引用本文： 蘇子庭, 曾仲, 段鍵, 黃漢飛, 林杰, 徐王剛, 黃智. 肝尾狀葉惡性腫瘤行手術治療51例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 671-675. doi: 10.7507/1007-9424.20150174 復制
肝尾狀葉位于第一、二及三肝門之間，位置深，具有復雜的血供與回流[1]，因此對該部位的腫瘤實施外科切除手術的難度和風險較大，但肝尾狀葉切除被認為是治療肝尾狀葉惡性腫瘤的有效方法[2]。在術者熟練掌握肝臟解剖結構及具有豐富手術技巧與經驗的前提下，實施肝尾狀葉切除術是安全和有效的。筆者所在醫院2007年5月至2013年12月期間共實施了肝尾狀葉切除術51例，效果較好，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
51例患者中，男28例，女23例；年齡20～65歲、（39.8±13.0）歲；術前肝功能Child分級：A級43例，B級8例，經治療后肝功能均轉為A級；術前均行吲哚菁綠清除試驗評估肝儲備功能：45例患者的滯留率< 10%，其余為15%～20%。22例患者伴有不同程度的肝硬變，其中16例患者的HBsAg為陽性，術前均給予相應的抗病毒治療7 d，術前、術中及術后均注射免疫球蛋白2 000 U。
1.2 手術方法
1.2.1 暴露肝臟
取右肋緣下切口（20 cm長），外至腋中線，內達劍突，如為Spiegel葉及全尾狀葉腫瘤切除則采用“人”字形切口。充分顯露肝臟及游離肝周韌帶，預置肝上下腔靜脈（IVC）、肝下IVC和第一肝門血流阻斷帶，以備全肝血流及入肝血流阻斷。術中采用超聲吸引刀（CUSA）及雙極電凝分離肝組織。
1.2.2 手術入路
據腫瘤的大小、位置、肝硬變程度及患者一般情況采用不同的手術入路。①左側入路（圖 1）：切斷肝胃韌帶，向右上方翻起肝左葉，沿腫瘤左側分離、結扎肝臟與IVC之間的血管，離斷靜脈韌帶，切除腫瘤。左側肝葉或左肝門受侵時，必須聯合肝左葉切除，先切除左外葉或左半肝，再切除腫瘤（圖 2）。②右側入路：于右肝后自右到左分離、結扎肝短靜脈，于右肝門后緣切開肝組織，分離、結扎腫瘤周圍管道，行肝尾狀葉切除。需聯合肝右葉切除時，沿正中裂切開肝實質至右肝門右側，切斷、結扎相應管道，做右肝切除。③前入路：沿正中裂稍偏左切開肝實質，切口上端顯露肝右靜脈和共干的匯合部，下端顯露左右肝蒂匯合部，沿腫瘤表面分別向左、向右分離結扎左、右尾狀葉血管，向上分離腫瘤與肝中靜脈及肝右靜脈之間的間隙后，再行尾狀葉切除。若為巨大腫瘤（≥6 cm）、顯露困難時，聯合切除肝Ⅳ段或中肝。④左右聯合入路：肝尾狀葉腫瘤巨大（≥6 cm）時，僅從一側分離第三肝門較為困難，此時采用左右聯合入路，先從右到左分離，將肝右葉向左上方翻起，分離、結扎IVC右前側的肝短靜脈，游離尾狀葉與IVC之間的間隙，至IVC左壁時再從左到右分離，行肝尾狀葉切除。
圖1
示左尾狀葉（LCL）腫瘤經左側入路行尾狀葉腫瘤切除。1A：解剖游離肝十二指腸韌帶，切斷肝尾狀葉動脈和左肝外葉動脈，用CUSA刀分離腫瘤與正常肝組織，充分暴露腫瘤；1B：分離出肝尾狀葉蒂，予以離斷縫扎，再離斷肝短靜脈，最后切除腫瘤??圖 2??示肝門部膽管癌行肝門部膽管癌根治術+肝左葉切除+ LCL切除術。2A：解剖分離肝門及十二指腸韌帶使之骨骼化，切除膽囊，沿胰腺上緣離斷、結扎膽總管，辨別病變范圍；2B：行肝右動脈（RHA）和肝動脈（HA）主干的端端吻合；2C：行門靜脈右支（PVRB）與門靜脈主干（PVT）的端端吻合；2D：切除腫瘤、肝左葉及LCL，行肝斷面膽管成形，并行膽管空腸Roux-en-Y吻合術以重建膽道
1.2.3 尾狀葉出入管道的處理與斷肝
向前方提起肝十二指腸韌帶，于第一肝門橫溝下緣、尾狀葉前面切開肝被膜，逐一游離結扎尾狀葉門靜脈三聯。用CUSA及雙極電凝從尾端向頭端分離尾狀葉與IVC之間的疏松結締組織后，可見數目不等的肝短靜脈，予以鉗夾后離斷，IVC≥3 mm的血管殘端用3-0或5-0血管縫線以“8”字縫扎。當腫瘤包繞或侵犯IVC壁時，可行逆行性肝尾狀葉切除術。即根據腫瘤特點選擇不同入路后，先分離切斷尾狀葉血管，再聯合或單獨切除腫瘤，肝短靜脈的分離和結扎放在腫瘤切除的過程中進行；又因腫瘤侵犯局部IVC壁，用腔靜脈阻斷鉗鉗夾、切除腫瘤和部分IVC壁后，再用4-0 prolene線行IVC壁修補。
2 結果
本組51例患者中，經左側入路行單獨全尾狀葉切除10例，行全尾狀葉切除聯合肝左外葉切除3例，行全尾狀葉切除聯合左半肝切除2例；經右側入路行單獨全尾狀葉切除9例，行全尾狀葉切除聯合右后葉切除5例；經前入路行單獨全尾狀葉切除5例，行全尾狀葉切除聯合肝中葉切除9例；經左右聯合入路行單獨全尾狀葉切除6例，行全尾狀葉切除聯合左外葉切除2例。9例患者因腫瘤累及IVC或因腫瘤太大無法推移而行逆行性肝尾狀葉切除術。13例未行血流阻斷；25例行常溫下的間歇性第一肝門阻斷，阻斷1～4次，術中阻斷時間為10.0～30.0 min，平均18.9 min；11例行半肝血流阻斷，2例患者因需行IVC修補而行全肝血流阻斷，術中阻斷時間為15.0～25.8 min，平均19.3 min。手術時間180.0～360.0 min，平均244.0 min；術中出血量400.0～1 000.0 mL，平均630.0 mL。全組均無手術死亡，無術后大出血發生。術后發生明顯并發癥者17例（33.3%），其中包括胸水伴肺部感染10例（19.6%），多在術后第3天開始出現，經積極抗炎、霧化、排痰等處理后均好轉；膽汁漏2例（3.9%），術后引流膽汁量約50～100 mL，予以保持引流管通暢和加強營養15 d后，膽汁漏均停止；腹水3例（5.9%），均于術后第1天出現，第3～4天達到最大量，以后逐漸減少，予以補充白蛋白、加強營養等治療后均好轉；肝腎綜合征2例（3.9%），在積極治療肝病的同時，給予糾正水電解質紊亂、加壓素等治療后腎功能均改善。
術后病理學檢查：原發性肝癌39例，肝門部膽管癌侵及尾狀葉5例，結直腸癌肝尾狀葉轉移7例（均為原發病灶切除后發生的肝轉移）；腫瘤主要位于Spigel葉者12例，主要位于腔靜脈旁部者7例，主要位于尾狀葉突部者2例，位于全尾狀葉者9例，21例患者的尾狀葉腫瘤侵及全尾狀葉并不同程度地侵及肝左右葉；腫瘤最大徑2.5～10.0 cm，平均6.2 cm。
術后51例患者獲訪，隨訪時間6～60個月，中位數為38.0個月。1例肝門部膽管癌侵及尾狀葉患者于術后第3個月因腫瘤復發死亡，其余4例肝門部膽管癌侵及尾狀葉者術后因復發致膽管狹窄而放置支架或行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）術，以解除膽管梗阻，處理后4例患者的黃疸、發熱等癥狀均緩解，隨訪期間均存活。7例結直腸癌肝轉移者術后聯合輔助化療，術后隨訪期間存活4例，未發現復發征象，余3例因腫瘤復發死亡。39例原發性肝癌患者于術后5年內因轉移和復發死亡25例（其中復發13例，轉移12例），余14例隨訪期間均無復發生存。本組患者的1、3及5年累積生存率分別為76.1%、54.7%和31.8%。
3 討論
3.1 肝尾狀葉的局部解剖
肝尾狀葉的右界為IVC、腔靜脈窩及肝右葉，左界為靜脈韌帶裂，下方是門靜脈三聯，上方是3支肝靜脈[3]。有研究者[4-5]將尾狀葉分3個部分：Spiegel葉、腔靜脈旁部及尾狀葉突部。Spiegel葉為尾狀葉的左側部，位置恒定而界清；腔靜脈旁部為尾狀葉的中間部，位于靜脈韌帶的右側，其右后與肝右后葉無明顯界限；尾狀葉突部是尾狀葉的右側部。尾狀葉上極位于靜脈共干和IVC的夾角內，和肝中靜脈緊鄰，尾狀葉上極和此夾角之間有一解剖間隙，即尾狀葉前、后韌帶的交匯處，其內充填結締組織，找準此間隙，在其中分離最為安全。尾狀葉三聯構成蒂，呈簇狀出入尾狀葉，其蒂數目為3～5個不等，左蒂位置較恒定，于尾狀葉左前方中下1/3處進入尾狀葉，術中可據此尋找Spiegel葉[6]。蒂中動脈與膽管變異較多，而門靜脈分支恒定，具有來源分散、行程短、不集中等特點。尾狀葉靜脈的位置、數量及直徑變異很大，但均垂直注入IVC壁。Sato等[7]的研究表明，尾狀葉靜脈多于IVC中段注入。由于尾狀葉各部是相對獨立的，由不同的門靜脈分支供應，并且由不同的肝靜脈引流，因此實施尾狀葉部分切除是可行的[8]。
3.2 肝尾狀葉腫瘤手術的入路選擇
尾狀葉切除方式分為部分切除或全切除、單獨切除或聯合其他肝葉切除[9-10]。尾狀葉聯合其他肝葉切除需有足夠的肝功能儲備。本組病例中，筆者采用全尾狀葉聯合肝左外葉、左葉、右后葉、Ⅳ及Ⅷ切除術。對于儲備功能差的患者，筆者建議采用單獨或部分尾狀葉切除。筆者認為，要根據腫瘤的大小、性質、部位、毗鄰關系等來確定手術入路。①左側入路適用于主要位于Spiegel葉的腫瘤，對腫瘤局限者行單獨全尾狀葉切除；若腫瘤侵犯全尾狀葉或侵犯左葉時，可聯合切除左外葉，甚至在肝功能允許的前提下聯合行左肝切除。Shimizu等[11]認為，腫瘤侵犯全尾狀葉或已侵犯左外葉者，聯合左外葉切除的術野顯露更佳。②右側入路適用于尾狀葉突部及腔靜脈旁部的腫瘤，經此入路行全尾狀葉切除時常因腫瘤顯露困難或腫瘤侵犯肝右葉，往往需要切除Ⅵ段、Ⅶ段或肝右葉。③前入路適用于以腔靜脈旁部為主或全尾狀葉腫瘤的切除，尤其是腫瘤緊貼主肝靜脈、肝硬變嚴重或左右翻轉肝臟較困難時宜采用前入路[9-10, 12]。筆者于術中發現，沿正中裂切開的過程中僅需結扎、離斷3～6支肝中靜脈分支，因無大血管，可在直視下安全顯露并分離肝靜脈和IVC，在切除尾狀葉的同時又最大限度地保留正常肝組織，故筆者認為此入路具有較好的安全性；而且該入路可有效地避免對腫瘤的過度擠壓和推移，從而減少腫瘤轉移及復發，能夠延長患者的術后生存時間。但該入路聯合其他肝段切除可能導致手術時間延長和增加出血[13]。王許安等[14]認為，若尾狀葉病變緊貼3支主肝靜脈，尤其是已越過肝右靜脈、難以在上極顯露第二肝門時，則需考慮經肝正中裂劈開途徑。因此筆者認為，術前嚴格評估肝功能儲備及肝硬變程度尤為重要。若儲備功能低下，可單純從中間劈開肝實質而不切除肝組織，以保留較多的肝組織，從而降低了術后發生肝功能衰竭的風險。④左右聯合入路：當腫瘤位于全尾狀葉或腫瘤侵犯IVC時，經單一手術入路顯露、切除腫瘤困難，不易把腫瘤與IVC分離。筆者認為，此時采用左右聯合入路更易于腫瘤的切除。黃志強[15]也認為，對于此類腫瘤采用左右聯合入路最佳。
據相關文獻[3, 16]報道，經典的尾狀葉手術是先結扎尾狀葉與IVC之間的肝短靜脈，再行尾狀葉切除。但當腫瘤與IVC緊貼，IVC局部受侵，或因腫瘤體積太大、間隙暴露困難時，不易分離肝短靜脈，而其側支循環又極其豐富，順行切除可導致不能控制的大出血，尤其是轉移癌的切除。為保證切緣陰性和有效提高患者的遠期生存率，此時筆者建議采用逆行尾狀葉切除術切除此類腫瘤[17-18]。即便發生靜脈大出血，也可迅速移除腫瘤，在良好的視野下對破口進行修補，本組有9例。然而，逆行切除因反復擠壓肝蒂和腫瘤，可導致腫瘤擴散，應盡量避免。筆者強調預置肝上和肝下IVC阻斷帶，因其必要時可控制IVC血流，避免發生難以控制的大出血；若腫瘤已直接侵犯IVC壁，則可連同部分靜脈壁一并切除，以達到腫瘤根治的目的[17]。隨著外科技術的發展，也出現了新的尾狀葉切除方法，如肝臟提拉技術[19]、外側入路[20]及高背側切除術[3]；另外，由于高分辨率CT（HRCT）三維重建、術前計算機模擬手術系統等技術的應用，尾狀葉的術前評估更準確[21]。這些新方法都旨在提高尾狀葉切除的安全性及有效性。
筆者對51例肝尾狀葉腫瘤患者采用不同的手術路徑切除腫瘤，術后未發生手術本身導致的患者死亡，且術后相關并發癥經積極治療后均痊愈或改善。因尾狀葉特定的解剖關系，易導致腫瘤轉移。本組患者的1、3及5年累積生存率分別為76.1%、54.7%和31.8%，這與皮勇等[22]的研究結果類似（尾狀葉切除后的1、3及5年累積生存率分別為73.8%、51.9%和28.3%），但與同類報道[23]的非尾狀葉肝癌切除術后的生存率相比要低，考慮可能因尾狀葉位置較深、手術復雜、難度大及腫瘤易侵犯周圍大血管有關。對于肝門部膽管癌患者，雖然術后復發引起膽管狹窄，但是通過手術解除膽管梗阻和減少急性膽管炎發生，也可有效地延長生存期及提高生活質量；對于結直腸癌肝轉移者，術后聯合輔助放化療，可降低局部復發率，提高總體生存率[24]。總體來說，實施尾狀葉切除治療尾狀葉腫瘤是有效的。
3.3 筆者體會
肝尾狀葉區的手術操作困難，為提高手術安全性及有效性，筆者的體會是：①對肝硬變患者術前應常規行吲哚菁綠清除試驗評估肝臟儲備功能；另外對HBsAg陽性患者，術前、術中及術后應用免疫球蛋白可有效地中和血液中的乙肝病毒顆粒，降低血清HBV-DNA載量，能延長患者的生存時間及無瘤生存時間。②充分預置血流阻斷帶，可有效地完成血流阻斷和防止空氣栓塞；對肝上和肝下IVC的阻斷可以較好地控制肝靜脈和IVC撕裂導致的大出血，同時還能降低肝竇內壓力，使經前入路行尾狀葉切除時肝竇內的滲血減少。研究[25]證實，通過降低IVC的壓力，可降低肝靜脈系統的壓力和肝竇內的壓力，從而達到減少肝竇出血的目的。依次束緊肝蒂、肝下IVC和肝上IVC的阻斷帶可使肝后IVC血液流空，使IVC和肝臟之間的間隙增大，有利于術者離斷肝短靜脈、修補或切除血管壁[26]。③聯合切除需仔細評估肝臟儲備功能，過多的切除肝組織可引發術后肝功能不全，尤其對于合并乙肝和肝硬變的腫瘤患者，筆者多主張行單獨尾狀葉切除，且術中盡量減少對肝臟的擠壓。④筆者總結發現，肝右后下靜脈出肝后有較長的裸露段緊貼IVC走行，最后成銳角注入IVC，因此行右側入路手術時，應注意勿損傷該靜脈而影響肝靜脈回流。有時因暴露需要，予以切斷、雙重結扎右腎上腺靜脈。⑤盡可能在包膜外切除，切忌反復擠壓或推移腫瘤，以免增加腫瘤細胞沿門靜脈及肝靜脈轉移到其他部位的概率。必要時切除部分IVC側壁，再做靜脈修補術。
總之，肝尾狀葉切除術是治療肝尾狀葉惡性腫瘤的有效治療手段；在積極重視術前評估、術前有效改善肝功能、精確把握適應證、選擇最佳手術路徑、熟練的手術操作及術后加強圍手術期管理的前提下，實施尾狀葉切除術是安全的。
肝尾狀葉位于第一、二及三肝門之間，位置深，具有復雜的血供與回流[1]，因此對該部位的腫瘤實施外科切除手術的難度和風險較大，但肝尾狀葉切除被認為是治療肝尾狀葉惡性腫瘤的有效方法[2]。在術者熟練掌握肝臟解剖結構及具有豐富手術技巧與經驗的前提下，實施肝尾狀葉切除術是安全和有效的。筆者所在醫院2007年5月至2013年12月期間共實施了肝尾狀葉切除術51例，效果較好，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
51例患者中，男28例，女23例；年齡20～65歲、（39.8±13.0）歲；術前肝功能Child分級：A級43例，B級8例，經治療后肝功能均轉為A級；術前均行吲哚菁綠清除試驗評估肝儲備功能：45例患者的滯留率< 10%，其余為15%～20%。22例患者伴有不同程度的肝硬變，其中16例患者的HBsAg為陽性，術前均給予相應的抗病毒治療7 d，術前、術中及術后均注射免疫球蛋白2 000 U。
1.2 手術方法
1.2.1 暴露肝臟
取右肋緣下切口（20 cm長），外至腋中線，內達劍突，如為Spiegel葉及全尾狀葉腫瘤切除則采用“人”字形切口。充分顯露肝臟及游離肝周韌帶，預置肝上下腔靜脈（IVC）、肝下IVC和第一肝門血流阻斷帶，以備全肝血流及入肝血流阻斷。術中采用超聲吸引刀（CUSA）及雙極電凝分離肝組織。
1.2.2 手術入路
據腫瘤的大小、位置、肝硬變程度及患者一般情況采用不同的手術入路。①左側入路（圖 1）：切斷肝胃韌帶，向右上方翻起肝左葉，沿腫瘤左側分離、結扎肝臟與IVC之間的血管，離斷靜脈韌帶，切除腫瘤。左側肝葉或左肝門受侵時，必須聯合肝左葉切除，先切除左外葉或左半肝，再切除腫瘤（圖 2）。②右側入路：于右肝后自右到左分離、結扎肝短靜脈，于右肝門后緣切開肝組織，分離、結扎腫瘤周圍管道，行肝尾狀葉切除。需聯合肝右葉切除時，沿正中裂切開肝實質至右肝門右側，切斷、結扎相應管道，做右肝切除。③前入路：沿正中裂稍偏左切開肝實質，切口上端顯露肝右靜脈和共干的匯合部，下端顯露左右肝蒂匯合部，沿腫瘤表面分別向左、向右分離結扎左、右尾狀葉血管，向上分離腫瘤與肝中靜脈及肝右靜脈之間的間隙后，再行尾狀葉切除。若為巨大腫瘤（≥6 cm）、顯露困難時，聯合切除肝Ⅳ段或中肝。④左右聯合入路：肝尾狀葉腫瘤巨大（≥6 cm）時，僅從一側分離第三肝門較為困難，此時采用左右聯合入路，先從右到左分離，將肝右葉向左上方翻起，分離、結扎IVC右前側的肝短靜脈，游離尾狀葉與IVC之間的間隙，至IVC左壁時再從左到右分離，行肝尾狀葉切除。
圖1
示左尾狀葉（LCL）腫瘤經左側入路行尾狀葉腫瘤切除。1A：解剖游離肝十二指腸韌帶，切斷肝尾狀葉動脈和左肝外葉動脈，用CUSA刀分離腫瘤與正常肝組織，充分暴露腫瘤；1B：分離出肝尾狀葉蒂，予以離斷縫扎，再離斷肝短靜脈，最后切除腫瘤??圖 2??示肝門部膽管癌行肝門部膽管癌根治術+肝左葉切除+ LCL切除術。2A：解剖分離肝門及十二指腸韌帶使之骨骼化，切除膽囊，沿胰腺上緣離斷、結扎膽總管，辨別病變范圍；2B：行肝右動脈（RHA）和肝動脈（HA）主干的端端吻合；2C：行門靜脈右支（PVRB）與門靜脈主干（PVT）的端端吻合；2D：切除腫瘤、肝左葉及LCL，行肝斷面膽管成形，并行膽管空腸Roux-en-Y吻合術以重建膽道
1.2.3 尾狀葉出入管道的處理與斷肝
向前方提起肝十二指腸韌帶，于第一肝門橫溝下緣、尾狀葉前面切開肝被膜，逐一游離結扎尾狀葉門靜脈三聯。用CUSA及雙極電凝從尾端向頭端分離尾狀葉與IVC之間的疏松結締組織后，可見數目不等的肝短靜脈，予以鉗夾后離斷，IVC≥3 mm的血管殘端用3-0或5-0血管縫線以“8”字縫扎。當腫瘤包繞或侵犯IVC壁時，可行逆行性肝尾狀葉切除術。即根據腫瘤特點選擇不同入路后，先分離切斷尾狀葉血管，再聯合或單獨切除腫瘤，肝短靜脈的分離和結扎放在腫瘤切除的過程中進行；又因腫瘤侵犯局部IVC壁，用腔靜脈阻斷鉗鉗夾、切除腫瘤和部分IVC壁后，再用4-0 prolene線行IVC壁修補。
2 結果
本組51例患者中，經左側入路行單獨全尾狀葉切除10例，行全尾狀葉切除聯合肝左外葉切除3例，行全尾狀葉切除聯合左半肝切除2例；經右側入路行單獨全尾狀葉切除9例，行全尾狀葉切除聯合右后葉切除5例；經前入路行單獨全尾狀葉切除5例，行全尾狀葉切除聯合肝中葉切除9例；經左右聯合入路行單獨全尾狀葉切除6例，行全尾狀葉切除聯合左外葉切除2例。9例患者因腫瘤累及IVC或因腫瘤太大無法推移而行逆行性肝尾狀葉切除術。13例未行血流阻斷；25例行常溫下的間歇性第一肝門阻斷，阻斷1～4次，術中阻斷時間為10.0～30.0 min，平均18.9 min；11例行半肝血流阻斷，2例患者因需行IVC修補而行全肝血流阻斷，術中阻斷時間為15.0～25.8 min，平均19.3 min。手術時間180.0～360.0 min，平均244.0 min；術中出血量400.0～1 000.0 mL，平均630.0 mL。全組均無手術死亡，無術后大出血發生。術后發生明顯并發癥者17例（33.3%），其中包括胸水伴肺部感染10例（19.6%），多在術后第3天開始出現，經積極抗炎、霧化、排痰等處理后均好轉；膽汁漏2例（3.9%），術后引流膽汁量約50～100 mL，予以保持引流管通暢和加強營養15 d后，膽汁漏均停止；腹水3例（5.9%），均于術后第1天出現，第3～4天達到最大量，以后逐漸減少，予以補充白蛋白、加強營養等治療后均好轉；肝腎綜合征2例（3.9%），在積極治療肝病的同時，給予糾正水電解質紊亂、加壓素等治療后腎功能均改善。
術后病理學檢查：原發性肝癌39例，肝門部膽管癌侵及尾狀葉5例，結直腸癌肝尾狀葉轉移7例（均為原發病灶切除后發生的肝轉移）；腫瘤主要位于Spigel葉者12例，主要位于腔靜脈旁部者7例，主要位于尾狀葉突部者2例，位于全尾狀葉者9例，21例患者的尾狀葉腫瘤侵及全尾狀葉并不同程度地侵及肝左右葉；腫瘤最大徑2.5～10.0 cm，平均6.2 cm。
術后51例患者獲訪，隨訪時間6～60個月，中位數為38.0個月。1例肝門部膽管癌侵及尾狀葉患者于術后第3個月因腫瘤復發死亡，其余4例肝門部膽管癌侵及尾狀葉者術后因復發致膽管狹窄而放置支架或行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）術，以解除膽管梗阻，處理后4例患者的黃疸、發熱等癥狀均緩解，隨訪期間均存活。7例結直腸癌肝轉移者術后聯合輔助化療，術后隨訪期間存活4例，未發現復發征象，余3例因腫瘤復發死亡。39例原發性肝癌患者于術后5年內因轉移和復發死亡25例（其中復發13例，轉移12例），余14例隨訪期間均無復發生存。本組患者的1、3及5年累積生存率分別為76.1%、54.7%和31.8%。
3 討論
3.1 肝尾狀葉的局部解剖
肝尾狀葉的右界為IVC、腔靜脈窩及肝右葉，左界為靜脈韌帶裂，下方是門靜脈三聯，上方是3支肝靜脈[3]。有研究者[4-5]將尾狀葉分3個部分：Spiegel葉、腔靜脈旁部及尾狀葉突部。Spiegel葉為尾狀葉的左側部，位置恒定而界清；腔靜脈旁部為尾狀葉的中間部，位于靜脈韌帶的右側，其右后與肝右后葉無明顯界限；尾狀葉突部是尾狀葉的右側部。尾狀葉上極位于靜脈共干和IVC的夾角內，和肝中靜脈緊鄰，尾狀葉上極和此夾角之間有一解剖間隙，即尾狀葉前、后韌帶的交匯處，其內充填結締組織，找準此間隙，在其中分離最為安全。尾狀葉三聯構成蒂，呈簇狀出入尾狀葉，其蒂數目為3～5個不等，左蒂位置較恒定，于尾狀葉左前方中下1/3處進入尾狀葉，術中可據此尋找Spiegel葉[6]。蒂中動脈與膽管變異較多，而門靜脈分支恒定，具有來源分散、行程短、不集中等特點。尾狀葉靜脈的位置、數量及直徑變異很大，但均垂直注入IVC壁。Sato等[7]的研究表明，尾狀葉靜脈多于IVC中段注入。由于尾狀葉各部是相對獨立的，由不同的門靜脈分支供應，并且由不同的肝靜脈引流，因此實施尾狀葉部分切除是可行的[8]。
3.2 肝尾狀葉腫瘤手術的入路選擇
尾狀葉切除方式分為部分切除或全切除、單獨切除或聯合其他肝葉切除[9-10]。尾狀葉聯合其他肝葉切除需有足夠的肝功能儲備。本組病例中，筆者采用全尾狀葉聯合肝左外葉、左葉、右后葉、Ⅳ及Ⅷ切除術。對于儲備功能差的患者，筆者建議采用單獨或部分尾狀葉切除。筆者認為，要根據腫瘤的大小、性質、部位、毗鄰關系等來確定手術入路。①左側入路適用于主要位于Spiegel葉的腫瘤，對腫瘤局限者行單獨全尾狀葉切除；若腫瘤侵犯全尾狀葉或侵犯左葉時，可聯合切除左外葉，甚至在肝功能允許的前提下聯合行左肝切除。Shimizu等[11]認為，腫瘤侵犯全尾狀葉或已侵犯左外葉者，聯合左外葉切除的術野顯露更佳。②右側入路適用于尾狀葉突部及腔靜脈旁部的腫瘤，經此入路行全尾狀葉切除時常因腫瘤顯露困難或腫瘤侵犯肝右葉，往往需要切除Ⅵ段、Ⅶ段或肝右葉。③前入路適用于以腔靜脈旁部為主或全尾狀葉腫瘤的切除，尤其是腫瘤緊貼主肝靜脈、肝硬變嚴重或左右翻轉肝臟較困難時宜采用前入路[9-10, 12]。筆者于術中發現，沿正中裂切開的過程中僅需結扎、離斷3～6支肝中靜脈分支，因無大血管，可在直視下安全顯露并分離肝靜脈和IVC，在切除尾狀葉的同時又最大限度地保留正常肝組織，故筆者認為此入路具有較好的安全性；而且該入路可有效地避免對腫瘤的過度擠壓和推移，從而減少腫瘤轉移及復發，能夠延長患者的術后生存時間。但該入路聯合其他肝段切除可能導致手術時間延長和增加出血[13]。王許安等[14]認為，若尾狀葉病變緊貼3支主肝靜脈，尤其是已越過肝右靜脈、難以在上極顯露第二肝門時，則需考慮經肝正中裂劈開途徑。因此筆者認為，術前嚴格評估肝功能儲備及肝硬變程度尤為重要。若儲備功能低下，可單純從中間劈開肝實質而不切除肝組織，以保留較多的肝組織，從而降低了術后發生肝功能衰竭的風險。④左右聯合入路：當腫瘤位于全尾狀葉或腫瘤侵犯IVC時，經單一手術入路顯露、切除腫瘤困難，不易把腫瘤與IVC分離。筆者認為，此時采用左右聯合入路更易于腫瘤的切除。黃志強[15]也認為，對于此類腫瘤采用左右聯合入路最佳。
據相關文獻[3, 16]報道，經典的尾狀葉手術是先結扎尾狀葉與IVC之間的肝短靜脈，再行尾狀葉切除。但當腫瘤與IVC緊貼，IVC局部受侵，或因腫瘤體積太大、間隙暴露困難時，不易分離肝短靜脈，而其側支循環又極其豐富，順行切除可導致不能控制的大出血，尤其是轉移癌的切除。為保證切緣陰性和有效提高患者的遠期生存率，此時筆者建議采用逆行尾狀葉切除術切除此類腫瘤[17-18]。即便發生靜脈大出血，也可迅速移除腫瘤，在良好的視野下對破口進行修補，本組有9例。然而，逆行切除因反復擠壓肝蒂和腫瘤，可導致腫瘤擴散，應盡量避免。筆者強調預置肝上和肝下IVC阻斷帶，因其必要時可控制IVC血流，避免發生難以控制的大出血；若腫瘤已直接侵犯IVC壁，則可連同部分靜脈壁一并切除，以達到腫瘤根治的目的[17]。隨著外科技術的發展，也出現了新的尾狀葉切除方法，如肝臟提拉技術[19]、外側入路[20]及高背側切除術[3]；另外，由于高分辨率CT（HRCT）三維重建、術前計算機模擬手術系統等技術的應用，尾狀葉的術前評估更準確[21]。這些新方法都旨在提高尾狀葉切除的安全性及有效性。
筆者對51例肝尾狀葉腫瘤患者采用不同的手術路徑切除腫瘤，術后未發生手術本身導致的患者死亡，且術后相關并發癥經積極治療后均痊愈或改善。因尾狀葉特定的解剖關系，易導致腫瘤轉移。本組患者的1、3及5年累積生存率分別為76.1%、54.7%和31.8%，這與皮勇等[22]的研究結果類似（尾狀葉切除后的1、3及5年累積生存率分別為73.8%、51.9%和28.3%），但與同類報道[23]的非尾狀葉肝癌切除術后的生存率相比要低，考慮可能因尾狀葉位置較深、手術復雜、難度大及腫瘤易侵犯周圍大血管有關。對于肝門部膽管癌患者，雖然術后復發引起膽管狹窄，但是通過手術解除膽管梗阻和減少急性膽管炎發生，也可有效地延長生存期及提高生活質量；對于結直腸癌肝轉移者，術后聯合輔助放化療，可降低局部復發率，提高總體生存率[24]。總體來說，實施尾狀葉切除治療尾狀葉腫瘤是有效的。
3.3 筆者體會
肝尾狀葉區的手術操作困難，為提高手術安全性及有效性，筆者的體會是：①對肝硬變患者術前應常規行吲哚菁綠清除試驗評估肝臟儲備功能；另外對HBsAg陽性患者，術前、術中及術后應用免疫球蛋白可有效地中和血液中的乙肝病毒顆粒，降低血清HBV-DNA載量，能延長患者的生存時間及無瘤生存時間。②充分預置血流阻斷帶，可有效地完成血流阻斷和防止空氣栓塞；對肝上和肝下IVC的阻斷可以較好地控制肝靜脈和IVC撕裂導致的大出血，同時還能降低肝竇內壓力，使經前入路行尾狀葉切除時肝竇內的滲血減少。研究[25]證實，通過降低IVC的壓力，可降低肝靜脈系統的壓力和肝竇內的壓力，從而達到減少肝竇出血的目的。依次束緊肝蒂、肝下IVC和肝上IVC的阻斷帶可使肝后IVC血液流空，使IVC和肝臟之間的間隙增大，有利于術者離斷肝短靜脈、修補或切除血管壁[26]。③聯合切除需仔細評估肝臟儲備功能，過多的切除肝組織可引發術后肝功能不全，尤其對于合并乙肝和肝硬變的腫瘤患者，筆者多主張行單獨尾狀葉切除，且術中盡量減少對肝臟的擠壓。④筆者總結發現，肝右后下靜脈出肝后有較長的裸露段緊貼IVC走行，最后成銳角注入IVC，因此行右側入路手術時，應注意勿損傷該靜脈而影響肝靜脈回流。有時因暴露需要，予以切斷、雙重結扎右腎上腺靜脈。⑤盡可能在包膜外切除，切忌反復擠壓或推移腫瘤，以免增加腫瘤細胞沿門靜脈及肝靜脈轉移到其他部位的概率。必要時切除部分IVC側壁，再做靜脈修補術。
總之，肝尾狀葉切除術是治療肝尾狀葉惡性腫瘤的有效治療手段；在積極重視術前評估、術前有效改善肝功能、精確把握適應證、選擇最佳手術路徑、熟練的手術操作及術后加強圍手術期管理的前提下，實施尾狀葉切除術是安全的。
