引用本文： 司若湟, 屈坤鵬, 楊曉軍, 高鵬. 開放式與腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 710-712. doi: 10.7507/1007-9424.20150181 復制
1993年，美國肯塔基大學的McKernan等醫師[1]在法國疝學家Stoppa等[2]所創立的大張補片加強內臟囊手術（giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS）的基礎之上，設計并完成了完全腹膜外腹股溝疝修補術（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）。作為腹腔鏡腹股溝疝修補的標準術式之一，TEP的本質與GPRVS相同，即充分游離腹膜前間隙、處理疝囊后，用1張足夠大的補片完全封堵恥骨肌孔。我國陳雙教授[3-4]將腹腔鏡TEP理念與GPRVS相結合，首次報道了一種在直視下完成操作的TEP，即開放式TEP，其可以達到與腹腔鏡TEP相同的效果。本研究采用前瞻性隨機對照方法，對開放式TEP與腹腔鏡TEP的療效進行了對比研究，旨在比較其療效及安全性，為臨床術式選擇提供依據。
1 臨床資料
1.1 納入標準和排除標準
本研究納入的患者均符合2003年8月中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組[5]制定的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）》中腹股溝疝的診斷標準。排除標準：①有心、肺、腦、腎等嚴重疾患，難以耐受手術及麻醉者；②急性發作的嵌頓疝或絞窄疝；③復發疝；④因患者其他自身原因不愿參加臨床研究者。本研究經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會審核批準，且所有患者均簽署了知情同意書。
1.2 一般資料
前瞻性收集2011年3月至2013年4月期間甘肅省人民醫院普外2科收治的、符合標準的86例成人腹股溝疝患者，隨機分為2組（隨機數字表法）：腹腔鏡組43例和開放式組43例。2組患者均行TEP手術，且手術均由同一組醫師完成。腹腔鏡組患者包括男39例，女4例；年齡35～76歲，平均57.5歲；雙側疝16例，單側疝27例；疝分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型13例，Ⅲ型3例，Ⅳ型11例。開放式組患者包括男40例，女3例；年齡32～86歲，平均59.6歲；雙側疝19例，單側疝24例；疝分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例，Ⅳ型9例。疝分型按《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）》[5]進行。2組患者的性別、年齡、疝位置及疝分型比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 開放式TEP
采用持續硬膜外麻醉，取下腹正中切口（5 cm長），切開腹白線及腹橫筋膜，向患側腹直肌后方分離，顯露腹壁下血管并將其向外上方牽引。將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8 cm長，完成“精索腹壁化”。女性患者可將補片剪一開口，繞過子宮圓韌帶后再縫合。疝囊小（5 cm以內）時可分離出整疝囊；疝囊大（超過5 cm）時可將疝囊頸橫斷，近端縫扎，遠端徹底止血后敞開。在直視下置入10 cm×15 cm大的超普補片，將其展平，補片內側必須越過前正中線，外側至髂前上棘，上緣與聯合肌腱至少有2 cm的重疊，下緣內側應插入恥骨膀胱間隙，以完全覆蓋整個肌恥骨孔，包括內環口、直疝三角區和股環口。如為雙側疝，以同一切口、同法完成另一側手術。
1.3.2 腹腔鏡TEP
采用氣管插管、全麻，于臍下緣切開皮膚和腹直肌前鞘，經腹直肌與后鞘之間放置10 mm Trocar，建立腹膜外CO2氣腹〔氣腹壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕。進入腹膜前間隙，用鏡推法擴大腹膜前間隙，在臍恥連線中上及中下1/3處分別穿刺5 mm Trocar作為主操作孔和輔助孔；再鈍性加銳性分離腹膜前間隙的疏松組織，沿Retzius間隙分離，暴露恥骨結節、恥骨梳韌帶、腹壁下血管及精索，充分顯露Bogros間隙；完全分離腹膜與精索，暴露輸精管和精索血管。將10 cm×15 cm大的超普補片置入腹膜前間隙，覆蓋直疝三角區、疝內環口和股環口。補片放置與開放式TEP相同。最后用無損傷鉗壓住補片的上下緣，直視下排出CO2氣體，保證補片平整，并使腹膜緊貼補片，保證補片不卷曲。對雙側疝患者，在原Trocar處以同法完成另一側手術。
1.4 觀察指標
包括手術時間、術后鎮痛劑使用頻次、術后下床活動時間、術后住院時間、總費用、并發癥發生情況及疝復發率。
1.5 隨訪
術后對患者進行門診和電話隨訪。本組患者均獲訪（隨訪率為100%），隨訪時間為14～39個月，中位數為25個月。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.7 結果
2組患者均按計劃手術方式順利完成手術。2組患者的手術時間、術后鎮痛劑使用頻次、術后下床活動時間、術后住院時間、陰囊氣腫發生率和血清腫發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但開放式組患者的總費用低于腹腔鏡組（P=0.03）。陰囊氣腫和血清腫患者經抽吸、加壓包扎后均痊愈。2組均未出現切口感染等其他并發癥，且隨訪期間均未出現疝復發（表 1）。
表1
2組患者的療效比較
2 討論
TEP時補片放置在腹膜前間隙，完全覆蓋恥骨肌孔，從而實現了全腹股溝區修補，且不受腹股溝管條件的影響，尤其適用于腹橫筋膜缺損嚴重的斜疝、直疝和復合疝，對雙側疝的優勢更為明顯[6-8]。開放式TEP的優點是手術操作簡單，入路簡捷，不解剖腹股溝管，減少神經和輸精管損傷率。同時開放式TEP可以減少縫合，明顯降低術后慢性疼痛和睪丸炎癥的發生率。其整個手術過程可以在直視下完成，因此腹壁下血管、輸精管、恥骨梳韌帶等解剖標志暴露充分[9-11]。因開放式TEP術中損傷而導致的并發癥顯著減少，對復發疝和有下腹部手術史者更為合適。腹腔鏡TEP的手術入路基本相同，但對術者的技術要求較高，需要在全麻下完成手術，這些都限制了它的推廣應用。本研究結果顯示，2組患者的手術時間、術后鎮痛劑使用頻次、術后下床活動時間、術后住院時間、陰囊氣腫發生率和血清腫發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），這表明開放式TEP與腹腔鏡TEP的療效和安全性相當。
開放式TEP的常見并發癥包括切口感染、暫時性神經感覺異常、血清腫等；腹腔鏡TEP的并發癥還有皮下及陰囊氣腫，一般1～2 d后自行消退[12-14]。本研究結果顯示，2組患者的陰囊氣腫和血清腫發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。無論是開放式TEP還是腹腔鏡TEP，均需充分游離腹膜前間隙，因此間隙為一潛在間隙，補片放置在此可因腹內壓的作用而被固定，無需縫合也不致移位。由于增生的纖維組織很快會穿透補片網孔，使補片與其內面的腹膜及外面的腹壁組織緊密相貼，從而阻擋內臟的疝出。
腹腔鏡TEP因為采用氣管插管、全麻，并需加收腹腔鏡使用費用，故手術費用高，而且對于無腹腔鏡基本功的年輕醫師，需要較長的學習曲線，較難掌握，這是目前腹腔鏡TEP在基層醫院難以推廣的主要原因[15-16]。而開放式TEP集TEP的優點，彌補其缺點，只需使用平片，花費較網塞、PHS補片、UHS補片等明顯降低[17]，只需普通手術器械，年輕醫師經短暫技術培訓后即可掌握，學習曲線較短，易于在基層醫院推廣，是一種安全和有效的腹膜前疝修補術式。
1993年，美國肯塔基大學的McKernan等醫師[1]在法國疝學家Stoppa等[2]所創立的大張補片加強內臟囊手術（giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS）的基礎之上，設計并完成了完全腹膜外腹股溝疝修補術（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）。作為腹腔鏡腹股溝疝修補的標準術式之一，TEP的本質與GPRVS相同，即充分游離腹膜前間隙、處理疝囊后，用1張足夠大的補片完全封堵恥骨肌孔。我國陳雙教授[3-4]將腹腔鏡TEP理念與GPRVS相結合，首次報道了一種在直視下完成操作的TEP，即開放式TEP，其可以達到與腹腔鏡TEP相同的效果。本研究采用前瞻性隨機對照方法，對開放式TEP與腹腔鏡TEP的療效進行了對比研究，旨在比較其療效及安全性，為臨床術式選擇提供依據。
1 臨床資料
1.1 納入標準和排除標準
本研究納入的患者均符合2003年8月中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組[5]制定的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）》中腹股溝疝的診斷標準。排除標準：①有心、肺、腦、腎等嚴重疾患，難以耐受手術及麻醉者；②急性發作的嵌頓疝或絞窄疝；③復發疝；④因患者其他自身原因不愿參加臨床研究者。本研究經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會審核批準，且所有患者均簽署了知情同意書。
1.2 一般資料
前瞻性收集2011年3月至2013年4月期間甘肅省人民醫院普外2科收治的、符合標準的86例成人腹股溝疝患者，隨機分為2組（隨機數字表法）：腹腔鏡組43例和開放式組43例。2組患者均行TEP手術，且手術均由同一組醫師完成。腹腔鏡組患者包括男39例，女4例；年齡35～76歲，平均57.5歲；雙側疝16例，單側疝27例；疝分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型13例，Ⅲ型3例，Ⅳ型11例。開放式組患者包括男40例，女3例；年齡32～86歲，平均59.6歲；雙側疝19例，單側疝24例；疝分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例，Ⅳ型9例。疝分型按《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）》[5]進行。2組患者的性別、年齡、疝位置及疝分型比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 開放式TEP
采用持續硬膜外麻醉，取下腹正中切口（5 cm長），切開腹白線及腹橫筋膜，向患側腹直肌后方分離，顯露腹壁下血管并將其向外上方牽引。將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8 cm長，完成“精索腹壁化”。女性患者可將補片剪一開口，繞過子宮圓韌帶后再縫合。疝囊小（5 cm以內）時可分離出整疝囊；疝囊大（超過5 cm）時可將疝囊頸橫斷，近端縫扎，遠端徹底止血后敞開。在直視下置入10 cm×15 cm大的超普補片，將其展平，補片內側必須越過前正中線，外側至髂前上棘，上緣與聯合肌腱至少有2 cm的重疊，下緣內側應插入恥骨膀胱間隙，以完全覆蓋整個肌恥骨孔，包括內環口、直疝三角區和股環口。如為雙側疝，以同一切口、同法完成另一側手術。
1.3.2 腹腔鏡TEP
采用氣管插管、全麻，于臍下緣切開皮膚和腹直肌前鞘，經腹直肌與后鞘之間放置10 mm Trocar，建立腹膜外CO2氣腹〔氣腹壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕。進入腹膜前間隙，用鏡推法擴大腹膜前間隙，在臍恥連線中上及中下1/3處分別穿刺5 mm Trocar作為主操作孔和輔助孔；再鈍性加銳性分離腹膜前間隙的疏松組織，沿Retzius間隙分離，暴露恥骨結節、恥骨梳韌帶、腹壁下血管及精索，充分顯露Bogros間隙；完全分離腹膜與精索，暴露輸精管和精索血管。將10 cm×15 cm大的超普補片置入腹膜前間隙，覆蓋直疝三角區、疝內環口和股環口。補片放置與開放式TEP相同。最后用無損傷鉗壓住補片的上下緣，直視下排出CO2氣體，保證補片平整，并使腹膜緊貼補片，保證補片不卷曲。對雙側疝患者，在原Trocar處以同法完成另一側手術。
1.4 觀察指標
包括手術時間、術后鎮痛劑使用頻次、術后下床活動時間、術后住院時間、總費用、并發癥發生情況及疝復發率。
1.5 隨訪
術后對患者進行門診和電話隨訪。本組患者均獲訪（隨訪率為100%），隨訪時間為14～39個月，中位數為25個月。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.7 結果
2組患者均按計劃手術方式順利完成手術。2組患者的手術時間、術后鎮痛劑使用頻次、術后下床活動時間、術后住院時間、陰囊氣腫發生率和血清腫發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但開放式組患者的總費用低于腹腔鏡組（P=0.03）。陰囊氣腫和血清腫患者經抽吸、加壓包扎后均痊愈。2組均未出現切口感染等其他并發癥，且隨訪期間均未出現疝復發（表 1）。
表1
2組患者的療效比較
2 討論
TEP時補片放置在腹膜前間隙，完全覆蓋恥骨肌孔，從而實現了全腹股溝區修補，且不受腹股溝管條件的影響，尤其適用于腹橫筋膜缺損嚴重的斜疝、直疝和復合疝，對雙側疝的優勢更為明顯[6-8]。開放式TEP的優點是手術操作簡單，入路簡捷，不解剖腹股溝管，減少神經和輸精管損傷率。同時開放式TEP可以減少縫合，明顯降低術后慢性疼痛和睪丸炎癥的發生率。其整個手術過程可以在直視下完成，因此腹壁下血管、輸精管、恥骨梳韌帶等解剖標志暴露充分[9-11]。因開放式TEP術中損傷而導致的并發癥顯著減少，對復發疝和有下腹部手術史者更為合適。腹腔鏡TEP的手術入路基本相同，但對術者的技術要求較高，需要在全麻下完成手術，這些都限制了它的推廣應用。本研究結果顯示，2組患者的手術時間、術后鎮痛劑使用頻次、術后下床活動時間、術后住院時間、陰囊氣腫發生率和血清腫發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），這表明開放式TEP與腹腔鏡TEP的療效和安全性相當。
開放式TEP的常見并發癥包括切口感染、暫時性神經感覺異常、血清腫等；腹腔鏡TEP的并發癥還有皮下及陰囊氣腫，一般1～2 d后自行消退[12-14]。本研究結果顯示，2組患者的陰囊氣腫和血清腫發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。無論是開放式TEP還是腹腔鏡TEP，均需充分游離腹膜前間隙，因此間隙為一潛在間隙，補片放置在此可因腹內壓的作用而被固定，無需縫合也不致移位。由于增生的纖維組織很快會穿透補片網孔，使補片與其內面的腹膜及外面的腹壁組織緊密相貼，從而阻擋內臟的疝出。
腹腔鏡TEP因為采用氣管插管、全麻，并需加收腹腔鏡使用費用，故手術費用高，而且對于無腹腔鏡基本功的年輕醫師，需要較長的學習曲線，較難掌握，這是目前腹腔鏡TEP在基層醫院難以推廣的主要原因[15-16]。而開放式TEP集TEP的優點，彌補其缺點，只需使用平片，花費較網塞、PHS補片、UHS補片等明顯降低[17]，只需普通手術器械，年輕醫師經短暫技術培訓后即可掌握，學習曲線較短，易于在基層醫院推廣，是一種安全和有效的腹膜前疝修補術式。
