引用本文： 朱磊, 胡松, 徐華, 牟春露, 趙陽, 聞梓君. 術前營養風險篩查對結腸癌患者圍手術期營養支持的臨床意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 700-704. doi: 10.7507/1007-9424.20150179 復制
結腸腫瘤患者容易出現營養不良現象，這與手術治療、綜合藥物治療、術后并發癥、患者遠期生存康復等因素都有不同程度的關系[1]。營養不良不僅僅損害患者機體組織/器官的生理功能，降低自身免疫功能，同時亦能大大增加術后并發癥發生率和死亡率，延長住院時間，是影響患者預后的重要因素。因此，對于伴有營養不良的結腸癌患者圍手術期給予相應的營養支持可以改善其臨床結局。筆者以歐洲腸外腸內營養學會（ESEPN）推薦的營養風險篩查2002 （NRS 2002）為標準，篩選出存在或不存在營養風險的結腸癌患者，回顧性分析圍手術期營養支持對其臨床結局的影響，從而為臨床營養支持的合理實施提供臨床依據。
1 資料和方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：年齡18～80歲；術前影像學檢查未發現遠處轉移，擇期行結腸癌根治術，術中證實無腹腔內轉移或肝轉移，術后病理學檢查確診為結腸癌；術前循環和呼吸系統無重大疾病，可耐受手術；術前未行放化療。排除標準：年齡小于18歲或大于80歲以上者；術中探查有腹腔內多發轉移或肝臟轉移者；無法完成根治性切除者；缺乏圍手術期相關研究指標者；其他臟器存在嚴重基礎疾病者；隨訪時間不足3個月者。
1.2 研究對象
回顧性收集遼河油田總醫院2012年7月至2014 年7月期間收治的95例行結腸癌根治術的結腸癌患者的臨床資料。經NRS 2002評分明確存在營養風險53例（≥3分），其中行營養支持29例（營養支持組），未行營養支持24例（未行營養支持組）；不存在營養風險42例（<3分），其中行營養支持19例（營養支持組），未行營養支持23例（未行營養支持組）。所有患者的手術均由遼河油田總醫院普通外科具備熟練胃腸外科手術技術經驗的醫生完成，術前給予常規腸道準備；且對于術后第1天白蛋白（Alb）水平低于15 g/L者，常規給予人血Alb 10 g輸注、 連續3～5 d；而對于血紅蛋白水平低于70 g/L者，給予對應輸注紅細胞治療。無論是在存在營養風險還是在不存在營養風險的患者中，營養支持組和未行營養支持組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、TNM分期、術前血紅蛋白水平、術前Alb水平、術前前白蛋白（PA）水平、術前轉鐵蛋白（Tf）水平、手術時間、術中失血量及術后輸注紅細胞情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）；在存在營養風險患者中，未行營養支持組患者術后輸注人血Alb的比例較高（P<0.05），但在不存在營養風險患者中，2組患者術后輸注人血Alb的比例比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表 1。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.3 營養風險篩查和營養支持治療方法
全部患者均應用NRS 2002評分進行營養風險篩查，在患者住院24 h內向患者詢問病史，填寫營養風險篩查表并檢測患者的血清PA、Alb及Tf水平；于患者住院第2天按照規范流程使用超聲波身高體質量測定儀計算患者的BMI值。行營養支持患者均采用腸內營養，每日給予腸內營養乳劑（瑞先，富含大量膳食纖維）1 000 mL，熱卡約42 kJ/（kg·d），持續時間為術前1周。
1.4 效果指標
效果指標包括：術后排氣時間、術后排便時間、住院時間、術后并發癥發生情況（包括吻合口漏、吻合口出血、切口感染等）、術后復發/轉移及死亡情況；術后1 d和7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平。
1.5 統計學方法
采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗，計數資料比較采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間7～31個月，中位數為16.4個月。隨訪期間，復發/轉移17例，死亡3例。對術前存在營養風險者，營養支持組患者的術后排氣時間、術后排便時間、住院時間、術后并發癥發生率及術后復發/轉移率均短于/低于未行營養支持組（P<0.05），但2組患者的死亡率比較差異無統計學意義（P≥0.05）；營養支持組患者術后7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平均高于未行營養支持組（P<0.05），但2組患者術后1 d的Alb水平、PA水平及Tf水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。對術前不存在營養風險者，2組患者的術后排氣時間、術后排便時間、住院時間、術后并發癥發生率和術后復發/轉移率，以及術后1 d和7 d的Alb水平、PA水平和Tf水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2組患者的效果指標比較
3 討論
3.1 營養風險和風險篩查
營養風險是指因目前營養狀況和（或）因應激代謝等臨床情況導致的營養需求增加而影響臨床結局的風險。術前進行營養風險篩查和評估的目的在于讓患者抵御手術應激和減少手術風險。2003年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）頒布的《營養風險篩查指南》 [2]指出，NRS 2002評分是基于128個循證醫學結果得出的營養風險篩查工具，對NRS 2002評分大于或等于3分的胃腸手術患者和腫瘤患者進行營養支持治療最為受益，其對術前制定合理的營養支持方案和術后臨床結局的預測均具有良好的指導意義[3-4]。大量循證醫學證據證實，NRS 2002評分具有良好的預測效度[5]，通過NRS 2002評分早期篩查，可以發現那些確實存在營養風險的患者，并給以積極干預。
NRS 2002評分作為一種篩查工具，其意義和價值不僅在于評估患者的營養風險，為營養支持的實施提供循證依據，其還在患者腫瘤分期、術后并發癥及營養支持療效的預測方面均發揮著重要作用[6]。結腸癌患者由于原發腫瘤自身較長時間的消耗，以及手術帶來的創傷、應激狀態、術后較長時間禁食等諸多因素而導致患者營養不良和免疫功能持續下降，進而患者術后發生并發癥和腫瘤復發的機會大大增加[7-8]。術前營養不良表現為進行性的體質量減輕及肌肉消耗，繼而出現機體代謝異常、較早產生飽脹感、疲勞、厭食、注意力減退、免疫功能下降等，將嚴重影響患者的生活質量[9-10]。因此，通過營養風險篩查評估患者的營養狀態，及時選擇適當合理的營養支持非常關鍵。現有研究[11-13]認為，對已有營養不良或具有潛在營養風險者，適當的營養支持可以改善大部分患者的臨床結局。營養支持不僅能補充必要的熱量和促進正氮平衡，還具有一定的機體免疫調節功能，從而降低患者術后并發癥的發生率。此外，營養支持除了為機體提供必備的營養物質外，更為重要的是可以使機體自身能夠進行正常或接近正常的代謝，改善組織器官的功能和結構，使機體自身保持一種良好的生理狀態。
3.2 營養指標的選擇
實驗室檢查是評價營養狀況的一種重要方法。PA是能最快反映患者營養狀態的指標，其半衰期僅為2.5 d，動態觀察其水平變化可作為調整能量及蛋白供給量的依據，但因其容易受到急性炎癥的影響，故不能用于對患者疾病急性期的評估[14-15]。Tf也能較敏感地反映內臟蛋白的消耗，其半衰期為8～10 d，但因其與體內鐵的貯備有關，在貧血的狀態下會升高，同時其也受到患者感染、肝腎功能狀態等因素的影響，故也存在一定的局限性[14]。Alb是最早應用于營養評估的指標[16]，但因其半衰期長（20 d），對蛋白貯存的反映欠靈敏，不能及時反映患者的營養狀態，并且受肝腎功能的影響。因此，有學者[17]認為，Alb雖能有效預測手術風險程度及反映疾病的嚴重程度，但不是評價營養狀況的良好指標。在評價營養狀況方面，血清學營養指標有較多的缺陷，均不能全面評價營養狀況，不適合單獨應用[14-16]，但當Alb、PA及Tf三者共同用于評估患者的營養狀態時，可取得較好的效果，故筆者同時選擇了該3項指標。
3.3 NRS 2002評分對圍手術期營養支持的意義
有研究[18-19]報道了NRS 2002評分評定的營養風險與胃腸腫瘤術后并發癥的關系，結果顯示，與無營養風險者相比，有營養風險者的并發癥發生明顯增多。劉洪等[20]通過總結641例行直腸癌前切除患者的臨床資料后發現，術前NRS 2002評分有助于預測直腸癌前切除術后吻合口漏單種嚴重并發癥的發生風險。因此，NRS 2002評分可以作為一項獨立的因素來預測直腸癌患者術后并發癥的發生[11]。本組資料結果顯示，對術前存在營養風險的結腸癌患者，營養支持組患者的術后排氣時間、術后排便時間、術后并發癥發生率、住院時間和術后復發/轉移率均短于/低于未行營養支持組（P<0.05），術后7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平均高于未行營養支持組（P<0.05）；對術前不存在營養風險的結腸癌患者，2組患者的術后排氣時間、術后排便時間、術后并發癥發生率、住院時間和術后復發/轉移率，以及術后1 d和7 d的Alb水平、PA水平和Tf水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。該結果提示，對存在營養風險的結腸癌患者給予營養支持可以減少術后并發癥的發生，進而縮短患者的住院時間[21-22]，減輕患者的經濟負擔，為患者術后盡早行化療等其他治療方案提供機會；而那些存在營養風險而又未給予營養支持的患者的術后住院時間長、恢復差，其化療等后續輔助治療方案必然被推遲[23]，但二者的差別是否能夠影響患者的遠期生存率尚需進一步研究[24]。對無營養風險患者，營養支持并不能減少結腸癌術后并發癥的發生。由此表明，對于無營養風險的結腸癌患者不推薦應用營養支持。但需要說明的是，本組結果受到樣本量小、單中心等因素的限制，相關結論尚需更多的研究加以檢驗。
總之，術前對于結腸癌手術患者進行營養風險篩查十分必要[25]，對于存在營養風險的患者及時合理地應用營養支持能夠有效改善預后[26]；但對于無營養風險者，圍手術期的營養支持并無必要，因而并不推薦使用。
結腸腫瘤患者容易出現營養不良現象，這與手術治療、綜合藥物治療、術后并發癥、患者遠期生存康復等因素都有不同程度的關系[1]。營養不良不僅僅損害患者機體組織/器官的生理功能，降低自身免疫功能，同時亦能大大增加術后并發癥發生率和死亡率，延長住院時間，是影響患者預后的重要因素。因此，對于伴有營養不良的結腸癌患者圍手術期給予相應的營養支持可以改善其臨床結局。筆者以歐洲腸外腸內營養學會（ESEPN）推薦的營養風險篩查2002 （NRS 2002）為標準，篩選出存在或不存在營養風險的結腸癌患者，回顧性分析圍手術期營養支持對其臨床結局的影響，從而為臨床營養支持的合理實施提供臨床依據。
1 資料和方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：年齡18～80歲；術前影像學檢查未發現遠處轉移，擇期行結腸癌根治術，術中證實無腹腔內轉移或肝轉移，術后病理學檢查確診為結腸癌；術前循環和呼吸系統無重大疾病，可耐受手術；術前未行放化療。排除標準：年齡小于18歲或大于80歲以上者；術中探查有腹腔內多發轉移或肝臟轉移者；無法完成根治性切除者；缺乏圍手術期相關研究指標者；其他臟器存在嚴重基礎疾病者；隨訪時間不足3個月者。
1.2 研究對象
回顧性收集遼河油田總醫院2012年7月至2014 年7月期間收治的95例行結腸癌根治術的結腸癌患者的臨床資料。經NRS 2002評分明確存在營養風險53例（≥3分），其中行營養支持29例（營養支持組），未行營養支持24例（未行營養支持組）；不存在營養風險42例（<3分），其中行營養支持19例（營養支持組），未行營養支持23例（未行營養支持組）。所有患者的手術均由遼河油田總醫院普通外科具備熟練胃腸外科手術技術經驗的醫生完成，術前給予常規腸道準備；且對于術后第1天白蛋白（Alb）水平低于15 g/L者，常規給予人血Alb 10 g輸注、 連續3～5 d；而對于血紅蛋白水平低于70 g/L者，給予對應輸注紅細胞治療。無論是在存在營養風險還是在不存在營養風險的患者中，營養支持組和未行營養支持組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、TNM分期、術前血紅蛋白水平、術前Alb水平、術前前白蛋白（PA）水平、術前轉鐵蛋白（Tf）水平、手術時間、術中失血量及術后輸注紅細胞情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）；在存在營養風險患者中，未行營養支持組患者術后輸注人血Alb的比例較高（P<0.05），但在不存在營養風險患者中，2組患者術后輸注人血Alb的比例比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表 1。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.3 營養風險篩查和營養支持治療方法
全部患者均應用NRS 2002評分進行營養風險篩查，在患者住院24 h內向患者詢問病史，填寫營養風險篩查表并檢測患者的血清PA、Alb及Tf水平；于患者住院第2天按照規范流程使用超聲波身高體質量測定儀計算患者的BMI值。行營養支持患者均采用腸內營養，每日給予腸內營養乳劑（瑞先，富含大量膳食纖維）1 000 mL，熱卡約42 kJ/（kg·d），持續時間為術前1周。
1.4 效果指標
效果指標包括：術后排氣時間、術后排便時間、住院時間、術后并發癥發生情況（包括吻合口漏、吻合口出血、切口感染等）、術后復發/轉移及死亡情況；術后1 d和7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平。
1.5 統計學方法
采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗，計數資料比較采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間7～31個月，中位數為16.4個月。隨訪期間，復發/轉移17例，死亡3例。對術前存在營養風險者，營養支持組患者的術后排氣時間、術后排便時間、住院時間、術后并發癥發生率及術后復發/轉移率均短于/低于未行營養支持組（P<0.05），但2組患者的死亡率比較差異無統計學意義（P≥0.05）；營養支持組患者術后7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平均高于未行營養支持組（P<0.05），但2組患者術后1 d的Alb水平、PA水平及Tf水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。對術前不存在營養風險者，2組患者的術后排氣時間、術后排便時間、住院時間、術后并發癥發生率和術后復發/轉移率，以及術后1 d和7 d的Alb水平、PA水平和Tf水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2組患者的效果指標比較
3 討論
3.1 營養風險和風險篩查
營養風險是指因目前營養狀況和（或）因應激代謝等臨床情況導致的營養需求增加而影響臨床結局的風險。術前進行營養風險篩查和評估的目的在于讓患者抵御手術應激和減少手術風險。2003年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）頒布的《營養風險篩查指南》 [2]指出，NRS 2002評分是基于128個循證醫學結果得出的營養風險篩查工具，對NRS 2002評分大于或等于3分的胃腸手術患者和腫瘤患者進行營養支持治療最為受益，其對術前制定合理的營養支持方案和術后臨床結局的預測均具有良好的指導意義[3-4]。大量循證醫學證據證實，NRS 2002評分具有良好的預測效度[5]，通過NRS 2002評分早期篩查，可以發現那些確實存在營養風險的患者，并給以積極干預。
NRS 2002評分作為一種篩查工具，其意義和價值不僅在于評估患者的營養風險，為營養支持的實施提供循證依據，其還在患者腫瘤分期、術后并發癥及營養支持療效的預測方面均發揮著重要作用[6]。結腸癌患者由于原發腫瘤自身較長時間的消耗，以及手術帶來的創傷、應激狀態、術后較長時間禁食等諸多因素而導致患者營養不良和免疫功能持續下降，進而患者術后發生并發癥和腫瘤復發的機會大大增加[7-8]。術前營養不良表現為進行性的體質量減輕及肌肉消耗，繼而出現機體代謝異常、較早產生飽脹感、疲勞、厭食、注意力減退、免疫功能下降等，將嚴重影響患者的生活質量[9-10]。因此，通過營養風險篩查評估患者的營養狀態，及時選擇適當合理的營養支持非常關鍵。現有研究[11-13]認為，對已有營養不良或具有潛在營養風險者，適當的營養支持可以改善大部分患者的臨床結局。營養支持不僅能補充必要的熱量和促進正氮平衡，還具有一定的機體免疫調節功能，從而降低患者術后并發癥的發生率。此外，營養支持除了為機體提供必備的營養物質外，更為重要的是可以使機體自身能夠進行正常或接近正常的代謝，改善組織器官的功能和結構，使機體自身保持一種良好的生理狀態。
3.2 營養指標的選擇
實驗室檢查是評價營養狀況的一種重要方法。PA是能最快反映患者營養狀態的指標，其半衰期僅為2.5 d，動態觀察其水平變化可作為調整能量及蛋白供給量的依據，但因其容易受到急性炎癥的影響，故不能用于對患者疾病急性期的評估[14-15]。Tf也能較敏感地反映內臟蛋白的消耗，其半衰期為8～10 d，但因其與體內鐵的貯備有關，在貧血的狀態下會升高，同時其也受到患者感染、肝腎功能狀態等因素的影響，故也存在一定的局限性[14]。Alb是最早應用于營養評估的指標[16]，但因其半衰期長（20 d），對蛋白貯存的反映欠靈敏，不能及時反映患者的營養狀態，并且受肝腎功能的影響。因此，有學者[17]認為，Alb雖能有效預測手術風險程度及反映疾病的嚴重程度，但不是評價營養狀況的良好指標。在評價營養狀況方面，血清學營養指標有較多的缺陷，均不能全面評價營養狀況，不適合單獨應用[14-16]，但當Alb、PA及Tf三者共同用于評估患者的營養狀態時，可取得較好的效果，故筆者同時選擇了該3項指標。
3.3 NRS 2002評分對圍手術期營養支持的意義
有研究[18-19]報道了NRS 2002評分評定的營養風險與胃腸腫瘤術后并發癥的關系，結果顯示，與無營養風險者相比，有營養風險者的并發癥發生明顯增多。劉洪等[20]通過總結641例行直腸癌前切除患者的臨床資料后發現，術前NRS 2002評分有助于預測直腸癌前切除術后吻合口漏單種嚴重并發癥的發生風險。因此，NRS 2002評分可以作為一項獨立的因素來預測直腸癌患者術后并發癥的發生[11]。本組資料結果顯示，對術前存在營養風險的結腸癌患者，營養支持組患者的術后排氣時間、術后排便時間、術后并發癥發生率、住院時間和術后復發/轉移率均短于/低于未行營養支持組（P<0.05），術后7 d的Alb水平、PA水平及Tf水平均高于未行營養支持組（P<0.05）；對術前不存在營養風險的結腸癌患者，2組患者的術后排氣時間、術后排便時間、術后并發癥發生率、住院時間和術后復發/轉移率，以及術后1 d和7 d的Alb水平、PA水平和Tf水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。該結果提示，對存在營養風險的結腸癌患者給予營養支持可以減少術后并發癥的發生，進而縮短患者的住院時間[21-22]，減輕患者的經濟負擔，為患者術后盡早行化療等其他治療方案提供機會；而那些存在營養風險而又未給予營養支持的患者的術后住院時間長、恢復差，其化療等后續輔助治療方案必然被推遲[23]，但二者的差別是否能夠影響患者的遠期生存率尚需進一步研究[24]。對無營養風險患者，營養支持并不能減少結腸癌術后并發癥的發生。由此表明，對于無營養風險的結腸癌患者不推薦應用營養支持。但需要說明的是，本組結果受到樣本量小、單中心等因素的限制，相關結論尚需更多的研究加以檢驗。
總之，術前對于結腸癌手術患者進行營養風險篩查十分必要[25]，對于存在營養風險的患者及時合理地應用營養支持能夠有效改善預后[26]；但對于無營養風險者，圍手術期的營養支持并無必要，因而并不推薦使用。
