，均為下肢遠端肌肉間靜脈血栓。對照組的37例下肢DVT患者中包括癥狀性DVT 12例，于術后6～7 d發生，均表現為小腿脹痛、小腿三頭肌壓痛及Homans征陽性，3例經彩色多普勒超聲檢查證實為腘靜脈血栓形成，9例為小腿肌肉間靜脈血栓；另25例為無癥狀性下肢DVT，均于術后7 d行下肢血管彩色多普勒超聲檢查時發現，為下肢遠端肌肉間靜脈血栓。34例無癥狀性下肢DVT患者未給予治療，于4周后復查彩色多普勒超聲檢查，均未發現肌肉間靜脈血栓。對于有癥狀的12例下肢DVT患者從術后1周開始給予華法林治療，華法林的劑量根據國際標準化比值（INR值）的變化而調整（保持INR在2～3之間）。治療1周后停藥，患者癥狀消失，復查彩色多普勒超聲檢查未見腘靜脈血栓及小腿肌肉間靜脈血栓。2組患者的具體療效結果見表 2。
表2
2組患者的效果指標比較
2 討論
腹部腫瘤術后患者幾乎完全符合Virchow提出的DVT發生的三大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷及高凝狀態[2]。研究[3]表明，癌癥患者手術后發生DVT的風險是普通手術患者的2倍。其中，結直腸癌患者術后罹患下肢DVT的風險明顯高于其他腹部手術患者，結直腸癌患者近半的手術后死亡與下肢DVT的發生有關[4]；此外，下肢DVT的發生隨著年齡的增長而增多。下肢DVT脫落可導致PE [5]，嚴重威脅著患者的生命安全。因此，預防老年結直腸癌患者術后下肢DVT的發生顯得尤為重要。目前，血管造影是診斷DVT的“金標準”，但它屬于有創檢查，術后患者實施困難且依從性差。D-二聚體被證實是反映血栓形成和溶解的高度敏感的指標[6]，如果是陰性，可基本排除DVT的診斷。彩色多普勒超聲檢查可基本明確血管栓塞的部位、大小及范圍，具有無創性、便捷及重復性好的優點，可作為下肢DVT患者的首選檢查方法[7]。國內的關于下肢DVT的研究也大多選用此兩種方法[8]。本組患者DVT的診斷依據的是D-二聚體水平和血管彩色多普勒超聲檢查兩種診斷方法，較兩者單獨應用，其靈敏度及特異性均有所提高。
目前，國內已有關于低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）能有效預防腹部手術后下肢DVT發生的報道[9-10]，但因為LMWH需注射給藥，使用起來存在一定的局限性；并且有研究[11]顯示，標準預防劑量的LMWH可能導致體內抗Xa因子水平不足，從而增加DVT的發生率。因此，尋找一種能有效預防DVT發生、減少并發癥及患者依從性好的藥物顯得尤為重要。利伐沙班是Xa因子直接抑制劑，其對游離和結合的Xa因子均具有高度選擇性和競爭性抑制作用，且其藥代動力學和藥效學參數較少受性別、體質量或年齡的影響，較少與其他藥物發生相互作用[12]，是一種比較理想的口服抗凝新藥。利伐沙班已廣泛用于人工髖關節和膝關節置換術后以預防下肢DVT的發生，并且取得了良好的效果[13-14]。基于此，筆者探索了利伐沙班對腹部手術后下肢DVT的預防效果，結果顯示，術后利伐沙班組患者的下肢DVT發生率為6.6%，低于對照組的30.8%，表明利伐沙班確有預防下肢DVT的作用；術后2組患者的出血事件發生率、腹腔引流量、PT及APTT比較差異均無統計學意義，提示利伐沙班不會明顯增加術后出血風險，這與國內文獻[15]報道相一致。
綜上所述，利伐沙班可以有效、安全地預防老年結直腸癌患者術后下肢DVT的發生，且給藥方便、患者依從性好，值得臨床推廣應用。但本組資料屬于回顧性資料，未進行隨機分組，結果有待進一步驗證。隨著對術后抗凝治療認識的逐步提高與治療方案的改進，在后續研究中，可以逐步加入其他抗凝藥物如LMWH、低分子右旋糖酐等；此外，可開展隨機對照研究以使結果更具說服力；同時亦可通過擴大樣本量，分析利伐沙班開始使用時間或持續使用時間不同時的效果差異，以進一步改善利伐沙班的效果。
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢。其血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），危及生命。DVT是外科手術的并發癥之一，文獻[1]報道，普外科患者術后下肢靜脈血栓形成的發生率為15%～30%。為探討DVT的預防方法，筆者回顧性分析了老年結直腸癌手術患者術后應用利伐沙班對預防下肢DVT的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集2007年11月至2013年10月期間黃石市第二醫院收治的老年結直腸癌手術患者共256例，所有患者術前行彩色多普勒超聲檢查示雙下肢DVT均為陰性，肝功能分級均為Child-plug A級，凝血功能均正常，無明顯出血傾向，且術前3個月內均未發生腦梗塞、心梗塞等疾病，均無消化道潰瘍病史。根據患者利伐沙班的應用情況將患者分為利伐沙班組136例和對照組120例。2組患者的年齡、性別、手術時間、術前凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、術前部分活化凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、合并高血壓病、合并糖尿病及合并冠心病情況比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.2 治療
患者入院后常規檢測血常規、凝血功能、D-二聚體水平及肝腎功能，并行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。合并內科疾病者采用常規治療方案，均不使用其他可能影響凝血功能的藥物。利伐沙班組患者接受常規治療，并于術后12 h開始口服10 mg利伐沙班片（對不能進食者，給藥途徑改為舌下含服，待進食后再口服），之后每24小時服用10 mg，至術后7 d停用利伐沙班片。對照組患者不用任何抗凝藥或止血藥，僅接受常規治療。
1.3 觀察指標
①術后患者出血情況：輕微出血事件包括切口滲血、黏膜出血、傷口血腫、嘔血及咯血；嚴重出血事件包括出血需要再次輸血≥2 U、需要手術或者血腫抽吸等干預措施，以防止出血危及重要器官（顱內、眼內及椎管內）、危及生命或死亡等。②腹腔引流量：于術后1～3 d每天觀察腹腔引流量。③術前1 d、術后3 d及術后7 d的PT及APTT水平，以及術后7 d的D-二聚體水平（以D-二聚體> 0.5 mg/L作為陽性診斷標準）。④下肢DVT的發生情況：由臨床醫師每天檢查其雙下肢有無水腫和Homans征。若彩色多普勒超聲檢查顯示靜脈管腔內實性低回聲、無彩色血流信號及頻譜信號視為靜脈管腔內有血栓形成。雖然靜脈血管造影是診斷DVT的“金標準”，但其屬于有創檢查且不適合術后患者，故筆者仍然選擇彩色多普勒超聲檢查。彩色多普勒超聲檢查由筆者所在醫院超聲醫學科副主任醫師以上級別醫師進行操作，并結合D-二聚體水平聯合診斷DVT。
1.4 統計學方法
采用Stata 10.0統計軟件進行統計學分析。計量資料結果以均數±標準差（
1.5 結果
①術后出血及腹腔引流量情況。2組患者的輕微出血事件發生率比較差異無統計學意義（P=0.31），且2組患者均未發生嚴重出血事件。隨時間延長，2組患者的腹腔引流量均減少，且在術后1、2及3 d，2組患者的腹腔引流量比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。②術后PT、APTT及D-二聚體陽性率比較。術后3 d和術后7 d，2組患者的PT和APTT比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；且利伐沙班組和對照組術前1 d、術后3 d及術后7 d的PT和APTT水平變化均不大。2組患者的D-二聚體陽性率比較差異也無統計學意義（P=0.42）。③術后2組共發生下肢DVT 46例（18.0%，D-二聚體均為陽性），其中利伐沙班組9例，對照組37例，對照組的DVT發生率較高（P=0.00）。利伐沙班組的9例患者均為無癥狀性下肢DVT，于術后7 d行下肢血管彩色多普勒超聲檢查時發現，均為下肢遠端肌肉間靜脈血栓。對照組的37例下肢DVT患者中包括癥狀性DVT 12例，于術后6～7 d發生，均表現為小腿脹痛、小腿三頭肌壓痛及Homans征陽性，3例經彩色多普勒超聲檢查證實為腘靜脈血栓形成，9例為小腿肌肉間靜脈血栓；另25例為無癥狀性下肢DVT，均于術后7 d行下肢血管彩色多普勒超聲檢查時發現，為下肢遠端肌肉間靜脈血栓。34例無癥狀性下肢DVT患者未給予治療，于4周后復查彩色多普勒超聲檢查，均未發現肌肉間靜脈血栓。對于有癥狀的12例下肢DVT患者從術后1周開始給予華法林治療，華法林的劑量根據國際標準化比值（INR值）的變化而調整（保持INR在2～3之間）。治療1周后停藥，患者癥狀消失，復查彩色多普勒超聲檢查未見腘靜脈血栓及小腿肌肉間靜脈血栓。2組患者的具體療效結果見表 2。
表2
2組患者的效果指標比較
2 討論
腹部腫瘤術后患者幾乎完全符合Virchow提出的DVT發生的三大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷及高凝狀態[2]。研究[3]表明，癌癥患者手術后發生DVT的風險是普通手術患者的2倍。其中，結直腸癌患者術后罹患下肢DVT的風險明顯高于其他腹部手術患者，結直腸癌患者近半的手術后死亡與下肢DVT的發生有關[4]；此外，下肢DVT的發生隨著年齡的增長而增多。下肢DVT脫落可導致PE [5]，嚴重威脅著患者的生命安全。因此，預防老年結直腸癌患者術后下肢DVT的發生顯得尤為重要。目前，血管造影是診斷DVT的“金標準”，但它屬于有創檢查，術后患者實施困難且依從性差。D-二聚體被證實是反映血栓形成和溶解的高度敏感的指標[6]，如果是陰性，可基本排除DVT的診斷。彩色多普勒超聲檢查可基本明確血管栓塞的部位、大小及范圍，具有無創性、便捷及重復性好的優點，可作為下肢DVT患者的首選檢查方法[7]。國內的關于下肢DVT的研究也大多選用此兩種方法[8]。本組患者DVT的診斷依據的是D-二聚體水平和血管彩色多普勒超聲檢查兩種診斷方法，較兩者單獨應用，其靈敏度及特異性均有所提高。
目前，國內已有關于低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）能有效預防腹部手術后下肢DVT發生的報道[9-10]，但因為LMWH需注射給藥，使用起來存在一定的局限性；并且有研究[11]顯示，標準預防劑量的LMWH可能導致體內抗Xa因子水平不足，從而增加DVT的發生率。因此，尋找一種能有效預防DVT發生、減少并發癥及患者依從性好的藥物顯得尤為重要。利伐沙班是Xa因子直接抑制劑，其對游離和結合的Xa因子均具有高度選擇性和競爭性抑制作用，且其藥代動力學和藥效學參數較少受性別、體質量或年齡的影響，較少與其他藥物發生相互作用[12]，是一種比較理想的口服抗凝新藥。利伐沙班已廣泛用于人工髖關節和膝關節置換術后以預防下肢DVT的發生，并且取得了良好的效果[13-14]。基于此，筆者探索了利伐沙班對腹部手術后下肢DVT的預防效果，結果顯示，術后利伐沙班組患者的下肢DVT發生率為6.6%，低于對照組的30.8%，表明利伐沙班確有預防下肢DVT的作用；術后2組患者的出血事件發生率、腹腔引流量、PT及APTT比較差異均無統計學意義，提示利伐沙班不會明顯增加術后出血風險，這與國內文獻[15]報道相一致。
綜上所述，利伐沙班可以有效、安全地預防老年結直腸癌患者術后下肢DVT的發生，且給藥方便、患者依從性好，值得臨床推廣應用。但本組資料屬于回顧性資料，未進行隨機分組，結果有待進一步驗證。隨著對術后抗凝治療認識的逐步提高與治療方案的改進，在后續研究中，可以逐步加入其他抗凝藥物如LMWH、低分子右旋糖酐等；此外，可開展隨機對照研究以使結果更具說服力；同時亦可通過擴大樣本量，分析利伐沙班開始使用時間或持續使用時間不同時的效果差異，以進一步改善利伐沙班的效果。
