引用本文： 丁俊, 楊美平, 張家耀. 肝臟手術圍手術期應用等滲性和高滲性白蛋白的臨床療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 713-715. doi: 10.7507/1007-9424.20150182 復制
白蛋白是人體細胞外液中含量最多的蛋白，在肝臟內合成，低白蛋白血癥在肝臟手術患者中很常見[1]。手術后白蛋白的應用大多是為了維持血容量、增加膠體滲透壓、維持機體內環境穩定、預防圍手術期水腫等[2]。肝臟手術圍手術期應用人血白蛋白是一種常規的治療手段[3]。由于肝臟手術圍手術期的低蛋白血癥在手術的不同階段具有不同的體液分布特征，因此可根據等滲性和高滲性白蛋白溶液的不同治療特點來給予針對性處理：用等滲性白蛋白來調節術中血容量，用高滲性白蛋白來改善術后低蛋白血癥，從而減少水腫的發生[4]。因此，為探討肝臟手術患者圍手術期應用等滲性和高滲性白蛋白的臨床療效，筆者開展了隨機對照試驗，比較了患者給予兩種不同白蛋白溶液后各臨床指標的變化。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：經臨床檢查、超聲及CT檢查表明需進行肝臟切除手術的患者，肝功能Child分級為A～B級。排除標準：排除對人血白蛋白有過敏反應者、腎功能不全者及病例資料不全者。前瞻性納入湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院肝膽外科于2008年5月至2013年10月期間收治的113例行肝癌切除術的患者，隨機分為2組（隨機數字表法）：等滲組47例，高滲組66例，分別給予等滲性和高滲性人血白蛋白。2組患者的年齡，性別，Child分級，術前尿量、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血紅蛋白（Hb）水平、白細胞（WBC）計數及白蛋白水平，以及手術時間、肝門阻斷時間、手術方式、術中出血量及輸血量比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2組患者的臨床資料比較
1.2 用藥方案
本研究經湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。2組患者均行肝癌切除術，手術由同一組醫生施行。術后圍手術期對患者補充白蛋白：從手術之日起，等滲組患者給予5%人血白蛋白100 mL/d，高滲組患者給予20%人血白蛋白100 mL/d，均持續3 d；2組患者均不給予人工膠體及利尿劑，結合患者術后凝血功能適當給予血漿，以改善凝血情況。術后3 d內觀察患者的腹腔引流量和尿量（計算均值），并于術后第3天復查患者的ALT、AST、PT、APTT、Hb、WBC及白蛋白水平。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
2組患者的住院時間、下床活動時間、膽汁漏發生率及切口感染發生率，以及術后第3天的ALT、AST、PT、APTT、Hb及WBC水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；而術后3 d等滲組的尿量和腹腔引流量均高于高滲組（P < 0.05），術后第3天的白蛋白水平卻低于高滲組（P < 0.05），見表 2。
表2
2組患者的臨床效果指標比較
2 討論
白蛋白在維持機體內環境的穩定以及保護器官功能方面均具有重要的作用。補充白蛋白后，大約有30%的白蛋白會留在血液中，以用于增加血容量和維持膠體的滲透壓。根據滲透壓的不同，白蛋白溶液可分為等滲性和高滲性兩種。等滲性白蛋白溶液的膠體滲透壓和正常人體血漿相似，在擴充血容量的同時不會影響組織間液量，因此可用于外科手術圍手術期低血容量癥的治療。高滲性白蛋白溶液的膠體滲透壓大約是正常人體血漿的5倍，術后應用后，在擴充血容量的同時明顯減少組織間液量，即消除了組織水腫，也顯著提高了血清白蛋白的水平[5]。
有學者[6-7]表示，對術前合并肝硬變及低蛋白血癥、行肝切除的患者，于肝臟手術圍手術期應用人血白蛋白可減少其術后并發癥的發生及改善預后。對術前伴有低蛋白血癥的、行局部切除和2～3肝段切除的患者，應在圍手術期使用人血白蛋白以維持人體正常血容量；而對術前血清白蛋白較為正常的、行此類肝臟手術的患者，對人血白蛋白的應用應為限制性補充。然而，在國內實際臨床工作中，白蛋白的補充方式并未建立一套規范，尤其是肝臟切除術后是補充等滲性白蛋白還是高滲性蛋白的報道和總結甚少[8-10]。而肝臟是制造白蛋白的重要器官，肝臟的切除可能會給患者帶來致命的打擊，會導致肝功能等一系列指標在術后發生變化或者惡化。因此，本研究比較了肝臟手術患者圍手術期給予等滲性蛋白和高滲性白蛋白溶液后各臨床指標的變化，旨在為此期合理應用白蛋白溶液提供理論依據。結果發現，2組患者的住院時間、下床活動時間、膽汁漏發生率和切口感染發生率，以及術后第3天的ALT、AST、PT、APTT、Hb及WBC水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；而術后3 d等滲組的尿量和腹腔引流量均高于高滲組（P < 0.05），術后第3天的白蛋白水平卻低于高滲組（P < 0.05）。該結果表明，等滲性白蛋白的擴容效果優于高滲性白蛋白，而高滲性白蛋白有利于糾正低蛋白血癥，削減組織間液量以減少組織水腫及胸腹水的發生。
國內學者[11]建議，對存在嚴重低白蛋白血癥或血液動力學不穩定的肝臟手術患者，采用20%人血白蛋白較為適宜。然而，有文獻[12-13]報道，低蛋白血癥患者在接受靜脈輸注白蛋白時，雖提高了血清白蛋白水平，但并未改善原發病的治療效果，還會引起一些副作用。這與本研究結果不一致，是否提示白蛋白的臨床常規治療效果并不理想，需進一步研究。由于白蛋白絕大多數是在肝臟內合成，對肝功能受損或行部分肝臟切除的患者，術后出現低蛋白血癥的比例達到68.7%～93.1% [14]，此種情況下行白蛋白補充顯得尤為重要[15]。筆者認為，根據等滲性和高滲性白蛋白溶液的不同治療特點，于肝臟手術圍手術期使用等滲性白蛋白溶液以擴充循環血量，以糾正術中失血引起的低容量血癥；在術后3 d內使用高滲性白蛋白來糾正低蛋白血癥，同時減少組織間液量，以預防或減少組織水腫及胸腹水的發生。
綜上所述，在肝臟手術圍手術期輸入等滲性人血白蛋白有利于擴充血容量，輸入高滲性人血白蛋白有利于減少腹水形成和糾正低白蛋白血癥，從而有效改善患者的體液分布平衡，達到更好的臨床治療效果。目前，有關肝臟手術術中、術后白蛋白應用情況的報道與總結還較少，值得繼續探討與研究。
白蛋白是人體細胞外液中含量最多的蛋白，在肝臟內合成，低白蛋白血癥在肝臟手術患者中很常見[1]。手術后白蛋白的應用大多是為了維持血容量、增加膠體滲透壓、維持機體內環境穩定、預防圍手術期水腫等[2]。肝臟手術圍手術期應用人血白蛋白是一種常規的治療手段[3]。由于肝臟手術圍手術期的低蛋白血癥在手術的不同階段具有不同的體液分布特征，因此可根據等滲性和高滲性白蛋白溶液的不同治療特點來給予針對性處理：用等滲性白蛋白來調節術中血容量，用高滲性白蛋白來改善術后低蛋白血癥，從而減少水腫的發生[4]。因此，為探討肝臟手術患者圍手術期應用等滲性和高滲性白蛋白的臨床療效，筆者開展了隨機對照試驗，比較了患者給予兩種不同白蛋白溶液后各臨床指標的變化。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：經臨床檢查、超聲及CT檢查表明需進行肝臟切除手術的患者，肝功能Child分級為A～B級。排除標準：排除對人血白蛋白有過敏反應者、腎功能不全者及病例資料不全者。前瞻性納入湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院肝膽外科于2008年5月至2013年10月期間收治的113例行肝癌切除術的患者，隨機分為2組（隨機數字表法）：等滲組47例，高滲組66例，分別給予等滲性和高滲性人血白蛋白。2組患者的年齡，性別，Child分級，術前尿量、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血紅蛋白（Hb）水平、白細胞（WBC）計數及白蛋白水平，以及手術時間、肝門阻斷時間、手術方式、術中出血量及輸血量比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2組患者的臨床資料比較
1.2 用藥方案
本研究經湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。2組患者均行肝癌切除術，手術由同一組醫生施行。術后圍手術期對患者補充白蛋白：從手術之日起，等滲組患者給予5%人血白蛋白100 mL/d，高滲組患者給予20%人血白蛋白100 mL/d，均持續3 d；2組患者均不給予人工膠體及利尿劑，結合患者術后凝血功能適當給予血漿，以改善凝血情況。術后3 d內觀察患者的腹腔引流量和尿量（計算均值），并于術后第3天復查患者的ALT、AST、PT、APTT、Hb、WBC及白蛋白水平。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
2組患者的住院時間、下床活動時間、膽汁漏發生率及切口感染發生率，以及術后第3天的ALT、AST、PT、APTT、Hb及WBC水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；而術后3 d等滲組的尿量和腹腔引流量均高于高滲組（P < 0.05），術后第3天的白蛋白水平卻低于高滲組（P < 0.05），見表 2。
表2
2組患者的臨床效果指標比較
2 討論
白蛋白在維持機體內環境的穩定以及保護器官功能方面均具有重要的作用。補充白蛋白后，大約有30%的白蛋白會留在血液中，以用于增加血容量和維持膠體的滲透壓。根據滲透壓的不同，白蛋白溶液可分為等滲性和高滲性兩種。等滲性白蛋白溶液的膠體滲透壓和正常人體血漿相似，在擴充血容量的同時不會影響組織間液量，因此可用于外科手術圍手術期低血容量癥的治療。高滲性白蛋白溶液的膠體滲透壓大約是正常人體血漿的5倍，術后應用后，在擴充血容量的同時明顯減少組織間液量，即消除了組織水腫，也顯著提高了血清白蛋白的水平[5]。
有學者[6-7]表示，對術前合并肝硬變及低蛋白血癥、行肝切除的患者，于肝臟手術圍手術期應用人血白蛋白可減少其術后并發癥的發生及改善預后。對術前伴有低蛋白血癥的、行局部切除和2～3肝段切除的患者，應在圍手術期使用人血白蛋白以維持人體正常血容量；而對術前血清白蛋白較為正常的、行此類肝臟手術的患者，對人血白蛋白的應用應為限制性補充。然而，在國內實際臨床工作中，白蛋白的補充方式并未建立一套規范，尤其是肝臟切除術后是補充等滲性白蛋白還是高滲性蛋白的報道和總結甚少[8-10]。而肝臟是制造白蛋白的重要器官，肝臟的切除可能會給患者帶來致命的打擊，會導致肝功能等一系列指標在術后發生變化或者惡化。因此，本研究比較了肝臟手術患者圍手術期給予等滲性蛋白和高滲性白蛋白溶液后各臨床指標的變化，旨在為此期合理應用白蛋白溶液提供理論依據。結果發現，2組患者的住院時間、下床活動時間、膽汁漏發生率和切口感染發生率，以及術后第3天的ALT、AST、PT、APTT、Hb及WBC水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；而術后3 d等滲組的尿量和腹腔引流量均高于高滲組（P < 0.05），術后第3天的白蛋白水平卻低于高滲組（P < 0.05）。該結果表明，等滲性白蛋白的擴容效果優于高滲性白蛋白，而高滲性白蛋白有利于糾正低蛋白血癥，削減組織間液量以減少組織水腫及胸腹水的發生。
國內學者[11]建議，對存在嚴重低白蛋白血癥或血液動力學不穩定的肝臟手術患者，采用20%人血白蛋白較為適宜。然而，有文獻[12-13]報道，低蛋白血癥患者在接受靜脈輸注白蛋白時，雖提高了血清白蛋白水平，但并未改善原發病的治療效果，還會引起一些副作用。這與本研究結果不一致，是否提示白蛋白的臨床常規治療效果并不理想，需進一步研究。由于白蛋白絕大多數是在肝臟內合成，對肝功能受損或行部分肝臟切除的患者，術后出現低蛋白血癥的比例達到68.7%～93.1% [14]，此種情況下行白蛋白補充顯得尤為重要[15]。筆者認為，根據等滲性和高滲性白蛋白溶液的不同治療特點，于肝臟手術圍手術期使用等滲性白蛋白溶液以擴充循環血量，以糾正術中失血引起的低容量血癥；在術后3 d內使用高滲性白蛋白來糾正低蛋白血癥，同時減少組織間液量，以預防或減少組織水腫及胸腹水的發生。
綜上所述，在肝臟手術圍手術期輸入等滲性人血白蛋白有利于擴充血容量，輸入高滲性人血白蛋白有利于減少腹水形成和糾正低白蛋白血癥，從而有效改善患者的體液分布平衡，達到更好的臨床治療效果。目前，有關肝臟手術術中、術后白蛋白應用情況的報道與總結還較少，值得繼續探討與研究。
